NATRIUM CITRÁT GRIFOLS 136MMOL/L Antikoagulační a konzervační roztok pro krev

Upozornění Natrium citrát Grifols 136 mmol/l není určen k přímé intravenózní infuzi.‍‍‍‍‍‍​​​‍​​​​​​ Roztok nepodávejte, pokud není čirý a svár vaku je porušený. Přetížení citrátem Při dárcovské aferéze může nadbytek citrátu vyvolat lehkou hypokalcemii s mírnými příznaky citrátové toxicity. Léčba spočívá ve zpomalení průtoku krve, rychlosti infuze citrátu nebo rychlosti reinfuze během aferézy. Mohou být zvážena perorální suplementace vápníku. Pokud se objeví závažnější příznaky, je třeba sezení přerušit (viz také bod 4.2 ). Neočekává se, že by náhrada tekutiny fyziologickým roztokem ovlivnila zatížení citrátem. Při terapeutické aferéze způsobuje nevhodná infuze příliš velkého množství citrátu (viz také bod 4.9 ) akutní hypokalcemii a metabolickou alkalózu a může vystavit pacienta neurologickým a kardiálním komplikacím. Léčba spočívá v přerušení infuze citrátu a infuzi vápníku. Natrium citrát Grifols 136 mmol/l je hypernatremický a jakmile je metabolizován, je zdrojem hydrogenuhličitanu. Při rozhodování o složení jiných tekutin v rámci protokolu RCA jsou upřednostňovány koncentrace s nízkým obsahem sodíku a nízkým obsahem hydrogenuhličitanu (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání). Přesto může dojít k rozvoji iatrogenní metabolické alkalózy a hypernatremie, které lze zvládnout snížením průtoku krve nebo, pokud je to v rámci použitého protokolu RCA možné, zvýšením průtoku dialyzátu. Tyto zásahy snižují zatížení pacienta natrium-citrátem. Kromě toho lze u metabolické alkalózy zvážit řízenou infuzi, například 0,9% roztokem chloridu sodného. Podobně lze u hypernatremie zvážit kontrolovanou infuzi, například 5% roztokem glukózy. V obou případech ošetřující lékař zváží dodatečnou objemovou zátěž. Alternativně může ucpání filtru (tj. snížení propustnosti filtru) vést k přetížení citráty. Ucpání filtru může snížit odstraňování vápníku, citrátu, sodíku a dalších látek a vést k hyperkalcemii, metabolické alkalóze, hypernatremii a dalším odchylkám od očekávaného účinku léčby. V takové situaci již pravděpodobně není možné neobvyklé stavy napravit výše uvedenými zásahy. Filtr je pak potřeba vyměnit. Při neúmyslném předávkování léčivým přípravkem viz bod 4.9 . Hemodynamický stav a rovnováha tekutin Natrium citrát Grifols 136 mmol/l obsahuje citrát, který může ovlivnit elektrolytovou a acidobazickou rovnováhu pacienta. Před léčbou a v jejím průběhu je třeba pečlivě sledovat hemodynamický stav pacienta, rovnováhu tekutin, hladinu glukózy, elektrolytů a acidobazickou rovnováhu. Přesná frekvence závisí na stavu pacienta a na tom, jak rychle může léčba vyvolat změny objemu a složení krve pacienta: například TPE může vyvolat tyto změny rychleji než CVVHD. To musí odrážet léčba a protokol RCA. Při použití přípravku Natrium citrát Grifols 136 mmol/l mohou tyto údaje zahrnovat následující frekvence a podrobnosti monitorování: Hladiny ionizovaného vápníku, pH a hydrogenuhličitanu, sodíku a laktátu u pacienta musí být stanoveny na začátku léčby nebo alespoň do 1 hodiny od zahájení léčby. Další příkladné frekvence měření jsou 1 hodina pro TPE, 3–4 hodiny pro SLEDD, až 6–8 hodin pro CVVHD a CVVHDF. Při použití vyvážených roztoků mohou stačit měření před a po léčbě (TPE, SLEDD) nebo denní měření (CVVHD, CVVHDF) hořčíku a celkového vápníku. Intenzivnější monitorování obecně vyžaduje frekvenci, která je 2–4krát vyšší. Analyzátor krevních plynů musí být přímo přístupný. Jako místo odběru je upřednostňován samostatný arteriální přístup. Často je k dispozici odběrový port v přístupové kanyle, jeho použití však může vést k falešným výsledkům měření v případě recirkulace na hrotu katétru. Pokud je součástí použitého protokolu RCA monitorování ionizovaného vápníku v okruhu, je vyžadován příslušný port pro odběr vzorků. Protokol RCA může požadovat první měření do 20–30 minut po zahájení léčby, aby potvrdil správné nastavení obvodu, a následná měření po každé úpravě dávky přípravku Natrium citrát Grifols 136 mmol/l (před odebráním vzorku pro stanovení nové koncentrace ionizovaného vápníku počkejte > 5 minut po úpravě). Akumulace citrátů v důsledku poruchy metabolismu U dětí a dospělých se sníženým metabolismem citrátů, jako například u pacientů se sníženou funkcí jater, hypoxií (hypoxemií) nebo poruchou metabolismu kyslíku, může RCA vést k akumulaci citrátů. Známky jsou ionizovaná hypokalcemie, zvýšená potřeba náhrady vápníku, poměr celkového obsahu vápníku k ionizovanému vápníku vyšší než 2,5 a/nebo metabolická acidóza. Mezi časné známky může patřit snížená clearance laktátu během léčby. Akumulaci citrátu lze zjistit měřením koncentrace ionizovaného vápníku, celkového vápníku a hydrogenuhličitanu v krvi. Pokud poměr celkového k ionizovanému vápníku stoupne nad 2,5 a/nebo se vyvine či zhorší metabolická acidóza, může být nutné zvýšit průtok dialyzátu, snížit průtok krve, snížit dávkování citrátu nebo přestat používat přípravek Natrium citrát Grifols 136 mmol/l pro antikoagulaci. Doporučuje se intenzivnější sledování. Použití u pacientů s poruchou funkce jater Metabolismus citrátu (na hydrogenuhličitan) může být u pacientů s poruchou funkce jater narušen, což může vést ke kumulaci citrátu. Pokud je Natrium citrát Grifols 136 mmol/l podáván pacientům s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater (například skóre dle Childa a Pugha ≤ 12), je důležité časté sledování pH, elektrolytů, poměru celkového a ionizovaného vápníku a systémového ionizovaného vápníku, aby se zabránilo poruše rovnováhy elektrolytů a/nebo poruše acidobazické rovnováhy (viz bod 4.2 ). Natrium citrát Grifols 136 mmol/l nesmí být používán u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.3 ). Nedostatečná citrátová zátěž Pokud jiné roztoky použité v protokolu RCA nadměrně kompenzují poskytnutí pufru sodíku a hydrogenuhličitanu u přípravku Natrium citrát Grifols 136 mmol/l, může se vyvinout iatrogenní metabolická acidóza a hyponatremie. Tyto nerovnováhy séra lze zvládnout zvýšením průtoku krve nebo, pokud je to v rámci protokolu RCA možné, snížením průtoku dialyzátu. Tyto zásahy zvyšují zatížení pacienta natrium-citrátem. Kromě toho lze přetrvávající metabolickou acidózu a hyponatremii zvládnout řízenou infuzí roztoku hydrogenuhličitanu sodného. Dlouhodobá imobilizace pacienta V rámci RCA mohou být časné známky ionizované hyperkalcemie maskovány snížením rychlosti infuze vápníku. Zejména u dlouhodobě imobilizovaných pacientů může dojít k remodelaci/demineralizaci kostí, což vede k uvolňování vápníku z kostí. To může v konečném důsledku vést ke zlomeninám kosti. U pacientů s RCA delší než 2 týdny nepřetržitě nebo u pacientů, u nichž se postupně snižuje rychlost infuze vápníku, je třeba pečlivě sledovat markery kostní obměny. Časné srážení krve navzdory RCA U pacientů, kteří jsou v (suspektním) hyperkoagulačním stavu (například pacienti podstupující aferézu kmenových buněk periferní krve), může dojít k časnému srážení krve navzdory adekvátní RCA. Vhodně zvolený systémový antikoagulans může být požadován jako doplněk k RCA pro další zlepšení průchodnosti filtru. Opatření pro použití Intoxikace, které vedou k mitochondriální dysfunkci Pacienti se známou závažnou mitochondriální dysfunkcí (například intoxikace paracetamolem a metforminem) mohou být přednostně léčeni alternativním antikoagulačním protokolem, aby se snížilo riziko akumulace citrátu. Pokud je zahájena léčba přípravkem Natrium citrát Grifols 136 mmol/l, má být dodrženo dávkování pro zvláštní skupiny pacientů, Pacienti s poruchou metaboliumu citrátu, v bodě 4.2. Preexistující hypokalcemie Kriticky nemocní pacienti mohou mít hypokalcemii. U RCA může během prvních hodin léčby dojít k poklesu systémové ionizované koncentrace vápníku, která se následně upraví. Proto se před zahájením procedury přednostně léčí již existující hypokalcemie, aby se snížilo riziko vzniku jakékoli klinicky relevantní hypokalcemie po zahájení léčby. Tvorba komplexů a odstranění vápníku a hořčíku Citrát tvoří cheláty s ionty vápníku a hořčíku, které následnou eliminací v rámci filtrace nebo při centrifugaci mohou způsobit hypokalcemii (viz body 4.8 a 4.9 ) a/nebo hypomagnezemii (viz bod 4.8 ). Suplementace vápníku pro kompenzaci ztrát je často standardním postupem a může být také nezbytná suplementace hořčíku. Potřeba kompenzace musí být součástí protokolu RCA. Náhrada krevními přípravky (TPE) Přípravky z krevní plazmy obsahující citrát, například čerstvá zmrazená plazma, jsou pravidelně součástí protokolu o výměně pro TPE u kriticky nemocných pacientů. Kromě toho, že poskytují citrátovou zátěž, mohou být krevní přípravky také hypernatremické. Tím se zvyšuje riziko akumulace citrátu i přetížení citráty (viz výše). Léčebný postup musí být součástí protokolu RCA.