⚠️ Upozornění
Primární dysfunkce štěpu po transplantaci srdce
V retrospektivních studiích bylo užívání amiodaronu u příjemce transplantátů před transplantací srdce spojeno s vyšším rizikem primární dysfunkce štěpu (PGD). PGD je život ohrožující komplikace transplantace srdce, která se projevuje levostrannou, pravostrannou nebo biventrikulární dysfunkcí vznikající během prvních 24 hodin po transplantaci a pro kterou není identifikovatelný druhotný důvod (viz bod
4.8
). Závažná PGD může být ireverzibilní.
U pacientů na čekací listině na transplantaci srdce se má rozhodnout o používání alternativního antiarytmika co nejdříve před transplantací.
Amiodaron hameln obsahuje polysorbát 80 (viz bod 2)
Polysorbáty mohou způsobit hypotenzi a změny srdeční frekvence (potenciální kardiotoxicita). Riziko závažné hypotenze lze minimalizovat zpomalením infuze. Elektrofyziologické studie ukazují srdeční depresi u psů a inhibici hERG proudů polysorbáty in vitro. Potenciál torsade de pointes u lidí není znám.
Polysorbáty mohou zřídka způsobit závažné alergické reakce včetně příznaků jako dušnost, otoky a závratě (viz bod
4.8
).
Byly hlášeny případy hepatotoxicity (náhlé zvýšení jaterních enzymů) spojené s expozicí polysorbátům po i.v. podání amiodaronu, proto by kumulativní denní dávky polysorbátu 80 neměly překročit 35 mg/kg (což odpovídá 17,5 mg amiodaron-hydrochloridu/kg nebo 0,875 ml roztoku pro infuzi/kg) u dospělých a dětí. Je však třeba vzít v úvahu, že samotný amiodaron může způsobit hepatotoxicitu.
Způsob podání
Amiodaron-hydrochlorid se má podávat jen na specializovaných pracovištích za neustálého monitorování (EKG a krevního tlaku), kde jsou k dispozici zařízení pro kardiostimulaci a defibrilaci.
Oběhový kolaps může být způsoben příliš rychlým podáním nebo předávkováním.
Koncentrace intravenózního amiodaronu přesahující 2 mg/ml, jako je Amiodaron hameln obsahující
20 mg/ml, jsou spojeny s podrážděním/flebitidou periferních žil.
Amiodaron hameln musí být podáván přes centrální linii. Monitorování
Má být usnadněno sledování srdečních funkcí (EKG) a před zahájením léčby mají být stanoveny sérové hladiny draslíku, jater, štítné žlázy, testy funkce plic a rentgen hrudníku. Během léčby je třeba pravidelně kontrolovat jaterní enzymy.
Během infuze i po ní je třeba pečlivě sledovat známky extravazace (podle místních pokynů) centrálního venózního přístupového zařízení a okolí.
Prodloužená fototoxicita
Vzhledem k možnosti fototoxické reakce je třeba se během a po ukončení léčby amiodaronem vyvarovat vystavení slunečnímu záření; to platí také pro UV světlo a solária/lehátka. Pokud tomu nelze zabránit, měly by být nekryté oblasti pokožky, zejména obličej, chráněny topickými přípravky s vysokým slunečním faktorem. I po ukončení léčby přípravkem Amiodaron hameln je ochrana před sluncem stále ještě několik měsíců nutná z důvodu rozsáhlé distribuce a dlouhého poločasu rozpadu amiodaronu v těle.
Srdeční poruchy
U pacientů s hypotenzí, dekompenzovanou kardiomyopatií a se závažným selháním srdce je třeba postupovat opatrně a umožnit hemodynamické monitorování (viz bod
4.3
).
Amiodaron má mírný pro-arytmický účinek. Byl hlášen vznik nových arytmií nebo zhoršení léčených arytmií, někdy s fatálními následky. Je důležité, ale obtížné, rozlišit nedostatečnou účinnost léčiva od proarytmogenního působení, ať už je spojeno se zhoršením srdečního onemocnění či nikoli. Proarytmogenní účinek se obecně vyskytuje v souvislosti s faktory prodlužujícími QT interval jako lékové interakce a/nebo poruchy rovnováhy elektrolytů (viz body
4.5
a
4.8
). I přes prodloužení QT intervalu vykazuje amiodaron nízkou torsadogenní aktivitu.
Příliš vysoké dávky mohou vyvolávat závažnou bradykardii a poruchy vedení s výskytem idioventrikulárního rytmu, a to zejména u starších pacientů a u pacientů léčených srdečními glykosidy. Za těchto okolností je vhodné léčbu amiodaron-hydrochloridem ukončit. V případě potřeby je možné
podat beta-sympatomimetika nebo glukagon. Vzhledem na dlouhý poločas rozpadu amiodaronu je nutné, v případě závažné a symptomatické bradykardie, zvážit zavedení kardiostimulátoru.
Farmakologický účinek amiodaronu zahrnuje změny v EKG: prodloužení QT intervalu (související s prodlouženou repolarizací) s možným vznikem U-vln a deformovaných T-vln; tyto změny nejsou odrazem toxicity. Nadměrné prodloužení QT může zvýšit riziko arytmie torsade de pointes, proto mají být pacienti s již existujícím prodloužením QT pečlivě sledováni.
Těžká bradykardie a blokáda srdce
Byly pozorovány život ohrožující případy bradykardie a srdeční blokády při použití režimů obsahujících
sofosbuvir v kombinaci s amiodaronem.
Bradykardie se obvykle objevila během několika hodin až dnů, ale pozdější případy byly většinou pozorovány až 2 týdny po zahájení léčby virové hepatitidy C (HCV).
Amiodaron má být používán u pacientů léčených sofosbuvirem, pouze pokud není tolerována nebo je kontraindikována jiná alternativní antiarytmická léčba.
Pokud je souběžné užívání amiodaronu považováno za nutné, doporučuje se, aby pacienti po dobu prvních 48 hodin současného podávání podstoupili monitorování srdce, poté má každý den docházet k ambulantnímu nebo vlastnímu monitorování srdeční frekvence a to nejmíň první 2 týdny léčby.
Vzhledem k dlouhému poločasu rozpadu amiodaronu má být monitorování srdce, jak je uvedeno výše, prováděno také u pacientů, kteří vysadili amiodaron během posledních několika měsíců a má u nich být zahájena léčba sofosbuvirem.
Všichni pacienti léčeni amiodaronem v kombinaci se sofosbuvirem, mají být upozorněni na příznaky bradykardie a srdeční blokády a mají být poučeni, aby v případě jejich výskytu okamžitě vyhledali lékařskou pomoc.
Celková anestezie:
Před operací má být anesteziolog informován, že je pacientovi podáván amiodaron.
U pacientů podstupujících celkovou anestezii nebo léčbu kyslíkem ve vysoké koncentraci je potřebná opatrnost. U pacientů, kterým byl amiodaron podáván spolu s probíhající anestezií, byly hlášeny potenciálně závažné komplikace: bradykardie neodpovídající na atropin, hypotenze, poruchy vedení vzruchů, snížený srdeční výdej (viz bod
4.5
).
Endokrinní poruchy (viz bod
4.8
):
Vzhledem k riziku vzniku poruchy funkce štítné žlázy (hyper- nebo hypotyreóza) při léčbě přípravkem
Amiodaron hameln je třeba před zahájením léčby provést testy funkce štítné žlázy.
Během léčby a až jeden rok po ukončení léčby má být tato vyšetření v pravidelných intervalech opakována a pacienti mají být vyšetřováni na klinické příznaky hyper- nebo hypotyreózy.
Amiodaron může vyvolat hypertyreózu, zejména u pacientů s anamnézou poruch štítné žlázy nebo u pacientů, kteří užívají/již dříve užívali amiodaron perorálně. Následující, obvykle mírné příznaky, by měly upozornit lékaře: ztráta hmotnosti, tachykardie, třes, nervozita, zvýšené pocení a nesnášenlivost tepla, opakovaná arytmie nebo angina pectoris, srdeční selhání.
V případě podezření na poruchu štítné žlázy musí být stanovena hladina ultra-senzitivního thyroid- stimulačního hormonu (usTSH- ultrasensitive thyroid-stimulating hormone) v séru. V případě, že je to vhodné, má být pacientovi před léčbou proveden test na funkci štítné žlázy.
Klinická diagnóza hypertyreózy je potvrzena důkazem významně sníženého usTSH a zvýšených hladin T3 a T4. Pokud je zjištěna hypertyreóza, léčba přípravkem Amiodaron hameln by měla být ukončena. Zlepšení nastává během několika měsíců po ukončení léčby a je doprovázeno normalizací testů funkce štítné žlázy. V závažných případech (někdy fatálních) musí být zahájena individuální urgentní léčba tyrostatickými léky, betablokátory a/nebo kortikosteroidy.
Následující příznaky mohou být známkou hypotyreózy: Zvýšení hmotnosti, citlivost na chlad, únava, extrémní bradykardie nad rámec účinku očekávaného u Amiodaronu hameln. Klinická diagnóza hypotyreózy je potvrzena důkazem významně zvýšeného usTSH a sníženého T4. Eutyreóza se obvykle vyvíjí během 1–3 měsíců po ukončení léčby. Pokud je zjištěna hypotyreóza, je třeba pokud možno snížit dávku amiodaronu a/nebo zahájit substituci levothyroxinem. V individuálních případech může být nutné vysazení přípravku Amiodaron hameln.
Amiodaron obsahuje jód a ten může při testech interferovat s vychytáváním radioaktivního jódu. Testy na funkci štítné žlázy (volný T3, volný T4, usTSH) jsou však i přes to interpretovatelné. Amiodaron inhibuje periferní konverzi thyroxinu (T4) na trijódtyronin (T3) a může způsobit izolaci biochemických změn (zvýšení hladiny volného T4 v séru, mírně snížené nebo dokonce normální sérové hladiny volného T3) u klinicky euthyroidních pacientů. V případě, že nejsou přítomné další klinické nebo biologické (usTSH) příznaky onemocnění štítné žlázy, není v takových případech žádný důvod na přerušení léčby amiodaronem.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy (viz bod
4.8
)
Při léčbě přípravkem Amiodaron hameln existuje riziko vzniku závažných zánětlivých onemocnění plic (hypersenzitivní pneumonitida, alveolární nebo intersticiální pneumonitida). Nástup dušnosti nebo neproduktivního kašle může být známkou těchto plicních změn. Kromě toho může dojít ke ztrátě tělesné hmotnosti, horečce a slabosti.
Před zahájením léčby by proto má být proveden rentgenový snímek hrudníku a test funkce plic. Během dalšího průběhu léčby mají být tato vyšetření opakována v intervalech přibližně 3–6 měsíců.
Tato vyšetření mají být provedena také v případě potíží s dýcháním (příznak možné toxicity plic). U pacientů s těžkým plicním onemocněním může být nutná plicní funkce kontrolovat častěji, protože tito pacienti mají horší prognózu, pokud se objeví toxické účinky na plíce.
Byly hlášeny velmi vzácné případy intersticiální pneumonitidy po podání i.v. amiodaronu. V případě podezření na tuto diagnózu má být proveden RTG hrudníku. Při intersticiální pneumonitidě (která je v případě včasného vysazení amiodaronu ve všeobecnosti reverzibilní) má být léčba amiodaronem přehodnocena, a má se zvážit podání kortikosteroidů (viz bod
4.8
). Klinické příznaky obvykle ustoupí během několika týdnů a jsou následované pomaleji se upravujícími rentgenovými nálezy a úpravou plicních funkcí. U některých pacientů může dojít k zhoršení příznaků i přes vysazení amiodaron- hydrochloridu. Byly hlášeny fatální případy plicní toxicity.
Byly pozorovány velmi vzácné případy těžkých, někdy fatálních respiračních komplikací v období bezprostředně po chirurgickém výkonu (akutní syndrom dechové tísně dospělých – ARDS); může se na něm podílet interakce s kyslíkem ve vysoké koncentraci (viz bod
4.5
a
4.8
).
Poruchy jater a žlučových cest (viz bod
4.8
)
Vzácné případy hepatocelulární nekrózy vedoucí k úmrtí byly spojeny s intravenózními infuzemi amiodaronu při vyšších koncentracích a vyšších rychlostech infuze, než je doporučeno (viz bod
4.8
). Pacienti, kteří dostávají i.v. amiodaron, proto mají být pečlivě sledováni kvůli známkám progresivního poškození jater. V takových případech má být rychlost podávání snížena nebo léčba amiodaron- hydrochloridem ukončena. Ihned po zahájení léčby amiodaronem je nutné pečlivě a v pravidelných intervalech sledovat jaterní funkční testy (transaminázy). Na začátku léčby se může objevit mírné až střední zvýšení (1,5 až 3krát normální) transamináz. Toto zvýšení má často přechodný charakter a spontánně odezní po snížení dávky.
Při perorálním i intravenózním podání amiodaronu a během prvních 24 hodin po intravenózním podání se může objevit akutní porucha funkce jater (včetně těžké hepatocelulární nedostatečnosti nebo selhání jater, někdy fatální) a chronické poruchy jater. Proto dávka amiodaronu má být snížena nebo léčba přerušena, pokud zvýšení transamináz překročí trojnásobek normálního rozmezí. Klinické a biologické příznaky chronických jaterních poruch po perorálním podání amiodaronu mohou být minimální (hepatomegalie, zvýšení transamináz až 5krát vyšší než normální hodnota) a reverzibilní po vysazení léčby. Byly však popsány případy s fatálními následky.
Intravenózní expozice polysorbátu 80, který se používá jako pomocná látka, může také způsobit náhlé zvýšení jaterních enzymů a hepatotoxicitu (viz bod 2).
Těžké bulózní reakce
Byly hlášeny život ohrožující nebo dokonce smrtelné kožní reakce, jako je Stevens-Johnsonův syndrom (SJS), toxická epidermální nekrolýza (TEN) (viz bod
4.8
). Pokud jsou přítomny symptomy nebo příznaky SJS, TEN (např. Progresivní kožní vyrážka často s puchýři nebo lézemi sliznice), léčba amiodaronem má být okamžitě přerušena.
Neuromuskulární onemocnění (viz bod
4.8
)
Amiodaron může způsobit periferní neuropatie a/nebo myopatie. Obvykle zmizí několik měsíců po ukončení léčby, ale ve vzácných případech nemusí být plně reverzibilní.
Poruchy oka (viz bod
4.8
)
Během léčby amiodaronem se doporučuje pravidelné oftalmologické vyšetření, včetně funduskopie a vyšetření štěrbinovou lampou. Pokud dojde k rozmazanému nebo sníženému vidění, má být neprodleně provedeno úplné oftalmologické vyšetření včetně funduskopie. Výskyt optické neuropatie a/nebo optické neuritidy vyžaduje vysazení amiodaronu kvůli možnému progresu do slepoty
Lékové interakce (viz bod
4.5
)
Nedoporučuje se současné používání amiodaronu s následujícími léky: beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu snižující srdeční frekvenci (verapamil, diltiazem), laxativa se stimulačním účinkem, která mohou způsobit hypokalemii.
V případě hypokalemie je třeba provést nápravná opatření a monitorovat QT interval. V případě torsade de pointes nesmějí být podána antiarytmika, může se zahájit komorová stimulace a intravenózně podat hořčík.
Zvýšené plazmatické hladiny flekainidu byly hlášené při současném podávání amiodaronu. Dávka flekainidu se má snížit odpovídajícím způsobem a pacient má být pečlivě monitorován.
Amiodaron je inhibitorem cytochromu P450 enzymu CYP3A4. Proto statiny, které jsou metabolizovány prostřednictvím CYP3A4 (např. simvastatin, atorvastatin, lovastatin), nemají být užívány současně s amiodaronem.
Byly pozorovány případy závažné, potenciálně život ohrožující bradykardie a srdečního bloku při podávání amiodaronu se sofosbuvirem v kombinaci s jinými přímo působícími antivirotiky (DAA) proti hepatitidě typu C (HCV), např. daklatasvir, simeprevir nebo ledipasvir. Proto není doporučeno současné podávání těchto antivirotik s amiodaronem.
Pokud není možné se vyvarovat současnému podávání s amiodaronem, je doporučeno podávat počáteční dávky sofosbuviru v kombinaci s jinými DAA pod přísným dohledem. Na počátku léčby sofosbuvirem mají být pacienti, u kterých bylo zjištěno vysoké riziko bradyarytmií, nepřetržitě sledováni po dobu minimálně 48 hodin na příslušném klinickém pracovišti.
Vzhledem k dlouhému poločasu rozpadu amiodaronu by mělo být vykonán náležitý monitoring u pacientů, kteří přerušili léčbu amiodaronem v posledních několika měsících a má jim být zahájena léčba samotným sofosbuvirem nebo v kombinaci s jinými DAA.
Pacienti léčení amiodaronem, kteří užívají tato antivirotika proti žloutence typu C současně s jinými léčivými přípravky snižujícími srdeční rytmus (nebo bez nich), mají být varováni, že se mohou objevit příznaky bradykardie a srdečního bloku. Pokud se tyto příznaky vyskytnou, mají ihned vyhledat lékařskou pomoc.
