ESTRIOL WOLFF 0,5MG/G Vaginální krém

Při léčbě postmenopauzálních příznaků má být hormonální substituční léčba (HRT) zahájena pouze u příznaků, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života.‍​‍‍‍​‍‍‍‍‍‍‍‍​‍ Ve všech případech je nutné provést nejméně jednou ročně pečlivé zhodnocení rizik a přínosů a v HRT se má pokračovat, pouze pokud přínosy převažuje nad riziky. Údaje týkající se rizik souvisejících s HRT při léčbě předčasné menopauzy jsou omezené. Vzhledem k nízkému absolutnímu riziku u mladších žen může však být poměr přínosů a rizik u těchto žen příznivější než u starších žen. Lékařské vyšetření / sledování Před zahájením nebo opětovným nasazením HRT se má odebrat kompletní osobní a rodinná anamnéza. Anamnézou, kontraindikacemi a upozorněními pro použití se má řídit fyzikální vyšetření (včetně pánve a prsou). Během léčby se doporučují pravidelné kontroly, jejichž frekvence a charakter jsou individuální pro každou konkrétní ženu. Ženy mají být informovány, jaké změny prsou mají ohlásit lékaři nebo zdravotní sestře (viz odstavec „Karcinom prsu“ níže). Vyšetření včetně vyšetření vhodnými zobrazovacími metodami, např. mamografií, mají být provedena v souladu s uznávanými screeningovými postupy přizpůsobenými klinickým potřebám jednotlivých žen. Před zahájením léčby přípravkem Estriol Wolff mají být léčeny vaginální infekce. Stavy, které vyžadují kontroly Pokud je přítomen, dříve se vyskytl a/nebo se zhoršil během těhotenství nebo během předchozí hormonální léčby kterýkoli z níže uvedených stavů, má být pacientka pečlivě kontrolována. Je nutné vzít v úvahu, že tyto stavy se mohou během léčby přípravkem Estriol Wolff vyskytnout opakovaně nebo se mohou zhoršit, zejména: − leiomyomy (děložní fibroidy) nebo endometrióza, − rizikové faktory tromboembolických poruch (viz níže), − rizikové faktory nádorů závislých na estrogenech, např. dědičná dispozice pro vznik karcinomu prsu 1. stupně, − hypertenze, − jaterní poruchy (např. adenom jater), − diabetes mellitus s postižením cév nebo bez něj, − cholelitiáza, − migréna nebo (silné) bolesti hlavy, − systémový lupus erythematodes, − hyperplazie endometria v anamnéze (viz níže), − epilepsie, − astma, − otoskleróza. Důvody k okamžitému ukončení léčby Léčba má být ukončena v případě, že je zjištěna kontraindikace, a v těchto situacích: − žloutenka nebo zhoršení jaterních funkcí, − významné zvýšení krevního tlaku, − nový výskyt migrenózních bolestí hlavy, − těhotenství. Hyperplazie a karcinom endometria U žen s intaktní dělohou je riziko hyperplazie a karcinomu endometria zvýšené, když se po delší dobu podává systémová léčba samotnými estrogeny. U přípravků obsahujících estrogeny k vaginální aplikaci, u nichž systémová expozice estrogenům zůstává v normálním postmenopauzálním rozmezí, se přidání progestagenu nedoporučuje. Endometriální bezpečnost při dlouhodobém podávání (delším než jeden rok) nebo při opakovaném použití lokálně podávaných estrogenů je nejistá. Proto léčba, pokud se opakuje, má být alespoň jednou ročně přezkoumána. Neoponovaná estrogenní stimulace může vést k premaligní nebo maligní transformaci v reziduálních ložiscích endometriózy. Proto se při podávání tohoto přípravku ženám po hysterektomii kvůli endometrióze doporučuje opatrnost, zejména je-li známo, že mají reziduální endometriózu. Pokud se kdykoli během léčby vyskytne krvácení nebo špinění, má být vyšetřena příčina, což může zahrnovat biopsii endometria k vyloučení malignity endometria. Níže uvedená rizika jsou spojována se systémovou HRT a v menší míře platí i pro přípravky obsahující estrogeny k vaginální aplikaci, při níž systémová expozice estrogenům zůstává v normálním postmenopauzálním rozmezí. Je však nutné je brát v úvahu v případě dlouhodobého nebo opakovaného používání tohoto léčivého přípravku. Karcinom prsu Rozsáhlou metaanalýzou epidemiologických údajů nebylo prokázáno žádné zvýšení rizika karcinomu prsu u žen bez karcinomu prsu v anamnéze, které používají vaginálně aplikovaný estrogen v nízké dávce. Není známo, zda nízké dávky vaginálně aplikovaných estrogenů podněcují opětovný výskyt karcinomu prsu. Karcinom ovaria Karcinom ovaria je mnohem vzácnější než karcinom prsu. Rozsáhlá metaanalýza epidemiologických údajů ukazuje mírně zvýšené riziko u žen léčených systémovou HRT obsahující pouze estrogeny, které se projeví během 5 let používání a po vysazení se v průběhu času snižuje. Žilní tromboembolismus Systémová HRT je spojena s 1,3-3násobným rizikem vzniku žilního tromboembolismu (VTE), tj. hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. Výskyt takové příhody je mnohem pravděpodobnější v prvním roce podávání HRT než později (viz bod 4.8 ). Pacientky se známými trombofilními stavy mají zvýšené riziko VTE a HRT může toto riziko dále zvýšit. U těchto pacientek je proto HRT kontraindikována (viz bod 4.3 ). Obecně uznávané rizikové faktory pro VTE zahrnují používání estrogenů, vyšší věk, větší chirurgické výkony, dlouhodobou imobilizaci, obezitu (BMI > 30 kg/m²), těhotenství / poporodní období, systémový lupus erythematodes (SLE) a zhoubná nádorová onemocnění. O možné roli varixů při VTE neexistuje shoda. Jako u všech pacientů je po operačním výkonu nutno zvážit profylaktická opatření k prevenci VTE. Pokud bude po elektivním výkonu následovat dlouhodobá imobilizace, doporučuje se po dobu 4 až 6 týdnů před výkonem dočasné vysazení HRT. Léčba se nemá znovu zahajovat, dokud nebude žena úplně mobilní. Ženám bez VTE v osobní anamnéze, ale s příbuzným prvního stupně, který má v anamnéze trombózu v mladém věku, lze navrhnout screening po pečlivém vysvětlení jeho omezení (ve screeningu lze zjistit pouze část trombofilních poruch). Pokud je zjištěna trombofilní porucha jiná než u trombózy rodinných příslušníků nebo pokud je porucha závažná (např. deficit antitrombinu, proteinu S nebo proteinu C, nebo kombinace deficitů), je HRT kontraindikována (viz bod 4.3 ). Ženy, které jsou již dlouhodobě léčeny antikoagulačními přípravky, vyžadují pečlivé zvážení poměru přínosů a rizik při použití HRT. Pokud po zahájení HRT dojde k vývoji VTE, má být léčivý přípravek vysazen. Pacientky mají být poučeny, že se mají okamžitě obrátit na svého lékaře, pokud si povšimnou potenciálního příznaku tromboembolie (např. bolestivého otoku dolní končetiny, náhlé bolesti na hrudi, dušnosti). Ischemická choroba srdeční (ICHS) Pouze estrogeny V randomizovaných kontrolovaných studiích nebylo zjištěno zvýšené riziko ICHS u žen po hysterektomii, které používaly systémovou léčbu pouze estrogeny. Ischemická cévní mozková příhoda Systémová léčba pouze estrogeny je spojena s až 1,5násobným zvýšením rizika ischemické cévní mozkové příhody. Relativní riziko se nemění s věkem ani s dobou od menopauzy. Protože však je základní riziko cévní mozkové příhody významně závislé na věku, celkové riziko cévní mozkové příhody u žen používajících HRT se s věkem zvyšuje (viz bod 4.8 ). Další stavy Estrogeny mohou způsobit retenci tekutin, proto mají být pacientky s poruchou srdeční nebo ledvinné funkce pečlivě sledovány. Ženy s preexistující hypertriacylglycerolemií mají být během substituce estrogenů nebo HRT pečlivě sledovány, protože při léčbě estrogeny u této poruchy byly hlášeny vzácné případy značného zvýšení triacylglycerolů v plazmě vedoucí k pankreatitidě. Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného i získaného angioedému. Estrogeny zvyšují koncentraci thyroxin vázajícího globulinu (TBG), což vede ke zvýšení celkového thyroxinu stanoveného podle jódu vázaného na bílkoviny (PBI), hladin T4 (stanovených chromatograficky nebo radioimunoanalýzou) nebo hladin T3 (stanovených radioimunoanalýzou). Vychytávání T3 pomocí pryskyřice je sníženo, což odráží zvýšený TBG. Koncentrace volného T4 a volného T3 jsou nezměněny. V séru mohou být zvýšeny další vazebné proteiny, tj. kortikosteroidy vázající globulin (CBG), pohlavní hormony vázající globulin (SHBG), což vede ke zvýšení cirkulujících kortikosteroidů, resp. pohlavních hormonů. Koncentrace volných nebo biologicky aktivních hormonů jsou nezměněny. Mohou být zvýšeny další plazmatické proteiny (angiotensinogen/renin, alfa-1-antitrypsin, ceruloplasmin). HRT nezlepšuje kognitivní funkce. Existují určité údaje týkající se zvýšeného rizika pravděpodobnosti demence u žen, které zahajují kontinuální kombinovanou HRT nebo HRT obsahující samotný estrogen ve věku vyšším než 65 let. Pomocné látky Cetylstearylalkohol může způsobit lokální kožní reakce (např. kontaktní dermatitidu). Pokud dojde k podráždění kůže a sliznic, má být snížena frekvence používání nebo má být léčba ukončena. Nejsou nutná žádná protiopatření. Při současném používání kondomů vyrobených z latexu se má vzít v úvahu, že tuky a emulgátory obsažené v přípravku Estriol Wolff mohou způsobit snížení pevnosti v tahu, a tedy narušit bezpečnost kondomů.