KISUNLA 350MG Koncentrát pro infuzní roztok

Sledovatelnost Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků, má se přehledně zaznamenat název podaného přípravku a číslo šarže. Program kontrolovaného přístupu Aby bylo možné donanemab používat bezpečně a efektivně, musí být léčba u všech pacientů zahájena prostřednictvím centrálního registračního systému implementovaného jako součást programu kontrolovaného přístupu. Edukační materiály Předepisující lékaři musí být seznámeni s edukačními materiály připravenými pro záchyt a řešení ARIA a prodiskutovat přínosy a rizika léčby donanemabem s pacientem/pečovatelem.‍‍‍‍‍‍​​​‍​​​​​​ S pacientem je také nutné prodiskutovat vyšetření MR a radiologické známky nebo klinické příznaky nežádoucích účinků a to, kdy vyhledat lékařskou pomoc. Pacientovi bude poskytnuta karta pacienta a bude poučen, aby ji měl vždy při sobě. Beta amyloidová patologie Před zahájením léčby musí být vhodným vyšetřením potvrzena přítomnost beta amyloidové patologie. Zobrazovací abnormality související s amyloidem (ARIA) ARIA-H se obecně vyskytuje v souvislosti s výskytem ARIA-E. V klinických hodnoceních donanemabu byly velmi často pozorovány ARIA. K ARIA obvykle dochází v časné fázi léčby a bývají asymptomatické. Pokud jsou přítomny, hlášené příznaky spojené s ARIA mohou zahrnovat bolest hlavy, zmatenost, nauzeu, zvracení, poruchy rovnováhy, závrať, třes, poruchy zraku, poruchy řeči, zhoršení kognitivních funkcí, poruchy vědomí a epileptické záchvaty. Příznaky spojené s ARIA obvykle časem vymizí (viz bod 4.8 ). Po úvodní příhodě ARIA je míra rekurence po opětovném zahájení léčby donanemabem velmi častá, 24,3 % u pacientů s ARIA-E a 35,9 % u pacientů s ARIA-H (viz bod 4.8 ). Byly pozorovány závažné případy ARIA a některé byly fatální (viz bod 4.8 ). ARIA je možné detekovat pomocí MR a zatímco u ARIA-E lze při opakovaném zobrazování typicky pozorovat vymizení, ARIA-H může přetrvávat a stabilizovat se. Většina příhod ARIA byla pozorována v průběhu 24 týdnů po zahájení léčby. K většině závažných ARIA došlo v průběhu 12 týdnů po zahájení léčby. V průběhu období léčby donanemabem musí být k dispozici přístup k MR. Vzhledem k preexistujícím rizikovým faktorům pacienti, kteří jsou vhodní k léčbě amyloidových patologií, jsou také ohrožení spontánními ARIA. ARIA mají být považovány za možnou příčinu neurologických příznaků. Při rozhodování o zahájení léčby donanemabem má být zvážen přínos donanemabu pro léčbu Alzheimerovy choroby a potenciální rizika závažných nežádoucích reakcí spojených s ARIA (viz bod 4.8 ). Sledování ARIA pomocí MR Doporučuje se výchozí MR mozku a pravidelné monitorování pomocí vyšetření MR (viz bod 4.2 ). Během prvních 24 týdnů léčby donanemabem se doporučuje zvýšená klinická vigilance vůči ARIA. Pokud se u pacienta objeví příznaky naznačující ARIA (viz bod 4.8 ), je třeba provést klinické vyšetření, včetně dalšího vyšetření MR (viz body 4.2 a 4.4 "Zobrazovací abnormality související s amyloidem – ARIA"). Doporučení pro přerušení podávání a ukončení léčby u pacientů s ARIA Pokud se objeví příznaky ARIA-H, často jsou v přítomnosti ARIA-E a jsou léčeny stejně jako ARIA-E. Doporučení k přerušení podávání a ukončení léčby u pacientů s ARIA-E a ARIA-H jsou uvedena v tabulce 1 (viz bod 4.2 ). Podávání donanemabu má být trvale ukončeno, pokud se objeví závažné ARIA-E, závažné ARIA-H, intracerebrální krvácení větší než 1 cm nebo rekurentní klinicky nebo radiograficky středně těžké nebo těžké ARIA. Radiologická závažnost Radiologická závažnost ARIA souvisejících s donanemabem byla klasifikována podle kritérií uvedených v tabulce 2. Tabulka 2: MR klasifikační kritéria ARIA Typ ARIA Radiologická závažnost Mírná Středně těžká Těžká ARIA-E Hyperintenzita v sekvenci FLAIR omezená na sulkus a/nebo kortex/subkortikální bílou hmotu v jedné oblasti<5 cm. Hyperintenzitav sekvenci FLAIR 5 až 10 cm v jednom největším rozměru, nebo více než 1 oblast postižení, každá měřící<10 cm. Hyperintenzita v sekvenci FLAIR >10 cm spřidruženým gyrálním otokem a efuzí v oblasti sulků. Lze pozorovat jednu či více oddělených/nezávislýchpostižených oblastí. ARIA-Hmikrohemoragie ≤4 nové mikrohemoragie 5–9 nových mikrohemoragií ≥10 nových mikrohemoragií ARIA-Hsuperficiální sideróza 1 nová oblast superficiální siderózy nebo jejírozšíření 2 nové oblasti superficiální siderózynebo jejich rozšíření > 2 nové í oblasti superficiální siderózy nebo jejich rozšíření Zkratky: FLAIR = sekvence s potlačením signálu tekutiny inverzním pulzem (Fluid-Attenuated Inversion Recovery); ARIA-E = zobrazovací abnormality související s amyloidem – edém/efuze; ARIA-H = zobrazovací abnormality související s amyloidem – hemoragie / ukládání hemosiderinu Status nositele ApoE ε4 a riziko ARIA Nositelé genu pro ApoE ε4 mají vyšší frekvenci (homozygoti vyšší než heterozygoti) ARIA-E a ARIA-H, včetně závažných a symptomatických ARIA, v porovnání s lidmi, kteří nositeli nejsou. Donanemab není indikován u pacientů, kteří jsou ApoE ε4 homozygoti (viz bod 4.1 ). Vyšetření přítomnosti genotypu ApoE ε4 je třeba provést před zahájením léčby, aby bylo možné posoudit riziko rozvoje ARIA (viz bod 4.2 ). Před provedením genetického testu musí předepisující lékař s pacientem prodiskutovat rizika vzniku ARIA u jednotlivých genotypů. Zvýšené riziko intracerebrálního krvácení Opatrnosti je třeba při zvažování použití donanemabu u pacientů s rizikovými faktory, které naznačují zvýšené riziko intracerebrálního krvácení. U pacientů léčených donanemabem se objevilo intracerebrální krvácení větší než 1 cm v průměru (viz bod 4.8 ). Byly pozorovány i fatální příhody. Souběžná antitrombotická léčba Při vstupu do studie bylo v klinických studiích s donanemabem povoleno použití antitrombotických léčivých přípravků (kyseliny acetylsalicylové, jiných antiagregancií nebo antikoagulancií). Většinu expozic antitrombotickým léčivým přípravkům tvořila kyselina acetylsalicylová. U pacientů, kteří dostávali donanemab a antitrombotický přípravek (kyselinu acetylsalicylovou, jiná antiagregancia nebo antikoagulancia), se nevyskytla zvýšená frekvence ARIA. Počet příhod a omezená expozice jiným antitrombotickým léčivým přípravkům, než je kyselina acetylsalicylová, limitují definitivní závěry a doporučení o riziku ARIA nebo intracerebrálního krvácení u pacientů užívajících antitrombotické léčivé přípravky. Vzhledem k tomu, že u pacientů užívajících donanemab a u pacientů užívajících antitrombotické přípravky v průběhu léčby donanemabem bylo pozorováno intracerebrální krvácení větší než 1 cm v průměru, je třeba dbát zvýšené opatrnosti při zvažování podání antitrombotik nebo trombolytických přípravků (např. aktivátoru tkáňového plazminogenu) pacientovi, který je již léčen donanemabem: Pokud je během léčby donanemabem nutné zahájit antikoagulační léčbu (například při případných arteriálních trombózách, akutní plicní embolii nebo jiných život ohrožujících indikacích), pak je třeba léčbu donanemabem přerušit. Léčba donanemabem může být znovu zahájena, pokud antikoagulace již není lékařsky indikována. Současné podávání kyseliny acetylsalicylové a jiné antiagregační léčby je povoleno. I když v klinických studiích byla pouze omezená expozice trombolytikům, existuje pravděpodobné riziko těžkého intrakraniálního krvácení v důsledku současného používání donanemabu s trombolytiky Je třeba se vyvarovat použití trombolytik s výjimkou bezprostředně život ohrožujících indikací bez alternativní léčby (např. plicní embolie s hemodynamickou nestabilitou), kdy přínosy mohou převážit rizika. Přínosy a rizika léčby mají být individuálně zváženy odborným lékařem a pacientem. ARIA může způsobit ložiskové neurologické deficity podobné těm, které jsou pozorovány při ischemické cévní mozkové příhodě. Lékaři, kteří léčí ischemickou cévní mozkovou příhodu, musí před podáním trombolytické terapie pacientovi, který je léčen donanemabem, zvážit, zda příznaky mohou být způsobeny ARIA. Vyšetření MR nebo identifikace vaskulární okluze mohou pomoci určit, že etiologií je spíše ischemická cévní mozková příhoda než ARIA, a pomoci učinit informované rozhodnutí o použití trombolytik nebo provedení trombektomie, je-li to vhodné. Léčba donanemabem nesmí být zahájena u pacientů, kteří pokračují v antikoagulační léčbě (viz bod 4.3 ). Další rizikové faktory ARIA a intracerebrálního krvácení V klinických hodnoceních donanemabu nebyla bezpečnost donanemabu stanovena u pacientů, jejichž vyšetření MR provedené před léčbou ukázalo ARIA-E, více než 4 mikrohemoragie, více než 1 oblast superficiální siderózy, závažné onemocnění bílé hmoty nebo intracerebrální krvácení větší než 1 cm (viz bod 4.3 ). Vyšší frekvence ARIA byla také pozorována u pacientů, kteří měli před léčbou cerebrální mikrohemoragie a/nebo superficiální siderózu. Léčba donanemabem je kontraindikována u pacientů s předchozí superficiální siderózou a u pacientů s >4 mikrohemoragiemi před léčbou (viz bod 4.3 ). Přítomnost alely ApoE ε4 je spojena s CAA, která má zvýšené riziko intracerebrálního krvácení. Individuální poměr přínosů a rizik na základě patologie tau proteinu Poměr přínosů a rizik může záviset na výchozí hladině tau proteinu. Numericky vyšší úrovně účinnosti byly pozorovány u pacientů s nízkým až středním tau v porovnání s vysokým tau (viz bod 5.1 ). Klinická účinnost u pacientů bez přítomnosti tau nebo s velmi nízkým tau nebyla stanovena. Je-li provedeno vyšetření na patologii tau, jeho výsledky je třeba zvážit při diskutování poměru přínosů a rizik jednotlivých pacientů. Reakce související s infuzí Reakce související s infuzí byly při podávání donanemabu pozorovány často (viz bod 4.8 ). Tyto reakce mohou být méně často závažné nebo ohrožující na životě a/nebo mohou zahrnovat anafylaxi a typicky k nim dochází v průběhu infuze nebo do 30 minut po podání infuze. Známky a příznaky reakcí souvisejících s infuzí mohou zahrnovat erytém, zimnici, nauzeu, zvracení, pocení, bolest hlavy, tlak na hrudi, dušnost a změny krevního tlaku. V případě závažných reakcí souvisejících s infuzí nebo dle klinické indikace je třeba podávání donanemabu neprodleně ukončit a zahájit vhodnou léčbu. Imunogenita V klinických studiích kontrolovaných placebem se u 88,1 % pacientů léčených donanemabem vytvořily lékové protilátky (anti-drug antibodies, ADA) a všichni pacienti s ADA měli neutralizační protilátky. Všichni pacienti, u nichž došlo k reakcím souvisejícím s infuzí, měli ADA. Vyšší titry ADA byly spojeny s vyšší incidencí reakcí souvisejících s infuzí / příhodami okamžité hypersenzitivity. Pacienti vyloučení z klinických hodnocení (viz také bod 5.1 ) Pacienti s Downovým syndromem mohou být spojeni s vyšší mírou příhod CAA a ARIA. Pacienti s Downovým syndromem nebyli studováni v klinických studiích s donanemabem. Bezpečnost a účinnost donanemabu u těchto pacientů není známa. Sodík Tento léčivý přípravek obsahuje 46 mg sodíku v dávce 1 400 mg, což odpovídá 2 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku. Pokud je připravován s injekčním roztokem chloridu sodného o koncentraci 9 mg/ml (0,9%), množství sodíku obsažené v ředícím roztoku chloridu sodného bude v rozmezí od 53 mg (pro 350mg dávku naředěnou na 10 mg/ml) do 956 mg (pro 1 400mg dávku naředěnou na 4 mg/ml), což odpovídá 3 %–48 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO. Jedná se o množství navíc k množství, které obsahuje léčivý přípravek. Polysorbát 80 Tento léčivý přípravek obsahuje 16 mg polysorbátu 80 v dávce 1 400 mg, což odpovídá přibližně 0,23 mg/kg. Polysorbáty mohou způsobit alergické reakce.