⚠️ Upozornění
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stádiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je přípravek Anafranil předepisován, mohou být doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Další psychiatrické účinky
U mnoha pacientů se záchvaty paniky byla na začátku léčby Anafranilem pozorována výraznější úzkost (viz bod
4.2
). Toto paradoxní počáteční zvýraznění úzkosti nastává během prvních několika dnů léčby a obvykle odezní do 14 dnů.
Aktivace psychózy byla u schizofrenních pacientů při léčbě tricyklickými antidepresivy pozorována jen zcela
výjimečně.
U pacientů s cyklickými afektivními poruchami, kteří byli léčeni tricyklickými antidepresivy, byly během depresivní fáze pozorovány hypomanické a manické příhody. V těchto případech je nutné dávku Anafranilu snížit nebo jej zcela vysadit a podat antipsychotickou léčbu. Pokud je to nezbytné, je možné po odeznění epizod v léčbě Anafranilem pokračovat, ale s nižší dávkou.
U predisponovaných a u starých pacientů mohou tricyklická antidepresiva vyprovokovat farmakogenní (delirantní) psychózy, zejména v noci. Tyto příhody vymizí během několika dní po vysazení léku.
Srdeční a cévní poruchy
Anafranil se musí podávat se zvláštní opatrností u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, zejména u pacientů s kardiovaskulární insuficiencí, poruchou srdečního převodního systému (A-V blok I. – III. stupně) nebo arytmií. U pacientů s výše uvedenými srdečními obtížemi a také u starších pacientů je nutné monitorování srdečních funkcí a EKG.
Při vysokých terapeutických dávkách nebo vysoké hladině klomipraminu v plazmě existuje riziko prodloužení QTc intervalu a torsades de pointes, které bylo pozorováno v případě souběžné terapie se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo serotoninem nebo inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu (SNRI). Proto je nutno se vyhnout současnému podávání přípravků, které mohou způsobit akumulaci klomipraminu. Podobně je nutno se vyhnout současnému podávání přípravků, které prodlužují QT interval (viz bod
4.2
Dávkování a způsob podání a 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce). Bylo zjištěno, že hypokalemie je rizikový faktor prodloužení QT intervalu a torsades de pointes. Před zahájením léčby Anafranilem je proto nutné upravit hladinu kalia v séru (viz body
4.2
a
4.5
).
Před zahájením léčby se doporučuje zkontrolovat krevní tlak, protože jedinci s posturální hypotenzí nebo labilní
cirkulací mohou reagovat na podání léku poklesem tlaku.
Serotoninový syndrom
Vzhledem k riziku serotonergní toxicity se doporučuje dodržovat doporučené dávky. Serotoninový syndrom (s příznaky jako hyperpyrexie, myoklonus, agitovanost, křeče, delirium a kóma) se může vyskytnout při současném podání serotonergní medikace jako SSRI, SNRI, tricyklická antidepresiva, buprenorfin nebo lithium (viz body
4.2
a
4.5
).
Při podání fluoxetinu se doporučuje wash-out perioda 2 až 3 týdny před jeho podáním nebo po něm.
Křeče
Tricyklická antidepresiva snižují křečový práh, a proto musí být Anafranil používán s velkou opatrností u pacientů s epilepsií nebo jinými predispozičními faktory ke křečím, tj. při poškození mozku různé etiologie, současné léčbě neuroleptiky, odvykání alkoholu nebo při vysazení léků s antikonvulzivními vlastnostmi (např. benzodiazepinů). Výskyt křečí je pravděpodobně závislý na dávce, proto se nedoporučuje překračovat maximální denní dávku.
Podobně jako jiná tricyklická antidepresiva i Anafranil se může podávat v kombinaci s elektrokonvulzivní terapií, ale pouze pod přísným dohledem lékaře.
Anticholinergní účinky
U pacientů se zvýšeným nitroočním tlakem, glaukomem s úzkým úhlem nebo retencí moče (např. při onemocnění
prostaty) v anamnéze je nutno Anafranil kvůli jeho anticholinergním účinkům podávat opatrně.
U pacientů s kontaktními čočkami může snížená lakrimace a nahromadění mukózních sekretů, způsobené anticholinergními účinky tricyklických antidepresiv, vyvolat poškození epitelu rohovky.
Léčba speciální populace
U pacientů s těžkým poškozením jater a tumory dřeně nadledvin (feochromocytom, neuroblastom), je nutná zvýšená opatrnost, protože může dojít k vyvolání hypertenzní krize.
Vzhledem k možné kardiotoxicitě je rovněž nutná opatrnost u pacientů s hypertyreózou a u pacientů užívajících přípravky k léčbě onemocnění štítné žlázy.
U pacientů s chorobami jater a ledvin se doporučuje pravidelné monitorování jaterních enzymů a ledvinných funkcí.
Zvýšená opatrnost je také nutná u pacientů s chronickou zácpou. Tricyklická antidepresiva mohou vyvolat, zejména
u starých nebo dlouhodobě ležících pacientů, paralytický ileus.
Dlouhodobé používání tricyklických antidepresiv může vést ke zvýšenému výskytu zubního kazu, proto jsou doporučovány pravidelné stomatologické kontroly.
Dlouhodobé údaje o bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a kognitivního a
behaviorálního vývoje nejsou dostupné.
Při zahájení léčby enuresis nocturna u dětí a dospívajících musí být individuálně zvážen přínos léčby oproti riziku. Je nutno zvážit alternativní způsob léčby.
U dětí mladších 5 let nejsou žádné zkušenosti.
U dětí a dospívajících není dostatečný průkaz bezpečnosti a účinnosti pro léčbu depresivních stavů různé etiologie a symptomatologie, fobií a záchvatů paniky, kataplexie doprovázející narkolepsii a chronické bolesti. Použití Anafranilu u dětí a dospívajících (do 17 let věku) se v těchto indikacích nedoporučuje.
Počet leukocytů
Přestože se v průběhu léčby Anafranilem vyskytlo jen málo případů, kdy byly pozorovány změny v bílém krevním obraze, doporučují se v průběhu léčby Anafranilem pravidelné kontroly krevního obrazu a sledování výskytu takových symptomů, jako je horečka a bolest v krku, a to především v prvních měsících léčby nebo při dlouhodobé terapii.
Anestezie
Před celkovou nebo lokální anestezií je třeba anesteziologa upozornit, že pacient je léčen Anafranilem (viz bod
4.5
).
Vysazení léčby
Přípravek je nutné vysazovat postupně, protože náhlé vysazení může vyprovokovat výskyt nežádoucích účinků. Při rozhodnutí ukončit léčbu je nutno snižovat dávky tak rychle, jak je to možné, ale s ohledem na skutečnost, že náhlé vysazení může mít některé následky (viz bod
4.8
).
U pacientů s kataplexií může při náhlém ukončení léčby dojít ke zhoršení příznaků kataplexie včetně status
cataplecticus.
Laktóza a sacharóza
Anafranil obsahuje laktózu a sacharózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy nebo fruktózy, úplným nedostatkem laktázy, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo se sacharázo-izomaltázovou deficiencí nemají tento přípravek užívat.
Hydrogenricinomakrogol
Anafranil SR obsahuje hydrogenricinomakrogol. Může způsobit podráždění žaludku a průjem.
