Asthma-Inhalatoren für Kinder: Steroide, Spacer und Stufentherapie

Zusammenfassung

• Die meisten Kinder mit persistierendem Asthma benötigen ein tägliches inhalatives Kortikosteroid (ICS) wie fluticason oder budesonid — diese bilden das Fundament der Behandlung ab GINA-Stufe 2.
• Eine Inhalierhilfe mit Ventil (Spacer) ist für alle Kinder, die einen Dosieraerosol (pMDI) verwenden, unverzichtbar; sie verbessert die Wirkstoffdeposition erheblich und reduziert Nebenwirkungen.
• Alleinige SABA-Therapie (salbutamol/albuterol bei Bedarf) wird nicht mehr als Erstlinientherapie empfohlen — selbst bei leichtem Asthma sollte ICS die Bedarfsmedikation begleiten.
• Montelukast trägt eine FDA-Boxed-Warning für neuropsychiatrische Nebenwirkungen und sollte Kindern vorbehalten bleiben, die ICS nicht anwenden können oder nicht vertragen.
• Entscheidungen zur Therapieeskalation — Hinzufügen von langwirksamen Beta-Agonisten (LABA), ICS-Dosiserhöhung oder Erwägung von Biologika — sollten den GINA/NICE-Stufenschemata mit regelmäßiger Überprüfung folgen.

§01Kindliches Asthma verstehen und warum Inhalatoren wichtig sind

Asthma ist die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter weltweit. Die Global Initiative for Asthma (GINA) schätzt, dass weltweit etwa 5–10 % der Kinder betroffen sind, wobei die Prävalenz je nach Region und sozioökonomischen Faktoren erheblich variiert. In den USA berichtet das Centers for Disease Control and Prevention (CDC) über eine Prävalenz von etwa 7 % bei Kindern unter 18 Jahren, mit überproportional höheren Raten bei schwarzen und puerto-ricanischen Kindern.

Die Erkrankung ist durch chronische Atemwegsentzündung, bronchiale Hyperreagibilität und variable Atemflussobstruktion gekennzeichnet. Bei Kindern äußert sich dies als wiederkehrende Episoden von Giemen, Husten (insbesondere nächtlich), Engegefühl in der Brust und Atemnot. Ein Asthma-Inhalator für Kinder — ob er ein Kortikosteroid, einen Bronchodilatator oder beides abgibt — bleibt der primäre Applikationsweg, da er die Atemwege direkt erreicht, die systemische Exposition minimiert und schneller wirkt als orale Alternativen.

Die Pathophysiologie bei pädiatrischen Patienten überschneidet sich mit der Erwachsenenerkrankung, ist aber nicht identisch. Kleinkinder (unter 5 Jahren) zeigen häufig virusinduziertes episodisches Giemen, das sich zu persistierendem Asthma entwickeln kann, aber nicht muss. Ältere Kinder weisen häufiger den allergischen (atopischen) Phänotyp mit eosinophiler Atemwegsentzündung auf, der gut auf ICS anspricht. Diese Unterscheidung ist klinisch relevant: Ein 2-Jähriger, der bei jeder Erkältung giemt, erfordert ein anderes Therapiegespräch als ein 8-Jähriger mit belastungsinduzierter Symptomatik und positivem Prick-Test.

§02GINA-Stufentherapie für Kinder: Ein Überblick

Sowohl GINA (Update 2023) als auch NICE (NG80, aktualisiert 2024) empfehlen einen stufenweisen Ansatz, der die Therapie basierend auf Symptomkontrolle und Exazerbationsrisiko eskaliert. GINA unterscheidet die Empfehlungen in zwei Altersspuren — Kinder von 6–11 Jahren und Kinder bis 5 Jahre —, da sich Evidenz, Gerätemöglichkeiten und Sicherheitsdaten zwischen diesen Gruppen unterscheiden.

Kinder 6–11 Jahre (GINA-Stufen 1–5)

Quelle: GINA 2023, Box 6-7. LTRA = Leukotrien-Rezeptor-Antagonist.

Kinder ≤5 Jahre

Für diese Altersgruppe empfiehlt GINA in Stufe 2 tägliches niedrigdosiertes ICS (budesonid-Verneblerlösung oder fluticason via pMDI + Spacer mit Gesichtsmaske) und eine Steigerung auf doppelte ICS-Dosis oder die Hinzunahme von montelukast in Stufe 3. Der Einsatz von LABA ist unter 4–5 Jahren nicht ausreichend belegt. Der Reliever bleibt in allen Stufen inhalatives SABA bei Bedarf.

§03Inhalative Kortikosteroide: fluticason, budesonid und weitere

ICS sind die wirksamste Dauertherapie bei kindlichem Asthma gemäß allen großen Leitlinien. Sie reduzieren die Atemwegsentzündung, senken die Exazerbationshäufigkeit um 30–50 %, verbessern die Lungenfunktion und verringern die Asthma-Mortalität.

Vergleich der ICS-Optionen für Kinder

Dosisbereiche aus GINA 2023 und BTS/SIGN 2019. Niedrigdosis-Äquivalenzen sind annähernd und abhängig von Gerät und Formulierung.

Fluticason propionat ist eines der weltweit am häufigsten verschriebenen Asthma-Inhalator-Medikamente für Kinder, gestützt durch umfangreiche pädiatrische Studiendaten. Die PEAK-Studie (Guilbert et al., NEJM 2006) zeigte, dass 2 Jahre fluticason bei Vorschulkindern die symptomfreien Tage während der Behandlung erhöhte, aber den natürlichen Verlauf des Asthmas nach Absetzen nicht modifizierte — ein wichtiger Befund für die Elternberatung.

Budesonid verfügt über die umfangreichste Sicherheitsdatenbank bei pädiatrischem Asthma, teilweise dank der langjährigen START-Studie und umfangreicher skandinavischer Registerdaten. Die Verfügbarkeit als Verneblersuspension macht es zum ICS der Wahl für Kinder unter 4 Jahren, die einen pMDI + Spacer mit Maske nicht effektiv koordinieren können.

Wachstumseffekte — Was Eltern wissen sollten

Die häufigste Sorge, die Eltern bezüglich ICS äußern, ist die Wachstumshemmung. Die Evidenzlage ist differenziert:

• Kurzfristig (erste 1–2 Jahre): Eine geringe Reduktion der Wachstumsgeschwindigkeit von etwa 0,5–1,0 cm/Jahr wird bei niedrig- bis mitteldosiertem ICS konsistent beobachtet, am stärksten ausgeprägt bei präpubertären Kindern (Kelly et al., Cochrane Database Syst Rev 2012).
• Endgröße im Erwachsenenalter: Die CAMP-Nachbeobachtungsstudie (Childhood Asthma Management Program) ergab, dass mit budesonid behandelte Kinder eine mittlere Erwachsenengröße erreichten, die etwa 1,2 cm unter der der Placebogruppe lag (Kelly et al., NEJM 2012). Dieser Effekt war dosisabhängig und nicht progredient.
• Klinische Einordnung: Unkontrolliertes Asthma selbst beeinträchtigt das Wachstum, und das geringe Defizit durch niedrigdosiertes ICS wird allgemein als akzeptabler Kompromiss betrachtet, um Exazerbationen, Krankenhausaufenthalte und orale Kortikosteroidkurse zu vermeiden — die weitaus stärkere systemische Auswirkungen haben.

NICE und AAP empfehlen die Anwendung der niedrigsten wirksamen ICS-Dosis, eine Kontrolle alle 3 Monate und eine Dosisreduktion, wenn das Asthma seit mindestens 3 Monaten gut kontrolliert ist.

§04Spacer-Technik: Die am meisten unterschätzte Kompetenz bei kindlichem Asthma

Ein Spacer (Inhalierhilfe mit Ventil, VHC) ist nicht optional — er ist unverzichtbare Ausrüstung für jedes Kind, das einen pMDI verwendet. Ohne Spacer erreichen nur 10–20 % der freigesetzten Dosis die unteren Atemwege. Mit einem korrekt verwendeten Spacer verbessert sich die Deposition auf 20–40 %, und die oropharyngeale Ablagerung (verantwortlich für orale Candidose und Dysphonie) sinkt erheblich.

Spacer-Technik Schritt für Schritt

1. Zusammenbauen: Den Spacer montieren und prüfen, ob sich das Ventil frei bewegt. Für Kinder unter 4–5 Jahren die Gesichtsmaske anbringen; für ältere Kinder das Mundstück verwenden.
2. Schütteln: Den pMDI-Kanister 5 Sekunden lang kräftig schütteln.
3. Einsetzen: Den pMDI in die Rückseite des Spacers einsetzen.
4. Abdichten: Die Maske fest über Nase und Mund des Kindes legen (ohne Lücken), oder das Kind die Lippen fest um das Mundstück schließen lassen.
5. Auslösen: Einen Hub in den Spacer abgeben.
6. Einatmen: Das Kind nimmt 5–6 normale Atemzüge (oder eine langsame tiefe Einatmung gefolgt von 10 Sekunden Atemanhalten, wenn es alt genug ist). Auf das Klicken des Ventils achten.
7. Warten: 30 Sekunden warten, dann für den zweiten Hub wiederholen, falls verordnet.
8. Mundspülung: Nach ICS-Anwendung den Mund mit Wasser ausspülen und ausspucken (nicht schlucken).

Häufige Spacer-Fehler

NICE NG80 und BTS/SIGN 2019 empfehlen, dass pMDI + Spacer bei Kindern mindestens ebenso wirksam ist wie ein Vernebler für die Akut- und Dauertherapie und die bevorzugte Applikationsmethode darstellt. Vernebler sollten schweren akuten Exazerbationen in Notaufnahmen vorbehalten bleiben oder Kindern, die einen Spacer überhaupt nicht verwenden können.

§05SABA-Übergebrauch: Ein Warnsignal, kein Sicherheitsnetz

Kurzwirksame Beta-Agonisten — salbutamol (Ventolin) oder albuterol — bewirken eine rasche Bronchodilatation und bleiben unverzichtbare Notfallmedikamente. Allerdings ist SABA-Übergebrauch ein etablierter Marker für schlechte Asthmakontrolle und erhöhtes Mortalitätsrisiko.

GINA 2023 hebt Folgendes hervor:

• Die Verwendung von ≥3 SABA-Kanistern pro Jahr ist mit einem erhöhten Exazerbationsrisiko assoziiert.
• Die Verwendung von ≥12 SABA-Kanistern pro Jahr ist mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert.
• SABA-Anwendung ohne gleichzeitiges ICS behandelt lediglich Symptome, aber nicht die zugrundeliegende Entzündung — und erzeugt einen gefährlichen Kreislauf aus sich verschlechternder Erkrankung, maskiert durch Symptomlinderung.

Für Ärzte und Eltern gleichermaßen: Wenn ein Kind seinen Bedarfsinhalator (blauen Inhalator) mehr als zweimal pro Woche benötigt (außerhalb der Belastungsprophylaxe), ist das Asthma nicht kontrolliert, und die Dauertherapie muss eingeleitet oder gesteigert werden. Diese Schwelle gilt für Kinder ab GINA-Stufe 1.

Sowohl die AAP als auch GINA empfehlen jetzt, dass selbst in Stufe 1 (leichte intermittierende Symptome) Kinder von 6–11 Jahren bei jeder SABA-Anwendung niedrigdosiertes ICS einnehmen sollten, anstatt SABA allein zu verwenden.

§06Montelukast: Rolle, Einschränkungen und die FDA-Boxed-Warning

Montelukast (Singulair) ist ein Leukotrien-Rezeptor-Antagonist (LTRA), der für Asthma bei Kindern ab 12 Monaten (Granulat), 2 Jahren (Kautabletten) und ab 6 Jahren (Filmtabletten) zugelassen ist. Er wirkt durch Blockade der Cysteinyl-Leukotrien-Rezeptoren (CysLT1) und reduziert Bronchokonstriktion, Schleimsekretion und eosinophile Entzündung.

Wo montelukast seinen Platz hat

• GINA-Stufe-2-Alternative, wenn ICS abgelehnt wird, nicht vertragen wird oder inakzeptable Nebenwirkungen verursacht.
• Add-on zu niedrigdosiertem ICS in Stufe 3 als Zweitlinien-Alternative zur Hinzunahme eines LABA.
• Belastungsinduzierte Bronchokonstriktion — gewisse Evidenz für einen Nutzen bei täglicher Einnahme.
• Gleichzeitige allergische Rhinitis — montelukast behandelt beide Erkrankungen, was das Therapieregime vereinfachen kann.

Die FDA-Boxed-Warning (2020)

Im März 2020 verschärfte die FDA die montelukast-Warnung zu einer Boxed Warning — dem auffälligsten Sicherheitshinweis der Behörde — auf Grundlage von Post-Marketing-Berichten über schwerwiegende neuropsychiatrische Ereignisse, darunter:

• Agitiertheit, Aggression, Feindseligkeit
• Depression, Suizidgedanken, suizidales Verhalten
• Schlafstörungen (Insomnie, lebhafte Träume, Schlafwandeln)
• Angst, Halluzinationen
• Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen

Die FDA kam zu dem Schluss, dass der Nutzen von montelukast die Risiken nicht überwiegt bei Patienten mit leichter Symptomatik, insbesondere wenn alternative Therapien (ICS) verfügbar sind. Sowohl die AAP als auch GINA positionieren montelukast als Zweitlinientherapie, nicht als Controller erster Wahl.

Praktische Hinweise für Eltern: Wenn ein Kind auf montelukast eingestellt wird, sollten Bezugspersonen angewiesen werden, besonders in den ersten Wochen auf Stimmungsveränderungen, Schlafstörungen oder Verhaltensauffälligkeiten zu achten. Wenn neuropsychiatrische Symptome auftreten, sollte das Medikament abgesetzt und umgehend der behandelnde Arzt kontaktiert werden. Viele Kinder vertragen montelukast problemlos, aber aufgeklärte Einwilligung und aktive Überwachung sind unerlässlich.

§07Nebenwirkungen, Überwachung und Langzeitsicherheit

ICS-Nebenwirkungen bei Kindern

Überwachungsplan

• Alle 3 Monate (mindestens alle 6 Monate): Symptomkontrolle beurteilen (ACT- oder c-ACT-Score), Inhalationstechnik, Adhärenz und Triggervermeidung überprüfen.
• Bei jedem Besuch: Körpergröße auf altersgerechter Wachstumskurve eintragen.
• Jährlich: Entscheidungen zur Therapiesteigerung/-reduktion überprüfen; beurteilen, ob das Kind noch die aktuelle Therapiestufe benötigt.
• Spirometrie (Kinder ≥6 Jahre): bei Diagnosestellung, nach 3–6 Monaten Behandlung und danach in regelmäßigen Abständen. NICE empfiehlt Spirometrie mit Reversibilitätstestung als Teil der Diagnostik bei Kindern von 5–16 Jahren.

§08Besondere Patientengruppen und Überlegungen

Vorschulkinder (unter 5 Jahre)

Die Asthmadiagnostik bei Vorschulkindern ist grundsätzlich mit Unsicherheit behaftet — objektive Lungenfunktionstests sind in diesem Alter in der Regel nicht durchführbar, und episodisches virusinduziertes Giemen ist in dieser Altersgruppe häufig. GINA empfiehlt einen therapeutischen Versuch mit niedrigdosiertem ICS über 2–3 Monate bei Kindern mit einem Muster, das auf Asthma hindeutet (rezidivierendes Giemen, atopische Anamnese, Symptompersistenz zwischen Erkältungen). Bei Ansprechen fortsetzen und reevaluieren; bei Nichtansprechen die Diagnose überdenken.

Geräteauswahl: pMDI + Spacer mit Gesichtsmaske ist bevorzugt. Budesonid-Verneblersuspension (0,25–0,5 mg zweimal täglich als niedrige Dosis) ist eine Alternative, wenn der Spacer-Einsatz nicht möglich ist.

Belastungsinduzierte Bronchokonstriktion (EIB)

Betrifft bis zu 90 % der Kinder mit unkontrolliertem Asthma. Erstlinientherapie ist die Optimierung der Dauertherapie (ICS). Bei Durchbruch-EIB ist ein SABA 15–20 Minuten vor der Belastung Standard. Tägliches montelukast oder montelukast vor der Belastung kann zusätzlichen Nutzen bringen, sollte aber eine adäquate ICS-Therapie nicht ersetzen.

Asthma bei Jugendlichen (12–17 Jahre)

Diese Patientengruppe verdient besondere Aufmerksamkeit, denn:

• Die Therapieadhärenz sinkt in der Adoleszenz deutlich.
• MART (budesonid–formoterol als Erhaltungs- und Bedarfstherapie) wird ab 12 Jahren gemäß GINA eine Option.
• Rauchen und E-Zigaretten-Konsum (Vaping) können die Asthmakontrolle dramatisch verschlechtern.
• Die Übergangsplanung in die Erwachsenenmedizin sollte im Alter von 14–16 Jahren beginnen.

Adipositas und Asthma

Kindliche Adipositas ist ein unabhängiger Risikofaktor für Asthma und mit schlechterem Therapieansprechen auf ICS assoziiert. Die Gewichtskontrolle sollte als Teil des Asthma-Aktionsplans thematisiert werden. Es gibt Hinweise darauf, dass adipöse Kinder mit Asthma einen weniger eosinophilen, eher neutrophilen Phänotyp aufweisen können.

§09Warnsignale — Wann sofort ärztliche Hilfe gesucht werden muss

Bringen Sie Ihr Kind in die Notaufnahme oder rufen Sie den Rettungsdienst (112), wenn:

• Der Bedarfsinhalator innerhalb von 10–15 Minuten nicht hilft oder die Wirkung rasch nachlässt.
• Das Kind zu atemlos ist, um zu sprechen, zu essen oder zu trinken.
• Die Atemfrequenz für das Alter deutlich erhöht ist (>40 Atemzüge/min bei Kindern 1–5 Jahre; >30 Atemzüge/min bei Kindern 6–11 Jahre).
• Sichtbare interkostale, subkostale oder sternale Einziehungen vorliegen (Haut zieht sich zwischen oder unter den Rippen ein).
• Das Kind schläfrig, verwirrt oder erschöpft wirkt durch die Atemarbeit.
• Lippen oder Fingernägel blau oder grau erscheinen (Zyanose).
• Sauerstoffsättigung <92 % am Heimoximeter.

Kontaktieren Sie den behandelnden Arzt innerhalb von 24–48 Stunden, wenn:

• Das Kind SABA mehr als zweimal pro Woche benötigt.
• Nächtliche Symptome das Kind häufiger als einmal pro Woche wecken.
• Asthma die normale Aktivität oder den Schulbesuch einschränkt.
• Eine Behandlung mit oralen Kortikosteroiden notwendig war.

§10Häufig gestellte Fragen

1. Kann mein Kind von seinem Steroid-Inhalator „abhängig" werden?

Nein. Inhalative Kortikosteroide machen nicht abhängig. Sie reduzieren die Atemwegsentzündung bei minimaler systemischer Resorption in niedrigen bis mittleren Dosen. Ein plötzliches Absetzen von ICS nach längerer Hochdosistherapie kann zu einem Schub führen, da die zugrundeliegende Entzündung wiederkehrt — das ist ein Krankheitsrezidiv, keine Abhängigkeit. Die Dosisreduktion sollte immer unter ärztlicher Anleitung erfolgen.

2. Ist es sicher, jahrelang täglich einen Steroid-Inhalator zu verwenden?

Ja, für die große Mehrheit der Kinder. Große Langzeitstudien (einschließlich der CAMP-Studie über mehr als 4 Jahre) bestätigen, dass tägliches niedrigdosiertes ICS sicher und wirksam ist. Der geringe mögliche Effekt auf die Erwachsenengröße (~1 cm) wird in der Regel durch die Vorteile eines kontrollierten Asthmas, weniger Krankenhausaufenthalte und die Vermeidung wiederholter oraler Kortikosteroidkurse aufgewogen.

3. Das Asthma meines Kindes scheint gut kontrolliert — können wir den Inhalator absetzen?

Möglicherweise, aber nicht abrupt absetzen. GINA und NICE empfehlen, eine gute Kontrolle für mindestens 3 Monate aufrechtzuerhalten, bevor eine Therapiereduktion erwogen wird. Die Dosisreduktion sollte schrittweise erfolgen (typischerweise Halbierung der ICS-Dosis), mit erneuter Beurteilung nach weiteren 3 Monaten. Manche Kinder „wachsen aus ihrem Asthma heraus", aber viele benötigen eine Dauerbehandlung.

4. Was ist der Unterschied zwischen einem braunen und einem blauen Inhalator?

Der braune (oder orange/rote) Inhalator enthält in der Regel ein ICS (Dauermedikament) — wird täglich angewendet, um die Entzündung zu reduzieren. Der blaue Inhalator enthält einen SABA wie salbutamol (Bedarfsmedikament) — wird zur akuten Symptomlinderung eingesetzt. Ein häufiger und gefährlicher Fehler ist, sich ausschließlich auf den blauen Inhalator zu verlassen und das Dauermedikament zu vernachlässigen.

5. Sollte mein Kind einen Spacer verwenden, auch wenn es den Inhalator ohne Spacer bedienen kann?

Ja. Ein Spacer verbessert die Lungendeposition selbst bei exzellenter Technik, reduziert oropharyngeale Nebenwirkungen und macht eine präzise Hand-Atem-Koordination überflüssig. NICE und BTS/SIGN empfehlen die Spacer-Verwendung für alle Kinder, die einen pMDI benutzen, unabhängig von Alter oder Fertigkeitsniveau.

6. Mein Kind hat montelukast verschrieben bekommen — sollte ich mir wegen Nebenwirkungen Sorgen machen?

Die FDA-Boxed-Warning ist ein ernstzunehmender Hinweis, bedeutet aber nicht, dass jedes Kind neuropsychiatrische Effekte entwickelt. Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, warum montelukast anstelle von ICS gewählt wurde. Wenn ein triftiger Grund vorliegt (ICS-Unverträglichkeit, gleichzeitige allergische Rhinitis, ausgeprägte familiäre Ablehnung inhalativer Steroide), gehen Sie mit aufgeklärter Einwilligung vor und beobachten Sie Verhalten und Stimmung des Kindes in den ersten Wochen engmaschig.

7. Ab welchem Alter kann ein Kind vom Spacer auf einen Pulverinhalator (DPI) umsteigen?

Die meisten Kinder können einen DPI ab etwa 6–8 Jahren effektiv verwenden, vorausgesetzt, sie können einen ausreichenden inspiratorischen Fluss erzeugen (in der Regel ≥30 L/min für die meisten Geräte). Dies sollte in der Praxis überprüft werden. Manche Kinder bevorzugen DPIs, da sie handlich sind und keinen Spacer erfordern. Während akuter Exazerbationen bleibt jedoch der pMDI + Spacer zuverlässiger, da der inspiratorische Fluss bei obstruierten Atemwegen abnimmt.

8. Ist die Verneblertherapie besser als ein Inhalator mit Spacer?

Für die routinemäßige Dauertherapie und die meisten akuten Episoden — nein. Mehrere Cochrane-Reviews bestätigen, dass pMDI + Spacer bei Kindern für Bronchodilatatoren und Kortikosteroide mindestens ebenso wirksam ist wie die Verneblerapplikation, bei geringeren systemischen Nebenwirkungen und schnellerer Verabreichung. Vernebler sind schweren akuten Zustandsbildern vorbehalten oder Kindern, die einen Spacer absolut nicht verwenden können.

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§12Über den Autor

Dr. Stanislav Ozarchuk, PharmD, ist klinischer Apotheker mit 15 Jahren Erfahrung in der Krankenhaus- und ambulanten Pharmazie. Er besitzt einen Doctor of Pharmacy-Abschluss und war in der Pädiatrie, Inneren Medizin und Intensivmedizin tätig. Dr. Ozarchuk erstellt evidenzbasierte Arzneimittelinformationen für PillsCard.com mit dem Schwerpunkt, klinische Leitlinien und pharmakologische Daten in praxisnahe, verständliche Empfehlungen für Patienten, Bezugspersonen und medizinisches Fachpersonal zu übersetzen. Er ist Mitglied mehrerer pharmazeutischer Fachgesellschaften und absolviert regelmäßig Fortbildungen in pädiatrischer Pharmakotherapie.

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§13Medizinischer Haftungsausschluss

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