DMARDs und Kinderwunsch: Welche Medikamente absetzen – und wann
Zusammenfassung
- Nicht alle DMARDs müssen vor einer Schwangerschaft abgesetzt werden — Hydroxychloroquin, Sulfasalazin und Azathioprin gelten gemäß den ACR-Leitlinien 2020 als mit Empfängnis und Schwangerschaft vereinbar.
- Methotrexat muss mindestens 3 Monate vor dem geplanten Empfängnisversuch abgesetzt werden (sowohl bei Frauen als auch bei Männern).
- Leflunomid erfordert eine Cholestyramin-Auswaschphase sowie den bestätigten Nachweis nicht nachweisbarer Serumspiegel vor der Empfängnis.
- Mycophenolatmofetil (CellCept) muss mindestens 6 Wochen vor der Empfängnis abgesetzt werden, da ein hohes Teratogenitätsrisiko besteht.
- Eine präkonzeptionelle Beratung durch Rheumatologie und Gynäkologie/Geburtshilfe ist unverzichtbar — unkontrollierte Krankheitsaktivität birgt eigenständige Schwangerschaftsrisiken.
Warum die Planung von DMARDs bei Kinderwunsch so wichtig ist
Für die geschätzten 800.000 Erwachsenen in Deutschland mit rheumatoider Arthritis (RA) und die rund 30.000 bis 40.000 mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) stellt die Familienplanung eine Herausforderung dar, die gesunde Menschen nicht kennen: die Balance zwischen wirksamer Krankheitskontrolle und fetaler Sicherheit. Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) – krankheitsmodifizierende Antirheumatika – bilden das Fundament der Behandlung dieser Erkrankungen, doch einige von ihnen bergen erhebliche teratogene Risiken, können also strukturelle oder funktionelle Schäden am sich entwickelnden Embryo verursachen.
Die Planung von DMARDs bei Kinderwunsch bedeutet keineswegs, einfach alle Medikamente abzusetzen. Ein abrupter, unkontrollierter Therapieabbruch kann Krankheitsschübe auslösen, und eine aktive entzündliche Erkrankung während der Schwangerschaft ist ihrerseits mit Komplikationen wie Präeklampsie, fetaler Wachstumsrestriktion und Frühgeburt assoziiert. Die 2020 veröffentlichte Leitlinie des American College of Rheumatology (ACR) zum Management der reproduktiven Gesundheit bei rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen bietet den derzeit umfassendsten, evidenzbasierten Rahmen für diese Entscheidungen.
Dieser Leitfaden ordnet häufig eingesetzte DMARDs in drei Gruppen ein — schwangerschaftskompatibel, mit Auswaschphase oder Absetzen erforderlich und unter Vorbehalt einsetzbar — und erläutert die Evidenz hinter den empfohlenen Zeiträumen.
Die drei Kategorien von DMARDs in der Schwangerschaft
Die ACR-Leitlinie 2020, verfasst von Sammaritano et al. und unterstützt vom American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG; DACH-Entsprechung: DGGG — Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe), verwendet ein Empfehlungssystem mit bedingten und starken Empfehlungen anstelle der inzwischen aufgehobenen FDA-Buchstabenkategorien (A, B, C, D, X). Die FDA (USA; DACH: BfArM/AGES/Swissmedic, EMA) klassifiziert Arzneimittel nach einem aktualisierten System. DMARDs, die für die Kinderwunschplanung relevant sind, lassen sich in drei praktische Kategorien einteilen:
- Mit der Schwangerschaft vereinbar — können vor, während und (in den meisten Fällen) auch in der Stillzeit weiter eingenommen werden.
- Absetzen mit Auswaschphase erforderlich — müssen rechtzeitig abgesetzt werden, wobei einige eine aktive Arzneimittelelimination erfordern.
- Absetzen ohne formale Auswaschphase erforderlich — müssen vor der Empfängnis abgesetzt werden, aber der Wirkstoff wird innerhalb eines definierten Zeitraums ausreichend eliminiert.
Die folgende Tabelle fasst diese Klassifikation für die am häufigsten verschriebenen konventionellen synthetischen DMARDs (csDMARDs) und ausgewählte zielgerichtete synthetische DMARDs (tsDMARDs) zusammen.
Klassifikation der DMARD-Sicherheit in der Schwangerschaft
| DMARD (INN) | Handelsname (Beispiel) | ACR-2020-Kategorie | Vor Empfängnis absetzen? | Mindestvorlaufzeit | Stillzeit kompatibel? |
|---|---|---|---|---|---|
| Hydroxychloroquin | Quensyl | Kompatibel | Nein — weiter einnehmen | Entfällt | Ja (DGKJ-kompatibel) |
| Sulfasalazin | Azulfidine | Kompatibel | Nein — weiter einnehmen | Entfällt | Ja (mit Monitoring) |
| Azathioprin | Imurek | Kompatibel (≤2 mg/kg/Tag) | Nein — niedrigste wirksame Dosis beibehalten | Entfällt | Ja (LactMed: geringer Übergang) |
| Methotrexat | Lantarel, Metex | Teratogen — absetzen | Ja | ≥3 Monate (Frauen); ≥3 Monate (Männer, bedingte Empfehlung) | Nein |
| Leflunomid | Arava | Teratogen — absetzen + Auswaschphase | Ja | Cholestyramin-Auswaschphase + nicht nachweisbare Spiegel | Nein |
| Mycophenolatmofetil | CellCept | Teratogen — absetzen | Ja | ≥6 Wochen | Nein |
| Cyclophosphamid | Endoxan | Teratogen — absetzen | Ja | ≥3 Monate nach letzter Dosis | Nein |
| Tofacitinib | Xeljanz | Unzureichende Daten — absetzen | Ja | ≥1 Menstruationszyklus (≥4–6 Wochen) | Unbekannt — vermeiden |
| Baricitinib | Olumiant | Unzureichende Daten — absetzen | Ja | ≥1 Woche (basierend auf Halbwertszeit) | Unbekannt — vermeiden |
Schwangerschaftskompatible DMARDs: Was weiter eingenommen werden kann
Hydroxychloroquin (Quensyl)
Hydroxychloroquin weist das stärkste Sicherheitsprofil aller DMARDs in der Schwangerschaft auf und wird in der ACR-Leitlinie 2020 bedingt zur Fortsetzung während der gesamten Schwangerschaft empfohlen. Diese Empfehlung stützt sich auf jahrzehntelange Beobachtungsdaten, insbesondere aus Lupus-Schwangerschaftskohorten.
Zentrale Evidenz:
- Die OTIS-Studie (Organization of Teratology Information Specialists) zu Autoimmunerkrankungen in der Schwangerschaft ergab keinen Anstieg schwerer kongenitaler Fehlbildungen bei Hydroxychloroquin-exponierten Schwangerschaften.
- Das Absetzen von Hydroxychloroquin während einer Lupus-Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Schubrisiko assoziiert, was seinerseits die Schwangerschaftsergebnisse verschlechtert.
- Das Medikament passiert die Plazenta, aber Langzeit-Follow-up-Studien an exponierten Kindern (bis zu 18 Monaten) haben keine Entwicklungsauffälligkeiten identifiziert.
Dosierung in der Schwangerschaft: Die Standarddosierung (200–400 mg täglich) wird beibehalten. Das ACR empfiehlt keine Dosisreduktion für die Schwangerschaft.
Stillzeit: Kompatibel. Hydroxychloroquin wird in geringen Mengen in die Muttermilch ausgeschieden. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) betrachtet es als stillverträglich, und LactMed weist darauf hin, dass die Exposition des Säuglings deutlich unter therapeutischen Schwellenwerten liegt.
Sulfasalazin (Azulfidine)
Sulfasalazin wird bedingt als schwangerschaftskompatibel empfohlen. Es wurde umfangreich bei Schwangerschaften mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und RA eingesetzt.
- In Register- oder Kohortenstudien wurde keine konsistente Assoziation mit schweren Geburtsfehlern identifiziert.
- Eine Folsäure-Supplementierung (mindestens 2 mg/Tag) wird dringend empfohlen, da Sulfasalazin die Folatresorption hemmt. Einige Ärztinnen und Ärzte verschreiben 5 mg/Tag Folsäure, wobei die Evidenz für die höhere Dosis aus Daten zur Neuralrohrdefekt-Prävention extrapoliert ist.
- Hinweis zur männlichen Fertilität: Sulfasalazin verursacht eine reversible Oligospermie und verminderte Spermienmotilität. Männliche Partner mit Kinderwunsch sollten mit ihrem Rheumatologen über einen Wechsel zu Mesalazin oder einem anderen Wirkstoff sprechen.
Stillzeit: Grundsätzlich kompatibel. Sulfapyridin (der aktive Metabolit) wird in die Muttermilch ausgeschieden. Gesunde, reifgeborene Säuglinge vertragen dies gut, bei Frühgeborenen oder Säuglingen mit Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PD-Mangel) ist jedoch Vorsicht geboten — aufgrund eines theoretischen Hämolyserisikos.
Azathioprin (Imurek)
Azathioprin wird bedingt als kompatibel bei Dosen ≤2 mg/kg/Tag empfohlen. Es verfügt über die längste Erfahrungshistorie aller Immunsuppressiva in der Schwangerschaft, vorwiegend aus Daten von Transplantationsempfängerinnen.
- Der fetalen Leber fehlt das Enzym Inosinat-Pyrophosphorylase, das für die Umwandlung von Azathioprin in seinen aktiven Metaboliten benötigt wird — dies bietet einen gewissen natürlichen Schutz.
- Höhere Dosen (>2 mg/kg/Tag) sind mit einem möglichen Anstieg von Frühgeburtlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht assoziiert, wobei Confounding durch die Krankheitsschwere die kausale Bewertung einschränkt.
- Blutbildkontrollen sollten sowohl bei der Mutter als auch beim Neugeborenen durchgeführt werden.
Stillzeit: Kompatibel laut LactMed. Der aktive Metabolit 6-Mercaptopurin erscheint in der Muttermilch in sehr niedrigen Konzentrationen (in der Regel <1 % der gewichtsadjustierten mütterlichen Dosis).
DMARDs mit erforderlicher Auswaschphase oder Absetzung
Methotrexat — Mindestens 3 Monate vor Empfängnis absetzen
Methotrexat ist das am häufigsten verschriebene DMARD bei RA und wird als bekanntes humanes Teratogen klassifiziert. Es ist ein Antimetabolit, der die Dihydrofolatreduktase hemmt und dadurch die DNA-Synthese in sich schnell teilenden Zellen stört — einschließlich embryonaler Gewebe.
Teratogene Effekte (Methotrexat-Embryopathie):
- Kraniofaziale Anomalien (breite Nasenwurzel, Mikrognathie)
- Extremitätendefekte
- Neuralrohrdefekte
- Wachstumsrestriktion
- Das Risiko ist am höchsten bei Dosen >10 mg/Woche im ersten Trimester, aber eine sichere Dosis in der Schwangerschaft ist nicht etabliert
ACR-2020-Empfehlung: Methotrexat mindestens 1 Menstruationszyklus (ca. 4 Wochen) vor dem Empfängnisversuch absetzen, wobei viele Expertinnen/Experten sowie die EULAR Points to Consider 2016 eine 3-monatige Auswaschphase empfehlen, um eine vollständige Folat-Repletion und Arzneimittel-Clearance zu ermöglichen. Der 3-Monats-Zeitraum ist die in der klinischen Praxis am häufigsten genannte Empfehlung.
Für Männer: Die ACR-Leitlinie 2020 empfiehlt bedingt, dass Männer unter Methotrexat das Medikament weiter einnehmen dürfen, wenn sie eine Zeugung planen — gestützt auf beruhigende (wenn auch begrenzte) Daten, die kein erhöhtes Risiko für Geburtsfehler oder ungünstige Schwangerschaftsverläufe bei Partnerinnen von Männern unter niedrig dosiertem Methotrexat zeigen. Allerdings empfehlen die EULAR-2016- und die BSR-Leitlinien (British Society for Rheumatology) auch bei Männern ein Absetzen 3 Monate vor der Empfängnis. Dies bleibt ein Bereich aktiver Diskussion — Betroffene sollten das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis mit ihrem Rheumatologen besprechen.
Folsäure-Supplementierung: Hochdosierte Folsäure (5 mg/Tag) sollte unmittelbar nach dem Absetzen begonnen und mindestens bis zum Ende des ersten Trimesters fortgeführt werden.
Stillzeit: Methotrexat ist nicht mit dem Stillen vereinbar. Es wird in die Muttermilch ausgeschieden und birgt immunsuppressive und mutagene Risiken für den gestillten Säugling.
Leflunomid — Cholestyramin-Auswaschphase erforderlich
Leflunomid stellt eine besondere Herausforderung dar: Sein aktiver Metabolit Teriflunomid hat eine extrem lange Eliminationshalbwertszeit von etwa 14 bis 18 Tagen, und aufgrund des enterohepatischen Kreislaufs können ohne aktive Auswaschphase bis zu 2 Jahre nach dem Absetzen noch nachweisbare Arzneimittelspiegel bestehen.
Teratogenes Potenzial: Tierexperimentelle Studien belegen kraniofaziale und skelettale Fehlbildungen. Die Humandaten sind begrenzter, aber besorgniserregend genug, um eine Boxed Warning der FDA und eine Schwangerschaftskategorie X (nach dem früheren System) zu rechtfertigen.
ACR-2020-Empfehlung:
- Leflunomid vor der Empfängnis absetzen.
- Cholestyramin-Auswaschprotokoll durchführen: Cholestyramin 8 g dreimal täglich über 11 Tage.
- Serum-Teriflunomid-Spiegel von <0,02 mg/L in zwei separaten Messungen im Abstand von mindestens 14 Tagen bestätigen.
- Erst nach bestätigten nicht nachweisbaren Spiegeln sollte ein Empfängnisversuch unternommen werden.
Alternatives Auswaschmittel: Aktivkohle (50 g alle 12 Stunden über 11 Tage) kann verwendet werden, wenn Cholestyramin nicht verfügbar ist oder nicht vertragen wird, wobei die Evidenz hierfür begrenzter ist.
Leflunomid-Auswaschprotokoll
| Schritt | Maßnahme | Dauer/Zeitpunkt |
|---|---|---|
| 1 | Leflunomid absetzen | Sofort |
| 2 | Cholestyramin 8 g 3× täglich beginnen | 11 aufeinanderfolgende Tage |
| 3 | Erster Serum-Teriflunomid-Spiegel | Nach Abschluss der Cholestyramin-Gabe |
| 4 | Zweiter Serum-Teriflunomid-Spiegel | ≥14 Tage nach dem ersten Wert |
| 5 | Beide Werte <0,02 mg/L bestätigen | Vor Empfängnisversuch |
| 6 | Bridging-Therapie einleiten (falls erforderlich) | Nach Bestätigung der Auswaschung |
Stillzeit: Nicht empfohlen. Teriflunomid wird in tierexperimentellen Studien in die Muttermilch ausgeschieden, und die Humandaten reichen nicht aus, um die Sicherheit zu belegen.
Mycophenolatmofetil (CellCept) — Mindestens 6 Wochen vorher absetzen
Mycophenolat wird häufig bei Lupusnephritis eingesetzt und ist ein bekanntes Teratogen mit einer geschätzten Fehlbildungsrate von 23–27 % bei im ersten Trimester exponierten Schwangerschaften sowie einer erhöhten Fehlgeburtenrate von etwa 45 %.
Assoziierte Fehlbildungen (Mycophenolat-Embryopathie):
- Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
- Mikrotie und Anotie (Fehlbildungen der Ohrmuschel)
- Angeborene Herzfehler
- Ösophagusatresie
ACR-2020-Empfehlung: Mindestens 6 Wochen vor der Empfängnis absetzen. Mycophenolsäure hat eine relativ kurze Halbwertszeit (ca. 16–18 Stunden), sodass das 6-Wochen-Fenster eine ausreichende Arzneimittel-Clearance gewährleistet.
Umstellungsstrategie: Patientinnen unter Mycophenolat bei Lupusnephritis werden in der Regel auf Azathioprin (schwangerschaftskompatibel) umgestellt. Dieser Wechsel sollte rechtzeitig erfolgen — idealerweise 3 bis 6 Monate vor der geplanten Empfängnis —, um die Krankheitsstabilität unter dem neuen Regime noch vor Eintritt der Schwangerschaft sicherzustellen.
Stillzeit: Nicht empfohlen aufgrund unzureichender Humandaten und potenzieller immunsuppressiver Effekte.
Praktischer Dosierungs- und Umstellungszeitplan
Die präkonzeptionelle Planung beginnt idealerweise 3 bis 6 Monate bevor ein Paar die Empfängnis anstrebt. Dieser Zeitrahmen ermöglicht:
- Medikamentenumstellung und Krankheitsstabilisierung
- Optimierung der Folat-Versorgung
- Abschluss der Auswaschphase (falls Leflunomid betroffen ist)
- Erfassung der Ausgangs-Krankheitsaktivität
Empfohlener präkonzeptioneller Zeitplan
| Monate vor Empfängnis | Maßnahme |
|---|---|
| 6 Monate | Erste präkonzeptionelle Beratung beim Rheumatologen; Krankheitsaktivität beurteilen |
| 5–6 Monate | Umstellung Mycophenolat → Azathioprin beginnen (falls zutreffend) |
| 4–6 Monate | Leflunomid-Auswaschphase mit Cholestyramin beginnen (falls zutreffend) |
| 3 Monate | Methotrexat absetzen; hochdosierte Folsäure (5 mg/Tag) beginnen |
| 3 Monate | Cyclophosphamid absetzen (falls zutreffend) |
| 1–3 Monate | Tofacitinib, Baricitinib oder Upadacitinib absetzen |
| Fortlaufend | Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Azathioprin fortführen |
| Fortlaufend | Leflunomid-Auswaschspiegel <0,02 mg/L bestätigen |
| Bei Empfängnis | Sicherstellen, dass die Erkrankung unter kompatiblem Regime in Remission oder niedriger Aktivität ist |
Nebenwirkungen und Monitoring während der Umstellung
Der Wechsel von DMARDs oder deren Absetzen birgt Risiken jenseits der Teratogenität — in erster Linie Krankheitsschübe. Folgendes Monitoring wird während der Umstellungsphase empfohlen:
Monitoring der Krankheitsaktivität:
- Beurteilung mit validierten Instrumenten (DAS28 bei RA, SLEDAI bei SLE) bei jedem Termin während der Umstellungsphase.
- Ziel: niedrige Krankheitsaktivität oder Remission über mindestens 3–6 Monate vor der Empfängnis. Eine aktive Erkrankung zum Zeitpunkt der Empfängnis erhöht das Risiko eines Schubs während der Schwangerschaft und ungünstiger geburtshilflicher Ergebnisse.
Labormonitoring während der Umstellung:
- Großes Blutbild (BB) — insbesondere bei Beginn oder Dosisanpassung von Azathioprin
- Leberfunktionswerte (GOT, GPT, GGT) — bei Umstellung von Methotrexat oder Leflunomid
- Nierenfunktion und Urinuntersuchung — insbesondere bei Lupus-Patientinnen, die von Mycophenolat umgestellt werden
- Thiopurin-Methyltransferase (TPMT)- oder NUDT15-Genotyp — vor Beginn einer Azathioprin-Therapie, um Patientinnen mit Risiko für schwere Myelosuppression zu identifizieren
Häufige Nebenwirkungen kompatibler DMARDs während der Schwangerschaft:
| DMARD | Häufige Nebenwirkungen | Monitoring in der Schwangerschaft |
|---|---|---|
| Hydroxychloroquin | Übelkeit, Retinatoxizität (Langzeit) | Ophthalmologische Untersuchung jährlich; Ausgangs-EKG bei kardialem Risiko |
| Sulfasalazin | Gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Folatmangel | BB, Folatspiegel; Supplementierung mit ≥2 mg/Tag Folsäure |
| Azathioprin | Übelkeit, Leukopenie, Hepatotoxizität | BB monatlich im ersten Trimester; Leberwerte vierteljährlich; BB des Neugeborenen |
Kontraindikationen und Arzneimittelinteraktionen
Mehrere wichtige Interaktionen verdienen während der Umstellungsphase Beachtung:
Methotrexat-Interaktionen, die vor der Empfängnis geklärt sein sollten:
- NSAR können die renale Methotrexat-Clearance vermindern — bei niedrigen RA-Dosen meist akzeptabel, sollte aber überprüft werden
- Trimethoprim/Sulfamethoxazol verstärkt die Antifolat-Wirkung — Überlappung vermeiden
Azathioprin-Interaktionen mit Relevanz in der Schwangerschaft:
- Allopurinol steigert die Azathioprin-Toxizität drastisch — diese Kombination ist grundsätzlich kontraindiziert, es sei denn unter fachärztlicher Aufsicht mit erheblicher Dosisreduktion
- ACE-Hemmer können das Leukopenierisiko verstärken
- Warfarin-Wirkung kann durch Azathioprin vermindert sein
Sulfasalazin-Interaktionen:
- Vermindert die Resorption von Folsäure und Digoxin
- Kann die Wirkung oraler Antidiabetika verstärken
Wichtige Kontraindikationen für den DMARD-Einsatz in der Schwangerschaft:
| Situation | Kontraindizierte(s) DMARD(s) | Begründung |
|---|---|---|
| Bestehende Schwangerschaft | Methotrexat, Leflunomid, Mycophenolat, Cyclophosphamid | Bekannte Teratogene |
| Nachweisbare Teriflunomid-Spiegel | Empfängnisversuch | Unvollständige Auswaschung |
| TPMT/NUDT15 Poor Metabolizer | Azathioprin (Standarddosis) | Schwere Panzytopenie-Gefahr |
| G6PD-Mangel beim Säugling | Sulfasalazin (Stillzeit) | Theoretisches Hämolyserisiko |
| Niereninsuffizienz (eGFR <30) | Methotrexat | Eingeschränkte Clearance |
Besondere Patientengruppen
Patientinnen mit Lupusnephritis
Patientinnen mit Lupusnephritis stehen vor einer besonders komplexen Umstellung, da Mycophenolat — die First-Line-Erhaltungstherapie für viele — teratogen ist. Die ACR-Leitlinie 2020 empfiehlt:
- Umstellung auf Azathioprin mindestens 3–6 Monate vor der Empfängnis
- Hydroxychloroquin fortführen — es senkt das Risiko eines Lupus-Schubs während der Schwangerschaft und kann möglicherweise das Risiko eines neonatalen Lupus verringern
- In Erwägung ziehen: niedrig dosiertes Tacrolimus (ein Calcineurin-Inhibitor) als Alternative oder Ergänzung, wenn Azathioprin allein nicht ausreicht. Tacrolimus wird in der ACR-Leitlinie 2020 bedingt als schwangerschaftskompatibel empfohlen
Patientinnen unter biologischen DMARDs
Obwohl sich dieser Leitfaden auf konventionelle DMARDs konzentriert, nehmen viele Betroffene zusätzlich Biologika ein:
- TNF-Inhibitoren (Certolizumab, Adalimumab, Etanercept, Infliximab): Die ACR-Leitlinie 2020 empfiehlt bedingt die Fortsetzung während der Schwangerschaft. Certolizumab wird häufig bevorzugt, da es die Plazenta nicht passiert (es fehlt das Fc-Fragment).
- Rituximab: Mindestens 6 Monate vor der Empfängnis absetzen, da es zu einer verlängerten B-Zell-Depletion beim Neugeborenen kommen kann.
Männliche Patienten mit Kinderwunsch
- Methotrexat: Das ACR 2020 erlaubt bedingt die Fortsetzung bei Männern, obwohl einige Leitlinien ein 3-monatiges Absetzen empfehlen (siehe oben).
- Sulfasalazin: Verursacht eine reversible Oligospermie — ein Wechsel auf ein alternatives Präparat 2–3 Monate vor geplantem Kinderwunsch sollte erwogen werden, wenn die Fertilität betroffen ist.
- Mycophenolat: Die FDA empfiehlt, dass Männer das Medikament mindestens 90 Tage vor der Empfängnis absetzen, basierend auf einem theoretischen Genotoxizitätsrisiko.
- Cyclophosphamid: Gonadotoxisch — die Möglichkeit einer Kryokonservierung von Spermien sollte vor Therapiebeginn besprochen werden.
Warnzeichen — Wann Sie sofort ärztliche Hilfe suchen sollten
Kontaktieren Sie umgehend Ihren Rheumatologen, wenn:
- Sie eine Schwangerschaft feststellen, während Sie noch Methotrexat, Leflunomid oder Mycophenolat einnehmen — setzen Sie das Medikament nicht einfach eigenmächtig ab, sondern suchen Sie eine Beratung am selben Tag
- Sie einen schweren Krankheitsschub während der Umstellungsphase erleben (neue Gelenkschwellungen, Hautausschlag, Proteinurie, Fieber)
- Sie Anzeichen einer Knochenmarkssuppression unter Azathioprin entwickeln (ungewöhnliche Blutergüsse, wiederkehrende Infektionen, Abgeschlagenheit, Blässe)
Kontaktieren Sie Ihre Frauenärztin/Ihren Frauenarzt oder rufen Sie den Notruf 112, wenn:
- Vaginale Blutungen oder Krämpfe in der Frühschwangerschaft nach kürzlicher DMARD-Exposition auftreten
- Anzeichen einer Präeklampsie vorliegen (starke Kopfschmerzen, Sehstörungen, Oberbauchschmerzen, rasche Schwellungen) — Autoimmunerkrankungen erhöhen das Grundrisiko für Präeklampsie
Vermeiden Sie:
- Alle Medikamente abrupt und ohne ärztliche Begleitung abzusetzen — ein Krankheitsschub während der Schwangerschaft ist gefährlich für Mutter und Kind
- Sich auf frei verkäufliche Nahrungsergänzungsmittel als Ersatz für DMARDs zu verlassen
- Die Kinderwunschplanung aufzuschieben — beginnen Sie das Gespräch idealerweise mindestens 6 Monate vor der geplanten Empfängnis
Bei Fragen zur Arzneimittelsicherheit in der Schwangerschaft steht Ihnen auch die Beratungsstelle Embryotox der Charité Berlin zur Verfügung: https://www.embryotox.de
Häufig gestellte Fragen
F: Wie lange nach dem Absetzen von Methotrexat kann ich sicher versuchen, schwanger zu werden? A: Die ACR-Leitlinie 2020 empfiehlt mindestens einen vollständigen Menstruationszyklus, aber die meisten Rheumatologinnen und Rheumatologen raten zu 3 Monaten, um eine vollständige Folat-Repletion und Arzneimittel-Clearance zu ermöglichen. Beginnen Sie ab dem Absetzen von Methotrexat mit der Einnahme von 5 mg Folsäure täglich.
F: Ist Hydroxychloroquin wirklich während der gesamten Schwangerschaft sicher? A: Hydroxychloroquin hat die umfassendsten Sicherheitsdaten aller DMARDs in der Schwangerschaft. Die Leitlinien des ACR 2020, der EULAR 2016 und der BSR empfehlen übereinstimmend, es während der gesamten Schwangerschaft fortzuführen, insbesondere bei Lupus-Patientinnen. Ein Absetzen erhöht das Schubrisiko, was die Schwangerschaft selbst gefährdet.
F: Was passiert, wenn ich unter Methotrexat versehentlich schwanger werde? A: Kontaktieren Sie umgehend Ihren Rheumatologen. Methotrexat muss sofort abgesetzt und hochdosierte Folsäure begonnen werden. Eine detaillierte fetale Ultraschalluntersuchung und eine Vorstellung in der Pränatalmedizin werden empfohlen. Nicht jede Exposition führt zu Fehlbildungen — insbesondere bei den niedrigen Dosen, die bei RA eingesetzt werden (≤25 mg/Woche) —, aber eine engmaschige Überwachung ist unerlässlich. Zusätzlich empfiehlt sich eine Beratung bei Embryotox (Charité Berlin).
F: Kann mein Partner weiterhin Methotrexat einnehmen, während wir versuchen, schwanger zu werden? A: Die ACR-Leitlinie 2020 empfiehlt bedingt, dass Männer niedrig dosiertes Methotrexat fortführen dürfen, wenn sie ein Kind zeugen möchten — gestützt auf begrenzte, aber beruhigende Daten. Allerdings empfehlen andere Leitlinien (EULAR, BSR) auch bei Männern ein 3-monatiges Absetzen. Besprechen Sie dies mit Ihrem Rheumatologen für eine individuelle Entscheidung.
F: Warum kann ich nicht einfach alle Medikamente absetzen, um auf der sicheren Seite zu sein? A: Eine unkontrollierte Krankheitsaktivität während der Schwangerschaft ist mit erhöhten Risiken für Präeklampsie, Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht und Fehlgeburt verbunden. Das Ziel ist nicht, alle Medikamente abzusetzen, sondern auf ein schwangerschaftskompatibles Regime umzustellen und dabei die Krankheitskontrolle aufrechtzuerhalten. Hydroxychloroquin, Sulfasalazin und Azathioprin stehen als kompatible Optionen zur Verfügung.
F: Wie lange bleibt Leflunomid im Körper? A: Ohne aktive Auswaschphase kann Teriflunomid (der aktive Metabolit) aufgrund des enterohepatischen Kreislaufs bis zu 2 Jahre im Blut nachweisbar sein. Deshalb ist das Cholestyramin-Auswaschprotokoll essenziell — es verkürzt diesen Zeitraum auf etwa 2 bis 4 Wochen, wonach die Serumspiegel an zwei Zeitpunkten als nicht nachweisbar (<0,02 mg/L) bestätigt werden müssen.
F: Ist Azathioprin in der Stillzeit sicher? A: Ja. LactMed und die ACR-Leitlinie 2020 betrachten Azathioprin als stillverträglich. Der aktive Metabolit 6-Mercaptopurin findet sich in der Muttermilch in sehr niedrigen Konzentrationen, und Studien haben keine unerwünschten Wirkungen bei gestillten Säuglingen von Müttern unter ≤2 mg/kg/Tag identifiziert.
F: Sollte ich eine Risikoschwangerschafts-Sprechstunde aufsuchen? A: Die meisten Frauen mit RA oder Lupus unter immunsuppressiver Therapie profitieren von einer Mitbetreuung durch eine Pränatalmedizinerin/einen Pränatalmediziner zusätzlich zu ihrem Rheumatologen und ihrer Frauenärztin/ihrem Frauenarzt. Dies ist besonders wichtig bei Lupusnephritis, Antiphospholipid-Antikörpern oder Patientinnen, bei denen DMARD-Umstellungen zeitnah zur Empfängnis erforderlich waren.
Referenzen
-
Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(4):461–488. PMID: 32090480
-
Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis. 2016;75(5):795–810. PMID: 26888948
-
Flint J, Panchal S, Hurrell A, et al. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding — Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology (Oxford). 2016;55(9):1693–1697. PMID: 26750124
-
FDA. Label: Methotrexate Injection. 2023. accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2023/011719s109lbl.pdf
-
National Institute of Child Health and Human Development. Drugs and Lactation Database (LactMed). National Library of Medicine. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/
-
Clowse MEB, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum. 2006;54(11):3640–3647. PMID: 17075810
-
Chambers CD, Johnson DL, Robinson LK, et al. Birth outcomes in women who have taken leflunomide during pregnancy. Arthritis Rheum. 2010;62(5):1494–1503. PMID: 20131283
-
Hoeltzenbein M, Elefant E, Vial T, et al. Teratogenicity of mycophenolate confirmed in a prospective study of the European Network of Teratology Information Services. Am J Med Genet A. 2012;158A(3):588–596. PMID: 22319001
-
NICE. Rheumatoid arthritis in adults: management. Guideline NG100. 2018 (updated 2020). nice.org.uk/guidance/ng100 (DACH-Entsprechung: AWMF S2e-Leitlinie „Management der frühen rheumatoiden Arthritis")
-
Østensen M, Förger F. Management of RA medications in pregnant patients. Nat Rev Rheumatol. 2009;5(7):382–390. PMID: 19506585
Über den Autor
Dr. Stanislav Ozarchuk, PharmD, ist klinischer Pharmazeut mit 15 Jahren Erfahrung in pharmakotherapeutischer Beratung, Arzneimittelsicherheit und Patientenedukation. Er hat an Arzneimittelbewertungen, Drug-Utilization-Reviews und der Implementierung klinischer Leitlinien in Klinik und ambulanter Versorgung mitgewirkt. Dr. Ozarchuk schreibt für PillsCard.com mit dem Ziel, komplexe pharmazeutische Evidenz in verständliche, praxisnahe Informationen für Patientinnen und Patienten sowie pflegende Angehörige weltweit zu übersetzen — damit fundierte Entscheidungen zur Familienplanung bei Autoimmunerkrankungen auf solider Evidenz beruhen.
Medizinischer Haftungsausschluss
Dieser Artikel dient ausschließlich Bildungs- und Informationszwecken und stellt keine medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung dar. Die dargestellten Informationen basieren auf veröffentlichten klinischen Leitlinien und begutachteter Fachliteratur zum Zeitpunkt der Erstellung, doch die Medizin entwickelt sich weiter und individuelle Umstände variieren. Beginnen, beenden oder ändern Sie keine Medikation — einschließlich DMARDs — ohne direkte Rücksprache mit Ihrer verschreibenden Ärztin/Ihrem verschreibenden Arzt oder einer qualifizierten medizinischen Fachperson. Die Kinderwunschplanung bei Autoimmunerkrankungen erfordert eine individualisierte ärztliche Begleitung. Wenn Sie schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen und eines der in diesem Artikel besprochenen Medikamente einnehmen, wenden Sie sich umgehend an Ihre Rheumatologin/Ihren Rheumatologen und Ihre Frauenärztin/Ihren Frauenarzt. Im Notfall rufen Sie den Notruf 112. Für Fragen zur Arzneimittelsicherheit in der Schwangerschaft können Sie sich an die Beratungsstelle Embryotox der Charité Berlin wenden. PillsCard.com und der Autor übernehmen keine Haftung für Maßnahmen, die auf Grundlage der Inhalte dieses Artikels ergriffen werden.