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ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CARDIOVASCULARES. ENSAYOS CLÍNICOS DE VARIOS AINE SELECTIVOS DE COX-2 Y NO SELECTIVOS DE HASTA TRES AÑOS DE DURACIÓN HAN MOSTRADO UN AUMENTO DEL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CARDIOVASCULARES (CV) GRAVES, INFARTO DE MIOCARDIO E ICTUS, QUE PUEDEN SER MORTALES. SEGÚN LOS DATOS DISPONIBLES, NO ESTÁ CLARO QUE EL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV SEA SIMILAR PARA TODOS LOS AINE. EL AUMENTO RELATIVO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV GRAVES SOBRE EL BASAL CONFERIDO POR EL USO DE AINE PARECE SER SIMILAR EN QUIENES PADECEN Y NO PADECEN ENFERMEDAD CV CONOCIDA O FACTORES DE RIESGO CV. SIN EMBARGO, LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CV CONOCIDA O FACTORES DE RIESGO PRESENTARON UNA MAYOR INCIDENCIA ABSOLUTA DE EXCESO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV GRAVES, DEBIDO A SU MAYOR TASA BASAL. ALGUNOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES HALLARON QUE ESTE MAYOR RIESGO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV GRAVES SE INICIABA YA EN LAS PRIMERAS SEMANAS DE TRATAMIENTO. EL AUMENTO DEL RIESGO TROMBÓTICO CV SE HA OBSERVADO DE FORMA MÁS CONSISTENTE CON DOSIS MÁS ALTAS. PARA MINIMIZAR EL POSIBLE RIESGO DE UN ACONTECIMIENTO CV ADVERSO EN LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE, EMPLEE LA DOSIS EFICAZ MÁS BAJA DURANTE EL PERÍODO MÁS BREVE POSIBLE. LOS MÉDICOS Y LOS PACIENTES DEBEN PERMANECER ALERTA ANTE LA APARICIÓN DE DICHOS ACONTECIMIENTOS DURANTE TODO EL CURSO DEL TRATAMIENTO, INCLUSO EN AUSENCIA DE SÍNTOMAS CV PREVIOS. SE DEBE INFORMAR A LOS PACIENTES SOBRE LOS SÍNTOMAS DE ACONTECIMIENTOS CV GRAVES Y LAS MEDIDAS A ADOPTAR SI SE PRODUCEN. NO EXISTEN PRUEBAS CONSISTENTES DE QUE EL USO CONCOMITANTE DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ATENÚE EL MAYOR RIESGO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV GRAVES ASOCIADO AL USO DE AINE. EL USO CONCOMITANTE DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y DE UN AINE, COMO EL NAPROXENO, AUMENTA EL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS GASTROINTESTINALES (GI) GRAVES (VÉASE ADVERTENCIAS; HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN GASTROINTESTINAL). SITUACIÓN POSTERIOR A CIRUGÍA DE DERIVACIÓN AORTOCORONARIA (CABG). DOS AMPLIOS ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS DE UN AINE SELECTIVO DE COX-2 PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LOS PRIMEROS 10-14 DÍAS TRAS UNA CIRUGÍA DE CABG HALLARON UN AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE INFARTO DE MIOCARDIO E ICTUS. LOS AINE ESTÁN CONTRAINDICADOS EN EL CONTEXTO DE LA CABG (VÉASE CONTRAINDICACIONES). PACIENTES POST-IM. ESTUDIOS OBSERVACIONALES REALIZADOS EN EL REGISTRO NACIONAL DANÉS HAN DEMOSTRADO QUE LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE EN EL PERÍODO POST-IM PRESENTABAN UN MAYOR RIESGO DE REINFARTO, MUERTE RELACIONADA CON CAUSAS CV Y MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS DESDE LA PRIMERA SEMANA DE TRATAMIENTO. EN ESTA MISMA COHORTE, LA INCIDENCIA DE MUERTE EN EL PRIMER AÑO POST-IM FUE DE 20 POR 100 PERSONAS-AÑO EN PACIENTES TRATADOS CON AINE FRENTE A 12 POR 100 PERSONAS-AÑO EN PACIENTES NO EXPUESTOS A AINE. AUNQUE LA TASA ABSOLUTA DE MUERTE DISMINUYÓ ALGO TRAS EL PRIMER AÑO POST-IM, EL AUMENTO DEL RIESGO RELATIVO DE MUERTE EN LOS USUARIOS DE AINE PERSISTIÓ AL MENOS DURANTE LOS CUATRO AÑOS SIGUIENTES DE SEGUIMIENTO. EVITE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON UN IM RECIENTE, SALVO QUE SE PREVEA QUE LOS BENEFICIOS SUPERAN AL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV RECURRENTES. SI SE UTILIZA NAPROXENO EN PACIENTES CON UN IM RECIENTE, VIGILE A LOS PACIENTES POR SIGNOS DE ISQUEMIA CARDÍACA. HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN GASTROINTESTINAL. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, CAUSAN ACONTECIMIENTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES (GI) GRAVES QUE INCLUYEN INFLAMACIÓN, HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO, DEL INTESTINO DELGADO O DEL INTESTINO GRUESO, QUE PUEDEN SER MORTALES. ESTOS ACONTECIMIENTOS ADVERSOS GRAVES PUEDEN OCURRIR EN CUALQUIER MOMENTO, CON O SIN SÍNTOMAS DE ALERTA, EN LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE. SOLO UNO DE CADA CINCO PACIENTES QUE DESARROLLA UN ACONTECIMIENTO ADVERSO GI SUPERIOR GRAVE CON EL TRATAMIENTO CON AINE ES SINTOMÁTICO. LAS ÚLCERAS GI SUPERIORES, LA HEMORRAGIA FRANCA O LA PERFORACIÓN CAUSADAS POR LOS AINE OCURRIERON EN APROXIMADAMENTE EL 1 % DE LOS PACIENTES TRATADOS DURANTE 3-6 MESES, Y EN ALREDEDOR DEL 2 %-4 % DE LOS PACIENTES TRATADOS DURANTE UN AÑO. NO OBSTANTE, INCLUSO EL TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON AINE NO ESTÁ EXENTO DE RIESGOS. FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN GI: LOS PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA Y/O DE HEMORRAGIA GI QUE HABÍAN UTILIZADO AINE PRESENTARON UN RIESGO MÁS DE 10 VECES SUPERIOR DE DESARROLLAR UNA HEMORRAGIA GI EN COMPARACIÓN CON LOS PACIENTES SIN ESTOS FACTORES DE RIESGO. OTROS FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE HEMORRAGIA GI EN LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE INCLUYEN UNA MAYOR DURACIÓN DEL TRATAMIENTO CON AINE; USO CONCOMITANTE DE CORTICOSTEROIDES ORALES, ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, ANTICOAGULANTES O INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS); TABAQUISMO; CONSUMO DE ALCOHOL; EDAD AVANZADA; Y MAL ESTADO GENERAL DE SALUD. LA MAYORÍA DE LAS NOTIFICACIONES POSCOMERCIALIZACIÓN DE ACONTECIMIENTOS GI MORTALES OCURRIERON EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA O DEBILITADOS. ADEMÁS, LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA Y/O COAGULOPATÍA PRESENTAN UN MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA GI. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS GI EN LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE: EMPLEE LA POSOLOGÍA EFICAZ MÁS BAJA DURANTE LA MENOR DURACIÓN POSIBLE. EVITE LA ADMINISTRACIÓN DE MÁS DE UN AINE A LA VEZ. EVITE EL USO EN PACIENTES CON MAYOR RIESGO, SALVO QUE SE PREVEA QUE LOS BENEFICIOS SUPERAN AL MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA. PARA DICHOS PACIENTES, ASÍ COMO PARA AQUELLOS CON HEMORRAGIA GI ACTIVA, CONSIDERE TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS DISTINTOS DE LOS AINE. PERMANEZCA ALERTA ANTE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ULCERACIÓN Y HEMORRAGIA GI DURANTE EL TRATAMIENTO CON AINE. SI SE SOSPECHA UN ACONTECIMIENTO ADVERSO GI GRAVE, INICIE DE INMEDIATO LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO, Y SUSPENDA EL NAPROXENO HASTA QUE SE DESCARTE UN ACONTECIMIENTO ADVERSO GI GRAVE. EN EL CONTEXTO DEL USO CONCOMITANTE DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO A DOSIS BAJAS PARA LA PROFILAXIS CARDÍACA, VIGILE MÁS ESTRECHAMENTE A LOS PACIENTES PARA DETECTAR SIGNOS DE HEMORRAGIA GI (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). HEPATOTOXICIDAD. SE HAN NOTIFICADO ELEVACIONES DE ALT O AST (TRES O MÁS VECES EL LÍMITE SUPERIOR DE LA NORMALIDAD [LSN]) EN APROXIMADAMENTE EL 1 % DE LOS PACIENTES EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS. ADEMÁS, SE HAN NOTIFICADO CASOS RAROS, EN OCASIONES MORTALES, DE LESIÓN HEPÁTICA GRAVE, INCLUIDA HEPATITIS FULMINANTE, NECROSIS HEPÁTICA E INSUFICIENCIA HEPÁTICA. PUEDEN PRODUCIRSE ELEVACIONES DE ALT O AST (INFERIORES A TRES VECES EL LSN) HASTA EN EL 15 % DE LOS PACIENTES QUE TOMAN AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO. INFORME A LOS PACIENTES SOBRE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALERTA DE HEPATOTOXICIDAD (P. EJ., NÁUSEAS, FATIGA, LETARGO, DIARREA, PRURITO, ICTERICIA, DOLOR A LA PALPACIÓN EN EL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Y SÍNTOMAS «SEUDOGRIPALES»). SI APARECEN SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS COMPATIBLES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA, O SI SE PRODUCEN MANIFESTACIONES SISTÉMICAS (P. EJ., EOSINOFILIA, EXANTEMA, ETC.), SUSPENDA EL NAPROXENO DE INMEDIATO Y REALICE UNA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE. HIPERTENSIÓN. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, PUEDEN PROVOCAR LA APARICIÓN DE HIPERTENSIÓN DE NOVO O EL EMPEORAMIENTO DE HIPERTENSIÓN PREEXISTENTE, CUALQUIERA DE LAS CUALES PUEDE CONTRIBUIR AL AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE ACONTECIMIENTOS CV. LOS PACIENTES QUE TOMAN INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA), TIAZIDAS O DIURÉTICOS DEL ASA PUEDEN PRESENTAR UNA RESPUESTA REDUCIDA A ESTOS TRATAMIENTOS AL TOMAR AINE (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). VIGILE LA PRESIÓN ARTERIAL (PA) AL INICIO DEL TRATAMIENTO CON AINE Y DURANTE TODO EL CURSO DEL TRATAMIENTO. INSUFICIENCIA CARDÍACA Y EDEMA. EL METAANÁLISIS DE LA COXIB AND TRADITIONAL NSAID TRIALISTS' COLLABORATION DE ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS DEMOSTRÓ UN AUMENTO DE APROXIMADAMENTE DOS VECES EN LA HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDÍACA EN LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE SELECTIVOS DE COX-2 Y AINE NO SELECTIVOS EN COMPARACIÓN CON LOS PACIENTES TRATADOS CON PLACEBO. EN UN ESTUDIO DEL REGISTRO NACIONAL DANÉS DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA, EL USO DE AINE AUMENTÓ EL RIESGO DE IM, HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDÍACA Y MUERTE. ADEMÁS, SE HAN OBSERVADO RETENCIÓN DE LÍQUIDOS Y EDEMA EN ALGUNOS PACIENTES TRATADOS CON AINE. EL USO DE NAPROXENO PUEDE ATENUAR LOS EFECTOS CV DE VARIOS AGENTES TERAPÉUTICOS UTILIZADOS PARA TRATAR ESTAS AFECCIONES (P. EJ., DIURÉTICOS, IECA O ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA [ARA]) (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). EVITE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA GRAVE, SALVO QUE SE PREVEA QUE LOS BENEFICIOS SUPERAN AL RIESGO DE EMPEORAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. SI SE UTILIZA NAPROXENO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA GRAVE, VIGILE A LOS PACIENTES POR SIGNOS DE EMPEORAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. TOXICIDAD RENAL E HIPERPOTASEMIA. TOXICIDAD RENAL. LA ADMINISTRACIÓN A LARGO PLAZO DE AINE HA CAUSADO NECROSIS PAPILAR RENAL Y OTRAS LESIONES RENALES. TAMBIÉN SE HA OBSERVADO TOXICIDAD RENAL EN PACIENTES EN LOS QUE LAS PROSTAGLANDINAS RENALES DESEMPEÑAN UN PAPEL COMPENSATORIO EN EL MANTENIMIENTO DE LA PERFUSIÓN RENAL. EN ESTOS PACIENTES, LA ADMINISTRACIÓN DE UN AINE PUEDE PROVOCAR UNA REDUCCIÓN DEPENDIENTE DE LA DOSIS EN LA FORMACIÓN DE PROSTAGLANDINAS Y, DE FORMA SECUNDARIA, EN EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL, LO QUE PUEDE PRECIPITAR UNA DESCOMPENSACIÓN RENAL MANIFIESTA. LOS PACIENTES CON MAYOR RIESGO DE ESTA REACCIÓN SON LOS QUE PRESENTAN FUNCIÓN RENAL DETERIORADA, HIPOVOLEMIA, INSUFICIENCIA CARDÍACA, DISFUNCIÓN HEPÁTICA, DEPLECIÓN DE SAL, LOS QUE TOMAN DIURÉTICOS E IECA O ARA, Y LOS PACIENTES DE EDAD AVANZADA. LA SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON AINE SUELE SEGUIRSE DE LA RECUPERACIÓN AL ESTADO PREVIO AL TRATAMIENTO. NO SE DISPONE DE INFORMACIÓN DE ESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOS SOBRE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL AVANZADA. LOS EFECTOS RENALES DEL NAPROXENO PUEDEN ACELERAR LA PROGRESIÓN DE LA DISFUNCIÓN RENAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE. CORRIJA EL ESTADO DE VOLUMEN EN LOS PACIENTES DESHIDRATADOS O HIPOVOLÉMICOS ANTES DE INICIAR EL NAPROXENO. VIGILE LA FUNCIÓN RENAL EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL O HEPÁTICA, INSUFICIENCIA CARDÍACA, DESHIDRATACIÓN O HIPOVOLEMIA DURANTE EL USO DE NAPROXENO (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). EVITE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL AVANZADA, SALVO QUE SE PREVEA QUE LOS BENEFICIOS SUPERAN AL RIESGO DE EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL. SI SE UTILIZA NAPROXENO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL AVANZADA, VIGILE A LOS PACIENTES POR SIGNOS DE EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL. HIPERPOTASEMIA. SE HAN NOTIFICADO AUMENTOS DE LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE POTASIO, INCLUIDA HIPERPOTASEMIA, CON EL USO DE AINE, INCLUSO EN ALGUNOS PACIENTES SIN INSUFICIENCIA RENAL. EN LOS PACIENTES CON FUNCIÓN RENAL NORMAL, ESTOS EFECTOS SE HAN ATRIBUIDO A UN ESTADO DE HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINÉMICO. REACCIONES ANAFILACTOIDES. EL NAPROXENO SE HA ASOCIADO CON REACCIONES ANAFILÁCTICAS EN PACIENTES CON Y SIN HIPERSENSIBILIDAD CONOCIDA AL NAPROXENO Y EN PACIENTES CON ASMA SENSIBLE AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (VÉASE CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIAS; EXACERBACIÓN DEL ASMA RELACIONADA CON LA SENSIBILIDAD AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO). EXACERBACIÓN DEL ASMA RELACIONADA CON LA SENSIBILIDAD AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO. UNA SUBPOBLACIÓN DE PACIENTES CON ASMA PUEDE PRESENTAR ASMA SENSIBLE AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO QUE PUEDE INCLUIR RINOSINUSITIS CRÓNICA COMPLICADA POR PÓLIPOS NASALES; BRONCOESPASMO GRAVE, POTENCIALMENTE MORTAL; Y/O INTOLERANCIA AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y A OTROS AINE. DEBIDO A QUE SE HA NOTIFICADO REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE EL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y OTROS AINE EN DICHOS PACIENTES SENSIBLES AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, LOS COMPRIMIDOS DE NAPROXENO ESTÁN CONTRAINDICADOS EN LOS PACIENTES CON ESTA FORMA DE SENSIBILIDAD AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (VÉASE CONTRAINDICACIONES). CUANDO LOS COMPRIMIDOS DE NAPROXENO SE UTILIZAN EN PACIENTES CON ASMA PREEXISTENTE (SIN SENSIBILIDAD CONOCIDA AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO), VIGILE A LOS PACIENTES POR CAMBIOS EN LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL ASMA. REACCIONES CUTÁNEAS GRAVES. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, PUEDEN CAUSAR ACONTECIMIENTOS ADVERSOS CUTÁNEOS GRAVES COMO DERMATITIS EXFOLIATIVA, SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ) Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET), QUE PUEDEN SER MORTALES. ESTOS ACONTECIMIENTOS GRAVES PUEDEN OCURRIR SIN AVISO. SE DEBE INFORMAR A LOS PACIENTES ACERCA DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS GRAVES Y DE QUE INTERRUMPAN EL USO DE NAPROXENO ANTE LA PRIMERA APARICIÓN DE EXANTEMA CUTÁNEO O CUALQUIER OTRO SIGNO DE HIPERSENSIBILIDAD. LOS COMPRIMIDOS DE NAPROXENO ESTÁN CONTRAINDICADOS EN LOS PACIENTES CON REACCIONES CUTÁNEAS GRAVES PREVIAS A LOS AINE (VÉASE CONTRAINDICACIONES). CIERRE PREMATURO DEL CONDUCTO ARTERIOSO FETAL. EL NAPROXENO PUEDE CAUSAR EL CIERRE PREMATURO DEL CONDUCTO ARTERIOSO FETAL. EVITE EL USO DE AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, EN MUJERES EMBARAZADAS A PARTIR DE LAS 30 SEMANAS DE GESTACIÓN (TERCER TRIMESTRE) (VÉASE PRECAUCIONES; EMBARAZO). TOXICIDAD HEMATOLÓGICA. SE HA OBSERVADO ANEMIA EN PACIENTES TRATADOS CON AINE. ESTO PUEDE DEBERSE A PÉRDIDA DE SANGRE OCULTA O FRANCA, A RETENCIÓN DE LÍQUIDOS O A UN EFECTO INCOMPLETAMENTE DESCRITO SOBRE LA ERITROPOYESIS. SI UN PACIENTE TRATADO CON NAPROXENO PRESENTA CUALQUIER SIGNO O SÍNTOMA DE ANEMIA, VIGILE LA HEMOGLOBINA O EL HEMATOCRITO. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS HEMORRÁGICOS. LAS AFECCIONES CONCOMITANTES COMO LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN, O EL USO CONCOMITANTE DE WARFARINA Y OTROS ANTICOAGULANTES, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (P. EJ., ÁCIDO ACETILSALICÍLICO), INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) E INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NORADRENALINA (IRSN) PUEDEN AUMENTAR ESTE RIESGO. VIGILE A ESTOS PACIENTES POR SIGNOS DE HEMORRAGIA (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS).