CHINAPRIL

OSTRZEŻENIE: TOKSYCZNOŚĆ DLA PŁODU • Po wykryciu ciąży należy jak najszybciej odstawić chinapril.‍‍‍‍‍‍​​​‍​​​​​​ • Leki działające bezpośrednio na układ renina-angiotensyna mogą powodować uszkodzenie i śmierć rozwijającego się płodu. Patrz Ostrzeżenia: Toksyczność dla płodu OSTRZEŻENIA Reakcje rzekomoanafilaktyczne i prawdopodobnie pokrewne Prawdopodobnie dlatego, że inhibitory ACE wpływają na metabolizm eikozanoidów i polipeptydów, w tym endogennej bradykininy, u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE (w tym chinapril) mogą wystąpić różnorodne działania niepożądane, w tym poważne. Obrzęk naczynioruchowy głowy i szyi: Obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i krtani zgłaszano u pacjentów leczonych inhibitorami ACE i obserwowano u 0,1% pacjentów otrzymujących chinapril. W dwóch podobnej wielkości amerykańskich badaniach porejestracyjnych, które łącznie objęły ponad 3000 pacjentów rasy czarnej i ponad 19 000 pacjentów innych ras, obrzęk naczynioruchowy zgłoszono u 0,30% i 0,55% pacjentów rasy czarnej (odpowiednio w badaniu 1 i 2) oraz u 0,39% i 0,17% pacjentów innych ras. Obrzęk naczynioruchowy z towarzyszącym obrzękiem krtani może być śmiertelny. W przypadku wystąpienia stridoru krtaniowego lub obrzęku naczynioruchowego twarzy, języka lub głośni należy natychmiast przerwać leczenie chinaprilem, wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne i uważnie obserwować pacjenta do momentu ustąpienia obrzęku. W przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, stan ten zwykle ustępuje bez leczenia; leki przeciwhistaminowe mogą być pomocne w łagodzeniu objawów. W przypadku zajęcia języka, głośni lub krtani, mogącego powodować niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie zastosować leczenie doraźne, obejmujące między innymi podskórne wstrzyknięcie epinefryny w roztworze 1:1000 (0,3 do 0,5 ml) (patrz DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE). Pacjenci przyjmujący jednocześnie inhibitor kinazy mTOR (ang. mammalian target of rapamycin) (np. temsyrolimus) lub inhibitor neprylizyny mogą być narażeni na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Obrzęk naczynioruchowy jelit: Obrzęk naczynioruchowy jelit zgłaszano u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci ci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez); w niektórych przypadkach w wywiadzie nie było wcześniejszego obrzęku naczynioruchowego twarzy, a poziomy esterazy C-1 były prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy rozpoznawano za pomocą badań obejmujących tomografię komputerową jamy brzusznej lub badanie ultrasonograficzne, lub podczas zabiegu chirurgicznego; objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej pacjentów przyjmujących inhibitory ACE z bólem brzucha. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie: U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitora ACE może być zwiększone (patrz także PRZECIWWSKAZANIA). Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania: U dwóch pacjentów poddawanych odczulaniu jadem owadów błonkoskrzydłych podczas stosowania inhibitorów ACE wystąpiły zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów reakcji tych uniknięto, gdy inhibitory ACE zostały czasowo odstawione, ale ponownie wystąpiły po przypadkowej powtórnej ekspozycji. Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas ekspozycji na membrany: Reakcje rzekomoanafilaktyczne zgłaszano u pacjentów dializowanych z użyciem membran o wysokiej przepuszczalności i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE. Reakcje rzekomoanafilaktyczne zgłaszano również u pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości z użyciem absorpcji siarczanu dekstranu. Niewydolność wątroby: Rzadko inhibitory ACE wiązano z zespołem rozpoczynającym się żółtaczką cholestatyczną i postępującym do piorunującej martwicy wątroby, a niekiedy prowadzącym do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka lub istotne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy odstawić inhibitor ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne. Niedociśnienie tętnicze: Nadmierne niedociśnienie tętnicze jest rzadkie u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym leczonych samym chinaprilem. U pacjentów z niewydolnością serca otrzymujących chinapril często dochodzi do pewnego obniżenia ciśnienia krwi, jednak przerwanie leczenia z powodu utrzymującego się objawowego niedociśnienia zwykle nie jest konieczne, jeśli przestrzega się zaleceń dotyczących dawkowania. Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów z niewydolnością serca (patrz DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA). W kontrolowanych badaniach klinicznych omdlenie obserwowano u 0,4% pacjentów (N=3203); częstość ta była podobna do obserwowanej dla kaptoprilu (1%) i enalaprilu (0,8%). Pacjenci narażeni na ryzyko nadmiernego niedociśnienia, niekiedy związanego ze skąpomoczem i/lub postępującą azotemią, a rzadko z ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem, to pacjenci z następującymi stanami lub cechami: niewydolność serca, hiponatremia, leczenie diuretykami w dużych dawkach, niedawna intensywna diureza lub zwiększenie dawki diuretyku, dializoterapia nerkowa lub ciężkie odwodnienie i/lub utrata soli o dowolnej etiologii. Może być wskazane odstawienie diuretyku (z wyjątkiem pacjentów z niewydolnością serca), zmniejszenie dawki diuretyku lub ostrożne zwiększenie podaży soli (z wyjątkiem pacjentów z niewydolnością serca) przed rozpoczęciem leczenia chinaprilem u pacjentów z ryzykiem nadmiernego niedociśnienia, którzy tolerują takie modyfikacje. U pacjentów z ryzykiem nadmiernego niedociśnienia leczenie chinaprilem należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarskim. Tacy pacjenci powinni być ściśle monitorowani przez pierwsze dwa tygodnie leczenia oraz zawsze przy zwiększaniu dawki chinaprilu i/lub diuretyku. Podobne środki ostrożności mogą dotyczyć pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierny spadek ciśnienia krwi mógłby doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. W przypadku wystąpienia nadmiernego niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach i, jeśli to konieczne, podać dożylny wlew soli fizjologicznej. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do dalszego podawania chinaprilu, który zwykle może być podawany bez trudności po ustabilizowaniu się ciśnienia krwi. W przypadku rozwoju objawowego niedociśnienia może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie chinaprilu bądź jednocześnie stosowanego diuretyku. Neutropenia/Agranulocytoza: Wykazano, że inny inhibitor ACE, kaptopril, rzadko powoduje agranulocytozę i zahamowanie czynności szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, ale częściej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zwłaszcza jeśli jednocześnie chorują na chorobę tkanki łącznej, taką jak toczeń rumieniowaty układowy lub twardzina. Agranulocytoza wystąpiła podczas leczenia chinaprilem u jednego pacjenta z neutropenią w wywiadzie podczas wcześniejszego leczenia kaptoprilem. Dostępne dane z badań klinicznych chinaprilu są niewystarczające, aby wykazać, że u pacjentów bez wcześniejszych reakcji na inne inhibitory ACE chinapril nie powoduje agranulocytozy z podobną częstością. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, u pacjentów z chorobami tkanki łącznej i/lub chorobami nerek należy rozważyć okresowe monitorowanie liczby białych krwinek. Toksyczność dla płodu Kategoria ciążowa D Stosowanie leków działających na układ renina-angiotensyna w drugim i trzecim trymestrze ciąży zmniejsza czynność nerek płodu oraz zwiększa chorobowość i śmiertelność płodu i noworodka. Wynikające z tego małowodzie może wiązać się z hipoplazją płuc płodu i deformacjami szkieletu. Potencjalne działania niepożądane u noworodka obejmują hipoplazję czaszki, bezmocz, niedociśnienie tętnicze, niewydolność nerek i zgon. Po wykryciu ciąży należy jak najszybciej odstawić chinapril. Te niepożądane skutki są zwykle związane ze stosowaniem tych leków w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Większość badań epidemiologicznych oceniających nieprawidłowości płodu po ekspozycji na leki przeciwnadciśnieniowe w pierwszym trymestrze nie rozróżniała leków wpływających na układ renina-angiotensyna od innych leków przeciwnadciśnieniowych. Właściwe postępowanie w nadciśnieniu tętniczym matki w czasie ciąży ma znaczenie dla optymalizacji wyników zarówno u matki, jak i u płodu. W wyjątkowych przypadkach, gdy nie istnieje odpowiednia alternatywa dla leczenia lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna u danej pacjentki, należy poinformować matkę o potencjalnym ryzyku dla płodu. Należy wykonywać seryjne badania ultrasonograficzne w celu oceny środowiska wewnątrzowodniowego. W przypadku stwierdzenia małowodzia należy odstawić chinapril, chyba że jest uznawany za ratujący życie matki. W zależności od tygodnia ciąży może być wskazane monitorowanie stanu płodu. Pacjentki i lekarze powinni być jednak świadomi, że małowodzie może pojawić się dopiero po wystąpieniu nieodwracalnego uszkodzenia płodu. Noworodki z ekspozycją na chinapril in utero w wywiadzie należy uważnie obserwować w kierunku niedociśnienia, skąpomoczu i hiperkaliemii (patrz ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, Stosowanie u dzieci). W badaniach na ciężarnych szczurach i królikach nie obserwowano działania teratogennego chinaprilu. W przeliczeniu na mg/kg mc. stosowane dawki wynosiły do 180-krotności (u szczurów) i jednokrotności (u królików) maksymalnej zalecanej dawki u ludzi.