Bolesne oddawanie moczu (dyzuria): przyczyny, leczenie i kiedy się niepokoić

## Wprowadzenie Bolesne oddawanie moczu — w terminologii medycznej **dyzuria** (ICD-10: R30.0) — odnosi się do dyskomfortu, pieczenia, kłucia lub bólu odczuwanego podczas oddawania moczu lub bezpośrednio po nim. Jest to jedna z najczęstszych dolegliwości urologicznych spotykanych w podstawowej opiece zdrowotnej oraz na oddziałach ratunkowych na całym świecie. Dyzuria dotyka szacunkowo 3–8 milionów dorosłych w Stanach Zjednoczonych każdego roku, przy czym kobiety są nieproporcjonalnie częściej dotknięte ze względu na różnice anatomiczne — krótszą cewkę moczową i bliskość flory pochwowej oraz odbytniczej [1]. Około 50–60% kobiet doświadczy co najmniej jednego zakażenia układu moczowego (ZUM) w ciągu życia, a dyzuria jest charakterystycznym objawem wiodącym [3]. U mężczyzn dyzuria występuje rzadziej, ale może sygnalizować schorzenia od zapalenia cewki moczowej po zapalenie gruczołu krokowego. Pacjenci poszukują informacji o bolesnym oddawaniu moczu, ponieważ pojawia się ono często nagle, jest dokuczliwe i zaburza codzienne funkcjonowanie. Choć najczęstsza przyczyna — niepowikłane bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego — jest na ogół łagodna i poddająca się leczeniu, dyzuria może być również objawem zakażeń przenoszonych drogą płciową (STI), kamicy nerkowej lub poważniejszych schorzeń urologicznych. Zrozumienie przyczyny leżącej u podłoża jest niezbędne dla właściwego postępowania. > **Zastrzeżenie medyczne:** Niniejszy artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny i nie zastępuje profesjonalnej porady lekarskiej. W przypadku bolesnego oddawania moczu należy skonsultować się z wykwalifikowanym pracownikiem ochrony zdrowia w celu postawienia diagnozy i wdrożenia leczenia. ## Najczęstsze przyczyny Dyzuria pojawia się, gdy stan zapalny, zakażenie lub podrażnienie obejmuje cewkę moczową, pęcherz moczowy lub okoliczne struktury. Poniższe przyczyny zostały uszeregowane orientacyjnie według częstości występowania w ogólnej populacji dorosłych. ### 1. Niepowikłane bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego (najczęstsze) Bakteryjne zakażenie pęcherza moczowego — wywoływane przede wszystkim przez *Escherichia coli* (75–95% przypadków) — wyzwala odpowiedź zapalną w błonie śluzowej pęcherza. Adhezyny bakteryjne wiążą się z komórkami nabłonka urotelialnego, powodując napływ neutrofili i uwalnianie cytokin prozapalnych. To zapalenie błony śluzowej uwrażliwia receptory bólowe w ścianie pęcherza i cewce moczowej, wywołując charakterystyczne uczucie pieczenia [1]. Inne częste patogeny to *Staphylococcus saprophyticus*, *Klebsiella pneumoniae* i *Proteus mirabilis*. ### 2. Zapalenie cewki moczowej (zakaźne i niezakaźne) Stan zapalny cewki moczowej może być wywołany przez drobnoustroje przenoszone drogą płciową, takie jak *Neisseria gonorrhoeae* (rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej) lub *Chlamydia trachomatis*, *Mycoplasma genitalium* oraz *Ureaplasma urealyticum* (nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej). Drobnoustroje te kolonizują nabłonek cewki moczowej i wywołują miejscową odpowiedź zapalną [5]. Niezakaźne zapalenie cewki moczowej może wynikać z działania chemicznych substancji drażniących (mydła, środki plemnikobójcze) lub urazu mechanicznego (cewnikowanie). ### 3. Zapalenie pochwy (kobiety) Zakażenia pochwy — w tym bakteryjne zapalenie pochwy, drożdżakowe zapalenie sromu i pochwy oraz zakażenie *Trichomonas vaginalis* — mogą powodować dyzurię zewnętrzną, gdy mocz styka się z objętą stanem zapalnym tkanką sromu lub pochwy. Różni się to od dyzurii wewnętrznej (odczuwanej wewnątrz cewki moczowej), typowej dla zapalenia pęcherza. Lekarze często rozróżniają oba stany, pytając pacjentki, gdzie odczuwane jest pieczenie. ### 4. Zapalenie gruczołu krokowego (mężczyźni) Ostre lub przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego powoduje stan zapalny prostaty, która otacza bliższy odcinek cewki moczowej. Obrzęk uciska cewkę moczową i wywołuje stan zapalny otaczających tkanek, prowadząc do dyzurii oraz bólu krocza, częstomoczu, a niekiedy objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka [4]. ### 5. Kamica nerkowa (urolitiaza) Kamienie przemieszczające się przez moczowód lub utknięte w połączeniu moczowodowo-pęcherzowym mogą powodować ból rzutowany podczas oddawania moczu. Mniejsze kamienie wpadające do pęcherza mogą drażnić okolicę trójkąta pęcherza i wywoływać dyzurię, której często towarzyszy krwiomocz. Mechanizm obejmuje bezpośredni uraz błony śluzowej i następcze uwalnianie mediatorów zapalnych. ### 6. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego / zespół bolesnego pęcherza Przewlekły stan charakteryzujący się stanem zapalnym ściany pęcherza moczowego bez możliwego do zidentyfikowania zakażenia. Dokładna patofizjologia pozostaje niejasna, ale może obejmować zaburzenia warstwy glikozaminoglikanowej nabłonka pęcherza, co umożliwia substancjom rozpuszczonym w moczu przenikanie i drażnienie leżących pod nią włókien nerwowych. Pacjenci typowo doświadczają przewlekłej dyzurii, częstomoczu, parcia naglącego oraz bólu nadłonowego. ### 7. Podrażnienie chemiczne lub mechaniczne Produkty takie jak perfumowane mydła, płyny do kąpieli, irygatory pochwowe, środki plemnikobójcze i niektóre lubrykanty mogą wywoływać kontaktowe podrażnienie cewki moczowej i tkanki okołocewkowej. Długotrwała jazda na rowerze, jazda konna lub cewnikowanie cewki moczowej mogą powodować podrażnienie mechaniczne o podobnych objawach. ### 8. Zanikowe zapalenie pochwy / cewki moczowej (kobiety po menopauzie) Obniżony poziom estrogenów po menopauzie prowadzi do ścieńczenia nabłonka pochwy i cewki moczowej, zmniejszenia zapasów glikogenu oraz zmiany pH pochwy. Powoduje to większą podatność tkanek na podrażnienia i zakażenia, często objawiającą się dyzurią [4]. ### 9. Leki Niektóre leki — w szczególności cyklofosfamid (poprzez swój metabolit akroleinę, wywołującą krwotoczne zapalenie pęcherza), ketamina oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (rzadko) — mogą powodować polekowe zapalenie pęcherza i dyzurię. ## OBJAWY ALARMOWE Należy **niezwłocznie zgłosić się po pomoc medyczną** (oddział ratunkowy lub wezwanie pogotowia), jeśli bolesnemu oddawaniu moczu towarzyszy którykolwiek z poniższych objawów: - **Wysoka gorączka (≥ 38,5 °C / 101,3 °F) z dreszczami lub drżeniem mięśniowym** — może wskazywać na odmiedniczkowe zapalenie nerek lub urosepsę - **Silny ból w okolicy lędźwiowej lub pleców** — sugeruje zajęcie górnego odcinka układu moczowego lub kamień powodujący niedrożność - **Niemożność oddania moczu (ostre zatrzymanie moczu)** — wymaga pilnego cewnikowania - **Widoczne skrzepy krwi w moczu lub jawny krwiomocz** — może sygnalizować poważną patologię urologiczną - **Zaburzenia świadomości, splątanie lub objawy sepsy** (przyspieszone tętno, niskie ciśnienie krwi, przyspieszony oddech) — szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku - **Bolesne oddawanie moczu u kobiety w ciąży z gorączką** — ZUM w ciąży niesie ryzyko porodu przedwczesnego i odmiedniczkowego zapalenia nerek - **Silne nudności i wymioty uniemożliwiające doustne przyjmowanie płynów** — ryzyko odwodnienia, może wymagać dożylnej antybiotykoterapii - **Dyzuria z owrzodzeniami narządów płciowych, wysypką lub bólem stawów** — może wskazywać na rozsiane zakażenie gonokokowe lub reaktywne zapalenie stawów - **Objawy u osoby z obniżoną odpornością** (HIV, chemioterapia, biorcy przeszczepów narządów) — wyższe ryzyko powikłanego zakażenia - **Dyzuria utrzymująca się ponad 48 godzin antybiotykoterapii** — może wskazywać na drobnoustrój oporny lub alternatywne rozpoznanie ## Postępowanie domowe Następujące oparte na dowodach naukowych metody niefarmakologiczne mogą pomóc złagodzić łagodne objawy dyzurii w oczekiwaniu na ocenę lekarską lub jako uzupełnienie przepisanego leczenia. ### Zwiększenie podaży płynów Picie odpowiedniej ilości wody (zazwyczaj 2–3 litry dziennie u dorosłych) pomaga rozcieńczać mocz, zmniejszać stężenie substancji drażniących i sprzyja częstemu oddawaniu moczu, co może pomóc w wypłukiwaniu bakterii z dróg moczowych. Randomizowane badanie kontrolowane z 2018 roku wykazało, że zwiększone spożycie wody u kobiet przed menopauzą z nawracającymi ZUM zmniejszyło liczbę epizodów ZUM o około 48% [8]. ### Produkty z żurawiny Sok i suplementy z żurawiny zawierają proantocyjanidyny (PAC), które mogą hamować adhezję *E. coli* do komórek nabłonka urotelialnego. Przegląd Cochrane wykazał pewne dowody na to, że produkty z żurawiny mogą zmniejszać ryzyko objawowych ZUM w niektórych populacjach, zwłaszcza u kobiet z nawracającymi zakażeniami, choć jakość dowodów była umiarkowana [6]. Produkty z żurawiny są na ogół bezpieczne, ale powinny być stosowane ostrożnie przez osoby przyjmujące warfarynę (potencjalna interakcja) lub osoby z kamicą nerkową w wywiadzie (zawartość szczawianów). ### Unikanie czynników drażniących Należy zaprzestać stosowania potencjalnie drażniących substancji: - Perfumowanych mydeł, żeli pod prysznic i płynów do kąpieli w okolicy narządów płciowych - Irygacji pochwy i kobiecych dezodorantów intymnych - Galaretek lub pianek plemnikobójczych (nonoksynol-9 wiązany jest ze zwiększonym ryzykiem ZUM) ### Zastosowanie ciepła Przyłożenie ciepłego (nie gorącego) okładu lub poduszki rozgrzewającej do podbrzusza lub okolicy nadłonowej może pomóc złagodzić skurcz pęcherza i towarzyszący dyskomfort. Stosować przez 15–20 minut z osłoną oddzielającą źródło ciepła od skóry. ### Właściwa higiena - Wycieranie się od przodu do tyłu po skorzystaniu z toalety (kobiety) - Oddanie moczu wkrótce po stosunku płciowym pomaga wypłukać potencjalne patogeny - Noszenie luźnej bielizny bawełnianej zmniejsza gromadzenie się wilgoci - Unikanie długotrwałego noszenia mokrych strojów kąpielowych lub odzieży sportowej ### D-mannoza D-mannoza to naturalnie występujący cukier, który może zapobiegać przyleganiu *E. coli* do ściany pęcherza moczowego. Randomizowane badanie kliniczne z 2014 roku sugerowało, że D-mannoza (2 g dziennie) była porównywalna z nitrofurantoiną w zmniejszaniu ryzyka nawracającego ZUM, chociaż potrzebne są większe badania potwierdzające. Jest na ogół dobrze tolerowana, ale może powodować łagodne objawy żołądkowo-jelitowe. ## Leki dostępne bez recepty (OTC), które pomagają Opcje dostępne bez recepty mogą zapewnić objawową ulgę w oczekiwaniu na ostateczne rozpoznanie i leczenie. **Nie** leczą one przyczyny zakażenia, jeśli takie występuje. | Klasa | Przykład | Typowa dawka u dorosłych | Mechanizm | Uwagi / przeciwwskazania | |---|---|---|---|---| | **Lek przeciwbólowy działający na drogi moczowe** | Fenazopirydyna (AZO Standard, Pyridium OTC) | 200 mg trzy razy dziennie z posiłkami, do 2 dni | Barwnik azowy wywierający miejscowe działanie przeciwbólowe na błonę śluzową dróg moczowych | Zabarwia mocz na pomarańczowo-czerwono; nie stosować dłużej niż 2 dni bez nadzoru lekarskiego; unikać przy niewydolności nerek (GFR <50 mL/min), chorobie wątroby lub niedoborze G6PD | | **NLPZ (doustnie)** | Ibuprofen (Advil, Motrin) | 200–400 mg co 4–6 godzin (maks. 1200 mg/dobę OTC) | Hamuje COX-1/COX-2, zmniejszając stan zapalny i ból zależne od prostaglandyn | Unikać przy niewydolności nerek, czynnym krwawieniu z przewodu pokarmowego, w trzecim trymestrze ciąży lub astmie aspirynowej; przyjmować z posiłkiem | | **NLPZ (doustnie)** | Naproksen sodowy (Aleve) | 220 mg co 8–12 godzin (maks. 660 mg/dobę OTC) | Ten sam mechanizm hamowania COX co ibuprofen, ale o dłuższym czasie działania | Te same przeciwwskazania co ibuprofen; unikać jednoczesnego stosowania z innymi NLPZ | | **Lek przeciwbólowy** | Paracetamol (Tylenol) | 500–1000 mg co 4–6 godzin (maks. 3000 mg/dobę) | Ośrodkowe hamowanie COX i modulacja zstępujących serotoninergicznych szlaków bólu | Preferowany u pacjentów, którzy nie mogą przyjmować NLPZ; unikać przy ciężkiej niewydolności wątroby; nie łączyć z alkoholem | | **Suplement z żurawiny** | Kapsułki z PAC z żurawiny (różne marki) | 36 mg PAC dziennie (dawka standaryzowana) | Proantocyjanidyny hamują adhezję fimbrialną *E. coli* do urotelium | Nie jest leczeniem czynnego zakażenia; potencjalna interakcja z warfaryną; zmienna standaryzacja produktów | **Ważne:** Pilotażowe badanie randomizowane porównało sam ibuprofen z antybiotykami w niepowikłanym ZUM i wykazało, że choć część kobiet odczuła poprawę po ibuprofenie, znacznie większy odsetek z nich rozwinął odmiedniczkowe zapalenie nerek [2]. Same NLPZ **nie są zalecane** jako substytut antybiotyków w potwierdzonych bakteryjnych ZUM. ## Opcje na receptę Leki na receptę są na ogół wymagane, gdy dyzuria jest spowodowana zakażeniem bakteryjnym, STI lub przewlekłymi schorzeniami. Pracownik ochrony zdrowia — zazwyczaj lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, urolog lub ginekolog — wystawi receptę na podstawie podstawowego rozpoznania. ### W niepowikłanym bakteryjnym zapaleniu pęcherza moczowego | Klasa | Przykład(y) | Typowa dawka u dorosłych | Uwagi | |---|---|---|---| | **Nitrofurantoina** (pierwszego rzutu) | Macrobid (monohydrat/makrokryształy) | 100 mg dwa razy dziennie przez 5 dni | Preferowany lek pierwszego rzutu zgodnie z wytycznymi IDSA [2]; unikać przy CrCl <30 mL/min; przyjmować z posiłkiem w celu poprawy wchłaniania i zmniejszenia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego | | **Trimetoprim-sulfametoksazol** (pierwszego rzutu) | Bactrim DS, Septra DS | 160/800 mg dwa razy dziennie przez 3 dni | Stosować tylko jeśli lokalne wskaźniki oporności *E. coli* wynoszą <20%; unikać przy uczuleniu na sulfonamidy, w trzecim trymestrze ciąży, niedoborze kwasu foliowego | | **Fosfomycyna** (pierwszego rzutu) | Monurol | 3 g jednorazowo doustnie | Wygodny schemat jednodawkowy; nieco niższa skuteczność niż schematy wielodniowe; przydatna przy drobnoustrojach wielolekoopornych | | **Fluorochinolon** (drugiego rzutu, zarezerwowany) | Cyprofloksacyna, Lewofloksacyna | Cyprofloksacyna 250 mg dwa razy dziennie przez 3 dni | Zarezerwowany ze względu na ostrzeżenia FDA dotyczące zerwania ścięgien, neuropatii obwodowej i działań na OUN; stosować tylko gdy leki pierwszego rzutu są nieodpowiednie | | **Beta-laktam** (alternatywny) | Amoksycylina-klawulanian, Cefaleksyna | Cefaleksyna 500 mg dwa razy dziennie przez 5–7 dni | Zazwyczaj mniej skuteczna niż leki pierwszego rzutu w ZUM; stosować, gdy inne opcje są przeciwwskazane | ### W zapaleniu cewki moczowej przenoszonym drogą płciową | Klasa | Przykład(y) | Typowa dawka u dorosłych | Uwagi | |---|---|---|---| | **Cefalosporyna** (rzeżączka) | Ceftriakson | 500 mg IM jednorazowo (1 g jeśli ≥150 kg) | Aktualnie zalecane przez CDC leczenie niepowikłanego zakażenia gonokokowego [5] | | **Makrolid / Tetracyklina** (chlamydia) | Doksycyklina | 100 mg dwa razy dziennie przez 7 dni | Preferowana zamiast azytromycyny zgodnie z aktualizowanymi wytycznymi CDC dotyczącymi STI z 2021 r. ze względu na rosnącą oporność na makrolidy [5] | | **Makrolid** (chlamydia, alternatywnie) | Azytromycyna | 1 g jednorazowo doustnie | Alternatywa, gdy doksycyklina jest przeciwwskazana (np. ciąża) | ### W zapaleniu gruczołu krokowego | Klasa | Przykład(y) | Typowa dawka u dorosłych | Uwagi | |---|---|---|---| | **Fluorochinolon** | Cyprofloksacyna, Lewofloksacyna | Cyprofloksacyna 500 mg dwa razy dziennie przez 28 dni | Fluorochinolony osiągają dobrą penetrację do tkanki gruczołu krokowego; wymagane długie cykle leczenia | | **Trimetoprim-sulfametoksazol** | Bactrim DS | 160/800 mg dwa razy dziennie przez 28 dni | Alternatywa dla fluorochinolonów; preferowana terapia oparta na posiewie | ### W zanikowym zapaleniu pochwy/cewki moczowej | Klasa | Przykład(y) | Typowa dawka | Uwagi | |---|---|---|---| | **Estrogen miejscowy** | Krem dopochwowy z estradiolem (Estrace), pierścień dopochwowy z estradiolem (Estring) | Zgodnie z ulotką produktu; zazwyczaj niewielka ilość dopochwowo 1–3 razy w tygodniu | Przywraca integralność nabłonka pochwy i cewki moczowej; minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe; omówić ryzyko z lekarzem przepisującym | ### W śródmiąższowym zapaleniu pęcherza / zespole bolesnego pęcherza | Klasa | Przykład(y) | Typowa dawka | Uwagi | |---|---|---|---| | **Trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny** | Amitryptylina | 10–75 mg na noc (z miareczkowaniem) | Właściwości antycholinergiczne i przeciwbólowe; częsta sedacja | | **Pentozan polisiarczanu sodu** | Elmiron | 100 mg trzy razy dziennie | Zatwierdzony przez FDA w IC; korzyść może wystąpić po 3–6 miesiącach; związany z makulopatią barwnikową przy długotrwałym stosowaniu | | **Terapia dopęcherzowa** | DMSO (dimetylosulfotlenek), wlewki z heparyny | Zgodnie z protokołem urologa | Podawane bezpośrednio do pęcherza; wymaga specjalisty | ## Badania laboratoryjne typowo zlecane Gdy pacjent zgłasza dyzurię, lekarze mogą zlecić następujące badania w zależności od obrazu klinicznego: | Badanie | Uzasadnienie | Uwagi | |---|---|---| | **Badanie ogólne moczu (UA)** | Wykrywa ropomocz (leukocyty), azotyny, esterazę leukocytarną, krwiomocz oraz pH — zapewnia szybkie badanie przesiewowe w kierunku ZUM | Dostępny test paskowy w miejscu opieki; dodatnia esteraza leukocytarna i azotyny razem mają wysoką swoistość dla ZUM | | **Posiew moczu z antybiogramem** | Identyfikuje konkretny drobnoustrój sprawczy i wzorzec wrażliwości na antybiotyki | Złoty standard rozpoznawania ZUM; zazwyczaj zlecany, gdy terapia empiryczna zawodzi, w powikłanych ZUM, nawracających zakażeniach lub u mężczyzn | | **Badania przesiewowe w kierunku STI (NAAT)** | Test amplifikacji kwasów nukleinowych w kierunku *N. gonorrhoeae*, *C. trachomatis*, *M. genitalium*, *T. vaginalis* | Zalecane u aktywnych seksualnie pacjentów z objawami zapalenia cewki moczowej, zwłaszcza gdy posiew moczu jest ujemny; pierwszy strumień moczu lub wymaz z cewki/pochwy | | **Pełna morfologia krwi (CBC)** | Ocena leukocytozy sugerującej zakażenie ogólnoustrojowe | Zlecane przy podejrzeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia gruczołu krokowego lub sepsy | | **Podstawowy panel metaboliczny (BMP) / czynność nerek** | Ocena czynności nerek (kreatynina, BUN, elektrolity) | Ważne u pacjentów z podejrzeniem zakażenia górnego odcinka, niedrożności lub niewydolności nerek | | **Posiewy krwi** | Identyfikuje bakteriemię u pacjentów z ogólnoustrojowymi objawami zakażenia | Zlecane przy podejrzeniu urosepsy (gorączka, tachykardia, hipotonia) | | **PSA (swoisty antygen sterczowy)** | Może być podwyższony w zapaleniu gruczołu krokowego; pomaga ocenić patologię prostaty | Nie należy oznaczać podczas ostrego zakażenia, gdyż wyniki mogą być fałszywie podwyższone | | **Obrazowanie: USG nerek/pęcherza lub TK** | Ocena nieprawidłowości strukturalnych, kamieni, wodonercza lub ropnia | Zlecane w powikłanym ZUM, nawracających zakażeniach, podejrzeniu niedrożności lub gdy objawy nie reagują na leczenie | | **Cystoskopia** | Bezpośrednia wizualizacja błony śluzowej pęcherza i cewki moczowej | Zarezerwowana dla nawracających lub uporczywych objawów, diagnostyki krwiomoczu lub podejrzenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza; wykonywana przez urologa | ## Populacje szczególne ### Dzieci Dyzuria u dzieci wymaga starannej oceny, ponieważ ZUM może wskazywać na podstawowe nieprawidłowości strukturalne, takie jak odpływ pęcherzowo-moczowodowy (VUR). Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zaleca USG nerek i pęcherza moczowego u wszystkich dzieci w wieku 2–24 miesięcy po pierwszym gorączkowym ZUM. Wybór antybiotyku i dawkowanie u pacjentów pediatrycznych muszą być oparte na masie ciała i odpowiednie do wieku — **zawsze należy skonsultować się z pediatrą** w celu właściwego przepisania leku. Fenazopirydyna na ogół nie jest zalecana u dzieci poniżej 12. roku życia bez wskazań lekarza. Nitrofurantoina jest przeciwwskazana u niemowląt poniżej 1. miesiąca życia. ### Ciąża Dyzuria w ciąży wymaga szybkiej oceny, ponieważ nieleczone ZUM u kobiet w ciąży niesie znaczące ryzyko, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek (do 30–40% progresji z nieleczonej bakteriurii), poród przedwczesny i niska masa urodzeniowa [7]. **Uwagi dotyczące leków w ciąży:** - **Nitrofurantoina:** Ogólnie uważana za bezpieczną w drugim i trzecim trymestrze; unikać w terminie porodu (≥38 tygodnia) i podczas porodu ze względu na teoretyczne ryzyko niedokrwistości hemolitycznej noworodków; unikać w pierwszym trymestrze, jeśli dostępne są alternatywy - **Amoksycylina / Amoksycylina-klawulanian:** Ogólnie bezpieczna przez całą ciążę - **Cefaleksyna:** Ogólnie bezpieczna przez całą ciążę - **Trimetoprim-sulfametoksazol:** Unikać w pierwszym trymestrze (antagonizm kwasu foliowego — ryzyko wad cewy nerwowej) i w terminie porodu (ryzyko żółtaczki jąder podstawy) - **Fluorochinolony:** Przeciwwskazane w ciąży (toksyczność dla chrząstki w badaniach na zwierzętach) - **Fenazopirydyna:** Ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa w ciąży; stosować tylko jeśli korzyści przewyższają ryzyko, przez najkrótszy możliwy czas - **NLPZ:** Przeciwwskazane po 20. tygodniu ciąży ze względu na ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego i małowodzia (zgodnie z komunikatem bezpieczeństwa FDA z 2020 r.) Wszystkie kobiety w ciąży powinny być przebadane w kierunku bezobjawowej bakteriurii w 12.–16. tygodniu ciąży, ponieważ leczenie zmniejsza ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek [7]. ### Osoby starsze Dyzuria u osób starszych (≥65 lat) może być utrudniona przez kilka czynników: - **Nietypowe obrazy kliniczne:** Pacjenci w podeszłym wieku, zwłaszcza z zaburzeniami funkcji poznawczych, mogą nie zgłaszać klasycznych objawów ze strony układu moczowego. Splątanie, upadki lub pogorszenie funkcjonowania mogą być jedynymi oznakami ZUM. - **Bezobjawowa bakteriuria:** Powszechna u osób starszych (do 50% u mieszkańców domów opieki). Aktualne wytyczne zalecają **przeciwko** leczeniu bezobjawowej bakteriurii u dorosłych niebędących w ciąży, ponieważ leczenie antybiotykami nie poprawia wyników i sprzyja oporności [7]. - **Ostrożność w stosowaniu leków:** Czynność nerek pogarsza się z wiekiem, co wymaga dostosowania dawki antybiotyków wydalanych przez nerki (np. nitrofurantoiny należy unikać przy CrCl <30 mL/min). NLPZ niosą wyższe ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, uszkodzenia nerek i zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób starszych. - **Polifarmakoterapia:** Bardziej prawdopodobne są interakcje lekowe; przed przepisaniem leków należy przejrzeć aktualnie przyjmowane leki. - **Zmiany zanikowe:** Kobiety po menopauzie mogą odnieść korzyść z miejscowego dopochwowego stosowania estrogenów w celu zmniejszenia nawracających ZUM. ### Sportowcy Sportowcy mogą doświadczać dyzurii związanej z: - **Odwodnieniem:** Zagęszczony mocz może drażnić pęcherz i cewkę moczową; utrzymanie odpowiedniego nawodnienia podczas treningu jest niezbędne - **Krwiomoczem indukowanym wysiłkiem:** Intensywny wysiłek fizyczny (zwłaszcza bieganie) może powodować przemijający krwiomocz i łagodną dyzurię z powodu mechanicznego urazu ściany pęcherza; zazwyczaj ustępuje w ciągu 24–72 godzin - **Podrażnieniem mechanicznym:** Ucisk na krocze związany z jazdą na rowerze może powodować zapalenie cewki moczowej; pomocne mogą być właściwe dopasowanie roweru, spodenki z wkładką oraz okresowe wstawanie z siodełka - **Nawracającymi ZUM u sportsmenek:** Opóźnione oddawanie moczu podczas treningu, obcisła odzież sportowa i niewystarczający dostęp do warunków higienicznych mogą zwiększać ryzyko ZUM; zaleca się profilaktyczne oddawanie moczu i odpowiednią odzież Uwaga: Sportowcy podlegający przepisom antydopingowym powinni zweryfikować, czy przepisane leki nie znajdują się na liście zakazanych substancji Światowej Agencji Antydopingowej (WADA). ## Kiedy eskalować Korzystaj z poniższego schematu, aby określić odpowiedni poziom pilności medycznej: ### Samoopieka / obserwacja (24–48 godzin) - Łagodne pieczenie podczas oddawania moczu, brak gorączki i innych niepokojących objawów - Objawy rozpoczęły się w ciągu ostatnich 24 godzin - Zachowane możliwości doustnego nawodnienia - Pacjent miał wcześniej podobne niepowikłane epizody ZUM i rozpoznaje wzorzec ### Wizyta u lekarza rodzinnego tego samego dnia - Dyzuria utrzymująca się dłużej niż 48 godzin bez poprawy - Dyzuria z towarzyszącym częstomoczem, parciem naglącym lub dyskomfortem nadłonowym - Nawracające epizody (≥3 ZUM w ciągu ostatnich 12 miesięcy) - Dyzuria z nieprawidłową wydzieliną z pochwy lub cewki moczowej - Mężczyzna z jakimkolwiek epizodem dyzurii (ZUM u mężczyzn są generalnie uważane za powikłane) - Podejrzenie ekspozycji na STI ### Pomoc doraźna (w ciągu kilku godzin) - Dyzuria z niewysoką gorączką (38,0–38,5 °C / 100,4–101,3 °F) - Umiarkowany ból w okolicy lędźwiowej lub dolnego odcinka pleców - Nasilanie się objawów pomimo 48 godzin przepisanej antybiotykoterapii - Dyzuria z widoczną krwią w moczu - Objawy u pacjenta z cukrzycą lub łagodnie obniżoną odpornością ### Oddział ratunkowy (natychmiast) - Wysoka gorączka (≥38,5 °C / 101,3 °F) z dreszczami, drżeniem mięśniowym lub zaburzeniami świadomości - Silny ból w okolicy lędźwiowej sugerujący odmiedniczkowe zapalenie nerek lub ropień nerki - Niemożność oddania moczu (ostre zatrzymanie moczu) - Objawy sepsy: tachykardia, hipotonia, przyspieszony oddech, splątanie - Uporczywe nudności/wymioty uniemożliwiające doustne przyjmowanie leków lub płynów - Pacjentka w ciąży z objawami ZUM i gorączką - Dyzuria ze znacznym krwiomoczem (duże skrzepy lub niestabilność hemodynamiczna) - Pacjent z obniżoną odpornością (biorca przeszczepu, chemioterapia, HIV z niskim CD4) z gorączką i objawami ze strony układu moczowego ## Bibliografia [1] Hooton TM. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366(11):1028-1037. PMID:22417256. [2] Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-e120. PMID:21292654. [3] Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002;113 Suppl 1A:5S-13S. PMID:12113866. [4] Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am. 2008;35(1):1-12. PMID:18061019. [5] Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. PMID:34292926. [6] Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD001321. PMID:23076891. [7] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG109]. Published October 2018. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ng109. [8] Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, et al. Effect of increased daily water intake in premenopausal women with recurrent urinary tract infections: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2018;178(11):1509-1515. PMID:30285042. [9] U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA recommends avoiding use of NSAIDs in pregnancy at 20 weeks or later. October 2020. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-recommends-avoiding-use-nsaids-pregnancy-20-weeks-or-later.