Ritonavir

Gravidez Gravidez: Ritonavir pode ser utilizado durante a gravidez se clinicamente necessário. Aleitamento Aleitamento: As mulheres infectadas pelo VIH e em tratamento com Ritonavir, não deverão em circunstância alguma amamentar os recém-nascidos. Insuf. Hepática Insuf. Hepática: Evitar na IH grave. Condução Condução: Não foram estudados os efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas. As tonturas são um efeito indesejável conhecido que deverá ser tomado em consideração na condução de veículos ou utilização de máquinas. O ritonavir não é uma cura para a infecção pelo VIH-1 ou SIDA. Os doentes tratados com ritonavir ou com qualquer outra terapêutica anti-retroviral podem continuar a desenvolver infecções oportunistas e outras complicações da infecção pelo VIH-1. Embora uma supressão vírica eficaz com terapêutica anti-retroviral tenha provado reduzir substancialmente o risco de transmissão sexual, não pode ser excluída a existência de um risco residual. Para prevenir a transmissão devem ser tomadas precauções de acordo com as orientações nacionais. Quando o ritonavir é usado como potenciador farmacocinético com outros IPs, deverá ter-se em consideração toda a informação acerca das advertências e precauções relevantes para esse IP específico, pelo que deve ser consultado o Resumo das Características desse IP. Ritonavir administrado como medicamento anti-retroviral ou como potenciador farmacocinético: Doentes com diarreia crónica ou malabsorção: Recomenda-se acompanhamento extra em caso de diarreia. A frequência relativamente elevada de diarreia durante o tratamento com ritonavir pode comprometer a absorção e a eficácia (devido a redução na adesão ao tratamento) do ritonavir ou de outros medicamentos concomitantes. Vómitos graves e persistentes e/ou diarreia associados ao uso de ritonavir podem também comprometer a função renal. É aconselhável vigiar a função renal nos doentes com insuficiência renal. Hemofilia: Em doentes hemofílicos tipo A e B tratados com inibidores da protease foram notificados casos de aumento de hemorragia, incluindo aparecimento espontâneo de hematomas e hemartroses. Em alguns doentes foi administrado adicionalmente factor VIII. Em mais de metade dos casos notificados, o tratamento com inibidores da protease continuou ou foi reintroduzido nos casos em que o tratamento foi interrompido. Foi evocada uma relação de causalidade, embora o mecanismo de acção não esteja esclarecido. Deste modo, os doentes hemofílicos deverão ser informados sobre a possibilidade de um aumento de hemorragias. Diabetes mellitus e hiperglicemia: Em doentes tratados com inibidores da protease foram descritos novos casos de diabetes mellitus, hiperglicemia ou exacerbação de diabetes mellitus pré-existente. Em alguns destes casos a hiperglicemia foi grave e noutros foi também associada a cetoacidose. Muitos doentes apresentavam situações clínicas mistas, algumas das quais requerendo tratamento com medicamentos que foram associados a desenvolvimento de diabetes mellitus ou hiperglicemia. Lipodistrofia: A terapêutica de associação anti-retroviral está associada à redistribuição da gordura corporal (lipodistrofia) em doentes com VIH. Actualmente desconhecem-se as consequências a longo prazo destas ocorrências. O conhecimento do seu mecanismo é incompleto. Foi admitida a hipótese de uma ligação entre a lipomatose visceral e IPs e a lipoatrofia e inibidores nucleósidos da transcriptase reversa (NRTIs). Um risco mais elevado de lipodistrofia foi associado a factores individuais como idade avançada e factores relacionados com medicamentos, como uma duração mais longa do tratamento anti-retroviral e problemas metabólicos associados. O exame clínico deve incluir a avaliação de sinais físicos de redistribuição de gordura. Deve ter-se em consideração a determinação dos lípidos séricos e da glicémia em jejum. Quaisquer alterações nos lípidos devem ser tratadas de forma clinicamente adequada. Pancreatite: Deve ter-se em consideração a possibilidade de pancreatite caso se verifiquem sintomas clínicos (náuseas, vómitos, dor abdominal) ou anomalias nos valores laboratoriais (tais como valores séricos aumentados de lipase ou amilase) sugestivos de ocorrência de pancreatite. Os doentes que apresentam estes sinais ou sintomas devem ser avaliados e o tratamento com Ritonavir suspenso, no caso de diagnóstico de pancreatite. Síndrome de reactivação Imunológica: Em doentes infectados pelo VIH com deficiência imunológica grave à data da instituição da terapêutica anti-retroviral combinada (TARC), pode ocorrer uma reacção inflamatória a infecções oportunistas assintomáticas ou residuais e causar várias situações clínicas graves, ou o agravamento dos sintomas. Tipicamente, estas reacções foram observadas durante as primeiras semanas ou meses após início da TARC. São exemplos relevantes a retinite por citomegalovírus, as infecções micobacterianas generalizadas e/ou focais e a pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Quaisquer sintomas de inflamação devem ser avaliados e, quando necessário, instituído o tratamento. As doenças autoimunes (tais como a doença de Graves), também têm sido descritas como tendo ocorrido no contexto de reactivação imunológica, no entanto, o tempo descrito de início dos primeiros sintomas é mais variável e pode ocorrer muitos meses após o início do tratamento. Doença hepática: Ritonavir não deve ser administrado em doentes com doença hepática descompensada. Para doentes com compromisso hepático grave (Child Pugh Grau C) sem descompensação. Os doentes com hepatite B ou C crónica e tratados com terapêutica anti-retroviral combinada apresentam um risco aumentado para reacções adversas hepáticas graves e potencialmente fatais. No caso de terapêutica antivírica concomitante para a hepatite B ou C, consultar a informação do produto relevante para estes medicamentos. Os doentes com disfunção hepática pré-existente, incluindo hepatite crónica activa, têm uma frequência aumentada de anomalias da função hepática durante a terapêutica anti-retroviral combinada e deverão ser monitorizados de acordo com a prática clínica habitual. Se houver evidência de agravamento da doença hepática nestes doentes, deverá considerar-se a interrupção ou suspensão do tratamento. Doença renal: Visto que a depuração renal do ritonavir é negligível, não se prevê diminuição na depuração total nos doentes com compromisso renal. Para informação específica da dosagem em doentes com compromisso renal, consultar o Resumo das Características do Medicamento do inibidor da protease coadministrado. Com o uso de tenofovir disoproxil fumarato na prática clínica foi descrita insuficiência renal, compromisso renal, creatinina elevada, hipofosfatemia e tubulopatia proximal (incluindo síndrome de Fanconi). Osteonecrose: foram notificados casos de osteonecrose, particularmente em doentes com doença por VIH avançada e/ou exposição prolongada a terapêutica anti-retroviral combinada (TARC), apesar da etiologia ser considerada multifatorial (incluindo a utilização de corticosteróides, o consumo de álcool, a imunossupressão grave, um índice de massa corporal aumentado). Os doentes devem ser instruídos a procurar aconselhamento médico caso sintam mal-estar e dor articular, rigidez articular ou dificuldade de movimentos. Prolongamento do intervalo PR: ritonavir mostrou causar um prolongamento do intervalo PR, modesto e assintomático, em alguns adultos saudáveis. Foram notificados casos raros de bloqueio aurículo-ventricular de 2º ou 3º grau em doentes tratados com ritonavir com doença cardíaca estrutural subjacente e anomalias pré-existentes no sistema de condução, ou em doentes tratados com medicamentos com reconhecida capacidade para prolongarem o intervalo PR (por ex. verapamil e atazanavir). Ritonavir deve ser utilizado com precaução nestes doentes. Interações com outros medicamentos: Ritonavir administrado como medicamento anti-retroviral: As seguintes Advertências e Precauções deverão ser consideradas quando ritonavir é administrado como medicamento anti-retroviral. Quando o ritonavir é administrado como potenciador farmacocinético, nas doses de 100 mg e 200 mg, não se pode assumir que também se aplicarão as advertências e precauções seguintes. Quando o ritonavir é administrado como potenciador farmacocinético, devem considerar-se as informações completas de advertências e precauções desse IP específico. Inibidores da PDE5: Deverá ter-se precaução especial ao prescrever sildenafil ou tadalafil para o tratamento da disfunção eréctil em doentes tratados com ritonavir. A coadministração de ritonavir com estes medicamentos pode aumentar substancialmente as suas concentrações e pode resultar em reacções adversas associadas, como por exemplo hipotensão e erecção prolongada. O uso concomitante de avanafil ou vardenafil com ritonavir é contra-indicado. O uso concomitante de sildenafil com ritonavir está contra-indicado nos doentes com hipertensão arterial pulmona. Inibidores da HMG-CoA reductase: Os inibidores da HMG-CoA reductase, sinvastatina e lovastatina, são largamente dependentes da CYP3A4 para o seu metabolismo, pelo que não se recomenda o uso concomitante de ritonavir com sinvastatina ou lovastatina devido ao risco aumentado de miopatia, incluindo rabdomiólise. Deverá também ter-se precaução e deverá considerar-se uma redução nas doses se o ritonavir for usado concomitantemente com atorvastatina, que é metabolizada em menor grau pela CYP3A. Embora a eliminação da rosuvastatina não seja dependente da CYP3A, foi descrito um aumento na exposição à rosuvastatina com a administração concomitante com ritonavir. O mecanismo desta interacção não é claro, mas pode ser o resultado de inibição do transportador. Quando utilizadas com ritonavir como potenciador farmacocinético ou como anti-retroviral, deverão administrar-se as doses mais baixas de atorvastatina ou rosuvastatina. O metabolismo da pravastina ou fluvastatina não depende da CYP3A e não se esperam interacções com ritonavir. Se for indicado tratamento com um inibidor da HMG-CoA reductase, recomenda-se o uso de pravastatina ou fluvastatina. Digoxina: Ter especial precaução ao prescrever ritonavir a doentes a receber tratamento com digoxina porque se prevê que a coadministração de ritonavir com digoxina aumente os níveis de digoxina. Os níveis aumentados de digoxina podem diminuir ao longo do tempo. Nos doentes que já estejam a tomar digoxina quando é iniciado o tratamento com ritonavir, a dose de digoxina deve ser reduzida para metade da dose normal do doente e este deve ser vigiado mais cuidadosamente do que o habitual, durante várias semanas, após iniciada a coadministração de ritonavir e digoxina. Nos doentes que já estejam a tomar ritonavir quando é iniciado o tratamento com digoxina, esta deve ser introduzida de forma mais gradual do que o habitual. Durante este período os níveis de digoxina devem ser monitorizados de forma mais rigorosa do que a habitual, fazendo ajustes da dose, como necessário, com base nos resultados clínicos, eletrocardiográficos e níveis de digoxina. Etinilestradiol: Devem ser considerados métodos contraceptivos locais ou outros métodos não hormonais quando ritonavir é administrado em doses terapêuticas ou doses baixas, dado que o ritonavir pode diminuir o efeito e alterar o perfil hemorrágico uterino quando coadministrado com contraceptivos contendo estradiol. Glucocorticóides: Não é recomendado o uso concomitante de ritonavir e fluticazona ou outros glucocorticóides que são metabolizados pela CYP3A4, a não ser que o benefício potencial supere o risco de efeitos sistémicos dos corticosteróides, incluindo síndrome de Cushing e supressão supra-renal. Trazodona: Ter precaução especial ao prescrever ritonavir a doentes a receber tratamento com trazodona. A trazodona é um substrato da CYP3A4 e prevê-se que a coadministração de ritonavir aumente os seus níveis. Em estudos de interacção de doses simples em voluntários saudáveis observaram-se reacções adversas de náuseas, tonturas, hipotensão e síncope. Rivaroxabano: Não é recomendado o uso de ritonavir em doentes a receber tratamento com rivaroxabano, devido ao risco aumentado de hemorragia. Ritonavir administrado como potenciador farmacocinético: Os perfis de interacção dos inibidores da protease VIH, coadministrados com dose baixa de ritonavir, dependem do inibidor da protease específico coadministrado. Saquinavir: Não devem usar-se doses de ritonavir superiores a 100 mg duas vezes ao dia. Doses mais elevadas de ritonavir foram associadas a uma incidência aumentada de reacções adversas. A coadministração de saquinavir e ritonavir causou reacções adversas graves, principalmente cetoacidose e problemas hepáticos, especialmente em doentes com doença hepática pré-existente. A combinação saquinavir/ritonavir não deve ser administrada juntamente com rifampicina, devido ao risco de hepatotoxicidade grave (manifestando-se com transaminases hepáticas elevadas) se os três fármacos forem administrados em conjunto. Tipranavir: Coadministrado com 200 mg de ritonavir foi associado a notificações de hepatite clínica e descompensação hepática, incluindo algumas mortes. Recomenda-se vigilância extra nos doentes com hepatite B crónica ou com coinfeção com hepatite C, dado que estes doentes têm um risco aumentado de hepatotoxicidade. Não devem ser usadas doses de ritonavir inferiores a 200 mg, duas vezes ao dia, porque podem alterar o perfil de eficácia da associação. Fosamprenavir: A coadministração de fosamprenavir com ritonavir em doses superiores a 100 mg, duas vezes ao dia, não foi clinicamente avaliada. O uso de doses mais elevadas de ritonavir pode alterar o perfil de segurança da associação, pelo que a mesma não é recomendada. Atazanavir: A coadministração de atazanavir com ritonavir em doses superiores a 100 mg, uma vez ao dia, não foi clinicamente avaliada. O uso de doses mais elevadas de ritonavir pode alterar o perfil de segurança de atazanavir (efeitos cardíacos, hiperbilirrubinemia), pelo que não é recomendado. Apenas quando atazanavir e ritonavir são coadministrados com efavirenz, pode ser considerado um aumento na dose de ritonavir para 200 mg, uma vez ao dia. Neste caso, recomenda-se monitorização clínica rigorosa.