Lovastatina

Gravidez Gravidez: A utilização de Lovastatina durante a gravidez está contraindicada. Aleitamento Aleitamento: Não se sabe se a lovastatina é excretada no leite materno. No entanto, dado que muitos medicamentos são excretados no leite materno e dado que existe um risco potencial de efeitos indesejáveis graves, as mulheres a tomar lovastatina não devem amamentar os seus bebés. Insuf. Renal Insuf. Renal: Usar com precaução doses superiores a 20 mg/dia para Cl cr < 30 ml/minuto. Efeitos musculares: A lovastatina, tal como os outros inibidores da HMG-CoA redutase, provoca ocasionalmente miopatia que se manifesta como dor muscular, sensibilidade ou fraqueza, associada a grandes elevações de creatinaquinase (CK) mais de 5 vezes o limite superior da normalidade (LSN). Por vezes a miopatia toma a forma de rabdomiólise, com ou sem insuficiência renal aguda secundária a mioglobinúria, tendo ocorrido muito raramente casos de morte. O risco de miopatia é aumentado pelos elevados níveis plasmáticos de atividade inibidora da redutase da HMG-CoA. Tal como com os outros inibidores da HMG-CoA redutase, o risco de miopatia/rabdomiólise depende da dose. Num estudo clínico, no qual os doentes foram cuidadosamente monitorizados e em que foram excluídos alguns dos fármacos que interagem, registou-se um caso de miopatia entre os 4933 doentes distribuídos aleatoriamente para 20-40 mg de lovastatina por dia, durante 48 semanas, e registaram-se 4 casos entre os 1649 doentes distribuídos aleatoriamente para 80 mg por dia. A prevalência e gravidade da miopatia aumentam quando são administrados concomitantemente inibidores da HMG – CoA redutase com medicamentos que causam miopatia, tais como fibratos e niacina. A coadministração de lovastatina e gemfibrozil deve ser evitada devido a interações farmacocinéticas. A associação de lovastatina com outros fibratos ou niacina deve ser restrita a doentes com hiperlipidémia grave combinada e um elevado risco cardiovascular. Tal como vários inibidores da HMG-CoA redutase, a lovastatina é metabolizada pela isoenzima 3A4 do citocromo P 450 (CYP3 A4). Algumas substâncias com significactivo efeito inibidor nesta via metabólica em doses terapêuticas podem originar aumento dos níveis plasmáticos de lovastatina e logo aumentar os riscos de miopatia. Estas substâncias incluem imunossupressores (incluindo ciclosporina), mibefradil (um antagonista do cálcio do tipo tetralol), os antifúngicos azóis itraconazol e cetoconazol, os antibióticos macrólidos eritromicina e claritromicina, inibidores da protease do VIH, verapamilo e o antidepressivo nefazodona. A frequência de rabdomiólise é aumentada quando amiodarona é administrada concomitantemente com o inibidor relacionado da HMG-CoA redutase lovastatina. Dado que existe uma clara relação entre o aumento da concentração plasmática dos metabólitos activos da lovastatina e a miopatia, os doentes em tratamento com imunossupressores não devem ultrapassar a dose diária de 20 mg. Se se verificar um aumento significactivo nos níveis de creatininaquinase > a 5x LSN, ou se for diagnosticada ou se suspeitar de miopatia, o tratamento com lovastatina deverá ser interrompido. Os inibidores da HMG-CoA e os medicamentos antifúngicos que constituam derivados azóis, inibem a síntese do colesterol em pontos diferentes da via de síntese. Doentes que estejam a receber tratamento com ciclosporina devem suspender a lovastatina se se revelar necessário um tratamento fungicida sistémico com um derivado azol. Os doentes que estejam a tomar ciclosporina devem ser cuidadosamente monitorizados, se necessitarem de um tratamento sistémico com um antifúngico derivado do azol. A dose de lovastatina não deve exceder 20 mg/dia em doentes que estejam a ser tratados concomitantemente com danazol, gemfibrozil, outros fibratos ou doses hipolipemiantes (≥mg/dia) de niacina. A utilização concomitante de lovastatina e gemfibrozil deve ser evitada, a menos que seja provável que os benefícios de alterações posteriores dos níveis de lípidos sejam superiores ao risco acrescido associado a esta combinação de medicamentos. Os benefícios da utilização de lovastatina em doentes a tomar outros fibratos, niacina, ciclosporina ou danazol deve ser considerada cuidadosamente em relação ao risco acrescido associado à utilização desta combinação de medicamentos. A utilização de lovastatina em doses superiores a 40 mg/dia deve ser evitada com a utilização de verapamilo ou amiodarona, a menos que os benefícios clínicos sejam superiores ao risco acrescido de miopatia. Monitorização da creatinaquinase (CK) A creatinaquinase (CK) não deve ser monitorizada após exercício extremo ou na presença de alguma alternativa plausível, devido ao aumento da CK, o que torna difícil a interpretação dos valores. Se os níveis de CK aumentarem significativamente na linha base (>5xULN), estes devem ser remonitorizados mais tarde, entre 5 a 7 dias, para confirmar os resultados. Miopatia necrosante imunomediada Foram notificados casos muito raros de miopatia necrosante imunomediada (IMNM – imune-mediated necrotizing myopathy) durante ou após o tratamento com algumas estatinas. A IMNM é caracterizada clinicamente por fraqueza muscular proximal e elevação da creatina quinase sérica, que persistem apesar da interrupção do tratamento com estatinas. Antes do tratamento Todos os doentes que estejam a iniciar um tratamento com lovastatina ou aos quais esteja a ser aumentada a dose de lovastatina, devem ser avisados do risco de miopatia e de que devem informar rapidamente qualquer dor muscular não explicada, hipersensibilidade à pressão/ contacto ou fraqueza. Devem ser tomadas precauções especiais em doentes com fatores predisponentes para rabdomiólise. Antes de iniciar o tratamento com estatinas, o nível da CK deve ser determinado nas seguintes situações: - Insuficiência renal - Hipertiroidismo não controlado - História pessoal ou familiar de problemas musculares hereditários - História prévia de toxicidade muscular com uma estatina ou fibrato - Abuso de álcool Em idosos (idade >70 anos), deve ser considerada a necessidade destas medições, tendo em conta a presença de outros fatores predisponentes para rabdomiólise. Em tais situações deve ser considerado o risco do tratamento em relação aos possíveis benefícios, sendo recomendada uma monitorização clínica. Se um doente tiver sofrido previamente de problemas musculares devido à administração de um fibrato ou de uma estatina, o tratamento com diferentes fármacos da mesma classe deve ser apenas iniciado se for com precaução. Se os níveis de CK forem significativamente elevados (>5xULN), o tratamento não deve ser iniciado. Durante o tratamento Se durante o tratamento com uma estatina ocorrerem dores musculares, fraqueza ou cãibras, devem ser monitorizados os níveis de CK do doente. Se estes níveis forem considerados significativamente elevados (> 5xULN) na ausência de exercício extremo, o tratamento deve ser interrompido. Se os sintomas musculares forem graves e causarem desconforto diário, mesmo que os níveis de CK sejam < 5xULN, deve ser considerada a interrupção do tratamento. Se, por qualquer outro motivo, existir suspeita de miopatia, o tratamento deve ser interrompido. Se os sintomas forem resolvidos e os níveis de CK voltarem ao normal, a reintrodução da estatina ou a introdução de uma estatina alternativa deve ser considerada com administração da dose mais baixa e com uma monitorização cuidadosa. O tratamento com lovastatina deve ser temporariamente interrompido alguns dias antes de uma cirurgia electiva maior e quando prevaleça alguma condição médica ou cirúrgica maior. Efeitos hepáticos: Nos estudos clínicos iniciais, e em alguns doentes, foram registados aumentos dos níveis das transaminases séricas (> 3 vezes o Limite Superior de Normalidade) após o início do tratamento com lovastatina, surgindo geralmente nos primeiros 3 a 12 meses da terapêutica. Não houve evidência de hipersensibilidade. Num destes doentes, foi feita uma biópsia hepática que mostrou hepatite focal ligeira. Alguns destes doentes tinham provas de função hepática anormais antes do tratamento com lovastatina e/ou ingeriam quantidades substanciais de álcool. Em doentes em que o fármaco foi interrompido, ou suspenso, em consequência de transaminases aumentadas, incluindo o doente a quem foi feita biópsia hepática, os níveis das transaminases baixaram lentamente para os níveis anteriores ao tratamento. Num estudo clínico de 48 semanas, realizado com 8 245 doentes, a incidência de aumentos acentuados (superiores a três vezes o LSN) nas transaminases séricas em controlos sucessivos, foi de 0,1% com o placebo, e de 0,1% com 20 mg/dia, de 0,9% com 40 mg/dia e de 1,5% com 80 mg/dia nos doentes a tomar lovastatina. Recomenda-se que sejam realizados testes de função hepática antes do início da terapêutica em doentes com história de doença hepática ou quando indicado clinicamente. Recomenda-se que sejam realizados testes de função hepática antes do início da terapêutica em todos os doentes que tomem uma dose igual ou superior a 40 mg por dia, e a partir daí, quando indicado clinicamente. Se o aumento das transaminases ultrapassar três vezes o limite superior dos valores normais, é aconselhável ponderar o risco potencial de continuar o tratamento com lovastatina relativamente ao benefício esperado. Os níveis das transaminases deverão ser imediatamente repetidos e monitorizados mais frequentemente. Se permanecerem elevados ou continuarem a aumentar, a utilização do medicamento deverá ser interrompida. A lovastatina deverá ser utilizada com precaução nos doentes com história clínica de doença hepática. Doença hepática ativa é uma contraindicação para a utilização de lovastatina. Avaliações oftalmológicas: Na ausência de qualquer terapia medicamentosa pode ocorrer um aumento da prevalência da opacidade do cristalino relacionado com o envelhecimento. Os resultados dos ensaios clínicos a longo prazo não indicam efeitos adversos da lovastatina no cristalino humano. Hipercolesterolémia familiar homozigótica: Nos doentes que sofrem de hipercolesterolémia familiar homozigótica rara, a lovastatina não se revelou tão eficaz, possivelmente devido a estes doentes não possuírem recetores funcionais para as LDL. A lovastatina parece ser mais susceptível de aumentar os níveis de transaminases séricas nestes doentes homozigóticos. Hipertrigliceridémia: A Lovastatina reduz as concentrações dos triglicéridos apenas de forma moderada, pelo que a sua utilização não está indicada nos casos em que a hipertrigliceridémia é a principal indicação terapêutica (na hiperlipidémia tipo I, IV e V). Antagonistas da vitamina K: Existe um risco para o efeito aumentado dos antagonistas da vitamina K. Insuficiência da função renal: A lovastatina deve ser utilizada com precaução em caso de insuficiência grave da função renal (depuração da creatinina <30 ml/min). Hipercolesterolémia secundária: Em caso de hipercolesterolémia secundárica causada por hipotiroidismo ou síndrome nefrótico dever-se-á tratar primeiro a doença subjacente. Doença pulmonar intersticial: Foram reportados casos expcecionais de doença pulmonar intersticial com algumas estatinas, especialmente com terapêutica de longa duração. Os sinais e sintomas podem incluir dispneia, tosse não-produtiva e deterioração da saúde em geral (fadiga, perda de peso e febre). Se se suspeitar de que um doente desenvolveu doença pulmonar intersticial, deve ser descontinuada a terapêutica com estatinas. Diabetes mellitus Algumas evidências sugerem que as estatinas como classe farmacológica podem elevar a glicemia, e em alguns doentes, com elevado risco de ocorrência futura de diabetes, podem induzir um nível de hiperglicemia em que o tratamento formal de diabetes é adequado. Este risco é, no entanto, suplantado pela redução do risco vascular das estatinas e portanto não deve ser uma condição para interromper a terapêutica. Os doentes em risco (glicemia em jejum entre 5,6 a 6,9 mmol/L, IMC>30 Kg/m2, triglicéridos aumentados, hipertensão) devem ser monitorizados tanto clínica como bioquimicamente, de acordo com as orientações nacionais.