Инфекции мочевыводящих путей: цистит, пиелонефрит и когда нужны антибиотики

# Инфекции мочевыводящих путей: цистит, пиелонефрит и когда нужны антибиотики

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одни из самых частых бактериальных инфекций. Они затрагивают 50–60% женщин хотя бы раз в жизни, а 20–30% сталкиваются с рецидивами. У мужчин ИМП встречаются значительно реже (до 50 лет — почти исключительно при аномалиях мочевых путей), но частота растёт с возрастом (аденома простаты). Эта статья — полный гид по диагностике, лечению и профилактике, включая проблему антибиотикорезистентности.

По локализации: Нижние ИМП — цистит (мочевой пузырь), уретрит (уретра). Верхние ИМП — пиелонефрит (почки). По течению: Неосложнённые — у здоровых небеременных женщин без аномалий мочевых путей. Осложнённые — у мужчин, беременных, при сахарном диабете, аномалиях, катетерах, иммуносупрессии, после недавних процедур. Рецидивирующие — ≥2 эпизодов за 6 месяцев или ≥3 за год.

E. coli — 75–95% неосложнённых ИМП. Главный враг. Staphylococcus saprophyticus — 5–15% (у молодых сексуально активных женщин). Klebsiella, Proteus, Enterococcus — чаще при осложнённых ИМП. Pseudomonas, ESBL-продуценты — нозокомиальные, катетер-ассоциированные. Знание локальной резистентности критично для выбора антибиотика.

Рези и жжение при мочеиспускании (дизурия); частые позывы (поллакиурия); ощущение неполного опорожнения; боль над лобком; мутная моча, иногда с примесью крови (геморрагический цистит). Нет лихорадки и боли в пояснице (это — пиелонефрит).

У здоровой женщины с типичными симптомами — диагноз клинический, посев мочи не обязателен. Когда нужен посев: рецидивирующие ИМП; осложнённые; неэффективность терапии; у мужчин; при беременности.

Общий анализ мочи: лейкоцитурия, нитриты (+), бактериурия. Экспресс тест-полоска: нитриты + лейкоцитарная эстераза — быстрый скрининг.

Выбор зависит от локальной резистентности!

[Нитрофурантоин](/search?q=nitrofurantoin) 100 мг 2 р/сут × 5 дней — препарат первой линии во многих странах. Низкий уровень резистентности E. coli (<5% в большинстве регионов). Побочные: тошнота (пролонгированная форма переносится лучше). Не подходит при СКФ <30 мл/мин.

[Фосфомицин](/search?q=fosfomycin) 3 г однократно — удобство одной дозы. Чуть менее эффективен, чем курсовое лечение, но отличная приверженность. Хорошая активность против ESBL-продуцентов.

[Триметоприм](/search?q=trimethoprim) 200 мг 2 р/сут × 3 дня (или триметоприм/сульфаметоксазол) — если резистентность E. coli <20% в регионе. Дёшев. Не использовать в 1-м триместре беременности.

[Пивмециллинам](/search?q=pivmecillinam) 400 мг 3 р/сут × 3–5 дней — широко используется в Скандинавии. Высокая эффективность, минимальное влияние на резистентность.

[Ципрофлоксацин](/search?q=ciprofloxacin) и другие фторхинолоны — НЕ первая линия при цистите (FDA/EMA предупреждение о серьёзных побочных: тендинит, разрыв сухожилий, нейропатия, аневризма аорты). Резервировать для пиелонефрита и осложнённых ИМП. [Амоксициллин](/search?q=amoxicillin) — высокая резистентность E. coli (30–40%). Не рекомендуется эмпирически.

[Феназопиридин](/search?q=phenazopyridine) 200 мг 3 р/сут × 2 дня — анальгетик для мочевых путей. Окрашивает мочу в оранжевый. Снимает дизурию до начала действия антибиотика. Обильное питьё — ускоряет «вымывание» бактерий.

Лихорадка (>38°C), озноб, боль в пояснице (поколачивание по пояснице — резко болезненно), тошнота/рвота. Могут быть симптомы цистита. Пиелонефрит — серьёзная инфекция. Без лечения → уросепсис, абсцесс почки.

Обязательно: посев мочи + чувствительность. Общий анализ крови (лейкоцитоз), СРБ ↑, креатинин. УЗИ почек — при подозрении на обструкцию (камень, гидронефроз).

Амбулаторное (лёгкое течение, нет рвоты): [ципрофлоксацин](/search?q=ciprofloxacin) 500 мг 2 р/сут × 7 дней — здесь фторхинолоны ОБОСНОВАНЫ. Или триметоприм/сульфаметоксазол 960 мг 2 р/сут × 14 дней (если возбудитель чувствителен).

Стационарное (тяжёлое течение, рвота, сепсис): [цефтриаксон](/search?q=ceftriaxone) 1–2 г в/в 1 р/сут — до получения результатов посева. Или пиперациллин/тазобактам при подозрении на устойчивую флору. Переход на пероральную терапию после 48–72 часов без лихорадки.

Бессимптомная бактериурия — скрининг ОБЯЗАТЕЛЕН (посев мочи при первом визите). Лечение обязательно (риск пиелонефрита 20–40% без лечения!). Безопасные антибиотики: нитрофурантоин (не в 3-м триместре), [цефалексин](/search?q=cephalexin) 500 мг 3 р/сут × 7 дней, фосфомицин. Противопоказаны: фторхинолоны (хрящевая ткань), триметоприм (1-й триместр — антифолатный эффект).

Всегда считаются осложнёнными. Обязательно: посев мочи; обследование (аденома простаты, обструкция). Лечение: длительнее (7–14 дней). Фторхинолоны — хорошее проникновение в простату (при простатите — курс 4–6 недель).

Немедикаментозные: обильное питьё (≥1,5 л/сут — исследование показало снижение рецидивов на 50%); мочеиспускание после полового акта; не задерживать мочеиспускание; подмывание спереди назад; избегать спермицидов и диафрагм.

Медикаментозные: [экстракт клюквы](/search?q=cranberry%20extract) (проантоцианидины) 36 мг/сут — умеренное снижение рецидивов (доказательства уровня B). D-манноза 2 г/сут — связывает E. coli, предотвращая адгезию. Вагинальные эстрогены (постменопауза) — восстанавливают лактобациллы, снижают pH. Антибиотикопрофилактика (последний резерв): нитрофурантоин 50–100 мг на ночь × 6–12 месяцев; или посткоитально (нитрофурантоин 50 мг после полового акта); или самостоятельное лечение (пациентка начинает курс при первых симптомах, имея рецепт).

Резистентность E. coli к фторхинолонам превышает 20–30% во многих странах. ESBL-продуцирующие E. coli — резистентны к большинству пероральных антибиотиков. Что можно сделать: не использовать антибиотики при бессимптомной бактериурии (кроме беременных и перед урологическими процедурами); предпочитать узкоспектральные препараты (нитрофурантоин, фосфомицин); не лечить «плохой анализ мочи» при отсутствии симптомов; завершать курс лечения полностью.

Лихорадка >38,5°C + боль в пояснице; отсутствие улучшения через 48 часов антибиотикотерапии; кровь в моче + лихорадка; ИМП у беременных; ИМП у мужчины; острая задержка мочи; признаки сепсиса (озноб, тахикардия, спутанность).

*Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультации врача. Перед началом или изменением лечения обязательно проконсультируйтесь с урологом или терапевтом.*