Хранение
Хранить в недоступном для детей месте.Срок годности2 года.
После вскрытия упаковки - 60 дней.Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.Источники информацииОбобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2016.Фармакологическая группам-Холинолитики в комбинацияхХарактеристикаКомбинация антагонист мускариновых рецепторов + агонист β2-адренергических рецепторов.ФармакологияМеханизм действияКомбинация аклидиния бромид + формотерол содержит два бронходилататора: аклидиния бромид — антагонист мускариновых рецепторов длительного действия (также называемый антихолинергик) и формотерол — агонист β2-адренергических рецепторов длительного действия. Комбинация этих веществ с разными механизмами действия обеспечивает аддитивный эффект по сравнению с применением отдельных компонентов. Вследствие различия плотности мускариновых и β2-адренорецепторов в центральных и периферических дыхательных путях антагонисты мускариновых рецепторов более эффективны в расслаблении центральных дыхательных путей, а агонисты β2-адренергических рецепторов — периферических дыхательных путей, таким образом применение комбинированной терапии может усиливать благоприятное воздействие на функцию легких.Аклидиния бромид является конкурентным, селективным антагонистом мускариновых рецепторов с более длительным временем связывания с М3-рецепторами, чем с М2-рецепторами. М3-рецепторы служат посредниками при сокращении гладкой мускулатуры дыхательных путей. Вдыхаемый аклидиния бромид действует местно в легких в качестве антагониста М3-рецепторов гладкой мускулатуры дыхательных путей и вызывает бронходилатацию. Применение аклидиния бромида у пациентов сХОБЛвызывает также снижение выраженности симптомов, улучшение связанного с заболеванием состояния здоровья, снижение частоты обострений и улучшение переносимости физической нагрузки. Поскольку аклидиния бромид быстро разрушается в плазме крови, количество системных антихолинергических побочных эффектов является низким.Формотерол является мощным селективным агонистом β2-адренорецепторов. Бронходилатация достигается за счет расслабления гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие повышения уровняцАМФпосле активации аденилатциклазы. Помимо улучшения функции легких, формотерол уменьшает выраженность симптомов и повышает качество жизни у пациентов сХОБЛ.ФармакодинамикаКлинические исследования показали, что комбинация аклидиния бромид + формотерол обеспечивает клинически значимое улучшение функции легких (оцениваемое поОФВза 1 с (OФВ1) в течение более 12 ч после применения.Комбинация аклидиния бромид + формотерол обладает быстрым началом действия — в течение 5 мин после первой ингаляции по сравнению с плацебо. Начало действия комбинации аклидиния бромид + формотерол было сравнимо с эффектом быстродействующего агониста β2-адренорецепторов формотерола в дозе 12 мкг. Максимальная бронходилатация (максимальный ОФВ1) по сравнению с исходным уровнем достигалась с первого дня (304 мл) и поддерживалась в течение всего периода терапии длительностью более 6 мес (326 мл).Электрофизиология сердцаНе было выявлено клинически значимое влияние комбинации аклидиния бромид + формотерол на параметрыЭКГ, включая интервалQT, по сравнению с аклидиния бромидом, формотеролом и плацебо, а также на сердечный ритм при проведении суточного мониторирования по Холтеру.Клиническая эффективностьПрограмма клинических исследований III фазы с участием приблизительно 4000 пациентов с клиническим диагнозомХОБЛсредней или тяжелой степени включала два 6-месячных рандомизированных исследования с плацебо и активным контролем (ACLIFORM-COPDиAUGMENT), 6-месячную продленную фазу исследованияAUGMENT, а также дополнительное 12-месячное рандомизированное контролируемое исследование.В долгосрочных исследованиях безопасности комбинация аклидиния бромид + формотерол показала стойкую эффективность без признаков тахифилаксии при длительности применения более 1 года.Влияние на функцию легкихКомбинация аклидиния бромид + формотерол (340+11,8 мкг/доза 2 раза в сутки) обеспечивала клинически значимое улучшение функции легких (оценка по ОФВ1, форсированной жизненной емкости легких и емкости вдоха) по сравнению с плацебо. Клинически значимый бронходилатирующий эффект достигался в течение 5 мин после применения первой дозы и поддерживался в течение всего междозового интервала.В исследованииACLIFORM-COPDкомбинация аклидиния бромид + формотерол обеспечивала улучшение OФВ1через 1 ч после применения по сравнению с плацебо и аклидиния бромидом 299 и 125 мл соответственно (р<0,0001 в обоих сравнениях) и улучшение остаточного ОФВ1по сравнению с плацебо и формотеролом 143 и 85 мл соответственно (р<0,0001 в обоих сравнениях). В исследованииAUGMENTулучшение ОФВ1через 1 ч после применения по сравнению с плацебо и аклидиния бромидом составило 284 и 108 мл соответственно (р<0,0001 в обоих сравнениях), а улучшение остаточного ОФВ1по сравнению с плацебо и формотеролом — 130 (р<0,0001) и 45 мл (р=0,01) соответственно.Облегчение симптомов и улучшение состояния здоровья, обусловленного заболеваниемОдышка и другие симптомы.Комбинация аклидиния бромид + формотерол обеспечивала клинически значимое улучшение в отношении одышки (оценивалось с помощью транзиторного индекса одышки (TDI) с повышением индексаTDIчерез 6 мес терапии по сравнению с плацебо на 1,29 единицы в исследованииACLIFORM-COPD(р<0,0001) и на 1,44 единицы — в исследованииAUGMENT(р<0,0001).Объединенный анализ этих двух исследований показал, что применение комбинации аклидиния бромид + формотерол ассоциируется со статистически значимым бóльшим улучшением индексаTDIпо сравнению с аклидиния бромидом (на 0,4 единицы; р=0,016) или формотеролом (на 0,5 единицы; р=0,009).Комбинация аклидиния бромид + формотерол улучшала дневную симптоматикуХОБЛ, в частности одышку, симптомы со стороны грудной клетки, кашель и отделение мокроты (оценивалась с помощью общего индексаE-RS), а также общую выраженность ночных симптомов, ранних утренних симптомов и симптомов, ограничивающих активность в ранние утренние часы, по сравнению с плацебо, аклидиния бромидом и формотеролом, однако данное улучшение не всегда было статистически значимым. Комбинация аклидиния бромид + формотерол не показала статистически значимого снижения среднего количества ночных пробуждений, обусловленныхХОБЛ, по сравнению с плацебо или формотеролом.Качество жизни, обусловленное состоянием здоровьяВ исследованииAUGMENTкомбинация аклидиния бромид + формотерол обеспечивала статистически значимое улучшение состояния здоровья, обусловленного заболеванием (оценивалось с помощью Респираторного опросника больницы Святого Георгия (SGRQ), с улучшением общего индексаSGRQна −4,35 единицы по сравнению с плацебо (р<0,0001). В исследованииACLIFORM-COPDнаблюдалось лишь небольшое снижение общего индексаSGRQпо сравнению с плацебо вследствие неожиданно выраженного ответа на терапию плацебо (р=0,598), и процент пациентов, достигших клинически значимого улучшения относительно исходного уровня, составил 55,3% в группе комбинация аклидиния бромид + формотерол и 53,2% в группе плацебо (р=0,669).Объединенный анализ данных этих двух исследований показал большее улучшение общего индексаSGRQпри применении комбинации аклидиния бромид + формотерол по сравнению с формотеролом (−1,7 единиц; р=0,018) или аклидиния бромидом (−0,79 единиц; р=0,273).Снижение частоты обострений ХОБЛВ рамках объединенного анализа эффективности двух исследований длительностью 6 мес было продемонстрировано статистически значимое снижение на 29% частоты обострений средней или тяжелой степени (требующие терапии антибиотиками или кортикостероидами или приводящие к госпитализации) на фоне терапии комбинацией аклидиния бромид + формотерол по сравнению с плацебо (частота на пациента в год — 0,29 против 0,42 соответственно; р=0,036), а также увеличение времени до первого обострения средней или тяжелой степени по сравнению с плацебо (соотношение рисков 0,7; р=0,027).Применение средств экстренной терапииКомбинация аклидиния бромид + формотерол снижала потребность в средстве экстренной терапии на протяжении более 6 мес по сравнению с плацебо (на 0,9 ингаляций/сутки (р<0,0001), аклидиния бромидом (на 0,4 ингалиции/сутки (p<0,001) и формотеролом (на 0,2 ингаляции/сутки (р=0,062).ФармакокинетикаПараметры фармакокинетики аклидиния бромида и формотерола при ингаляционном применении в комбинации существенно не отличались от наблюдаемых при применении отдельных компонентов.Абсорбция.После однократной ингаляции комбинации аклидиния бромид + формотерол аклидиния бромид и формотерол быстро абсорбировались в плазму крови с достижениемCmaxв течение 5 мин у здоровых добровольцев и в течение 24 мин у пациентов сХОБЛ. МаксимальныеCssаклидиния бромида и формотерола у пациентов сХОБЛ, получавших комбинацию аклидиния бромид + формотерол 2 раза в сутки в течение 5 дней, достигались в течение 5 мин после ингаляции и составляли 128 и 17 пг/мл соответственно.Распределение.Общее количество попадающего в легкие после ингаляции аклидиния бромида составило приблизительно 30% отмеренной дозы. Связывание аклидиния с белками плазмыin vitroвероятнее всего соответствует связыванию метаболитов с белками вследствие быстрого гидролиза аклидиния бромида в плазме крови. Связывание с белками плазмы крови составило 87% для производного карбоновой кислоты и 15% для спиртового производного. Основным белком плазмы крови, который связывает аклидиния бромид, является альбумин.Связывание формотерола с белками плазмы крови составляет 61–64% (34% — преимущественно с альбумином). Не отмечено насыщение центров связывания в диапазоне концентраций, достигающихся при применении комбинации аклидиния бромид + формотерол в терапевтических дозах.Биотрансформация.Аклидиния бромид быстро и интенсивно гидролизуется до фармакологически неактивных спиртового производного и производного карбоновой кислоты. Происходит химический (неферментативный) и ферментативный гидролиз под действием эстераз. Основной эстеразой, вовлеченной в гидролиз у человека, является бутирилхолинэстераза. Концентрация кислотного метаболита в плазме крови после ингаляции приблизительно в 100 раз выше, чем концентрация спиртового метаболита и неизмененного активного вещества.Низкая абсолютная биодоступность аклидиния бромида при ингаляционном введении (<5%) обусловлена его интенсивным системным и пресистемным гидролизом как при нахождении в легких, так и при приеме внутрь. Биотрансформация с участием изоферментов цитохрома CYP450 играет незначительную роль в общем метаболическом клиренсе аклидиния бромида. Исследованияin vitroпоказали, что аклидиний в терапевтической дозе или его метаболиты не ингибируют и не индуцируют какие-либо изоферменты CYP450 и не ингибируют эстеразы (карбоксилэстеразу, ацетилхолинэстеразу и бутирилхолинэстеразу). Такжеin vitroустановлено, что аклидиния бромид или его метаболиты не являются субстратами или ингибиторами Р-gp.Формотерол выводится преимущественно посредством метаболизма. Основным путем является прямая глюкуронизация с О-деметилированием и последующей конъюгацией с глюкуронидом. В О-деметилировании формотерола участвуют изоферменты CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9 и CYP2A6. В терапевтически значимых концентрациях формотерол не ингибирует изоферменты CYP450.Выведение.После ингаляции комбинации аклидиния бромид + формотерол в дозе 340+11,8 мкг конечныйT1/2аклидиния бромида и формотерола составляет приблизительно 5 и 8 ч соответственно.После в/в введения 400 мкг меченого радиоактивным изотопом аклидиния здоровым добровольцам около 1% введенной дозы выводилось в неизмененном виде с мочой. До 65% дозы выводилось в виде метаболитов с мочой и до 33% — в виде метаболитов с фекалиями. После ингаляции 200 и 400 мкг аклидиния бромида здоровыми добровольцами и пациентами сХОБЛвыведение неизмененного аклидиния с мочой было очень низким (приблизительно 0,1% введенной дозы), что свидетельствует о том, что почечный клиренс играет незначительную роль в общем клиренсе аклидиния бромида из плазмы крови.Основная часть введенной дозы формотерола подвергалась метаболизму в печени с последующим выведением почками. После ингаляции 6–9% доставленной дозы формотерола выводилось с мочой в неизмененном виде или в виде конъюгатов формотерола.Особые группы пациентовПожилой возраст.Исследования фармакокинетики комбинации аклидиния бромид + формотерол у пациентов пожилого возраста не проводились. Поскольку пожилым пациентам не требуется коррекция дозы аклидиния бромида или формотерола в режиме монотерапии, при применении комбинации аклидиния бромид + формотерол корректировать дозу также не требуется.Нарушение функции почек и печени.Данные об особенностях применения комбинации аклидиния бромид + формотерол у пациентов с нарушением функции почек или печени отсутствуют. Поскольку у пациентов с нарушением функции ночек или печени не требуется коррекция дозы аклидиния бромида или формотерола в режиме монотерапии, при применении комбинации аклидиния/формотерола корректировать дозу также не требуется.Показания к применениюПоддерживающая бронходилатирующая терапия с целью облегчения симптомов хронической обструктивной болезни легких у взрослых.Нозологическая классификация (МКБ-10)Список кодов МКБ-10J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненнаяПротивопоказанияПовышенная чувствительность к компонентам комбинации; возраст до 18 лет.Ограничения к применениюИнфаркт миокарда, перенесенный в течение предшествующих 6 мес; нестабильная стенокардия; впервые выявленная аритмия в течение предшествующих 3 мес; госпитализация в течение предшествующих 12 мес по поводу сердечной недостаточности III и IV функциональных классов по классификацииNYHAили другие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания; интервалQTc(по методу Базетта) >470 мс; сопутствующая терапия ЛС, удлиняющими интервал QTc; судорожные расстройства; тиреотоксикоз; феохромоцитома; симптоматическая гиперплазия предстательной железы; задержка мочи; закрытоугольная глаукома; гипокалиемия.Применение при беременности и кормлении грудьюДанные о применении комбинации аклидиния бромид + формотерол у беременных женщин отсутствуют.В исследованиях на животных отмечена фетотоксичность только в дозах, значительно превышающих максимальную дозу аклидиния бромида у человека и нежелательные эффекты в исследованиях репродуктивной токсичности только при очень высокой системной экспозиции формотерола.Во время беременности комбинацию аклидиния бромид + формотерол следует применять только в тех случаях, когда ожидаемая польза превосходит потенциальные риски.Неизвестно, выделяется ли аклидиния бромид (и/или его метаболиты) или формотерол с грудным молоком. Поскольку доклинические исследования показали, что небольшие количества аклидиния бромида (и/или его метаболиты) и формотерола проникают в молоко, в период грудного вскармливания комбинацию аклидиния бромид + формотерол следует применять только в случаях, когда ожидаемая польза для женщины превосходит потенциальный риск для младенца.Фертильность.Доклинические исследования выявили небольшое снижение фертильности только при применении в дозах, значительно превышающих максимальные дозы аклидиния бромида и формотерола у человека. Считается маловероятным, что применение комбинации аклидиния бромид + формотерол в рекомендуемой дозе будет влиять на фертильность у человека.Способ применения и дозыРекламаВнимание!Информация исключительно для работников здравоохранения.Являетесь ли Вы специалистом здравоохранения?ДаНетИнгаляционно,в дозе 340+11,8 мкг 2 раза в сутки.Побочные действияПредставленные ниже сведения по безопасности основаны на опыте применения комбинации аклидиния бромид + формотерол (в рекомендуемой терапевтической дозе до 12 мес) и ее отдельных компонентов.Обзор профиля безопасностиНежелательные реакции, связанные с применением комбинации аклидиния бромид + формотерол, схожи с наблюдавшимися при применении его отдельных компонентов. Поскольку эта комбинация содержит аклидиния бромид и формотерол, то на фоне ее применения можно ожидать нежелательные реакции, описанные для этих компонентов.Наиболее часто отмечавшимися нежелательными реакциями при применении комбинации аклидиния бромид + формотерол являлись назофарингит (7,9%) и головная боль (6,8%).Частота нежелательных реакций основана на оценке общих коэффициентов возникновения реакций, наблюдаемых при применении комбинации аклидиния бромид + формотерол в дозе 340+11,8 мкг в рамках объединенного анализа рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований III фазы длительностью не менее 6 мес.Частота нежелательных реакций представлена с использованием следующих обозначений: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1 /100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000) и частота неизвестна (невозможно оценить по доступным данным).Инфекционные и паразитарные заболевания:часто — назофарингит1, инфекция мочевыводящих путей2, синусит3, абсцесс зуба2.Со стороны иммунной системы:редко — гиперчувствительность4; частота неизвестна — ангионевротический отек4, анафилактическая реакция4.Со стороны обмена веществ и питания:нечасто — гипокалиемия1, гипергликемия1.Нарушения психики:часто — бессонница3, тревожность3; нечасто — возбуждение1.Со стороны нервной системы:часто — головная боль1, головокружение1, тремор3; нечасто — нарушение вкуса1.Со стороны органа зрения:нечасто — нечеткость зрения3.Со стороны сердца:нечасто — тахикардия3, удлинение интервалаQTcна ЭКГ3, ощущение сердцебиения1; частота неизвестна — стенокардия4.Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:часто — кашель1; нечасто — дисфония3, раздражение глотки1; редко — бронхоспазм, в т.ч. парадоксальный4.Со стороны органов пищеварения:часто — диарея1, тошнота1, сухость во рту3; нечасто — стоматит1.Со стороны кожи и подкожных тканей:нечасто — сыпь1, кожный зуд1.Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани:часто — миалгия3, мышечные спазмы3.Со стороны почек и мочевыводящих путей:нечасто — задержка мочи1.Общие расстройства и нарушения в месте введения:часто — периферический отек1.Лабораторные и инструментальные данные:часто — повышение активностиКФКв крови2; нечасто — повышение АД1.1Нежелательные реакции, относящиеся хотя бы к одному из отдельных компонентов, но при применении комбинации аклидиния бромид + формотерол в дозе 340+1,8 мкг наблюдавшиеся с более низкой или сопоставимой частотой, чем при применении плацебо.2Нежелательные реакции, наблюдавшиеся при применении комбинации аклидиния бромид + формотерол, но не указанные в инструкциях его отдельных компонентов.3Нежелательные реакции, наблюдавшиеся при применении комбинации аклидиния бромид + формотерол и указанные в инструкции хотя на один из ее отдельных компонентов.4Нежелательные реакции, относящиеся хотя бы к одному из отдельных компонентов, но не наблюдавшиеся при применении комбинации аклидиния бромид + формотерол в дозе 340+11,8 мкг; категория частоты развития указана в соответствии с разделом «Побочные действия» в инструкциях отдельных компонентов.ВзаимодействиеЛС для лечения ХОБЛСовместное применение комбинации аклидиния бромид + формотерол с другими антихолинергическими средствами и/или агонистами β2-адренергических рецепторов длительного действия не изучалось и не рекомендуется.Хотя формальных исследований лекарственных взаимодействий комбинации аклидиния бромид + формотеролin vivoне проводилось, она применялась одновременно с другими ЛС для терапииХОБЛ, включая агонисты β2-адренергических рецепторов короткого действия, метилксантины, а также пероральные и ингаляционныеГКС, без клинических признаков лекарственного взаимодействия.Метаболические взаимодействияВ исследованияхin vitroбыло установлено, что не ожидается взаимодействие аклидиния в терапевтической дозе или его метаболитов с субстратамиP-gpи ЛС, метаболизируемыми изоферментами CYP450 и эстеразами. В терапевтически значимых концентрациях формотерол не ингибирует изоферменты CYP450.ЛС, вызывающие гипокалиемиюСопутствующее применение производных метилксантина, стероидов или калийнесберегающих диуретиков может усиливать возможный гипокалиемический эффект агонистов β2-адренорецепторов, поэтому следует соблюдать осторожность при их совместном применении (см. «Меры предосторожности»).Блокаторы β2-адренергических рецепторовБлокаторы β-адренергических рецепторов могут ослаблять или нивелировать эффект агонистов β2-адренергических рецепторов. При необходимости применения блокаторов β-адренергических рецепторов (в т.ч. в виде глазных капель) предпочтительнее назначение кардиоселективных блокаторов β-адренергических рецепторов, хотя и они должны применяться с осторожностью.Другие фармакодинамические взаимодействияСледует с осторожностью применять комбинацию аклидиния бромид + формотерол у пациентов, получающих ЛС, удлиняющие интервалQTc, такие как ингибиторыМАО, трициклические антидепрессанты, антигистаминные средства или макролиды, поскольку они могут потенцировать влияние формотерола наССС. ЛС, удлиняющие интервалQTc, повышают риск развития желудочковой аритмии.ПередозировкаОпыт лечения передозировки комбинации аклидиния бромид + формотерол ограничен.Симптомы:высокие дозы этой комбинации могут приводить к усилению симптомов и проявлений антихолинергического и/или β2-адренергического действия, наиболее частыми из которых являются нечеткость зрения, сухость во рту, тошнота, мышечный спазм, тремор, головная боль, ощущение сердцебиения и артериальная гипертензия.Лечение:в случае передозировки следует прекратить применение комбинации аклидиния бромид + формотерол. Показана поддерживающая и симптоматическая терапия.Меры предосторожностиБронхиальная астмаКомбинация аклидиния бромид + формотерол не должна применяться при бронхиальной астме, клинические исследования этой комбинации при бронхиальной астме не проводились.Парадоксальный бронхоспазмВ клинических исследованиях не отмечены случаи парадоксального бронхоспазма на фоне применения комбинации аклидиния бромид + формотерол в рекомендуемой дозе. Однако парадоксальный бронхоспазм наблюдали при проведении другой ингаляционной терапии. В случае его возникновения следует прекратить применение и рассмотреть возможность альтернативной терапии.Комбинация аклидиния бромид + формотерол не предназначена для купирования острых приступов бронхоспазма.Влияние на СССКомбинацию аклидиния бромид + формотерол следует применять с осторожностью у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 мес, с нестабильной стенокардией, впервые выявленной аритмией в течение предшествующих 3 мес, с интерваломQTc(рассчитанным по методу Базетта) >470 мс или госпитализировавшихся в течение предшествующих 12 мес по поводу сердечной недостаточности III и IV функциональных классов по классификацииNYHA, поскольку эти пациенты не включались в клинические исследования.У отдельных пациентов агонисты β2-адренорецепторов могут вызывать повышение частоты пульса иАД, изменения наЭКГв виде уплощения зубца Т, депрессии сегмента ST и удлинения интервалаQTc. В случае развития данных эффектов может потребоваться досрочное прекращение терапии. Агонисты β2-адренорецепторов длительного действия следует применять с осторожностью у пациентов с удлинением интервалаQTcв настоящее время или в анамнезе либо получающих ЛС, влияющие на длительность интервалаQTc(см. «Взаимодействие»).Системные эффектыКомбинацию аклидиния бромид + формотерол следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелыми нарушениями со стороныССС, судорожными расстройствами, тиреотоксикозом и феохромоцитомой.При применении высоких доз агонистов β2-адренорецепторов возможно развитие метаболических эффектов в виде гипергликемии и гипокалиемии. В клинических исследованиях III фазы частота значимого повышения концентрации глюкозы в крови на фоне применения комбинации аклидиния бромид + формотерол была низкой (0,1%) и схожей с группой плацебо. Гипокалиемия обычно транзиторная и не требует дополнительной терапии. У пациентов с тяжелойХОБЛгипокалиемия может потенцироваться гипоксией и сопутствующей терапией (см. «Взаимодействие»). Гипокалиемия может увеличить риск развития аритмии.Вследствие антихолинергической активности комбинацию аклидиния бромид + формотерол следует применять с осторожностью при симптоматической гиперплазии предстательной железы, задержке мочи или закрытоугольной глаукоме (несмотря на то что непосредственный контакт с глазами очень маловероятен). Сухость во рту, отмечавшаяся на фоне антихолинергической терапии, при сохранении в течение длительного времени может привести к кариесу зубов.Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.Применение комбинации аклидиния бромид + формотерол не влияет или в незначительной степени влияет на способность управлять транспортом и работать с механизмами. Развитие нечеткости зрения или головокружения может оказать влияние на способность к управлению транспортными средствами или работе с механизмами.Описание провереноЛобанова Елена Георгиевна(фармаколог, доктор медицинских наук, профессор)Опыт работы: более 31 лет
