Усталость и утомляемость: причины, тревожные симптомы и руководство по лечению

## Обзор Усталость — также описываемая как утомляемость, истощение, изнурённость или упадок сил — это субъективное ощущение стойкого физического или психического истощения, которое не проходит полностью после отдыха. Она классифицируется по коду МКБ-10 **R53** (Недомогание и утомляемость) и является одной из наиболее частых причин обращения взрослых за медицинской помощью во всём мире. Усталость чрезвычайно распространена. Крупное исследование трудоспособного населения США показало, что примерно **38 %** работающего населения отмечают усталость в любой момент времени, что приводит к значительным потерям продуктивного рабочего времени [1]. В первичном звене медицинской помощи утомляемость входит в десятку наиболее частых жалоб, составляя 5–7 % всех обращений [2]. Систематический обзор дифференциальной диагностики утомляемости показал, что примерно треть случаев имеет идентифицируемую соматическую причину, треть — психологическую, а оставшаяся треть носит мультифакторный или неуточнённый характер [5]. Люди ищут информацию об усталости, потому что она нарушает повседневную жизнь — ухудшает концентрацию внимания, настроение, работоспособность, физическую выносливость и межличностные отношения. Поскольку усталость находится на пересечении множества безобидных факторов образа жизни и потенциально серьёзных заболеваний, крайне важно понимать, когда она проходит самостоятельно, а когда требует профессиональной оценки. > **Отказ от ответственности:** Данная статья носит исключительно информационный характер и не заменяет индивидуальную медицинскую консультацию. Всегда обращайтесь к квалифицированному медицинскому специалисту для диагностики и лечения. --- ## Частые причины Усталость — это симптом, а не диагноз. Её причины охватывают практически все системы органов. Приведённый ниже список организован по приблизительной частоте встречаемости в первичном звене и включает краткое описание патофизиологии. ### 1. Факторы образа жизни и поведения (наиболее частые) - **Недостаточный или некачественный сон.** Взрослые, регулярно спящие менее 7 часов, демонстрируют нарушение когнитивных функций и накопление «долга сна», который дневной сон полностью не компенсирует [4]. - **Гиподинамия или перетренированность.** Малоподвижный образ жизни снижает плотность митохондрий и кардиореспираторную выносливость, тогда как перетренированность истощает запасы гликогена и усиливает системное воспаление. - **Хронический психологический стресс.** Длительная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси повышает уровень кортизола, нарушает архитектуру сна и способствует центральной усталости. - **Неполноценное питание.** Дефицит железа, витаминов группы B, витамина D или общая недостаточность калорий нарушают клеточный энергетический метаболизм. - **Избыточное потребление кофеина или алкоголя.** Кофеин задерживает клиренс аденозина и фрагментирует сон; алкоголь подавляет фазу быстрого сна и вызывает усталость на следующий день. ### 2. Психологические и психиатрические причины - **Депрессия.** Нарушение серотонинергической и норадренергической сигнализации снижает мотивацию и увеличивает субъективное восприятие усилия. Усталость — один из основных критериев большого депрессивного расстройства по DSM-5. - **Тревожные расстройства.** Хроническая симпатическая активация является метаболически затратной и истощает субъективные энергетические ресурсы. - **Выгорание / расстройства адаптации.** Связанное с работой эмоциональное истощение может проявляться преимущественно как физическая усталость. ### 3. Медицинские / соматические причины - **Железодефицитная анемия.** Снижение уровня гемоглобина ухудшает доставку кислорода к тканям; даже дефицит железа без анемии может вызывать усталость [6]. - **Заболевания щитовидной железы.** Гипотиреоз замедляет основной обмен; гипертиреоз ускоряет его, но в конечном итоге истощает энергетические резервы. - **Сахарный диабет.** Инсулинорезистентность или дефицит инсулина препятствует эффективному усвоению глюкозы клетками; колебания гликемии усугубляют усталость. - **Обструктивное апноэ сна (ОАС).** Повторяющийся коллапс верхних дыхательных путей вызывает фрагментацию сна и интермиттирующую гипоксию, что приводит к неосвежающему сну и дневной сонливости. - **Хронические инфекции.** Такие состояния, как гепатит C, ВИЧ, туберкулёз и поствирусные синдромы (включая постковидный синдром), вызывают усталость посредством хронической иммунной активации и повышения уровня цитокинов. - **Сердечная недостаточность.** Снижение сердечного выброса ограничивает доставку кислорода; нейрогуморальная активация способствует утомлению скелетной мускулатуры. - **Хроническая болезнь почек.** Уремические токсины, анемия хронического заболевания и электролитные нарушения ухудшают клеточную функцию. - **Аутоиммунные заболевания.** Системная красная волчанка, ревматоидный артрит и рассеянный склероз вызывают усталость за счёт воспаления, высвобождения цитокинов и поражения центральной нервной системы. - **Онкологические заболевания.** Опухолевые цитокины и метаболическая нагрузка злокачественного процесса вызывают онкоассоциированную усталость, нередко предшествующую постановке диагноза. - **Лекарственные препараты.** Бета-адреноблокаторы, антигистаминные средства, бензодиазепины, опиоиды, антидепрессанты и противоэпилептические препараты часто вызывают усталость как побочный эффект. ### 4. Синдром хронической усталости / Миалгический энцефаломиелит (МЭ/СХУ) МЭ/СХУ — это самостоятельное клиническое состояние, характеризующееся изнуряющей усталостью продолжительностью ≥ 6 месяцев, постнагрузочным недомоганием, неосвежающим сном и когнитивными нарушениями. Его патофизиология, вероятно, включает иммунную дисрегуляцию, вегетативную дисфункцию и нарушение клеточного энергетического метаболизма. В 2021 году NICE обновил клинические рекомендации по МЭ/СХУ, не рекомендуя дозированную физическую нагрузку и делая акцент на индивидуальном управлении активностью [3]. --- ## ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ Обратитесь за **неотложной медицинской помощью** (приёмное отделение или вызов скорой помощи), если усталость сопровождается любым из следующих признаков: - **Боль, давление или стеснение в грудной клетке** — может указывать на острый коронарный синдром или тромбоэмболию лёгочной артерии - **Внезапная выраженная одышка** — возможная кардиальная или пульмональная неотложная ситуация - **Впервые возникшая спутанность сознания или изменение психического статуса** — возможны инсульт, сепсис или метаболический криз - **Обморок (синкопе) или предобморочное состояние** — может свидетельствовать о сердечной аритмии, тяжёлой анемии или внутреннем кровотечении - **Необъяснимая значительная потеря массы тела** (> 5 % массы тела за 1 месяц) — требует срочного обследования на злокачественное новообразование - **Суицидальные мысли или мысли о самоповреждении** — неотложная психиатрическая ситуация; позвоните на телефон доверия или вызовите экстренную помощь - **Выраженная бледность, тахикардия (ЧСС > 120 уд/мин в покое) или кровь в кале/моче** — предполагает острую кровопотерю или тяжёлую анемию - **Высокая лихорадка (> 39,5 °C / 103 °F) с выраженной слабостью** — возможен сепсис или тяжёлая инфекция - **Впервые возникший неврологический дефицит** (слабость в одной половине тела, нарушения зрения, затруднение речи) — возможны инсульт или очаговое поражение ЦНС - **Петехии или необъяснимые кровоподтёки** — могут указывать на тромбоцитопению или гематологическое злокачественное новообразование --- ## Самопомощь в домашних условиях При усталости без тревожных симптомов могут помочь следующие доказательные немедикаментозные меры: ### Гигиена сна - **Стремитесь спать 7–9 часов** за ночь в соответствии с консенсусными рекомендациями Американской академии медицины сна [4]. - Придерживайтесь регулярного режима сна и бодрствования, включая выходные дни. - Поддерживайте в спальне прохладу (18–20 °C), темноту и тишину. - Избегайте экранов как минимум за 30–60 минут до сна (голубой свет подавляет выработку мелатонина). - Ограничьте кофеин после полудня и избегайте алкоголя в течение 3 часов перед сном. ### Физическая активность - **Регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности** (например, 150 минут в неделю быстрой ходьбы) в целом уменьшают усталость у здоровых взрослых и при многих хронических заболеваниях. Кокрейновский обзор показал, что физические упражнения снижают усталость у пациентов, перенёсших онкологическое заболевание, с умеренным размером эффекта. - Начинайте постепенно при малоподвижном образе жизни — даже 10-минутные прогулки приносят пользу. - **Важное исключение:** При МЭ/СХУ неконтролируемая дозированная физическая нагрузка может ухудшить симптомы; рекомендуются индивидуальные стратегии управления активностью [3]. ### Питание - Питайтесь сбалансированно и через равные промежутки времени для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови. - Обеспечьте достаточное потребление **железа** (нежирное красное мясо, бобовые, тёмная листовая зелень) в сочетании с витамином C для улучшения всасывания негемового железа. - Поддерживайте адекватный водный баланс — даже лёгкое обезвоживание (потеря 1–2 % массы тела) может ухудшить настроение и усилить ощущение усталости. - Рассмотрите ограничение ультраобработанных продуктов, которые могут способствовать системному воспалению. ### Управление стрессом - Снижение стресса на основе осознанности (MBSR) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) продемонстрировали эффективность в снижении усталости при ряде состояний, включая онкоассоциированную усталость и МЭ/СХУ [3]. - Регулярные практики расслабления (глубокое дыхание, прогрессивная мышечная релаксация, йога). - Устанавливайте границы рабочего времени; планируйте осознанные периоды отдыха. ### Другие меры - **Ограничьте алкоголь** — даже умеренное потребление нарушает архитектуру сна. - **Пересмотрите принимаемые препараты** с фармацевтом или лечащим врачом; препараты, вызывающие усталость, могут быть заменены. - **Обратите внимание на храп или эпизоды остановки дыхания во сне** — наблюдения партнёра могут стать поводом для обследования на ОАС. --- ## Безрецептурные препараты, которые могут помочь Безрецептурные средства направлены на устранение конкретных, установленных факторов, способствующих усталости. Они не должны использоваться для маскировки необъяснимой утомляемости без надлежащего обследования. | Класс | Пример (торговое название) | Типичная доза для взрослых | Механизм / Примечания | |---|---|---|---| | **Пероральные препараты железа** | Ferrous sulfate 325 mg (65 mg элементарного Fe) | 65 mg элементарного Fe 1–3 раза/день натощак | Восполняет запасы железа; показан при подтверждённом дефиците железа. Принимать с витамином C. Может вызывать расстройства ЖКТ, запоры. Противопоказан при гемохроматозе. [6] | | **Витамин B12** | Cyanocobalamin 1000 mcg | 1000 mcg/день внутрь | Полезен при подтверждённом дефиците B12 (вегетарианцы, пожилые, пациенты, принимающие metformin). Сублингвальные формы могут улучшить всасывание при мальабсорбции в ЖКТ. [7] | | **Витамин D** | Cholecalciferol (D3) 1000–2000 IU | 1000–2000 IU/день | Низкий уровень витамина D ассоциирован с усталостью и мышечной слабостью. Проверьте уровень 25(OH)D перед приёмом. Верхний допустимый уровень потребления: 4000 IU/день для взрослых. | | **Кофеин** | Таблетки или кофе | 100–200 mg (≈ 1–2 чашки кофе) | Антагонист аденозиновых рецепторов; кратковременно повышает бдительность. Ограничить до < 400 mg/день суммарно. При беременности не превышать 200 mg/день (ACOG). Не принимать в течение 6 часов перед сном. | | **Мелатонин** | Melatonin 0,5–5 mg | 0,5–3 mg за 30–60 мин до сна | Может улучшить латентность засыпания и качество сна при нарушениях циркадного ритма или смене часовых поясов. Не является седативным средством; обычно хорошо переносится. В США не регулируется как лекарственный препарат. | | **Антигистаминные препараты (для сна)** | Diphenhydramine 25–50 mg | 25–50 mg перед сном | Блокатор H1-рецепторов с седативными свойствами. Только для кратковременного применения (< 2 недель). Избегать у пожилых (антихолинергическая нагрузка), при ДГПЖ, глаукоме. Толерантность развивается быстро. | | **Магний** | Magnesium glycinate 200–400 mg | 200–400 mg/день | Может улучшить качество сна и уменьшить усталость при низком уровне магния. Формы глицината или цитрата обычно переносятся лучше, чем оксид. С осторожностью при нарушении функции почек. | **Важно:** Не принимайте несколько добавок одновременно без медицинского наблюдения. Железо, в частности, может быть токсичным в избыточных дозах и должно приниматься только при документально подтверждённом дефиците. --- ## Рецептурные препараты Рецептурное лечение направлено на устранение основной причины усталости, а не самого симптома. Ниже представлены наиболее часто назначаемые классы препаратов, сгруппированные по показаниям. | Показание | Класс | Примеры | Назначающий врач / Примечания | |---|---|---|---| | **Гипотиреоз** | Заместительная терапия гормонами щитовидной железы | Levothyroxine (Synthroid, Euthyrox) | Терапевт или эндокринолог. Доза титруется по уровню ТТГ. Требуется регулярный мониторинг. | | **Депрессия** | СИОЗС / СИОЗСН | Sertraline, fluoxetine, duloxetine, venlafaxine | Терапевт или психиатр. Некоторые СИОЗС могут первоначально усиливать усталость; СИОЗСН (например, duloxetine) могут быть предпочтительнее при выраженной усталости. | | **Обструктивное апноэ сна** | СИПАП / внутриротовые устройства; адъювантные средства для поддержания бодрствования | Solriamfetol, modafinil | Сомнолог. СИПАП — терапия первой линии; фармакотерапия — при остаточной избыточной дневной сонливости, несмотря на соблюдение режима СИПАП. | | **Тяжёлая железодефицитная анемия** | Внутривенные препараты железа | Ferric carboxymaltose (Injectafer), iron sucrose | Гематолог или терапевт. Показаны при непереносимости или неэффективности перорального железа, либо при необходимости быстрого восполнения. | | **Дефицит B12 (мальабсорбция)** | Внутримышечный B12 | Cyanocobalamin 1000 mcg в/м | Терапевт. При пернициозной анемии или тяжёлой мальабсорбции, когда пероральный приём недостаточен. | | **Нарколепсия / идиопатическая гиперсомния** | Стимуляторы / средства для поддержания бодрствования | Modafinil, armodafinil, pitolisant, sodium oxybate | Сомнолог или невролог. Диагноз требует полисомнографии и множественного теста латентности сна. | | **МЭ/СХУ** | Утверждённой фармакотерапии нет; симптоматическое лечение | Low-dose naltrexone (офф-лейбл), снотворные, обезболивание | Специалист или опытный врач общей практики. NICE делает акцент на поддерживающей помощи, управлении активностью и симптоматическом лечении [3]. | | **Аутоиммунная усталость** | Базисные противовоспалительные препараты (БПВП, биологическая терапия) | Methotrexate, hydroxychloroquine, ингибиторы TNF | Ревматолог. Лечение основного заболевания, как правило, уменьшает усталость. | | **Онкоассоциированная усталость** | Психостимуляторы (в отдельных случаях) | Methylphenidate (офф-лейбл) | Онколог. Доказательства неоднозначны; руководства рекомендуют в первую очередь физические упражнения и психосоциальные вмешательства. | --- ## Лабораторные исследования, обычно назначаемые врачом Если усталость сохраняется более 2–4 недель без очевидной причины, связанной с образом жизни, врачи, как правило, назначают поэтапное обследование [2, 5]. | Исследование | Обоснование | Ссылка | |---|---|---| | **Общий анализ крови (ОАК)** | Выявляет анемию, инфекцию или гематологические нарушения | [/tests/complete-blood-count](/tests/complete-blood-count) | | **Ферритин** | Определяет дефицит железа ещё до развития анемии; ферритин < 30 µg/L является диагностически значимым [6] | [/tests/ferritin](/tests/ferritin) | | **Функция щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4)** | Скрининг гипо- и гипертиреоза | [/tests/thyroid-function](/tests/thyroid-function) | | **Глюкоза натощак / HbA1c** | Скрининг сахарного диабета и предиабета | [/tests/hba1c](/tests/hba1c) | | **Базовая метаболическая панель (БМП)** | Оценивает функцию почек, электролиты (Na, K, Ca) и уровень глюкозы | [/tests/basic-metabolic-panel](/tests/basic-metabolic-panel) | | **Печёночные пробы** | Выявляет нарушения функции печени (гепатит, жировая болезнь печени) | [/tests/liver-function](/tests/liver-function) | | **Витамин B12 и фолиевая кислота** | Определяет дефицит, вызывающий мегалобластную анемию и неврологическую усталость [7] | [/tests/vitamin-b12](/tests/vitamin-b12) | | **25-гидроксивитамин D** | Низкий уровень витамина D ассоциирован с усталостью, миалгией и нарушениями настроения | [/tests/vitamin-d](/tests/vitamin-d) | | **С-реактивный белок (СРБ) / СОЭ** | Общие маркёры воспаления; повышены при аутоиммунных, инфекционных или злокачественных процессах | [/tests/crp](/tests/crp) | | **Общий анализ мочи** | Скрининг инфекции мочевыводящих путей, протеинурии (заболевание почек), глюкозурии | [/tests/urinalysis](/tests/urinalysis) | **Исследования второй линии** (по клиническим показаниям): кортизол (утренний), серология на ВИЧ, панель гепатитов B/C, АНА, серология целиакии (анти-тТГ IgA), тестостерон (у мужчин), полисомнография при подозрении на апноэ сна и эхокардиография при подозрении на сердечную недостаточность. --- ## Особые группы пациентов ### Дети и подростки - Усталость у детей чаще всего связана с недостаточным сном (детям школьного возраста необходимо 9–12 часов; подросткам — 8–10 часов), вирусными инфекциями или психосоциальными стрессорами (школьная нагрузка, буллинг). - Дефицит железа распространён у девочек-подростков после менархе; целесообразно определение гемоглобина и ферритина. - **Не назначайте взрослые дозы** добавок или безрецептурных препаратов детям. Педиатрические дозы должен определять медицинский работник с учётом возраста и массы тела. - МЭ/СХУ встречается и у детей; NICE рекомендует направление к педиатру, имеющему опыт ведения данного заболевания [3]. - Депрессию и тревожные расстройства следует рассматривать у подростков с упорной необъяснимой усталостью; валидированные скрининговые инструменты (PHQ-A) могут помочь в оценке. ### Беременность - Усталость практически универсальна в первом и третьем триместрах в связи с гормональными изменениями (прогестерон обладает седативным действием), повышенными метаболическими потребностями и нарушениями сна. - **Железодефицитная анемия** — наиболее частая патологическая причина усталости при беременности; ВОЗ рекомендует рутинную дотацию железа в популяциях, где распространённость анемии превышает 20 %. - **Заболевания щитовидной железы** следует исключить у беременных с соответствующими симптомами; нелеченый гипотиреоз несёт риски как для матери, так и для плода. - **Кофеин** следует ограничить до ≤ 200 mg/день во время беременности (рекомендация ACOG). - **Мелатонин** не имеет достаточных данных по безопасности при беременности и, как правило, не рекомендуется. - **Levothyroxine** относится к категории A по классификации FDA для беременных (адекватные исследования не выявили риска); потребность в дозе обычно возрастает на 25–50 % при беременности. - Всегда обсуждайте любую новую добавку или лекарственный препарат с акушером-гинекологом или акушеркой перед началом приёма. ### Пожилые (≥ 65 лет) - Усталость у пожилых имеет более широкий дифференциальный диагноз, включая сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек, скрытые злокачественные новообразования, полипрагмазию и саркопению. - **Пересмотр полипрагмазии** необходим — анализ 2019 года показал, что лица ≥ 65 лет, принимающие ≥ 5 препаратов, значительно чаще сообщают об усталости. - **Дефицит витамина B12** встречается чаще из-за атрофического гастрита и снижения выработки внутреннего фактора; уровень B12 < 300 pg/mL может быть основанием для назначения добавок у пациентов с симптоматикой [7]. - **Избегайте diphenhydramine и других антигистаминных препаратов первого поколения** у пожилых из-за антихолинергических побочных эффектов (спутанность сознания, падения, задержка мочи) согласно критериям Бирса. - **Распространённость гипотиреоза** увеличивается с возрастом; скрининг ТТГ целесообразен. - ОАС недостаточно диагностируется у пожилых и должен рассматриваться при выраженной дневной сонливости. ### Спортсмены - **Синдром перетренированности (СПТ)** — частая причина стойкой усталости у спортсменов, характеризующаяся снижением работоспособности, нарушениями настроения и повышением ЧСС в покое, несмотря на адекватный отдых. Лечение включает структурированный период отдыха и постепенное возвращение к тренировкам. - **Относительный дефицит энергии в спорте (RED-S)** — ранее известный как «триада спортсменок» — возникает, когда потребление энергии не покрывает расход, что приводит к гормональным нарушениям, усталости и снижению работоспособности. Встречается как у мужчин, так и у женщин. - **Истощение запасов железа, связанное с физической нагрузкой**, обусловленное «маршевым» гемолизом, потерями через ЖКТ и потоотделение, хорошо документировано; мониторинг ферритина рекомендуется для спортсменов на выносливость, особенно для менструирующих женщин. - Спортсменам следует с осторожностью подходить к приёму кофеина, поскольку индивидуальные реакции варьируются, а чрезмерное потребление может нарушать сон и восстановление. --- ## Когда обращаться за помощью Используйте следующие критерии для определения необходимого уровня медицинской помощи: ### Приём у терапевта / врача первичного звена в тот же день - Усталость, длящаяся **> 2 недель** без явной причины, связанной с образом жизни - Усталость в сочетании с субфебрильной температурой, непреднамеренным изменением массы тела или впервые возникшей болью в суставах - Выраженные изменения настроения (стойкая грусть, ангедония, тревога), сопровождающие усталость - Отклонения при самостоятельном контроле показателей (например, постоянно повышенная ЧСС в покое, отклонения при домашнем измерении АД) ### Неотложная помощь (в течение 24–48 часов) - Усталость с **прогрессирующей одышкой при нагрузке**, которой ранее не было - Впервые возникшая сильная головная боль с усталостью и ригидностью затылочных мышц - Усталость с признаками инфекции (лихорадка > 38,5 °C, озноб, ночная потливость), не улучшающаяся в течение 48 часов - Усталость с видимой желтухой (пожелтение кожи или склер) - Усталость со значительными отёками (отёк ног) впервые ### Приёмное отделение / Вызов скорой помощи - Любые **тревожные симптомы**, перечисленные выше (боль в груди, обморок, изменение психического статуса, суицидальные мысли, тяжёлое кровотечение, острый неврологический дефицит) - Усталость при подозрении на передозировку или токсическое отравление - Усталость с признаками тяжёлого обезвоживания (невозможность удержать жидкость, минимальный диурез, головокружение при вставании) ### Направление к специалисту (плановое) - Усталость, сохраняющаяся **> 3 месяцев**, несмотря на первичное обследование и лечение — рассмотрите направление к терапевту-интернисту, эндокринологу или в специализированную клинику по лечению усталости - Подозрение на МЭ/СХУ — направление к врачу, имеющему опыт ведения данного заболевания [3] - Подозрение на расстройство сна — направление к сомнологу для полисомнографии - Усталость с признаками, характерными для аутоиммунного заболевания — направление к ревматологу --- ## Литература [1] Ricci JA, Chee E, Lorandeau AL, Berger J. Fatigue in the U.S. workforce: prevalence and implications for lost productive work time. *J Occup Environ Med*. 2007;49(1):1-10. PMID:17215708. [2] Rosenthal TC, Majeroni BA, Pretorius R, Malik K. Fatigue: an overview. *Am Fam Physician*. 2008;78(10):1173-1178. PMID:19035066. [3] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management. NICE Guideline NG206. October 2021. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ng206. [4] Watson NF, Badr MS, Belenky G, et al. Recommended amount of sleep for a healthy adult: a joint consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society. *Sleep*. 2015;38(6):843-844. PMID:26039963. [5] Stadje R, Dornieden K, Baum E, et al. The differential diagnosis of tiredness: a systematic review. *BMC Fam Pract*. 2016;17(1):147. PMID:27765009. [6] Houston BL, Hurrie D, Graham J, et al. Efficacy of iron supplementation on fatigue and physical capacity in non-anaemic iron-deficient adults: a systematic review of randomised controlled trials. *BMJ Open*. 2018;8(4):e019240. PMID:29626044. [7] Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 deficiency: recognition and management. *Am Fam Physician*. 2017;96(6):384-389. PMID:28925645. [8] Chaudhuri A, Behan PO. Fatigue in neurological disorders. *Lancet*. 2004;363(9413):978-988. PMID:15043967. --- *Последний пересмотр: апрель 2026 г. Данная статья прошла рецензирование и предназначена для образовательных целей. Она не является медицинской рекомендацией. Всегда обращайтесь к квалифицированному медицинскому специалисту для диагностики и лечения заболеваний.*