⚠️ Upozornenia
Na liečbu postmenopauzálnych symptómov HST sa používa len vtedy, ak tieto symptómy negatívne ovplyvňujú kvalitu života. Vo všetkých prípadoch je potrebné starostlivé posúdenie rizík a prínosov aspoň raz do roka, pričom v liečbe sa môže pokračovať len vtedy, ak jej prínos prevažuje nad rizikom.
Dôkazy vzhľadom na riziká spojené s HST v liečbe predčasnej menopauzy sú obmedzené. Avšak vzhľadom k nízkej úrovni absolútneho rizika u mladších žien pomer prínosov a rizík pre tieto ženy môže byť výhodnejší ako u starších žien.
Riziko cievnej mozgovej príhody, karcinómu prsníka a u žien s intaktnou maternicou karcinómu endometria (pozri nižšie a časť 4.8) je potrebné starostlivo zvážiť u každej ženy na základe jej individuálnych rizikových faktorov a vziať na vedomie frekvenciu a charakteristiku oboch nádorových ochorení a mozgovej porážky z hľadiska ich odpovede na liečbu, morbidity a mortality.
Lekárske vyšetrenie/sledovanie
Pred začatím a opätovným začatím HST je potrebné zistiť úplnú osobnú a rodinnú anamnézu. Pri lekárskej prehliadke (vrátane vyšetrenia panvy a prsníkov) je nutné zamerať sa na tieto údaje, na kontraindikácie a špeciálne upozornenia.
Počas liečby sa odporúčajú pravidelné kontroly, ktorých frekvenciu a povahu treba prispôsobiť konkrétnej žene. Ženy je potrebné poučiť o tom, ktoré zmeny v prsníkoch musia oznámiť svojmu lekárovi, resp. zdravotnej sestre (pozri nižšie − Karcinóm prsníka). Vyšetrenia, vrátane vhodných zobrazovacích metód, napr. mamografia, je potrebné vykonávať v súlade s aktuálnymi skríningovými postupmi a upraviť podľa klinických potrieb konkrétnej pacientky.
Stavy vyžadujúce sledovanie
Ak sa vyskytuje ktorýkoľvek z nasledujúcich stavov alebo sa vyskytli už skôr a/alebo sa zhoršili počas tehotenstva alebo predchádzajúcej hormonálnej liečby, je potrebné pacientku starostlivo sledovať. Treba zobrať do úvahy, že sa tieto stavy môžu znovu objaviť alebo zhoršiť počas liečby tibolónom, najmä:
- leiomyóm (maternicové myómy) alebo endometrióza;
- rizikové faktory pre tromboembolické poruchy (pozri nižšie);
- rizikové faktory pre estrogén-dependentné nádory, napr. dedičný karcinóm prsníka u prvostupňového príbuzného;
- hypertenzia;
- pečeňové poruchy (napr. adenóm pečene);
- diabetes mellitus s angiopatiou alebo bez nej;
- cholelitiáza;
- migréna alebo (silné) bolesti hlavy;
- systémový lupus erythematosus;
- hyperplázia endometria v anamnéze (pozri nižšie);
- epilepsia;
- astma;
- otoskleróza.
Dôvody na okamžité ukončenie liečby
Liečba sa má prerušiť v prípade, že sa zistili kontraindikácie a v nasledujúcich situáciách:
žltačka alebo zhoršenie funkcie pečene;
významné zvýšenie krvného tlaku;
novovzniknuté migrenózne bolesti hlavy;
Endometriálna hyperplázia a karcinóm
Údaje získané z dvoch randomizovaných kontrolovaných klinických skúšaní sú rozporuplné, no pozorovacie štúdie konzistentne ukazujú, že ženy, ktorým sa predpisuje tibolón v bežnej klinickej praxi, majú zvýšené riziko diagnostikovania karcinómu endometria (pozri časť
4.8
). V týchto štúdiách sa riziko zvyšovalo s dĺžkou liečby. Tibolón zvyšuje hrúbku endometria, čo potvrdzujú merania transvaginálnym ultrazvukom.
Počas prvých mesiacov liečby sa môže vyskytnúť prienikové krvácanie alebo špinenie (pozri časť
5.1
). Pacientky je potrebné poučiť o tom, aby svojmu lekárovi oznámili akékoľvek prienikové krvácanie alebo špinenie, ktoré pretrváva po 6 mesiacoch liečby, ktoré sa objaví po tomto čase alebo ktoré pretrváva aj po ukončení liečby. Ženy sa musia podrobiť gynekologickému vyšetreniu, vrátane biopsie z endometria, na vylúčenie karcinómu endometria.
Karcinóm prsníka
Meta-analýza epidemiologických štúdií vrátane štúdie Million Women Study (MWS) preukázala významne zvýšené riziko karcinómu prsníka spojené s užívaním dávky 2,5 mg. Toto riziko bolo evidentné v priebehu 3 rokov užívania, zvyšuje sa s dĺžkou liečby (pozri časť
4.8
). Po ukončení liečby sa zvýšené riziko časom zníži a čas potrebný na návrat k východiskovej hodnote závisí od trvania predchádzajúceho používania HSL. Ak sa HSL používala dlhšie ako 5 rokov, riziko môže pretrvávať 10 rokov alebo viac.
Pre tibolón nie sú k dispozícii žiadne údaje o pretrvávaní rizika po ukončení liečby, ale podobný model nemožno vylúčiť.
Karcinóm vaječníkov
Karcinóm vaječníkov je oveľa zriedkavejší ako karcinóm prsníka. Z epidemiologických dôkazov rozsiahlej metaanalýzy vyplýva, že u žien užívajúcich HST obsahujúcu iba estrogén alebo kombináciu estrogén-gestagén existuje mierne zvýšené riziko, ktoré sa prejaví do piatich rokov užívania a po vysadení liečby sa postupne znižuje. Niektoré iné štúdie, vrátane štúdie WHI naznačujú, že užívanie kombinovaných HST môže mať podobné alebo mierne nižšie riziko (pozri časť
4.8
).
V štúdii Million Women Study sa preukázalo, že relatívne riziko karcinómu vaječníkov spojené s užívaním tibolónu je podobné ako riziko spojené s užívaním iných typov HST.
Venózna trombembólia
HST je spojená s 1,3 až 3-násobným rizikom vzniku VTE, t.j. hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie. Výskyt takejto príhody je pravdepodobnejší v prvom roku užívania HST ako neskôr (pozri časť
4.8
). V epidemiologickej štúdii využívajúcej databázu Veľkej Británie bolo riziko VTE (venózny trombembolizmus) spojené s užívaním tibolónu nižšie ako riziko spojené s užívaním konvečnej HST, ale len malá časť žien boli aktuálne užívateľky tibolónu a nemožno vylúčiť malé zvýšenie rizika v porovnaní so ženami, ktoré neužívali tibolón.
Pacientky so zistenými trombofilnými stavmi majú zvýšené riziko VTE a HST môže toto riziko ešte zvýšiť. HST je preto u týchto pacientok kontraindikovaná (pozri časť
4.3
).
Všeobecne uznávané rizikové faktory pre VTE zahŕňajú použite estrogénov, vyšší vek, závažnejší chirurgický zákrok, dlhšiu imobilizáciu, obezitu (BMI > 30 kg/m
2
), graviditu/popôrodné obdobie, systémový lupus erythematosus (SLE) a rakovinu. Neexistuje žiadny jednotný názor na možnú úlohu kŕčových žíl pri VTE.
Rovnako ako u všetkých pacientok po operácii, je potrebné zvažovať profylaktické opatrenia, aby sa zabránilo vzniku VTE po operácii. Ak sa po plánovanom chirurgickom zákroku predpokladá dlhšie trvajúca imobilizácia, odporúča sa dočasné prerušenie HST 4 až 6 týždňov pred operáciou. Liečba sa nemá obnoviť skôr, ako je žena úplne mobilná.
U žien, ktoré nemajú osobnú anamnézu VTE ale majú anamnézu trombózy u prvostupňového príbuzného v mladom veku, sa môže navrhnúť vyšetrenie po dôkladnom poradenstve ohľadom jeho obmedzení (pomocou vyšetrenia sa identifikuje len časť trombofilných porúch). Ak sa identifikuje trombofilná porucha, ktorá je odlišná od trombózy u rodinných príslušníkov alebo, ak je porucha „ťažká“ (napr. nedostatok antitrombínu, proteínu S alebo proteínu C alebo kombinácia defektov) je HST kontraindikovaná.
U žien chronicky liečených antikoagulanciami je potrebné starostlivo zvážiť pomer prínosov a rizík používania HST alebo tibolónu.
Ak sa VTE vyvinie po začatí liečby, liek sa musí prestať podávať. Pacientky treba informovať, aby ihneď kontaktovali ošetrujúceho lekára, ak majú podozrenie na možné príznaky trombembólie (napr. bolestivý opuch nohy, náhla bolesť v hrudníku, dýchavičnosť).
Ischemická choroba srdca (ICHS
)
Neexistuje dôkaz z randomizovaných kontrolovaných skúšaní ochrany pred infarktom myokardu u žien s existujúcou ICHS alebo bez nej, ktoré užívali kombinovanú estrogén-gestagénovú alebo len estrogénovú HST. V epidemiologickej štúdii využívajúcej GPRD nebol nájdený žiadny dôkaz ochrany pred infarktom myokardu u žien po menopauze, ktoré užívali tibolón.
Ischemická cievna mozgová príhoda
Tibolón zvyšuje riziko cievnej mozgovej príhody od prvého roku liečby (pozri časť
4.8
). Základné riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody je väčšmi závislé od veku a účinok tibolónu sa zvyšuje s vekom.
Iné stavy
Tibolón nie je určený na použitie ako antikoncepcia.
Liečba tibolónom vedie k dávkovo závislému poklesu HDL-cholesterolu (od 16,7 % s dávkou
od 1,25 mg do 21,8 % s dávkou 2,5 mg počas dvoch rokov). Zároveň klesá hladina celkových triglyceridov a lipoproteínov. Pokles hladiny celkového cholesterolu a VLDL nezávisel od veľkosti dávky. Hladina LDL ostala nezmenená. Klinické dôsledky týchto zistení nie sú známe.
Estrogény môžu mať za následok retenciu tekutín, preto treba pacientky s poruchou funkcie obličiek alebo so srdcovým ochorením starostlivo sledovať.
Ženy s už existujúcou hypertriglyceridémiou treba starostlivo sledovať pri estrogénovej alebo hormonálnej substitučnej terapii, pretože boli hlásené zriedkavé prípady výrazného zvýšenia hladiny triglyceridov v plazme a následný vývoj pankreatitídy pri liečbe týchto žien estrogénmi.
Liečba tibolónom má za následok veľmi mierne zníženie hladiny globulínu, ktorý viaže hormóny štítnej žľazy (thyroid binding globulin, TBG) a celkového T4. Hladiny celkového T3 zostávajú nezmenené. Tibolón znižuje hladinu globulínu viažuceho pohlavné hormóny (sex-hormone-binding globulin, SHBG), zatiaľ čo hladina globulínu viažuceho kortikoidy (corticoid-binding globulin, CBG) a voľného kortizolu je nezmenená.
Použitím HST nedôjde k zlepšeniu kognitívnych funkcií. Existujú určité dôkazy o zvýšení rizika možnej demencie u žien, ktoré začali užívať kontinuálnu kombinovanú HST alebo len estrogénu HST po dosiahnutí 65 rokov
Tento liek obsahuje monohydrát laktózy
. Pacientky so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, celkovým deficitom laktázy alebo glukózo-galaktózovou malabsorpciou nesmú užívať tento liek.
