FOXIEMO 10 mg Injekčný roztok naplnený v injekčnej striekačke

Pacienti majú byť jasne informovaní, že liečba sa podáva jedenkrát týždenne, nie každý deň.‍‍‍‍‍‍​​​‍​​​​​​ Liečení pacienti majú byť pod primeraným dohľadom, aby sa príznaky možných toxických účinkov alebo nežiaducich reakcií mohli určiť a stanoviť s minimálnym zdržaním. Preto má metotrexát podávať len lekár alebo sa má podávať len pod dohľadom lekárov, ktorých vedomosti a skúsenosti zahŕňajú použitie liečby antimetabolitmi. Kvôli možnosti závažných alebo až fatálnych toxických reakcií má lekár pacienta plne informovať o rizikách, ktoré liečba zahŕňa, a o odporúčaných bezpečnostných opatreniach. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML) U pacientov užívajúcich metotrexát, väčšinou v kombinácii s inými imunosupresívnymi liekmi, boli hlásené prípady progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie (PML). PML môže byť smrteľná a treba ju zvážiť pri diferenciálnej diagnostike u imunosuprimovaných pacientov s novým nástupom alebo so zhoršujúcimi sa neurologickými príznakmi. Pediatrická populácia Použitie u detí mladších ako 3 roky sa neodporúča, keďže sú dostupné iba nedostatočné údaje o účinnosti a bezpečnosti v tejto populácii (pozri časť 4.2 ). Odporúčané vyšetrenia a bezpečnostné opatrenia Pred začatím alebo opätovným začatím liečby metotrexátom po prestávke: Kompletný krvný obraz vrátane krvných doštičiek s diferenciálnym rozpočtom leukocytov, testy pečeňových enzýmov, bilirubínu, albumínu v sére, RTG hrudníka a testy obličkových funkcií. Ak je to klinicky indikované, vylúčenie tuberkulózy a hepatitídy. Počas liečby (najmenej raz mesačne počas prvých šiestich mesiacov a potom každé tri mesiace): Pri zvýšení dávky treba uvažovať aj o zvýšení frekvencie monitorovania. Vyšetrenie úst a hrdla pre zmeny na slizniciach. Kompletný krvný obraz vrátane krvných doštičiek s diferenciálnym rozpočtom leukocytov. Hemopoetická supresia spôsobená metotrexátom sa môže objaviť neočakávane a pri zdanlivo bezpečných dávkach. Akékoľvek prudké poklesy v počte bielych krviniek alebo doštičiek indikujú okamžité ukončenie podávania lieku a vhodnú podpornú liečbu. Pacientov treba poučiť, aby nahlásili všetky prejavy a príznaky naznačujúce infekciu. U pacientov súbežne užívajúcich hematotoxické lieky (napr. leflunomid) sa má dôsledne sledovať krvný obraz a krvné doštičky. Testy pečeňových funkcií: Liečba sa nemá začať alebo sa má ukončiť, ak sú prítomné pretrvávajúce alebo výrazné abnormality v testoch pečeňových funkcií, iných neinvazívnych vyšetreniach fibrózy pečene alebo v biopsiách pečene. U pacientov boli hlásené prechodné zvýšenia transamináz dvoj- až trojnásobne oproti hornej hranici normálnych hodnôt s frekvenciou 13-20 %. Pretrvávajúce zvýšenie pečeňových enzýmov a/alebo zníženie albumínu v sére môže naznačovať závažnú hepatotoxicitu. V prípade pretrvávajúceho zvýšenia pečeňových enzýmov sa má zvážiť zníženie dávky alebo ukončenie liečby. Histologickým zmenám, fibróze a zriedkavejšie cirhóze pečene nemusia predchádzať abnormálne hodnoty testov pečeňových funkcií. Sú prípady cirhózy, keď sú transaminázy v norme. Preto sa majú zvážiť okrem testov pečeňových funkcií aj neinvazívne diagnostické metódy sledovania stavu pečene. Biopsia pečene sa má zvážiť individuálne s ohľadom na pacientove komorbidity, anamnézu a riziká súvisiace s biopsiou. Rizikové faktory hepatotoxicity zahŕňajú nadmerné predošlé požívanie alkoholu, pretrvávajúce zvýšenie pečeňových enzýmov, ochorenie pečene v anamnéze, dedičné poruchy pečene v rodinnej anamnéze, diabetes mellitus, obezitu a predchádzajúci kontakt s hepatotoxickými liekmi alebo chemikáliami a dlhotrvajúcu liečbu metotrexátom. Ďalšie hepatotoxické lieky sa nemajú podávať počas liečby metotrexátom, ak to nie je jednoznačne nevyhnutné. Je potrebné vyhnúť sa požívaniu alkoholu (pozri časti 4.3 a 4.5 ). U pacientov súbežne užívajúcich iné hepatotoxické lieky sa má pristúpiť k dôslednejšiemu sledovaniu pečeňových enzýmov. Zvýšená pozornosť má byť venovaná pacientom s diabetom mellitus závislým od inzulínu, pretože počas liečby metotrexátom sa v ojedinelých prípadoch vyvinula cirhóza pečene bez akéhokoľvek zvýšenia transamináz. Obličkové funkcie sa majú sledovať pomocou testov obličkových funkcií a rozboru moču (pozri časti 4.2 a 4.3 ). Keďže sa metotrexát vylučuje najmä obličkami, očakávajú sa zvýšené koncentrácie v sére v prípade poruchy funkcie obličiek, ktoré môžu viesť k závažným nežiaducim účinkom. V prípade poruchy funkcie obličiek (napr. u starších pacientov), monitorovanie sa má uskutočniť častejšie. Toto platí hlavne vtedy, ak sú súbežne podávané lieky pôsobiace na vylučovanie metotrexátu a spôsobujú poškodenie obličiek (napr. nesteroidné protizápalové lieky) alebo môžu potenciálne viesť k poruche krvotvorby. Dehydratácia môže tiež zvýšiť intenzitu toxicity metotrexátu. Vyšetrenie respiračného systému: pozorné sledovanie príznakov poruchy funkcie pľúc, a ak je to nevyhnutné, test pľúcnych funkcií. Poškodenie pľúc vyžaduje rýchlu diagnózu a vysadenie metotrexátu. Pulmonálne príznaky (najmä suchý, neproduktívny kašeľ) alebo nešpecifická pneumonitída, ktoré sa objavujú počas liečby metotrexátom, môžu byť indikátorom potenciálne nebezpečnej lézie a vyžadujú prerušenie liečby a starostlivé vyšetrenie. Vyskytnúť sa môže akútna alebo chronická intersticiálna pneumonitída, často spojená s eozinofíliou, a hlásené boli úmrtia. Hoci je to klinicky premenlivé, u typického pacienta sa ochorenie pľúc indukované metotrexátom prejavuje horúčkou, kašľom, dyspnoe, hypoxémiou a infiltrátmi na RTG hrudníka, je potrebné vylúčiť infekciu. Poškodenie pľúc vyžaduje rýchlu diagnózu a ukončenie liečby metotrexátom. Lézia sa môže objaviť pri všetkých dávkach. Okrem toho bolo hlásené krvácanie v pľúcnych alveolách pri používaní metotrexátu v reumatologických a súvisiacich indikáciách. Táto príhoda môže tiež súvisieť s vaskulitídou a inými komorbiditami. Pri podozrení na krvácanie v pľúcnych alveolách je potrebné zvážiť rýchle vyšetrenie na potvrdenie diagnózy. Metotrexát môže, kvôli jeho účinku na imunitný systém, zhoršiť odpoveď na vakcináciu a ovplyvniť výsledky imunologických testov. Osobitná pozornosť je tiež potrebná, ak sú prítomné inaktívne, chronické infekcie (napr. herpes zoster, tuberkulóza, hepatitída B alebo C), z dôvodu možnej aktivácie. Počas liečby metotrexátom sa nesmie očkovať živými vakcínami. U pacientov liečených nízkou dávkou metotrexátu sa môžu vyskytnúť malígne lymfómy, vtedy musí byť liečba ukončená. Ak nedôjde k prejavom spontánneho ústupu lymfómu, je potrebné začať cytotoxickú liečbu. Bolo hlásené, že súbežné podávanie antagonistov folátu, ako je trimetoprim/sulfametoxazol, spôsobuje v zriedkavých prípadoch akútnu megaloblastickú pancytopéniu. Fotosenzitivita U niektorých jedincov užívajúcich metotrexát bola pozorovaná fotosenzitivita prejavujúca sa prehnanou reakciou na spálenie slnkom (pozri časť 4.8 ). Je potrebné vyhnúť sa vystaveniu intenzívnemu slnečnému žiareniu alebo UV žiareniu, pokiaľ to nie je indikované lekárom. Pacienti majú používať primeranú ochranu pred intenzívnym slnečným žiarením. Pri liečbe metotrexátom sa môže znovu objaviť dermatitída indukovaná radiáciou a spálenie slnkom (tzv. „recall“ reakcia). Psoriatické ložiská sa môžu zhoršiť počas expozície UV žiareniu a súbežného podávania metotrexátu. Vylučovanie metotrexátu je znížené u pacientov s tretím distribučným priestorom (ascites, pleurálne efúzie). Takíto pacienti vyžadujú zvlášť obozretné monitorovanie toxicity a vyžadujú zníženie dávky alebo v niektorých prípadoch ukončenie podávania metotrexátu. Pleurálne efúzie a ascites sa majú drenážou odviesť pred začatím liečby metotrexátom (pozri časť 5.2 ). Toxickými účinkami môžu byť hnačka a ulcerózna stomatitída a vyžadujú prerušenie liečby, inak sa môže objaviť hemoragická enteritída a úmrtie z dôvodu perforácie čreva. Vitamíny a iné doplnky obsahujúce kyselinu listovú, kyselinu folínovú alebo ich deriváty môžu znížiť účinnosť metotrexátu. Pri liečbe psoriázy má byť podávanie metotrexátu obmedzené len na liečbu závažnej nezvládnuteľnej invalidizujúcej psoriázy, ktorá neodpovedá adekvátne na iné formy liečby, ale len keď je diagnóza určená biopsiou a/alebo po konzultácii s dermatológom. Encefalopatia/leukoencefalopatia boli hlásené u onkologických pacientov liečených metotrexátom a nemožno ich vylúčiť v prípade liečby metotrexátom pri neonkologických indikáciách. Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v ml, t. j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka. Fertilita a reprodukcia Fertilita Bolo hlásené, že počas liečby a krátko po jej ukončení metotrexát spôsobuje u ľudí oligospermiu, menštruačnú dysfunkciu a amenoreu a počas obdobia jeho podávania takisto zníženú plodnosť, čím ovplyvňuje spermatogenézu a oogenézu – tieto účinky bývajú po prerušení liečby reverzibilné. Teratogenita – reprodukčné riziko Metotrexát spôsobuje u ľudí embryotoxicitu, potraty a fetálne malformácie. Možné riziká účinkov na reprodukciu, potraty a vrodené malformácie sa preto majú prediskutovať s pacientkami v plodnom veku (pozri časť 4.6 ). Pred použitím FOXIEMA injekčného roztoku sa musí potvrdiť, že žena nie je tehotná. Ak liečbu podstupujú ženy vo veku pohlavnej zrelosti, počas liečby a aspoň šesť mesiacov po nej sa musí používať účinná antikoncepcia. Pre poradenstvo v oblasti antikoncepcie pre mužov pozri časť 4.6 .