Tyruko 300 mg Infúzny koncentrát

Sledovateľnosť Aby sa zlepšila (do)sledovateľnosť biologického lieku, má sa zrozumiteľne zaznamenať názov a číslo šarže podaného lieku. Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML) Používanie natalizumabu bolo spojené so zvýšeným rizikom PML, oportúnnou infekciou spôsobenou JC vírusom, ktorá môže byť fatálna alebo môže spôsobiť ťažké postihnutie. Vzhľadom na zvýšené riziko vzniku PML majú lekár špecialista a pacient individuálne zvážiť prínosy a riziká liečby. Pacienti musia byť počas celej liečby monitorovaní v pravidelných intervaloch a spolu s ich opatrovateľmi majú byť poučení o prvých prejavoch a príznakoch PML. JC vírus spôsobuje tiež JCV neuropatiu granulárnych buniek (GCN), ktorá bola hlásená u pacientov liečených natalizumabom. Príznaky JCV GCN sú podobné príznakom PML (t. j. cerebelárny syndróm). Nasledujúce rizikové faktory súvisia so zvýšeným rizikom PML: Prítomnosť protilátok proti JCV. Trvanie liečby, zvlášť dlhšie ako 2 roky. Po 2 rokoch majú byť všetci pacienti znova informovaní o riziku PML súvisiacom s liekom. Liečba imunosupresívami pred používaním lieku. Pacienti pozitívni na protilátky proti JCV majú vyššie riziko vzniku PML v porovnaní s pacientmi s negatívnym testom na protilátky proti JCV. U pacientov, ktorí majú všetky tri rizikové faktory pre vznik PML (t. j. majú pozitívne protilátky proti JCV a liečia sa natalizumabom dlhšie ako 2 roky a predtým boli liečení imunosupresívami) je riziko vzniku PML významne vyššie. U pacientov pozitívnych na protilátky proti JCV, liečených natalizumabom, ktorí v minulosti neužívali imunosupresíva, súvisí úroveň protilátkovej odpovede (indexu) proti JCV s úrovňou rizika vzniku PML. U pacientov pozitívnych na protilátky proti JCV predĺžený interval dávkovania (EID, extended interval dosing) natalizumabu (priemerný interval dávkovania je približne 6 týždňov) naznačuje súvislosť s nižším rizikom PML v porovnaní so schváleným dávkovaním. Ak sa používa predĺžený interval dávkovania, je potrebná opatrnosť, pretože účinnosť predĺženého intervalu dávkovania nebola stanovená, a v súčasnosti nie je známy súvisiaci pomer prínosu a rizika (pozri časť 5.1 , Intravenózne podávanie každých 6 týždňov (Q6W)). Ďalšie informácie nájdete v Informáciách pre lekárov a usmerneniach k liečbe. Pacienti, ktorí sa považujú za vysokorizikových, majú v liečbe týmto liekom pokračovať len v prípade, že jej prínos prevažuje nad rizikami. Odhad rizika PML v jednotlivých podskupinách pacientov je uvedený v Informáciách pre lekárov a usmerneniach k liečbe. Vyšetrenie na protilátky proti JCV Vyšetrenie na protilátky proti JCV poskytuje podporné informácie pre stratifikáciu rizika liečby týmto liekom. Odporúča sa vyšetrenie na protilátky proti JCV v sére pred začatím liečby, ako aj u pacientov liečených týmto liekom, u ktorých je stav protilátok neznámy. Riziko PML je prítomné aj u pacientov s negatívnym výsledkom testu na protilátky proti JCV, čo sa dá zdôvodniť novou infekciou JCV, výkyvmi v stave protilátok alebo falošne negatívnym výsledkom testu. U pacientov negatívnych na protilátky proti JCV sa odporúča opätovné testovanie každých 6 mesiacov. Každých 6 mesiacov sa odporúča opätovné testovanie pacientov s nízkym indexom, ktorí v minulosti neužívali imunosupresíva po tom, ako trvanie ich liečby dosiahne 2 roky. Vyšetrenie na protilátky proti JCV (ELISA) sa nesmie použiť na diagnostiku PML. Použitie plazmaferézy/výmeny plazmy (plasma exchange, PLEX) alebo intravenózneho imunoglobulínu (IVIg) môže ovplyvniť výsledok interpretácie testu na protilátky proti JCV v sére. Pacienti nemajú byť testovaní na protilátky proti JCV do 2 týždňov od PLEX, pretože protilátky boli zo séra odstránené, ani do 6 mesiacov od IVIg (t. j. 6 mesiacov = 5 polčasov imunoglobulínov). Vyšetrenie na protilátky proti JCV v sére sa má vykonať pomocou IVD zdravotníckej pomôcky s označením CE s príslušným stanoveným účelom. Ak IVD zdravotnícka pomôcka s označením CE nie je k dispozícii, vyšetrenie na protilátky proti JCV v sére sa má vykonať pomocou alternatívneho validovaného vyšetrenia. Ďalšie informácie o vyšetrení na protilátky proti JCV sú uvedené v Informáciách pre lekárov a usmerneniach k liečbe. MR skríning na PML Pred začatím liečby týmto liekom má byť k dispozícii výsledok MR vyšetrenia (zvyčajne nie starší ako 3 mesiace) ako referencia, ktoré sa má zopakovať aspoň raz ročne. U pacientov s vyšším rizikom PML treba zvážiť častejšie MR vyšetrenia (napr. každé 3 až 6 mesiacov) s použitím skráteného protokolu. To zahŕňa: pacientov, ktorí majú všetky tri rizikové faktory pre PML (t. j. sú pozitívni na protilátky proti JCV a boli liečení týmto liekom dlhšie ako 2 roky a v minulosti dostávali imunosupresívnu liečbu), alebo pacientov s vysokým indexom protilátok proti JCV, ktorí používali tento liek dlhšie ako 2 roky a v minulosti nedostávali imunosupresívnu liečbu. Zo súčasných dôkazov vyplýva, že riziko vzniku PML je nízke pri nízkych hodnotách indexu a podstatne sa zvyšuje pri vysokých hodnotách indexu u pacientov, ktorí boli liečení natalizumabom dlhšie ako 2 roky. Prahové hodnoty indexu pre riziko vzniku PML závisia od konkrétneho použitého testu na protilátky proti JCV (ďalšie informácie sú uvedené v Informáciách pre lekárov a usmerneniach k liečbe). PML sa má zvážiť ako diferenciálna diagnóza u každého pacienta s SM používajúceho liek Tyruko, ktorý má neurologické symptómy a/alebo nové lézie v mozgu na MR. Boli hlásené prípady asymptomatickej PML na základe MR a pozitívneho testu JCV – DNA v cerebrospinálnom moku. Je potrebné, aby si lekári preštudovali ďalšie informácie o zvládaní rizika PML u pacientov liečených natalizumabom, ktoré sú uvedené v Informáciách pre lekárov a usmerneniach k liečbe. V prípade podozrenia na PML alebo JCV GCN musí byť ďalšie podávanie prerušené, kým sa nevylúči PML. Lekár špecialista má posúdiť, či príznaky u daného pacienta naznačujú neurologickú poruchu, a ak áno, tak má určiť, či sú tieto príznaky typické pre SM, alebo naznačujú PML alebo JCV GCN. Ak existujú akékoľvek pochybnosti, majú sa zvážiť ďalšie vyšetrenia vrátane MR vyšetrenia, najlepšie s kontrastnou látkou (na porovnanie s výsledkom vstupného MR vyšetrenia pred začatím liečby), vyšetrenie cerebrospinálneho moku na prítomnosť JCV – DNA a opakované neurologické vyšetrenia, ako sa uvádza v Informáciách pre lekárov a usmerneniach k liečbe (pozri Odborné poradenstvo). Keď lekár vylúči PML a/alebo JCV GCN (v prípade potreby aj opakovaním klinických, zobrazovacích a/alebo laboratórnych vyšetrení, ak podozrenie lekára stále trvá), podávanie sa môže obnoviť. Lekár má venovať zvláštnu pozornosť príznakom naznačujúcim PML alebo JCV GCN, ktoré si pacient nemusí všimnúť (napr. kognitívne, psychiatrické príznaky alebo cerebelárny syndróm). Pacienti majú byť poučení, aby informovali o svojej liečbe aj svojho partnera alebo opatrovateľov, keďže môžu spozorovať príznaky, ktorých si pacient nie je vedomý. PML bola hlásená po vysadení natalizumabu u pacientov, ktorí v čase ukončenia liečby nemali nálezy naznačujúce PML. Pacienti a lekári majú ešte približne ďalších 6 mesiacov po vysadení Tyruka pokračovať v rovnakom protokole monitorovania a naďalej pozorne sledovať prípadný výskyt akýchkoľvek nových prejavov a príznakov, ktoré môžu naznačovať PML. Ak sa u pacienta vyvinie PML, podávanie natalizumabu musí byť natrvalo ukončené. Po úprave imunitného systému bolo u imunokompromitovaných pacientov s PML pozorované zlepšenie stavu. Podľa retrospektívnej analýzy u pacientov liečených natalizumabom od jeho schválenia nebol pozorovaný žiadny rozdiel v 2-ročnom prežívaní po diagnostikovaní PML medzi pacientmi, ktorí podstúpili PLEX, a tými, ktorí ju nepodstúpili. Ďalšie možnosti týkajúce sa zvládania PML nájdete v Informáciách pre lekárov a usmerneniach k liečbe. PML a IRIS (imunoreštitučný zápalový syndróm) K IRIS-u dochádza takmer u všetkých pacientov s PML liečených natalizumabom po ukončení liečby alebo odstránení lieku. IRIS je považovaný za dôsledok obnovenia imunitnej funkcie u pacientov s PML, čo môže viesť k závažným neurologickým komplikáciám a môže byť fatálne. Vývoj IRIS-u má byť monitorovaný a má sa začať vhodná liečba súvisiaceho zápalu v priebehu zotavovania sa z PML (ďalšie informácie pozri v Informáciách pre lekárov a usmerneniach k liečbe). Infekcie vrátane iných oportúnnych infekcií Pri používaní natalizumabu boli hlásené ďalšie oportúnne infekcie, hlavne u pacientov s Crohnovou chorobou, ktorí boli imunokompromitovaní alebo u ktorých bola prítomná závažná komorbidita, zvýšené riziko ďalších oportúnnych infekcií pri používaní lieku u pacientov bez týchto komorbidít však v súčasnosti nemožno vylúčiť. Oportúnne infekcie boli pozorované aj u pacientov s SM liečených natalizumabom v monoterapii (pozri časť 4.8 ). Táto liečba zvyšuje riziko vzniku encefalitídy a meningitídy spôsobených vírusmi herpes simplex a varicella-zoster. Po uvedení lieku na trh boli hlásené závažné, život ohrozujúce a niekedy smrteľné prípady u pacientov s roztrúsenou sklerózou, ktorým bola podávaná liečba (pozri časť 4.8 ). V prípade výskytu herpetickej encefalitídy alebo meningitídy má byť liek vysadený a má byť podaná vhodná liečba herpetickej encefalitídy alebo meningitídy. Akútna retinálna nekróza (ARN) je zriedkavá fulminantná vírusová infekcia sietnice zapríčinená čeľaďou herpetických vírusov (napr. varicella zoster). ARN bola pozorovaná u pacientov, ktorí dostávali natalizumab, a môže viesť k strate zraku. Pacienti s očnými symptómami, ako sú znížená ostrosť videnia, začervenanie a bolesť oka, majú byť odoslaní na skríning sietnice na ARN. Ak je klinicky diagnostikovaná ARN, má sa u týchto pacientov zvážiť ukončenie liečby týmto liekom. Predpisujúci lekári si majú byť vedomí možnosti, že počas liečby sa môžu vyskytnúť ďalšie oportúnne infekcie, ktoré majú byť zahrnuté do diferenciálnej diagnostiky infekcií vyskytujúcich sa u pacientov liečených natalizumabom. V prípade podozrenia na oportúnnu infekciu má byť podávanie prerušené, kým sa ďalšími vyšetreniami tieto infekcie nevylúčia. Ak sa u pacienta liečeného týmto liekom vyvinie oportúnna infekcia, podávanie lieku musí byť natrvalo ukončené. Odborné poradenstvo Každý lekár, ktorý má v úmysle predpísať tento liek, sa musí dôkladne oboznámiť s Informáciami pre lekárov a pokynmi na zvládanie choroby. Lekári musia s pacientmi prediskutovať, aký je prínos a aké sú riziká liečby natalizumabom, a poskytnúť im kartu pre pacienta. Pacienti majú byť poučení o tom, že ak sa u nich vyskytne akákoľvek infekcia, majú svojmu lekárovi oznámiť, že sú liečení týmto liekom. Lekári majú pacientov informovať o dôležitosti neprerušeného dávkovania, najmä v prvých mesiacoch liečby (pozri Precitlivenosť). Precitlivenosť S podávaním natalizumabu je spojený výskyt reakcií precitlivenosti vrátane závažných systémových reakcií (pozri časť 4.8 ). Tieto reakcie sa zvyčajne vyskytli počas podávania infúzie alebo do 1 hodiny po jej ukončení. Riziko vzniku precitlivenosti bolo najvyššie počas podávania prvých infúzií a u pacientov opakovane vystavených liečbe po úvodnej krátkej expozícii (po 1 alebo 2 infúziách) a dlhšom období (3 mesiace a viac) bez liečby. Riziko vzniku reakcií precitlivenosti sa však musí zvážiť pri každej podávanej infúzii. Pacienti majú byť sledovaní počas podávania infúzie a ešte 1 hodinu po jej ukončení (pozri časť 4.8 ). K dispozícii majú byť prostriedky na zvládanie reakcií precitlivenosti. Pri prvých príznakoch alebo prejavoch precitlivenosti sa má podávanie tohto lieku prerušiť a má sa začať s vhodnou liečbou. Pacientom, u ktorých sa objavila reakcia precitlivenosti, musí byť liečba natalizumabom natrvalo ukončená. Súbežná liečba imunosupresívami Bezpečnosť a účinnosť natalizumabu v kombinácii s inou imunosupresívnou a cytostatickou liečbou neboli stanovené. Súbežné používanie týchto látok s týmto liekom môže zvýšiť riziko infekcií vrátane oportúnnych infekcií a je kontraindikované (pozri časť 4.3 ). V klinických štúdiách s SM 3. fázy s intravenóznou infúziou natalizumabu nebola súbežná liečba relapsov krátkodobým podávaním kortikosteroidov spojená so zvýšeným výskytom infekcií. Krátkodobé podávanie kortikosteroidov možno použiť v kombinácii s týmto liekom. Predchádzajúca imunosupresívna alebo imunomodulačná liečba Pacienti s anamnézou užívania imunosupresívnych liekov sú vystavení zvýšenému riziku PML. Údaje z observačnej štúdie preukázali, že v skupine pacientov, ktorí prešli z fingolimodu, dimetyl-fumarátu alebo teriflunomidu na natalizumab, neexistuje zvýšené riziko PML v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí prešli buď z interferónu beta, alebo glatirameracetátu. Neuskutočnili sa žiadne štúdie na vyhodnotenie bezpečnosti natalizumabu pri prevedení pacientov z DMT iných ako interferón beta, glatirameracetát, fingolimod, dimetyl-fumarát a teriflunomid. Nie je známe, či je u pacientov prevedených z ostatných terapií na natalizumab zvýšené riziko PML v porovnaní s pacientami prevedenými z vyššie uvedených DMT, preto majú byť títo pacienti monitorovaní častejšie (podobne ako pacienti prevedení z imunosupresív na natalizumab). U pacientov s predchádzajúcou imunosupresívnou liečbou sa má postupovať opatrne a je potrebné ponechať dostatočný čas na obnovenie funkcie imunitného systému. Lekári musia zhodnotiť každý prípad jednotlivo a zistiť, či sú prítomné známky imunokompromitovanosti ešte pred začatím liečby (pozri časť 4.3 ). Pri prevádzaní pacientov z inej DMT na tento liek sa musí zvážiť polčas eliminácie a spôsob účinku inej terapie s cieľom predísť prídavnému imunitnému účinku a zároveň minimalizovať riziko reaktivácie choroby. Pred začatím liečby sa odporúča stanoviť kompletný krvný obraz (vrátane lymfocytov), aby bolo isté, že odznel imunitný účinok predchádzajúcej liečby (t. j. cytopénia). Pacienti môžu prejsť priamo z interferónu beta alebo glatirameracetátu na natalizumab za predpokladu, že nie sú prítomné žiadne prejavy relevantných abnormalít súvisiacich s liečbou, napr. neutropénie a lymfopénie. Pri prevádzaní z dimetyl-fumarátu má byť dostatočne dlhé vymývacie obdobie, aby sa pred začatím liečby upravil počet lymfocytov. Po ukončení liečby fingolimodom sa počet lymfocytov postupne vracia k normálnym hodnotám do 1 až 2 mesiacov po zastavení liečby. Pred začatím liečby má byť vymývacie obdobie dostatočne dlhé, aby sa upravil počet lymfocytov. Teriflunomid je z plazmy eliminovaný pomaly. Bez procedúry urýchľujúcej elimináciu môže klírens teriflunomidu z plazmy trvať od niekoľkých mesiacov až do 2 rokov. Odporúča sa procedúra urýchľujúca elimináciu tak, ako je definovaná v súhrne charakteristických vlastností lieku teriflunomidu, alebo, alternatívne, vymývacie obdobie nemá byť kratšie ako 3,5 mesiaca. Pri prevádzaní z teriflunomidu na tento liek sa odporúča opatrnosť pre možné súbežné imunitné účinky. Alemtuzumab má významne predĺžené imunosupresívne účinky. Keďže skutočný čas trvania týchto účinkov nie je známy, začatie liečby týmto liekom po alemtuzumabe sa neodporúča, ak prínos jednoznačne neprevažuje nad rizikami u konkrétneho pacienta. Imunogenita Exacerbácie choroby alebo prípady súvisiace s infúznym podaním môžu naznačovať vývoj protilátok proti natalizumabu. V týchto prípadoch sa má vyhodnotiť prítomnosť protilátok, a ak zostanú pozitívne v potvrdzujúcom teste vykonanom najmenej po 6 týždňoch, liečba má byť ukončená, pretože pretrvávajúce protilátky súvisia so značným poklesom účinnosti natalizumabu a so zvýšeným výskytom reakcií precitlivenosti (pozri časť 4.8 ). Keďže u pacientov, ktorí boli pôvodne krátkodobo vystavení natalizumabu a potom boli dlhšie obdobie bez liečby, je zvýšené riziko vzniku protilátok proti natalizumabu a/alebo precitlivenosti pri obnovení liečby, má byť u nich vyhodnotená prítomnosť protilátok. Ak sú protilátky pozitívne aj v potvrdzujúcom teste vykonanom najmenej po 6 týždňoch, v liečbe natalizumabom sa u takéhoto pacienta nemá ďalej pokračovať (pozri časť 5.1 ). Prípady poruchy funkcie pečene Po uvedení na trh boli hlásené závažné spontánne nežiaduce reakcie súvisiace s poškodením pečene (pozri časť 4.8 ). Poškodenie pečene sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas liečby, dokonca aj po prvej dávke. V niektorých prípadoch sa reakcia opakovala po opätovnom začatí liečby. U niektorých pacientov s anamnézou abnormálnych pečeňových testov sa vyskytlo zhoršenie pečeňových testov aj počas liečby. U pacientov sa má náležite monitorovať funkcia pečene a majú byť poučení, aby kontaktovali lekára v prípade výskytu prejavov a príznakov naznačujúcich poškodenie pečene, akými sú žltačka alebo vracanie. V prípade závažného poškodenia pečene má byť tento liek vysadený. Trombocytopénia Pri používaní natalizumabu bola hlásená trombocytopénia vrátane imunitnej trombocytopenickej purpury (ITP). Oneskorená diagnostika a liečba trombocytopénie môžu spôsobiť závažné a život ohrozujúce komplikácie. Pacientov treba poučiť, aby svojmu lekárovi okamžite hlásili akékoľvek prejavy nezvyčajného alebo dlhotrvajúceho krvácania, petechií alebo spontánnu tvorbu modrín. Ak sa zistí trombocytopénia, je nutné zvážiť ukončenie liečby natalizumabom. Zastavenie liečby Ak sa rozhodne o zastavení liečby natalizumabom, lekár si musí byť vedomý, že natalizumab ostáva v krvi a má farmakodynamické účinky (napr. zvýšenie lymfocytov) ešte približne 12 týždňov po podaní poslednej dávky. Začatie inej liečby počas tohto obdobia bude znamenať súbežné vystavenie natalizumabu. V prípade liekov ako interferón a glatirameracetát nebola súbežná expozícia s takýmto trvaním v klinických štúdiách spojená s bezpečnostným rizikom. U pacientov s SM nie sú k dispozícii údaje o súbežnom vystavení imunosupresívnym liekom. Použitie týchto liekov krátko po prerušení podávania natalizumabu môže mať za následok prídavný imunosupresívny účinok. Táto skutočnosť sa má individuálne dôkladne zvážiť, pričom môže byť vhodné dodržať vymývaciu fázu pre odstránenie natalizumabu. Krátkodobé používanie steroidov na liečbu relapsov nebolo v klinických štúdiách spojené so zvýšeným výskytom infekcií. Obsah sodíka Pred zriedením tento liek obsahuje 52 mg sodíka v 1 injekčnej liekovke lieku, čo zodpovedá 2,6 % WHO odporúčaného maximálneho denného príjmu 2 g sodíka pre dospelú osobu. Obsah polysorbátov Tento liek obsahuje 3,0 mg polysorbátu 80 (E 433) v každej injekčnej liekovke, čo zodpovedá 3,0 mg/15 ml. Polysorbáty môžu vyvolať alergické reakcie.