⚠️ Upozornenia
ZOFENOPRIL
Hypotenzia:
Rovnako ako iné ACE inhibítory, aj Zofaril HCTZ môže vyvolať výrazný pokles krvného tlaku, zvlášť po prvej dávke, hoci symptomatická hypotenzia sa u nekomplikovaných hypertenzných pacientov vyskytuje vzácne.
Pravdepodobnejší je výskyt u pacientov so zníženým objemom a zníženými elektrolytmi dôsledkom diuretickej terapie, diéty so zníženým obsahom solí, dialýzy, hnačky alebo vracania alebo s ťažkou na reníne závislou hypertenziou (pozri časti
4.5
a
4.8
).
Symptomatická hypotenzia bola popísaná u pacientov so zlyhaním srdca spojeným s renálnou insuficienciou, ale aj bez nej. Vyššia pravdepodobnosť vzniku je u pacientov s ťažším stupňom zlyhania srdca, ktorí sú liečení vysokými dávkami kľučkových diuretík, u pacientov s hyponatriémiou alebo s funkčnou poruchou obličiek.
U pacientov so zvýšeným rizikom symptomatickej hypotenzie sa terapia má začínať pod dôsledným dohľadom lekára, preferuje sa hospitalizácia, aplikáciou nízkych dávok a starostlivou titráciou dávky. Na začiatku liečby Zofarilom HCTZ sa má diuretická terapia dočasne prerušiť, pokiaľ je to možné.
Platí to tiež u pacientov s diagnózou angína pektoris alebo cerebrovaskulárnymi ochoreniami, u ktorých príliš výrazné zníženie krvného tlaku môže spôsobiť infarkt myokardu alebo cerebrovaskulárnu príhodu.
Ak vznikne hypotenzia, pacienta treba uložiť na lôžko. Potrebné môže byť doplnenie objemu i.v. aplikáciou fyziologického roztoku. Vznik hypotenzie po iniciálnej dávke nevylučuje starostlivé titrovanie dávky pri správnom manažmente terapie.
Pacienti s renovaskulárnou hypertenziou:
Pacienti s renovaskulárnou hypertenziou, s už existujúcou bilaterálnou stenózou renálnych artérií alebo s arteriálnou stenózou solitárnej obličky sú pri terapii ACE inhibítormi vystavení zvýšenému riziku vzniku závažnej hypotenzie a renálnej insuficiencie. Aplikácia diuretík môže k tomuto stavu prispievať. Strata renálnych funkcií môže nastať už s malými zmenami hladín sérového kreatinínu najmä u pacientov s unilaterálnou stenózou renálnej artérie. Títo pacienti majú byť hospitalizovaní a dôsledne monitorovaní včítane monitorovania renálnych funkcií, terapiu treba začať nízkymi dávkami a dávky starostlivo titrovať.
Pacienti s renálnou insuficienciou:
Počas terapie je nutné dôsledné monitorovanie renálnych funkcií. V súvislosti s liečbou ACE inhibítormi je popísané renálne zlyhanie hlavne u pacientov so závažným zlyhaním srdca alebo
u pacientov s ochoreniami obličiek, vrátane stenózy renálnej artérie. U niektorých pacientov, ktorí nemajú zjavné už existujúce ochorenie obličiek, sa zvýšila močovina v krvi a koncentrácia kreatinínu, hlavne počas súbežnej terapie diuretikami. V takýchto prípadoch môže byť potrebné znížiť dávku jednotlivých liečiv. V prvých týždňoch terapie sa odporúča dôsledné monitorovanie renálnych funkcií.
Dialyzovaní pacienti:
Pokiaľ sa pri dialýze pacientov liečených ACE inhibítormi používajú vysoko priepustné polyakrylnitrilové membrány (napr. AN 69), je pravdepodobné, že niekoľko minút po začiatku hemodialýzy vznikne anafylaktoidná reakcia s takými prejavmi ako opuch tváre, sčervenanie, hypotenzia a dyspnoe. U týchto pacientov sa odporúča použiť alternatívne membrány alebo alternatívne antihypertenzíva.
Účinnosť a bezpečnosť zofenoprilu u pacientov s infarktom myokardu, ktorí sú súčasne liečení hemodialýzou, nie je známa, preto sa jeho použitie u týchto pacientov neodporúča.
Pacienti liečení LDL aferézou:
U pacientov liečených ACE inhibítormi, ktorým sa aplikuje LDL aferéza s dextransulfátom, môže vzniknúť anafylaktoidná reakcia podobne ako u pacientov na hemodialýze s vysoko priepustnými membránami (pozri vyššie). Tejto skupine pacientov sa preto odporúča terapia antihypertenzívami z iných skupín.
Anafylaktoidná reakcia počas desenzibilizácie alebo po poštípaní hmyzom:
Veľmi zriedkavo môže u pacientov liečených ACE inhibítormi počas desenzibilizácie (napr. jedom hmyzu) alebo po uštipnutí hmyzom vzniknúť život ohrozujúca anafylaktoidná reakcia. Tejto reakcii sa dá predísť dočasným prerušením terapie ACE inhibítormi pred každou desenzibilizáciou. Preto treba pacientov podstupujúcich takúto desenzibilizáciu a liečených ACE inhibítormi dôsledne sledovať.
Transplantácia obličky:
Doposiaľ nie sú skúsenosti s aplikáciou lieku Zofaril HCTZ pacientom, ktorým bola v krátkom intervale pred plánovanou liečbou transplantovaná oblička, preto sa použitie u týchto pacientov neodporúča.
Primárny aldosteronizmus:
Vzhľadom na to, že pacienti s primárnym aldosteronizmom neodpovedajú na terapiu antihypertenzívami, ktoré inhibujú renínový-angiotenzínový systém, neodporúča sa terapia zofenoprilom.
Hypersenzitivita/Angioedém:
U pacientov liečených ACE inhibítormi sa môže vyskytnúť angioedém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtanu, najčastejšie v prvých týždňoch terapie. V zriedkavých prípadoch sa však môže vyvinúť závažný angioedém po dlhodobej terapii inhibítorom enzýmu konvertujúceho angiotenzín. Pokiaľ by sa vyskytol takýto prípad, je nutné ihneď prerušiť liečbu a použiť liečivo z inej skupiny antihypertenzív.
Angioedém jazyka, hlasiviek alebo hrtana môže byť fatálny. Pri jeho vzniku je preto nutné poskytnúť prvú pomoc - okamžite podať subkutánne roztok adrenalínu 1:1000 (0,3 až 0,5 ml), alebo pomaly intravenózne aplikovať adrenalín 1 mg/ml (nariedený podľa inštrukcií), súčasne dôsledne monitorovať EKG a krvný tlak. Pacienta treba hospitalizovať a pozorovať najmenej 12 až 24 hodín, nesmie byť prepustený, kým úplne nevymiznú všetky symptómy,
V prípade opuchu iba jazyka bez respiračného dystresu pacient môže vyžadovať pozorovanie, keďže antihistaminiká a kortikosteroidy nemusia byť dostatočné.
ACE inhibítory spôsobujú angioedém častejšie u pacientov čiernej pleti.
Pacienti s anamnézou angioedému bez vzťahu ku liečbe ACE inhibítormi môžu byť vo vyššom riziku vzniku angioedému pri liečbe ACE inhibítorom (pozri časť
4.3
Kontraindikácie).
Súbežné užívanie inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) so sakubitrilom/valsartanom je kontraindikované v dôsledku zvýšeného rizika angioedému. Liečba sakubitrilom/valsartanom sa nesmie začať skôr ako po 36 hodinách od poslednej dávky Zofarilu HCTZ. Liečba Zofarilom HCTZ
sa nesmie začať skôr ako po 36 hodinách od poslednej dávky sakubitrilu/valsartanu (pozri časti
4.3
a
4.5
).
Súbežné užívanie inhibítorov ACE s racekadotrilom, inhibítormi mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptínom môže viesť k zvýšenému riziku angioedému (napr. opuch dýchacích ciest alebo jazyka s poruchou respiračnej funkcie alebo bez nej) (pozri časť
4.5
). Pri začatí liečby
racekadotrilom, inhibítormi mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptínom u pacientov, ktorí už užívajú inhibítor ACE, je potrebná opatrnosť.
Kašeľ:
Počas terapie ACE inhibítorom môže vzniknúť suchý neproduktívny kašeľ, ktorý vymizne po ukončení liečby. ACE inhibítorom indukovaný kašeľ je treba vziať do úvahy pri diferenciálnej diagnóze kašľa.
Zlyhanie pečene:
Zriedkavo je liečba ACE inhibítormi spojená so syndrómom, ktorý začína ako cholestatická žltačka
a progreduje do fulminantnej hepatickej nekrózy a (niekedy) smrti. Mechanizmus tohto syndrómu nie je známy. Pacienti liečení ACE inhibítormi, u ktorých vznikne žltačka alebo výrazné zvýšenie pečeňových enzýmov, musia prerušiť liečbu ACE inhibítorom a podstúpiť adekvátne liečebné opatrenia.
Hladina draslíka v sére:
Inhibítory ACE môžu spôsobiť hyperkaliémiu, pretože inhibujú uvoľňovanie aldosterónu. Účinok zvyčajne nie je významný u pacientov s normálnou funkciou obličiek. Avšak hyperkaliémia sa môže vyskytnúť u pacientov s poruchou funkcie obličiek a/alebo u pacientov užívajúcich doplnky draslíka (vrátane náhrad solí), draslík šetriace diuretiká, heparín, trimetoprim alebo kotrimoxazol známy tiež ako trimetoprim/sulfametoxazol a predovšetkým antagonisty aldosterónu alebo blokátory receptorov angiotenzínu.
Draslík šetriace diuretiká a blokátory receptorov sa majú používať s opatrnosťou u pacientov užívajúcich inhibítory ACE a u týchto pacientov sa má sledovať hladina draslíka v sére a funkcia obličiek (pozri časť
4.5
).
Duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS):
Preukázalo sa, že súbežné použitie inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenzie, hyperkaliémie a zníženia funkcie obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek). Duálna inhibícia RAAS kombinovaným použitím inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirenu sa preto neodporúča (pozri časti
4.5
a
5.1
).
Ak sa liečba duálnou inhibíciou považuje za absolútne nevyhnutnú, má sa podať iba pod dohľadom odborníka a u pacienta sa majú často a dôsledne kontrolovať funkcia obličiek, elektrolyty a krvný tlak. Inhibítory ACE a blokátory receptorov angiotenzínu II sa nemajú súbežne používať u pacientov s diabetickou nefropatiou.
Chirurgické zákroky/anestézia:
ACE inhibítory môžu počas väčšieho chirurgického zákroku alebo anestézie vyvolať hypotenziu až hypotenzný šok, pretože môžu blokovať tvorbu angiotenzínu II následne po kompenzačnom uvoľnení renínu. Pokiaľ nie je možné prerušiť terapiu ACE inhibítormi, je nutné dôsledne monitorovať intravaskulárny a plazmatický objem.
Aortálna a mitrálna stenóza/Hypertrofická kardiomyopatia:
U pacientov so stenózou mitrálnej chlopne a s obštrukciou výtoku z ľavej komory je pri aplikácii ACE inhibítorov potrebná opatrnosť a ukončenie liečby v prípade kardiogénneho šoku a hemodynamicky významnej obštrukcii.
Neutropénia/Agranulocytóza:
Neutropénia/agranulocytóza, trombocytopénia a anémia boli opísané u pacientov liečených ACE inhibítormi. Predpokladá sa, že riziko vzniku neutropénie koreluje s dávkou a typom liečiva a závisí od klinického stavu pacienta. U nekomplikovaných pacientov sa vyskytuje veľmi zriedkavo. Môže sa vyskytnúť u pacientov s určitým stupňom renálneho poškodenia, hlavne vtedy, keď je spojené
s kolagénovými vaskulárnymi ochoreniami, ako je napríklad systémový lupus erytematosus, sklerodermia a počas imunosupresívnej liečby, terapie alopurinolom alebo prokaínamidom alebo pri
kombinácii týchto komplikujúcich faktorov. U niektorých z týchto pacientov sa rozvinie ťažká infekcia, ktorá neodpovedá na intenzívnu liečbu antibiotikami.
Ak je zofenopril podaný takýmto pacientom, odporúča sa vyšetriť počet bielych krviniek
a diferenciálny krvný obraz pred začatím liečby, každé dva týždne počas prvých troch mesiacov liečby zofenoprilom a pravidelne potom. Pacienti musia byť poučení o nutnosti hlásiť akýkoľvek príznak infekcie (t.j. bolesť hrdla, horúčku), kedy je potrebné stanoviť diferenciálny biely krvný obraz. Ak je diagnostikovaná alebo je podozrenie na neutropéniu (menej neutrofilov ako 1000/mm
3
), liečba zofenoprilom a ostatná súbežná liečba sa musia ukončiť (pozri časť
4.5
). Neutropénia je reverzibilná po prerušení liečby ACE inhibítorom.
Psoriáza:
Použitie ACE inhibítorov u pacientov so psoriázou si vyžaduje opatrnosť.
Proteinúria:
Proteinúria sa môže vyskytnúť najmä u pacientov s už existujúcim funkčným poškodením obličiek alebo pri aplikácii relatívne vysokých dávok ACE inhibítorov. U pacientov s predchádzajúcim ochorením obličiek je nutné stanoviť proteíny v moči (v prvom rannom moči) pred začatím liečby a potom periodicky.
Diabetickí pacienti:
U diabetických pacientov liečených orálnymi antidiabetikami alebo inzulínom sa musí dôsledne monitorovať glykémia počas prvého mesiaca liečby ACE inhibítorom (pozri časť
4.5
).
Lítium:
Vo všeobecnosti sa kombinácia lítia a Zofarilu HCTZ neodporúča (pozri časť
4.5
).
Etnické rozdiely:
Tak ako iné inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, tak aj zofenopril môže byť menej účinný pri znižovaní krvného tlaku u pacientov čiernej pleti.
Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu spôsobujú vyššie riziko vzniku angioedému u pacientov čiernej pleti, ako u iných.
Gravidita:
Liečba ACE inhibítormi sa nesmie začínať počas gravidity. Ak nie je liečba ACE inhibítorom považovaná za nevyhnutnú, u pacientok, ktoré plánujú otehotnieť, sa má liečba zmeniť na iné antihypertenzívum s potvrdeným bezpečnostným profilom v gravidite. Ak je gravidita potvrdená, liečba ACE inhibítormi sa musí okamžite ukončiť a ak je to vhodné, má sa začať alternatívna terapia (pozri časti
4.3
a
4.6
).
HYDROCHLÓRTIAZID
Porucha funkcie obličiek:
Tiazidy môžu u pacientov s chorobami obličiek zvýšiť azotémiu. Kumulatívny účinok tohto liečiva môže vzniknúť u pacientov s poruchou funkciou obličiek. Ak sa stáva zjavným progresívna porucha funkcie obličiek, indikované zvýšením non-proteínového dusíka, je nevyhnutné prehodnotenie terapie a uváženie prerušenia diuretickej liečby.
Porucha funkcie pečene:
Tiazidy sa majú s opatrnosťou používať u pacientov s poruchou funkciou pečene alebo progresívnym ochorením pečene, pretože malé zmeny tekutín a rovnováhy elektrolytov môžu vyvolať hepatálnu kómu.
Metabolické a endokrinné účinky:
Liečba tiazidom môže zhoršiť glukózovú toleranciu. Môže byť potrebná úprava dávky inzulínu alebo perorálnych antidiabetík (pozri časť
4.5
). Počas liečby tiazidom sa môže manifestovať latentný diabetes mellitus.
Liečba tiazidovými diuretikami bola spojená so zvýšením cholesterolu a triglyceridov. Tiazidová terapia môže u niektorých pacientov vyvolať hyperurikémiu a/alebo dnu.
Nerovnováha elektrolytov:
U každého pacienta liečeného diuretikami sa majú v stanovených intervaloch vyšetrovať sérové elektrolyty.
Tiazidy vrátane hydrochlórtiazidu môžu spôsobiť nerovnováhu tekutín a elektrolytov (hypokaliémia, hyponatriémia, hypochloremická alkalóza). Varovnými signálmi sú sucho v ústach, smäd, slabosť, letargia, spavosť, nepokoj, bolesť alebo kŕče svalov, svalová únava, hypotenzia, oligúria, tachykardia, gastrointestinálne poruchy ako nevoľnosť alebo vracanie. Aj keď sa pri užívaní tiazidov môže rozvinúť hypokaliémia, súbežné užívanie zofenoprilu ju môže redukovať. Riziko hypokaliémie je najvyššie u pacientov s cirhózou pečene, u pacientov so zvýšenou diurézou, u pacientov
s neadekvátnym orálnym príjmom elektrolytov a pacientov súbežne liečených kortikosteroidmi alebo ACTH (pozri časť
4.5
).
Dilučná hyponatriémia môže vzniknúť u edematóznych pacientov v horúcom počasí. Deficit chloridov je vo všeobecnosti mierny a zvyčajne nevyžaduje liečbu.
Tiazidy môžu znížiť exkréciu vápnika močom a môžu spôsobiť intermitentné a mierne zvýšenie sérového vápnika bez prítomnosti poruchy metabolizmu vápnika. Výrazná hyperkalciémia môže byť prejavom skrytého hyperparatyreoidizmu. Liečbu tiazidmi treba prerušiť pred testom funkcie paratyreoidey.
Tiazidy boli spojené so zvýšením exkrécie horčíka močom, ktoré môže vyústiť do hypomagneziémie.
Lupus erytematosus:
Pri liečbe tiazidmi bola opísaná exacerbácia alebo aktivácia systémového lupus erytematosus.
Nemelanómová rakovina kože
V dvoch epidemiologických štúdiách vychádzajúcich z dánskeho národného onkologického registra (Danish National Cancer Registry) sa pozorovalo zvýšené riziko nemelanómovej rakoviny kože (non- melanoma skin cancer, NMSC) [bazocelulárneho karcinómu (basal cell carcinoma, BCC) a skvamocelulárneho karcinómu (squamous cell carcinoma, SCC)] pri zvyšujúcej sa expozícii kumulatívnej dávke hydrochlórtiazidu (hydrochlorothiazide, HCTZ). Možným mechanizmom pre vznik NMSC môžu byť fotosenzibilizačné účinky HCTZ.
Pacientov užívajúcich HCTZ je potrebné informovať o riziku NMSC a odporučiť im, aby si pravidelne kontrolovali kožu kvôli možnému vzniku akýchkoľvek nových lézií a aby urýchlene nahlásili akékoľvek podozrivé kožné lézie. Pacientom je potrebné odporučiť možné preventívne opatrenia, ako je obmedzené vystavovanie sa slnečnému svetlu a UV lúčom a aby v prípade vystavenia sa slnečnému žiareniu používali primeranú ochranu s cieľom minimalizovať riziko kožnej rakoviny. Podozrivé
kožné lézie je potrebné urýchlene vyšetriť, potenciálne aj histologickým vyšetrením biopsií. Použitie HCTZ bude možno potrebné prehodnotiť aj v prípade pacientov, u ktorých sa v minulosti vyskytla NMSC (pozri tiež časť
4.8
).
Choroidálna efúzia, akútna myopia a sekundárny glaukóm s uzavretým uhlom:
Sulfónamid alebo deriváty sulfónamidu môžu spôsobiť idiosynkratickú reakciu vedúcu k choroidálnej efúzii s poruchou zorného poľa, tranzientnej myopii a akútnemu glaukómu s uzavretým uhlom.
Symptómy zahŕňajú akútne zníženie zrakovej ostrosti alebo bolesti očí a väčšinou sa vyskytnú
v priebehu hodín až týždňov po začiatku liečby. Neliečený glaukóm so zatvoreným uhlom môže viesť k trvalej strate zraku. Primárnou liečbou je ukončenie užívania lieku tak rýchlo, ako je to možné. Ak vnútroočný tlak ostáva nekontrolovaný, môže byť potrebné zvážiť rýchly lekársky alebo chirurgický zákrok. Rizikovým faktorom pre rozvoj akútneho glaukómu so zatvoreným uhlom môže byť anamnéza alergie na sulfónamidy alebo penicilín.
Akútna respiračná toxicita
Po užití hydrochlórtiazidu boli hlásené veľmi zriedkavé závažné prípady akútnej respiračnej toxicity vrátane syndrómu akútnej respiračnej tiesne (acute respiratory distress syndrome, ARDS). Pľúcny edém sa zvyčajne rozvinie do niekoľkých minút až hodín po užití hydrochlórtiazidu. K počiatočným príznakom patria dýchavičnosť, horúčka, zhoršenie funkcie pľúc a hypotenzia. Ak existuje podozrenie na diagnózu ARDS, Zofaril HCTZ sa má vysadiť a má sa poskytnúť vhodná liečba. Hydrochlórtiazid sa nemá podávať pacientom, u ktorých sa v minulosti vyskytol ARDS po užití hydrochlórtiazidu.
Antidopingový test:
Hydrochlórtiazid, liečivo tohto lieku, môže spôsobiť pozitívny analytický výsledok antidopingového testu.
Iné:
Reakcie precitlivenosti môžu nastať u pacientov s alebo bez alergie alebo bronchiálnej astmy v anamnéze.
S tiazidovými diuretikami boli hlásené prípady fotosenzitivity (pozri časť
4.8
). Ak počas liečby vznikne fotosenzitívna reakcia, liečbu treba ukončiť. Ak sa opätovné začatie liečby diuretikom považuje za nevyhnutné, odporúča sa chrániť exponované plochy pred slnkom alebo umelým UVA žiarením.
KOMBINÁCIA ZOFENOPRILU A HYDROCHLÓRTIAZIDU
Okrem uvedených upozornení, ktoré sa vzťahujú na liečbu jednotlivými liečivami, môžu byť pozorované nasledujúce:
Gravidita:
Zofaril HCTZ sa neodporúča v prvom trimestri gravidity (pozri časť
4.6
).
Pacienti s renálnou insuficienciou:
Vzhľadom na účinok zofenoprilu a hydrochlórtiazidu u pacientov s poruchou funkcie obličiek, Zofaril HCTZ sa nesmie podávať pacientom so stredne ťažkou až ťažkou renálnou insuficienciou (klírens kreatinínu < 45 ml/min).
Riziko hypokaliémie:
Kombinácia ACE inhibítora a tiazidového diuretika nevylučuje vznik hypokaliémie. Mala by sa pravidelne kontrolovať hladina draslíka v sére.
Galaktózová intolerancia, laktázový deficit lapónskeho typu, glukózo-galaktózová malabsorpcia: Tento liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavou dedičnou intoleranciou galaktózy, deficitom laktázy lapónskeho typu alebo glukózo-galaktózovou malabsorpciou nesmú užívať tento liek.
