Emoxen Plus 500 mg/20 mg Tableta s riadeným uvoľňovaním

Všeobecné Je potrebné sa vyhnúť užívaniu Emoxenu Plus súčasne s inými NSAID vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2 z dôvodu kumulatívneho rizika vyvolania závažných nežiadúcich účinkov súvisiacich s NSAID. Emoxen Plus sa môže užívať s nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylovej (pozri tiež časť 4.5 .). Nežiaduce účinky možno minimalizovať podávaním najnižšej účinnej dávky čo možno najkratší čas potrebný na potlačenie príznakov (pozri časť 4.2 a Gastrointestinálne a kardiovaskulárne riziká nižšie). Aby sa predišlo nadmernej liečbe, predpisujúci lekár by mal v klinicky významných intervaloch na základe individuálnych rizík a v závislosti od charakteristík a závažnosti základného liečeného ochorenia posúdiť, či je možná dostatočná kontrola bolesti s nižšími dávkami NSAID vo forme nefixných kombinácií. Ak sa celková denná dávka naproxénu 1 000 mg (500 mg dvakrát denne) nepovažuje za vhodnú, majú sa použiť alternatívne terapeutické režimy s nižšou silou naproxénu alebo iných NSAID vo forme nefixnej kombinácie a okrem toho sa má prehodnotiť potreba v pokračovaní gastroprotektívnej liečby. Rizikové faktory pre rozvoj gastrointestinálnych komplikácií zahŕňajú vysoký vek, súčasné užívanie antikoagulancií, kortikosteroidov, ďalšie NSAID vrátane nízkej dávky kyseliny acetylsalicylovej, oslabujúce kardiovaskulárne ochorenia, infekcia Helicobacter pylori a anamnéza žalúdočných a/alebo dvanástnikových vredov a krvácanie do hornej časti gastrointestinálneho traktu. U pacientov s nasledujúcimi stavmi sa má použiť naproxén len po starostlivom zvážení pomeru prínosu a rizika: indukovaná porfýria. systémový lupus erythematosus a zmiešané ochorenie spojivového tkaniva, keďže u týchto pacientov boli zaznamenané zriedkavé prípady aseptickej meningitídy. Pacienti, ktorí dostávajú dlhodobú liečbu (najmä tí, ktorí sa liečia dlhšie ako jeden rok), majú byť pod pravidelným lekárskym dohľadom. Starší pacienti Naproxén: Starší ľudia majú častejší výskyt nežiaducich reakcií, najmä gastrointestinálne krvácanie a perforácia, ktoré môžu byť fatálne (pozri časť 4.2 a 5.2 ). Ezomeprazolová zložka lieku Emoxen Plus znižovala výskyt vredov u starších osôb. Gastrointestinálne účinky Naproxén: Krvácanie z GITu, ulcerácia a perforácia, ktoré môžu byť fatálne, sú opísané pri všetkých NSAID a môžu sa vyskytnúť kedykoľvek počas liečby, a to za prítomnosti aj neprítomnosti varovných príznakov alebo predchádzajúcich závažných GI príhod v anamnéze. Riziko GI krvácania, ulcerácie a perforácie s NSAID sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou NSAID u pacientov s anamnézou vredovej choroby, najmä v prípade, keď bola komplikovaná krvácaním alebo perforáciou (pozri časť 4.3 ) a u starších pacientov. U takýchto pacientov sa má začať s najnižšou možnou dávkou. U týchto pacientov, ako aj u pacientov, ktorí potrebujú súbežne užívať nízke dávky aspirínu alebo iné lieky, pri ktorých je pravdepodobné, že budú zvyšovať gastrointestinálne riziko (pozri nižšie a 4.5), treba zvážiť kombinovanú liečbu s protektívnymi liekmi (napr. mizoprostol alebo inhibítory protónovej pumpy). Ezomeprazolová zložka lieku Emoxen Plus je inhibítorom protónovej pumpy. Pacienti s GI toxicitou v anamnéze, najmä starší pacienti, majú informovať o akýchkoľvek nezvyčajných abdominálnych príznakoch (zvlášť GI krvácania), najmä v počiatočných štádiách liečby. Zvýšená opatrnosť je potrebná u pacientov liečených NSAID súbežne s liekmi, ktoré môžu zvyšovať riziko ulcerácie alebo krvácania, akými sú napr. perorálne kortikosteroidy, antikoagulanciá ako napr. warfarín, selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu alebo antiagregačné lieky, napr. kyselina acetylsalicylová (pre informácie o užívaní lieku Emoxen Plus s kyselinou acetylsalicylovou v nízkych dávkach, pozri časť 4.5 ). Komplikácie súvisiace s vredmi, ako napr. krvácanie, perforácia a obštrukcia, sa v klinických skúšaniach s liekom Emoxen Plus nesledovali. Ak sa u pacientov liečených liekom Emoxen Plus objaví GI krvácanie alebo ulcerácia, liečba sa má ukončiť (pozri časť 4.3 ). NSAID sa majú podávať opatrne u pacientov s gastrointestinálnymi ochoreniami v anamnéze (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba), pretože môže dôjsť k exacerbácii týchto ochorení (pozri časť 4.8 − Nežiaduce účinky). Ezomeprazol: V prípade akýchkoľvek varovných príznakov (napr. významný neúmyselný úbytok na telesnej hmotnosti, opakujúce sa vracanie, dysfágia, hemateméza alebo meléna) a pri podozrení na žalúdočné vredy, alebo ak boli vredy diagnostikované, je treba vylúčiť malignitu, keďže liečba horečnatou soľou ezomeprazolu môže potláčať príznaky a spôsobiť oneskorenie stanovenia diagnózy. Dyspepsia sa môže vyskytnúť napriek tomu, že do kombinovanej tablety bol pridaný ezomeprazol (pozri časť 5.1 ). Liečba inhibítormi protónovej pumpy môže viesť k miernemu zvýšeniu rizika gastrointestinálnych infekcií ako sú Salmonella a Campylobacter (pozri časť 5.1 ). Ezomeprazol, ako všetky lieky blokujúce žalúdočnú kyselinu, môže znížiť vstrebávanie vitamínu B12 (kyanokobalamín) kvôli hypo- alebo achlórhydrii. Je to potrebné vziať do úvahy pri liečbe pacientov so zníženou zásobou vitamínu B12 alebo rizikovými faktormi zníženého vstrebávania vitamínu B12. Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky Naproxén: Pacientov s hypertenziou a/alebo s miernym až stredne závažným kongestívnym srdcovým zlyhaním v anamnéze je potrebné náležite sledovať a poučiť, pretože v súvislosti s liečbou NSAID bola hlásená retencia tekutín a edémy. Údaje z epidemiologických štúdií a z klinických skúšaní naznačujú, že používanie koxibov a niektorých NSAID (najmä pri vysokom dávkovaní a dlhodobej liečbe) sa môže spájať so slabo zvýšeným rizikom artériových trombotických príhod (napr. infarkt myokardu alebo náhla cievna mozgová príhoda). Aj keď údaje naznačujú, že podávanie naproxénu (v dávke 1 000 mg denne) sa spája s menším rizikom, nemožno ho celkom vylúčiť. Pacienti s nekontrolovanou hypertenziou, kongestívnym srdcovým zlyhaním, diagnostikovanou ischemickou chorobou srdca, periférnym artériovým alebo cerebrovaskulárnym ochorením majú byť liečení naproxénom iba po starostlivom zvážení. Začatie dlhodobej liečby u pacientov s rizikovými faktormi vzniku kardiovaskulárnych príhod (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus, fajčenie) si rovnako vyžaduje takéto zvažovanie. Účinky na obličky Naproxén: Dlhodobé podávanie NSAID malo za následok renálnu papilárnu nekrózu a iné poškodenie obličiek. Renálna toxicita sa zaznamenala aj u pacientov, u ktorých majú renálne prostaglandíny kompenzačnú úlohu v udržiavaní perfúzie obličiek. U týchto pacientov môže následkom NSAID v závislosti od dávky dôjsť k zníženiu tvorby prostaglandínov a sekundárne k zníženiu prietoku krvi obličkami, čo môže urýchľovať manifestujúcu dekompenzáciu obličiek. Z tohto hľadiska sú najrizikovejší pacienti s poškodením funkcie obličiek, hypovolémiou, srdcovým zlyhaním, dysfunkciou pečene, depléciou solí, pacienti užívajúci diuretiká a ACE inhibítory alebo antagonisty angiotenzín II receptora a pacienti v staršom veku. Po vysadení liečby NSAID sa zvyčajne dosiahne stav, aký bol pred liečbou (pozri tiež nižšie, a časti 4.2 a 4.5). Akútna tubulointersticiálna nefritída (TIN) sa pozorovala u pacientov užívajúcich lieky obsahujúce ezomeprazol a naproxén a môže sa vyskytnúť kedykoľvek počas liečby liekom Emoxen Plus (pozri časť 4.8 ). Akútna tubulointersticiálna nefritída môže prejsť do zlyhania obličiek. V prípade podozrenia na tubulointersticiálnu nefritídu sa musí Emoxen Plus prestať podávať a okamžite sa má začať vhodná liečba. Používanie u pacientov s poruchou funkcie obličiek Keďže naproxén a jeho metabolity sú vo veľkej miere (95 %) eliminované močom prostredníctvom glomerulárnej filtrácie, má sa u pacientov s poruchou funkcie obličiek užívať veľmi opatrne a u týchto pacientov sa odporúča monitorovanie sérového kreatinínu a/alebo klírensu kreatinínu. Emoxen Plus je kontraindikovaný u pacientov, ktorých klírens kreatinínu pred liečbou je menej ako 30 ml/min (pozri časť 4.3 ). Hemodialýzou sa plazmatické koncentrácie naproxénu neznižujú, pretože naproxén sa vo veľkej miere viaže na bielkoviny. U určitých pacientov, najmä so zhoršeným prietokom krvi obličkami kvôli deplécii extracelulárneho objemu, kvôli cirhóze pečene, reštrikciám v príjme sodíka, kongestívnemu srdcovému zlyhaniu a predchádzajúcim obličkovým ochoreniam, je pred liečbou a počas liečby liekom Emoxen Plus potrebné monitorovať renálne funkcie. Do tejto kategórie spadajú tiež niektorí starší pacienti, u ktorých sa dá predpokladať obličková nedostatočnosť a pacienti užívajúci diuretiká, ACE inhibítory alebo antagonisty angiotenzín II receptora. Má sa zvážiť zníženie dennej dávky, aby sa u týchto pacientov predišlo nadmernej kumulácii metabolitov naproxénu. Účinky na pečeň U pacientov užívajúcich NSAID môže dôjsť k hraničnému zvýšeniu hodnôt jedného alebo viacerých testov na funkciu pečene. Abnormality funkcie pečene môžu byť skôr výsledkom precitlivenosti než priamej toxicity. Hlásili sa zriedkavé prípady závažných pečeňových reakcií, vrátane žltačky a fatálnej fulminantnej hepatitídy, nekrózy pečene a zlyhania pečene, pričom niektoré z nich mali fatálny záver. Hepatorenálny syndróm U pacientov s ťažkou cirhózou pečene môže byť užívanie NSAID spojené s akútnym zlyhaním obličiek. Títo pacienti majú často aj sprievodnú koagulopatiu súvisiacu s nedostatočnou syntézou faktorov zrážanlivosti. Protidoštičkové účinky spojené s naproxénom môžu u týchto pacientov ďalej zvyšovať riziko závažného krvácania. Hematologické účinky Naproxén: Pacienti s poruchami zrážavosti krvi alebo pacienti dostávajúci liečbu, ktorá zasahuje do hemostázy, sa majú pri podávaní liekov s obsahom naproxénu pozorne sledovať. Pacienti s vysokým rizikom krvácania a pacienti dostávajúci plnú antikoagulačnú liečbu (napr. derivátmi dikumarolu) môžu byť pri súbežnom podávaní liekov s obsahom naproxénu vystavení väčšiemu riziku krvácania (pozri časť 4.5 ). Naproxén znižuje agregáciu doštičiek a predlžuje čas krvácania. Pri stanovovaní času krvácania je potrebné brať tento účinok do úvahy. Ak sa u pacientov užívajúcich Emoxen Plus vyskytne akékoľvek aktívne a klinicky významné krvácanie, je potrebné liečbu ukončiť. Účinky na oči Naproxén: Vzhľadom na to, že v štúdiách na zvieratách sa pri podávaní NSAID zistili nežiaduce účinky na oči, odporúča sa vyšetrenie u oftalmológa v prípade, že nastane akákoľvek zmena alebo porucha videnia. Dermatologické účinky Naproxén: V súvislosti s užívaním NSAID sa veľmi zriedkavo hlásili závažné kožné reakcie, ktoré môžu byť život ohrozujúce alebo fatálne, vrátane exfoliatívnej dermatitídy, Stevensov-Johnsonovho syndróm (SJS), toxickej epidermálnej nekrolýzy (TEN) a liekovej reakcie s eozinofíliou a so systémovými príznakmi (DRESS) (pozri časť 4.8 ). Zdá sa, že riziko týchto reakcií je najvyššie na začiatku liečby; vo väčšine prípadov k nim dochádza v priebehu prvého mesiaca liečby. Pri prvom výskyte kožných vyrážok, mukóznych lézií alebo akýchkoľvek iných známok hypersenzitivity sa má liečba liekom Emoxen Plus natrvalo ukončiť. Ezomeprazol: Užívanie inhibítorov protónovej pumpy je spojené s veľmi zriedkavými prípadmi subakútneho kožného lupus erythematosus (SCLE). Ak sa vyskytnú lézie, najmä v oblastiach kože vystavených slnku a ak sú sprevádzané artralgiou, pacient má okamžite vyhľadať lekársku pomoc a zdravotnícky pracovník má zvážiť ukončenie liečby Emoxenom Plus. SCLE po predchádzajúcej liečbe inhibítorom protónovej pumpy môže zvýšiť riziko SCLE s inými inhibítormi protónovej pumpy. Závažné kožné nežiaduce reakcie (Serious cutaneous adverse reactions, SCAR) Závažné kožné nežiaduce reakcie (SCAR), ako je multiformný erytém (EM), Stevensov-Johnsonov syndróm (SJS), toxická epidermálna nekrolýza (TEN) a lieková reakcia s eozinofíliou a systémovými príznakmi (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS), ktoré môžu byť život ohrozujúce alebo smrteľné, boli hlásené veľmi zriedkavo v súvislosti s liečbou ezomeprazolom. Pacientov treba poučiť o prejavoch a príznakoch závažnej kožnej reakcie EM/SJS/TEN/DRESS a pri spozorovaní akýchkoľvek indikatívnych prejavov alebo príznakov majú ihneď vyhľadať lekársku pomoc od svojho lekára. Liečba ezomeprazolom sa má ihneď ukončiť pri prejavoch a príznakoch závažných kožných reakcií a podľa potreby sa má zabezpečiť ďalšia lekárska starostlivosť/dôsledné sledovanie. U pacientov s EM/SJS/TEN/DRESS sa nemá vykonať opätovná stimulácia. Anafylaktické (anafylaktoidné) reakcie Naproxén: U vnímavých jedincov sa môžu vyskytnúť hypersenzitívne reakcie. Anafylaktické (anafylaktoidné) reakcie sa môžu vyskytovať tak u pacientov, ktorí majú v anamnéze precitlivenosť na kyselinu acetylsalicylovú, iné NSAID alebo lieky s obsahom naproxénu, ako aj u pacientov bez tejto anamnézy. Môžu sa vyskytnúť aj u jedincov, ktorí majú v anamnéze angioneurotický edém, bronchospastickú reaktivitu (napr. astmu), rinitídu alebo nosové polypy. Diagnostikovaná astma Naproxén: Užívanie kyseliny acetylsalicylovej u pacientov s astmou citlivenou na kyselinu acetylsalicylovú súvisí s ťažkým bronchospazmom, ktorý môže byť fatálny. Keďže u takýchto pacientov s precitlivenosťou na kyselinu acetylsalicylovú sa hlásila skrížená reaktivita, vrátane bronchospazmu, medzi kyselinou acetylsalicylovou a ďalšími NSAID, Emoxen Plus sa nemá podávať pacientom s precitlivenosťou na kyselinu acetylsalicylovú (pozri časť 4.3 ) a pacientom s diagnostikovanou astmou sa má podávať opatrne. Zápal Naproxén: Antipyretické a protizápalové účinky naproxénu môžu znižovať horúčku a potláčať iné prejavy zápalu, čo oslabuje ich diagnostický význam. Plodnosť u žien Užívanie Emoxenu Plus, ako u všetkých známych liekov, ktoré inhibujú cyklooxygenázu/syntézu prostaglandínov, môže narušiť ženskú plodnosť a neodporúča sa u žien, ktoré sa snažia otehotnieť. U žien, ktoré majú ťažkosti s otehotnením alebo sú vyšetrované na neplodnosť, sa má zvážiť ukončenie užívania lieku Emoxen Plus (pozri časť 4.6 ). Kombinácia s inými liekmi Súčasné podávanie atazanaviru s inhibítormi protónovej pumpy sa neodporúča (pozri časť 4.5 ). Ak je kombinácia atazanaviru s inhibítorom protónovej pumpy posúdená ako nevyhnutná, odporúča sa dôsledné klinické monitorovanie (napr. vírusové zaťaženie) v kombinácii so zvýšením dávky atazanaviru na 400 mg so 100 mg ritonaviru; ezomeprazol 20 mg sa nemá prekročiť a preto sa Emoxen Plus nesmie užívať súčasne s atazanavirom (pozri časť 4.3 ). Ezomeprazol je inhibítor CYP2C19. Pri začatí alebo ukončení liečby s ezomeprazolom sa má uvažovať o potenciáli pre interakcie s liekmi metabolizovanými prostredníctvom CYP2C19. Pozorovala sa interakcia medzi klopidogrelom a ezomeprazolom (pozri časť 4.5 ). Klinický význam tejto interakcie je neistý. Ako preventívne opatrenie je potrebné zabrániť súbežnému užívaniu ezomeprazolu a klopidogrelu. Hypomagneziémia Závažná hypomagneziémia bola hlásená u pacientov liečených inhibítormi protónovej pumpy (PPI), ako je ezomeprazol, po dobu najmenej tri mesiace, ale vo väčšine prípadov po dobu jedného roka. Môžu sa vyskytnúť závažné prejavy hypomagneziémie, ako je únava, tetánia, delírium, kŕče, závraty a ventrikulárna arytmia, ktoré ale môžu začať nenápadne a môžu byť prehliadnuté. U väčšiny pacientov sa hypomagneziémia zlepšila po náhrade horčíka a vysadení PPI. U pacientov, u ktorých sa očakáva dlhodobá liečba alebo ktorí užívajú PPI súčasne s digoxínom alebo liekmi, ktoré môžu spôsobiť hypomagneziémiu (napr. diuretiká), majú zdravotnícki pracovníci zvážiť meranie hladín horčíka pred začatím a pravidelne počas liečby PPI. Zlomeniny kostí Inhibítory protónovej pumpy, najmä ak sa užívajú vo vysokých dávkach a dlhodobo (≥ 1 rok), môžu mierne zvýšiť riziko zlomeniny bedra, zápästia a chrbtice, predovšetkým u starších ľudí alebo pacientov s inými známymi rizikovými faktormi. Pozorovacie štúdie naznačujú, že inhibítory protónovej pumpy môžu zvýšiť celkové riziko zlomenín o 10 - 40%. Časť tohto zvýšenia môže byť spôsobená inými rizikovými faktormi. Pacientom s rizikom osteoporózy sa má poskytnúť starostlivosť podľa súčasných klinických odporúčaní a majú mať dostatočný príjem vitamínu D a vápnika. Laboratórne výsledky Zvýšená hladina chromogranínu A (CgA) môže interferovať s vyšetrovaním neuroendokrinných nádorov. Aby sa predišlo tejto interferencii, liečba Emoxenom Plus sa má zastaviť aspoň na 5 dní pred meraním CgA (pozri časť 5.1 ). Ak sa hladiny CgA a gastrínu po počiatočnom meraní nevrátili do referenčného rozsahu, merania sa majú zopakovať 14 dní po ukončení liečby inhibítorom protónovej pumpy. Emoxen Plus obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v tablete, t.j v podstate zanedbateľné množstvo sodíka. Emoxen Plus obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, celkovým deficitom laktázy alebo glukózo-galaktózovou malabsorpciou nesmú užívať tento liek.