SUTENT

Potent CYP3A4 ind�kleyicileri sunitinibin plazma konsantrasyonunu azaltabilece�inden birlikte kullan�m�ndan ka��n�lmal�d�r (Bkz.​​​‍​​‍​​​​‍​​‍‍ B�l�m 4.2 ve 4.5). Cilt ve doku bozukluklar� Hastalar ayn� zamanda SUTENT ile tedavi boyunca sa� veya ciltte depigmentasyon olabilece�i konusunda uyar�lmal�d�r. Ciltte kuruluk, kal�nl�k veya �atlama, ayak tabanlar� veya avu� i�lerinde nadiren k�zar�kl�k veya kabarc�klar di�er olas� dermatolojik etkiler aras�nda say�labilir. Yukar�da ad� ge�en olaylar k�m�latif (birikimli) de�ildir; tipik olarak reversibl olup genellikle tedaviye son vermeyi gerektirmemi�tir. Piyoderma gangrenosum (genellikle sunitinib kullan�m� b�rak�ld�ktan sonra geri d�n��l� olan a�r�l� deri �lseri) vakalar� bildirilmi�tir. Baz�lar� �l�mle sonu�lanm�� eritema multiforme (EM), Steven-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) dahil ciddi kutan�z reaksiyonlar bildirilmi�tir. SJS, TEN veya EM belirtileri veya semptomlar� (�rn. genellikle su toplamas� ve mukozal lezyonlar ile seyreden ilerlemi� deri d�k�nt�leri) mevcutsa, sunitinib tedavisi sonland�r�lmal�d�r. SJS veya TEN te�hisi do�rulanm��sa, tedaviye tekrar ba�lanmamal�d�r. EM'den ��phelenilen baz� olgularda, reaksiyonun sona ermesinin ard�ndan daha d���k dozda sunitinib tedavisine yeniden ba�lanmas� hastalar taraf�ndan tolere edilmi�tir. Bu hastalardan baz�lar� e� zamanl� olarak kortikosteroid ve antihistaminik tedavisi alm��t�r (Bkz. B�l�m 4.8). Hemoraji ve t�m�rlerin kanamas� SUTENT ile yap�lan klinik �al��malarda ve pazarlama sonras� deneyimlerde, gastrointestinal sistem, solunum, �riner sistem ve beyin hemorajisi gibi baz�lar� �l�mc�l olabilecek hemorajik olaylar bildirilmi�tir (Bkz. B�l�m 4.8). Kanama olaylar�n�n rutin de�erlendirmesi, tam kan say�m� ve fizik muayene ile yap�lmal�d�r. Hemorajik olaylar ya�am�� solid t�m�rl� hastalar�n, yakla��k yar�s�nda en �ok g�r�len hemorajik advers olay burun kanamas�d�r. Burun kanamas� olaylar�ndan baz�lar� ciddi olup, �ok seyrek olarak �l�me yol a�m��t�r. T�m�rlerin kanama olaylar� bazen t�m�r nekrozuna e�lik eder, bu kanamalar fatal olabilir. T�m�r hemorajisi aniden olu�abilir ve akci�er t�m�rleri olgular�nda, ciddi ve hayat� tehdit edici hemoptizi veya akci�er kanamas� olarak g�r�lebilir. mRHK, akci�er kanseri ve G�ST tedavisi i�in SUTENT kullanan hastalarda pazarlama sonras� deneyim olarak akci�er kanamas� (baz�lar� �l�mle sonu�lanm��t�r) olu�mu� ve bu durum klinik �al��malarda da g�zlemlenmi�tir. SUTENT, akci�er kanseri olan hastalarda kullan�m i�in onayl� de�ildir. E� zamanl� olarak antikoag�lan (�rn.; varfarin, asenokumarol) tedavisi alan hastalar tam kan say�m� (trombositler), koag�lan fakt�rler (PT/INR) ve fiziksel muayene ile periyodik olarak kontrol edilmelidir. Gastrointestinal olaylar Diyare, mide bulant�s�/kusma, kar�n a�r�s�, dispepsi ve stomatit en �ok rapor edilen gastrointestinal yan etkilerdir. Ayr�ca �zofajit de rapor edilmi�tir (Bkz. B�l�m 4.8). Tedavi gerektiren gastrointestinal advers olaylar i�in destekleyici bak�m, antiemetik, antasit veya antidiyareik ila� tedavisi ile sa�lanabilir. SUTENT ile tedavi edilen, intra-abdominal maligniteleri olan hastalarda gastrointestinal perforasyonu kapsayabilen, ciddi bazen �l�mc�l olabilen gastrointestinal komplikasyonlar olu�mu�tur. Hipertansiyon Ciddi hipertansiyon (>200 mmHg sistolik veya 110 mmHg diyastolik) dahil sunitinib ile ili�kili olarak hipertansiyon bildirilmi�tir. Hastalar hipertansiyon i�in taranmal� ve uygun olduk�a kontrol edilmelidir. �la� m�dahalesiyle kontrol edilemeyen a��r hipertansiyonlu hastalarda ge�ici olarak ila� tedavisinin durdurulmas� �nerilir. Hipertansiyon uygun olarak kontrol alt�na al�nd���nda tedaviye yeniden ba�lanabilir (Bkz. B�l�m 4.8). Hematolojik bozukluklar Sunitinib ile ili�kili olarak azalm�� mutlak n�trofil say�lar� ve azalm�� trombosit say�s� bildirilmi�tir (Bkz. B�l�m 4.8). Yukar�da ad� ge�en olaylar k�m�latif (birikimli) de�il; tipik olarak reversibl olup genellikle tedaviye son vermeyi gerektirmemi�tir. Faz III �al��malardaki bu olaylar�n hi�biri �l�mc�l olmamakla birlikte pazarlama sonras� deneyimlerde trombositopeni ve n�tropenik enfeksiyonlar�n e�lik etti�i hemorajili durumlarda seyrek olarak �l�m olgular� rapor edilmi�tir. Sunitinib ile tedavi esnas�nda erken ve ge� d�nemde anemi g�zlenmi�tir. SUTENT ile tedavi g�ren hastalarda, her tedavi k�r�n�n ba�lang�c�nda tam kan say�m� yap�lmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.8). Kardiyak bozukluklar SUTENT kullanan hastalarda baz�lar� �l�mle sonu�lanan, kalp yetmezli�i, kardiyomiyopati, sol ventrik�l ejeksiyon fraksiyonunun normalin alt s�n�r�n�n alt�na d��mesi, miyokardit ve miyokardiyal iskemi ve miyokard enfarkt�s�n�n de dahil oldu�u kardiyovask�ler olaylar rapor edilmi�tir. Bu veriler sunitinibin kardiyomiyopati riskini artt�rd���n� g�stermektedir.�laca�zg�etkid���nda sunitinib ile ind�klenen kardiyomiyopati i�in tedavi g�ren hastalarda ilave risk fakt�rleri tespit edilmemi�tir. Bu olaylar a��s�ndan risk ta��yan veya kardiyovask�ler hikayesi olan hastalarda dikkatli kullan�lmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.8). SUTENT uygulamas�ndan �nce 12 ay i�inde miyokard enfarkt�s� (ciddi/stabil olmayan anjinay� kapsayan), koroner/periferik arter by-pass grafti, semptomatik KKY, serebrovask�ler olay veya ge�ici iskemik atak veya akci�er embolisi gibi kardiyak bulgular� olan hastalar, SUTENT klinik �al��malar�na dahil edilmemi�tir. Bunun gibi e� zamanl� rahats�zl�klar� olan hastalar�n sunitinible ili�kili sol ventrik�l i�lev bozuklu�u geli�imi i�in daha y�ksek bir riskte olup olmad�klar� bilinmemektedir. Doktorlara SUTENT'in risk/yarar oran�n� g�z �n�nde bulundurmalar� tavsiye edilir. Kardiyak risk fakt�r� olan ve/veya koroner arter hastal��� hikayesi olan hastalar SUTENT al�rken, KKY'nin klinik belirtileri ve semptomlar� i�in dikkatli olarak g�zlenmelidirler. Hasta sunitinib al�rken, sol ventrik�l ejeksiyon fraksiyonunda (SVEF) i�in ba�lang�� ve periyodik de�erlendirmeleri de d���n�lmelidir. Kardiyak risk fakt�rleri olmayan hastalarda, ejeksiyon fraksiyonunun ba�lang�� de�eri �l��lmelidir. KKY'nin klinik belirtilerinin varl���nda, sunitinibin kesilmesi �nerilir. Sunitinib dozu, klinik KKY bulgusu olmayan ancak, SVEF<%50 ve ba�lang�ca g�re >%20 d���� g�stermi� hastalarda kesilmeli ve /veya azalt�lmal�d�r. QT aral��� uzamas� Sunitinib'e maruz kalan hastalarda QT aral��� uzamas� ve Torsade de pointes g�zlemlenmi�tir. QT aral��� uzamas� Torsade de pointes de dahil olmak �zere ventrik�ler aritmilerde artm�� bir riske yol a�abilir. Sunitinib; bilinen QT aral��� uzama �yk�s�, antiaritmik ya da QT aral���n� uzatabilen bir ila� alan veya daha �nceden bilinen �nemli kardiyak hastal���, bradikardi veya elektrolit bozuklu�u olan hastalarda dikkatle kullan�lmal�d�r. G��l� CYP3A4 inhibit�rleri ile e� zamanl� tedavi, sunitinibin plazma konsantrasyonunu y�kseltebilece�i i�in, dikkatli kullan�lmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.2, 4.5 ve 4.8). Ven�z tromboembolik olaylar Derin ven trombozu ve pulmoner emboli de dahil olmak �zere sunitinib alan hastalarda tedaviye ba�l� ven�z tromboembolik olaylar bildirilmi�tir (Bkz. B�l�m 4.8). Pazarlama sonras� deneyimlerde �l�mc�l sonu� veren pulmoner emboli vakalar� g�zlenmi�tir. Arteriyel tromboembolik olaylar Sunitinib ile tedavi edilen hastalarda baz�lar� �l�mc�l olan arteriyel tromboembolik (ATE) olaylar raporlanm��t�r. En s�k g�zlenen olaylar serebrovask�ler olaylar, ge�ici iskemik atak ve serebral enfarkt�s �eklindeydi. Altta yatan malign hastal�k ve ya��n 65 veya �zerinde olmas�na ek olarak, hipertansiyon, diyabet ve daha �nceki tromboembolik hastal�k ATE ile ili�kili risk fakt�rleri aras�nda yer al�r. Anevrizmalar ve arter diseksiyonlar� Vask�ler endotelyal b�y�me fakt�r (VEGF) yolak inhibit�rlerinin, hipertansiyonu olan veya olmayan hastalarda kullan�lmas�, anevrizmalar ve/veya arter diseksiyonlar� olu�umunu kolayla�t�rabilir. SUTENT'e ba�lamadan �nce hipertansiyon veya anevrizma �yk�s� gibi risk fakt�rleri olan hastalarda bu risk dikkatle de�erlendirilmelidir. Trombotik Mikroanjiyopati (TMA) Trombotik trombositopenik purpura (TTP) ve hemolitik uremik sendorumu (HUS) dahil olmak �zere, bazen b�brek yetmezli�ine veya �l�mc�l bir sonuca yol a�an, hemolitik anemi, trombositopeni, yorgunluk, n�rolojik belirtilerde dalgalanma, b�brek yetmezli�i ve ate� g�r�lmesi durumunda TMA tan�s� d���n�lmelidir. TMA geli�en hastalarda sunitinib tedavisi durdurulmal� ve acilen tedaviye ba�lanmal�d�r. Sunitinib tedavisinin b�rak�lmas�ndan sonra TMA etkilerinin d�zeldi�i g�zlemlenmi�tir (Bkz. B�l�m 4.8). Tiroid disfonksiyonu Tiroid fonksiyonlar�n�n ba�lang��ta laboratuvar �l��mleri t�m hastalara �nerilir ve hipotiroidizmli veya hipertiroidizmli hastalar, sunitinib tedavisi ba�lat�lmadan �nce standart t�bbi uygulama ile tedavi edilmelidirler. Sunitinib tedavisi s�ras�nda her 3 ayda bir tiroid fonksiyonlar� rutin olarak izlenmelidir. Ek olarak, sunitinib tedavisindeki b�t�n hastalar, tiroid disfonksiyonun belirtileri ve semptomlar� i�in yak�ndan g�zlenmelidirler. Tiroid disfonksiyonuna dair belirtileri ve/veya semptomlar� olan hastalarda tiroid fonksiyonunun laboratuvar takibi yap�lmal� ve standart t�bbi tedavi uygulanmal�d�r. Sunitinib ile tedavi edilen hastalarda erken veya ge� olarak hipotirodizm g�zlenmi�tir. (Bkz. B�l�m 4.8) Pankreatit SUTENT kullanan �e�itli solid t�m�rl� hastalarda serum lipaz� ve amilaz�nda art��lar g�r�lm��t�r. �e�itli solid t�m�rl� hastalarda lipaz seviyelerindeki art��lar ge�ici olmu� ve genellikle pankreatite ait semptomlar veya belirtilere e�lik etmemi�lerdir (Bkz. B�l�m 4.8). Baz�lar� �l�mc�l olabilen a��r pankreatit olgular� bildirilmi�tir. E�er pankreatit bulgular� varsa sunitinib kesilmeli ve uygun destekleyici tedavi yap�lmal�d�r. Hepatotoksisite Sunitinib tedavisi g�ren hastalarda hepatotoksisite g�zlemlenmi�tir. Sunitinib tedavisi g�ren solid t�m�rl� hastalar�n %1'inden az�nda, baz�lar� �l�mle sonu�lanan, karaci�er yetmezli�i olgular� g�r�lm��t�r. Tedaviye ba�lanmadan, her tedavi siklusunda ve klinik olarak endike oldu�u durumlarda karaci�er fonksiyon testleri (alanin transaminaz [ALT], aspartat transaminaz [AST], bilirubin seviyeleri) takip edilmelidir. E�er karaci�er yetmezli�i semptomlar� veya belirtileri mevcutsa, sunitinib tedavisi durdurulmal� ve durum d�zelmediyse tedaviye devam edilmemeli ve uygun destekleyici tedavi yap�lmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.8). B�brek fonksiyonu B�brek bozukluklar�, b�brek yetmezli�i ve/veya akut b�brek yetmezli�i olan hastalarda, baz�lar� �l�mc�l olan olgular bildirilmi�tir (Bkz. B�l�m 4.8). Sunitinib alan hastalardaki b�brek bozuklu�u/yetmezli�i ile ili�kili risk fakt�rleri aras�nda, altta yatan renal h�creli karsinoma ek olarak, ilerlemi� ya�, diyabet, altta yatan b�brek i�lev bozuklu�u, kalp yetmezli�i, hipertansiyon, sepsis, dehidratasyon/hipovolemi ve rabdomiyoliz yer al�r. Orta ve ileri derecede protein�risi olan hastalarda devam eden sunitinib tedavisinin g�venlili�i sistematik olarak de�erlendirilmemi�tir. Protein�ri ve nadiren nefrotik sendrom olgular� raporlanm��t�r. Ba�lang��ta idrar tahlili yap�lmas� �nerilir ve hastalarda protein�rinin geli�imi ya da k�t�le�mesi takip edilmelidir. Nefrotik sendromlu hastalarda sunitinib kesilmelidir. Fist�l E�er fist�l olu�umu g�zlenirse, sunitinib tedavisi hemen kesilmelidir. Fist�le sahip hastalarda sunitinib kullan�m�na devam edilmesi ile ilgili s�n�rl� bilgi mevcuttur (Bkz. B�l�m 4.8). Yara iyile�mesinde gecikme SUTENT tedavisi s�resince yara iyile�mesinde gecikme olgular� rapor edilmi�tir. Sunitinibin yara iyile�mesi �zerindeki etkisine dair resmi klinik �al��ma yap�lmam��t�r. Maj�r cerrahi giri�im ge�irecek olan hastalarda sunitinib tedavisine ge�ici olarak ara verilmesi �nerilir. Maj�r cerrahi m�dahaleden ne kadar sonra sunitinib tedavisine yeniden ba�lanaca�� konusunda s�n�rl� klinik deneyim mevcuttur. Bu nedenle, maj�r bir cerrahi m�dahaleyi takiben sunitinib tedavisine yeniden devam etme, operasyon sonras� iyile�meye ba�l� klinik de�erlendirmeyle kararla�t�r�l�r. �enede osteonekroz SUTENT ile tedavi edilen kanser hastalar�nda �ene osteonekrozu olgular� bildirilmi�tir. Olgular�n �o�u daha �nceden veya e� zamanl� olarak i.v. bifosfonat tedavisi alan hastalarda bildirilmi� olup bu durum �ene osteonekrozu i�in belirlenmi� bir risk fakt�r�d�r. SUTENT ve i.v. bifosfonatlar ayn� anda veya ard� ard�na kullan�ld���nda dikkatli olunmal�d�r. �nvaziv dental giri�imler de tan�mlanm�� risk fakt�r�d�r. SUTENT ile tedaviye ba�lamadan �nce dental muayene ve preventif dental i�lemler �zerinde d���n�lmelidir. �nceden veya hali haz�rda i.v. bifosfonat alan hastalarda m�mk�nse invaziv dental prosed�rlerden ka��n�lmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.8). Hipersensitivite/Anjiyo�dem E�er hipersensitivite nedeniyle anjiyo�dem olu�ursa, sunitinib tedavisi kesilmeli ve standart t�bbi bir bak�m yap�lmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.8). N�betler Sunitinib klinik �al��malar�nda ve pazarlama sonras� deneyimlerde n�betler g�zlenmi�tir. Hipertansiyon, ba� a�r�s�, uyar�labilirlikte azalma, mental fonksiyonlarda de�i�iklik ve kortikal k�rl��� kapsayan g�rme kayb� gibi geri d�n��l� l�koensefalopati sendromunu (RPLS) ile tutarl� n�betleri ve bulgular�/semptomlar� olan hastalar, hipertansiyonun kontrol alt�na al�nmas� dahil t�bbi m�dahale ile kontrol edilmelidirler. Sunitinibin ge�ici olarak durdurulmas� �nerilir; d�zelmeyi takiben, tedavi eden doktorun karar� ile tedavi devam ettirilebilir (Bkz. B�l�m 4.8). T�m�r Lizis Sendromu (TLS) Baz�lar� �l�mc�l olan TLS olgular� klinik �al��malarda nadir olarak g�zlenmi�tir ve sunitinib kullanan hastalarda pazarlama sonras� deneyimlerde raporlanm��t�r. TLS i�in risk fakt�rleri aras�nda y�ksek t�m�r y�k�, �nceden var olan kronik b�brek yetmezli�i, olig�ri, dehidratasyon, hipotansiyon ve asidik idrar bulunur. Bu hastalar yak�ndan takip edilmeli ve klinik olarak belirtildi�i �ekilde tedavi edilmeli ve profilaktik hidrasyon g�z �n�nde tutulmal�d�r. Enfeksiyonlar N�tropeni ile birlikte veya n�tropeni olmaks�z�n baz�lar� �l�mle sonu�lanan ciddi enfeksiyonlar bildirilmi�tir. Perineum'un da dahil oldu�u bazen �l�mc�l olabilen nekrotizan fasiitis olgular� seyrek olarak rapor edilmi�tir (Bkz. B�l�m 4.8). Sunitinib tedavisi nekrotizan fasiitis geli�mi� hastalarda kesilmeli ve uygun tedaviye hemen ba�lanmal�d�r. Hipoglisemi SUTENT tedavisi s�ras�nda baz�lar� klinik olarak semptomatik olan ve bilin� kayb�ndan dolay� hastaneye kald�r�lmay� gerektiren kan �ekerinde d���� bildirilmi�tir. Semptomatik hipoglisemi durumunda SUTENT tedavisine ge�ici olarak ara verilmelidir. Diyabet hastalar�nda hipoglisemi riskini en aza indirmek i�in kullan�lan anti-diyabetik ila�lar�n dozunun ayarlanmas� gereklili�ini de�erlendirmek i�in kan glukoz seviyesi d�zenli olarak kontrol edilmelidir (Bkz. B�l�m 4.8). Sodyum Bu t�bbi �r�n her “doz”unda (kaps�lde) 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum ihtiva eder; yani asl�nda “sodyum i�ermez”.