ENBREL

Romatoid artrit ENBREL yeti�kinlerde metotreksat dahil (kontrendike de�il ise), hastal��� modifiye edici antiromatizmal ila�lara yeterli cevap al�namayan durumlarda tek ba��na veya metotreksat ile birlikte aktif romatoid artrit kontrol�nde kullan�l�r. ENBREL metotreksata kar�� intolerans oldu�unda veya metotreksat ile devam eden tedavinin uygun olmad��� durumda monoterapi olarak uygulanabilir. ENBREL �nceden metotreksat ile tedavi edilmemi� yeti�kinlerde ciddi, aktif ve ilerleyen romatoid artrit kontrol�nde kullan�l�r. Romatoid artrit hastalar�nda, tek ba��na veya metotreksat ile birlikte ENBREL kullan�m�nda X-���nlar� ile �l��m sonu�lar� hastal�k ile ilgili yap�sal zarar�n ilerlemesinin yava�lad���n� g�stermi�tir. Juvenil idiyopatik artrit (J�A) ENBREL; � Metotreksata yeterli cevap al�namayan veya metotreksat� tolere edemeyen 2 ya� ve �zeri �ocuklarda ve ad�lesanlarda poliartrit (romatoid fakt�r pozitif veya negatif) ve yayg�n oligoartrit tedavisinde � Metotreksata yeterli cevap al�namayan veya metotreksat� tolere edemeyen 12 ya� ve �zeri ad�lesanlarda ps�riatik artrit tedavisinde � Konvansiyonel terapilere yeterli cevap al�namayan veya tolere edemeyen 12 ya��ndan b�y�k ad�lesanlarda entezit ili�kili artrit tedavisinde endikedir. adresinden kontrol edilebilir.‍‍‍‍‍‍​​​‍​​​​​​ G�venli elektronik imza asl� ile ayn�d�r. Dok�man�n do�rulama kodu : lYnUyRG83Q3NRM0FyM0FyM0FyZlAx ENBREL 2 ya��ndan k���k �ocuklarda �al���lmam��t�r. Ps�riatik artrit ENBREL, yeti�kinlerde hastal��� modifiye edici antiromatizmal ila�lara yeterli cevap al�namayan durumlarda aktif ve ilerleyen ps�riatik artrit tedavisi i�in kullan�l�r. ENBREL�in ps�riatik artritli hastalarda fiziksel fonksiyonu iyile�tirdi�i ve hastal���n poliartik�ler simetrik alt tipinde radyolojik hasar�n ilerleme h�z�n� azaltt��� g�sterilmi�tir. Aksiyel spondiloartrit Ankilozan spondilit (AS) ENBREL eri�kinlerde konvansiyonel tedaviye yeterli cevap al�namayan a��r aktif ankilozan spondilitin tedavisinde endikedir. Non-radyografik aksiyel spondiloartrit Non-radyografik aksiyel spondiloartrit i�in, magnetik rezonans g�r�nt�lemesi (MRI) ile objektif inflamasyon bulgular�n�n oldu�u (y�ksek C reaktif proteinin (CRP) e�lik etti�i ya da etmedi�i) ancak radyolojik olarak AS kan�t� olmayan ve nonsteroidal antiinflamatuar ila�lara yetersiz yan�t veren veya bu ila�lara intolerans� olan ciddi aksiyel spondiloartritli yeti�kin hastalarda endikedir. Plak ps�riazis ENBREL yeti�kinlerde siklosporin, metotreksat veya PUVA gibi sistemik tedaviler ile cevap al�namayan, bu ila�lar�n kontrendike oldu�u veya bu tedavileri tolere edemeyen hastalarda, orta �iddette veya �iddetli plak ps�riazis tedavisinde kullan�l�r. Pediyatrik plak ps�riazis ENBREL di�er sistemik tedaviler (metotreksat, siklosporin) veya fototerapi ile yeterli derecede kontrol edilemeyen veya bu tedavileri tolere edemeyen 6 ya��ndan b�y�k �ocuk ve ad�lesanlarda ciddi kronik plak ps�riazisin tedavisinde endikedir. 4.2. Pozoloji ve uygulama �ekli ENBREL tedavisi romatoid artrit, j�venil idiyopatik artrit, ps�riatik artrit, ankilozan spondilit, non-radyografik aksiyel spondiloartrit, plak ps�riazis veya pediyatrik plak ps�riazis tan� ve tedavisinde uzman bir doktor taraf�ndan ba�lat�lmal� ve takip edilmelidir. Pozoloji/ uygulama s�kl��� ve s�resi: Yeti�kinler (18 ya� ve �st�) Romatoid artrit �nerilen doz haftada iki kere 25 mg�d�r. Alternatif olarak haftada bir kere 50 mg uygulaman�n g�venli ve etkili oldu�u g�sterilmi�tir (bkz. b�l�m 5.1). Ps�riatik artrit, ankilozan spondilit ve non-radyografik spondiloartrit �nerilen doz haftada iki kere 25 mg veya haftada bir kere 50 mg�d�r. Mevcut veriler yukar�da s�ralanan t�m endikasyonlar i�in klinik cevab�n �o�unlukla 12 haftal�k tedavi s�resince elde edildi�ini g�stermektedir. Bu zaman aral���nda tedaviye yan�t vermeyen bir hastada tedaviye devam etme karar� dikkatlice g�zden ge�irilmelidir. Bu belge 5070 say�l� Elektronik �mza Kanunu uyar�nca elektronik olarak imzalanm��t�r. Dok�man //ebs.titck.gov.tr/Basvuru/EImza/Kontrol adresinden kontrol edilebilir. G�venli elektronik imza asl� ile ayn�d�r. Dok�man�n do�rulama kodu : lYnUyRG83Q3NRM0FyM0FyM0FyZlAx Plak ps�riazis �nerilen doz haftada iki defa 25 mg veya haftada bir defa 50 mg�d�r. Alternatif olarak, 12 hafta s�reyle haftada iki defa 50 mg uygulanabilir ve ard�ndan haftada iki defa 25 mg veya haftada bir defa 50 mg ile devam edilebilir. ENBREL tedavisine, remisyon elde edilene kadar maksimum 24 hafta devam edilmelidir. Baz� eri�kin hastalarda 24 haftadan daha uzun s�reli devaml� tedavi verilmesi uygun olabilir (bkz. b�l�m 5.1). 12 haftal�k tedaviye cevap vermeyen olgularda tedaviye devam edilmemelidir. ENBREL ile tekrar tedavinin gerekti�i durumda, ayn� tedavi s�resi tavsiyesine uyulmal�d�r. Doz, haftada iki defa 25 mg veya haftada bir defa 50 mg olmak �zere devam edilir. Uygulama �ekli: Her ENBREL 25 mg flakon uygulamadan �nce 1 mL enjeksiyonluk su i�inde eritilmelidir. ENBREL, �st bacak, kar�n (g�bek deli�i etraf�ndaki 5cm�lik alan hari�) veya �st kolun d�� k�sm�na subkutan enjeksiyon ile uygulan�r. Hasta kendi ba��na enjeksiyonunu uygulayacak ise �st kolun d�� k�sm� �nerilmez. . Enjeksiyon b�lgesi her enjeksiyonda de�i�tirilmelidir. Her yeni enjeksiyon, bir �nceki enjeksiyondan en az 3 cm uzakta olmal�d�r. Derinin hassas, ��r�k, k�rm�z� veya sert olan b�lgelerine enjeksiyon YAPILMAMALIDIR. �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler: B�brek yetmezli�i: Doz ayarlamas� yap�lmas�na gerek yoktur. Karaci�er yetmezli�i: Doz ayarlamas� yap�lmas�na gerek yoktur. Pediyatrik pop�lasyon: Pediyatrik hastalarda doz hastan�n v�cut a��rl���na ve hastal��a ba�l�d�r. 62,5 kg�dan az a��rl��a sahip hastalar ENBREL 25 mg Enjeksiyonluk ��zelti ��in Toz�u mg/kg baz�nda do�ru dozda kullanmal�d�rlar. 62,5 kg ve �zeri a��rl�kta hastalar belirli dozda ENBREL MYCLIC 50 mg/ml S.C. enjeksiyonluk ��zelti i�in kullan�ma haz�r kalem veya ENBREL 25 mg S.C. enjeksiyonluk ��zelti i�eren kullan�ma haz�r enjekt�r kullanabilirler. J�A: �nerilen doz haftada iki kez, dozlar aras�nda 3-4 g�n b�rakarak 0,4 mg/kg (her doz i�in maksimum 25 mg�a kadar) veya haftada bir kez 0,8 mg/kg (her doz i�in maksimum 50 mg�a kadar) olacak �ekilde, subkutan enjeksiyon ile uygulan�r. 4 ay sonras�nda tedaviye cevap al�namayan hastalarda, tedavinin sonland�r�lmas� d���n�lmelidir. 2 ile 3 ya� aras�ndaki �ocuklarda klinik ila� geli�tirme program� �er�evesinde klinik ara�t�rma yap�lmam��t�r. Ancak bir hasta kay�t k�t���nden elde edilen k�s�tl� g�venlilik verileri, 2 ile 3 ya� aras�ndaki �ocuklarda g�venlilik profilinin haftada bir kez subkutan uygulanan 0,8 mg/kg alan yeti�kinler ve 4 ya��ndan b�y�k �ocuklarda g�r�len ile benzer oldu�unu g�stermektedir. ENBREL�in 2 ya��ndan k���k �ocuklarda aktif J�A tedavisinde kullan�m� bulunmamaktad�r. Pediyatrik plak ps�riazis (6 ya� ve �zeri) �nerilen doz 24 haftaya kadar haftada bir kez olmak �zere 0,8 mg/kg�d�r (tek dozda maksimum 50 mg). 12 haftan�n sonunda tedaviye hi� yan�t al�nmazsa tedavi kesilmelidir. Bu belge S�JtLsay�l� Elektronik �mza Kanunu uyar�nca elektronikplarak imzalanm��t�r. Dok�man http: ebs.titck.gqv.t�; Bas.yuru Elmza Kontrol .. .. ENBREL ile tekrar tedaviye ba�lanacaksa tedavi s�resi i�in yukar�da belirtilen yol izlenmelidir. Doz, haftada 1 kez olmak �zere 0,8 mg/kg olmal�d�r (tek dozda maksimum 50 mg). 6 ya��ndan k���k plak ps�riyazis hastalar�nda ENBREL kullan�m� bulunmamaktad�r. Geriyatrik pop�lasyon: Doz ayarlamas�na gerek yoktur. Pozoloji ve uygulama 18-64 ya� yeti�kinlere �nerilen ile ayn�d�r. 4.3. Kontrendikasyonlar �lac�n etken maddesine veya i�indeki di�er maddelere a��r� hassasiyet ile sepsis veya sepsis riskinin bulundu�u durumlarda kullan�lmamal�d�r. Aktif t�berk�loz, kronik veya lokalize enfeksiyonlar dahil olmak �zere aktif enfeksiyonu bulunan hastalarda ENBREL tedavisine ba�lanmamal�d�r. 4.4. �zel kullan�m uyar�lar� ve �nlemleri 65 ya� �st� hastalarda �l�mle sonu�lanabilecek ciddi enfeksiyon riski 65 ya� alt�ndakilere g�re daha y�ksektir. Biyolojik �r�nlerin takip edilebilirli�ini artt�rmak i�in uygulanan �r�n�n ticari ismi ve seri numaras� hasta dosyas�na kaydedilmeli veya belirtilmelidir. Ciddi enfeksiyonlar Hastalar, etanerseptin ortalama eliminasyon yar� �mr�n�n 70 saat oldu�u da dikkate al�narak (7 ila 300 saat aral���nda) ENBREL ile tedaviden �nce, tedavi s�ras�nda ve sonras�nda enfeksiyonlar a��s�ndan de�erlendirilmelidir. ENBREL kullan�m� ile birlikte ciddi enfeksiyonlar, sepsis, t�berk�loz, invazif fungal enfeksiyonlar, listeriyoz ve lejyonellozun da dahil oldu�u f�rsat�� enfeksiyonlar g�r�ld��� rapor edilmi�tir (bkz. b�l�m 4.8). Bu enfeksiyonlar bakteri, mikobakteri, mantar, vir�s ve parazit�e (protozoa dahil) ba�l�d�r. Baz� vakalarda, belirli bir fungal ve ba�ka f�rsat�� enfeksiyonlar�n tan�s� konulamam�� ve bunun sonucunda, uygun tedavinin yap�lmas�nda gecikmeler ve baz� durumlarda �l�m meydana gelmi�tir. Hastalar enfeksiyon a��s�ndan de�erlendirilirken hastadaki f�rsat�� enfeksiyon riski (�rn. endemik mikozlara maruz kalma) dikkate al�nmal�d�r. ENBREL ile tedavi g�ren hastalar, yeni bir enfeksiyon ortaya ��kmas� durumunda yak�ndan takip edilmelidir. Hastada ciddi enfeksiyon g�zlenirse ENBREL uygulamas� durdurulmal�d�r. Kronik enfeksiyonu olan hastalarda ENBREL�in g�venlilik ve etkilili�i de�erlendirilmemi�tir. Tekrarlayan veya kronik enfeksiyon �yk�s� olan hastalar ile, ilerlemi� ya da kontrol edilemeyen diyabet gibi hastan�n enfeksiyonlara direncini azaltan durumlarda ENBREL kullan�m� d���n�l�yorsa azami dikkat g�sterilmelidir. T�berk�loz ENBREL ile tedavi g�ren hastalarda akci�er d���na yerle�mi� t�berk�loz ve milier t�berk�lozu i�eren aktif t�berk�loz vakalar�n�n g�r�ld��� bildirilmi�tir. ENBREL ile tedaviye ba�lamadan �nce her hasta aktif ya da inaktif (latent) enfeksiyon a��s�ndan de�erlendirilmelidir. Bu de�erlendirme ki�isel t�berk�loz ge�mi�i veya t�berk�lozla daha �nceden olas� bir temas�n olmas�, daha �nceden g�r�lm�� veya halen g�r�lmekte olan imm�nosupresif tedaviyi kapsayan ayr�nt�l� bir medikal ge�mi�i i�ermektedir. T�m hastalara t�berk�lin deri testi ve g���s radyografisi gibi uygun tarama testleri uygulanmal�d�r. �zellikle �iddetli hastal��� olan veya imm�nitesi zay�flam�� hastalarda negatif t�berk�lin deri testi sonu�lar�n�n yan�lt�c� olma riski hat�rda tutulmal�d�r. Bu belge 5070 say�l� Elektronik �mza Kanunu uyar�nca elektronik olarak imzalanm��t�r. Dok�man //ebs.titck.gov.tr/Basvuru/EImza/Kontrol adresinden kontrol edilebilirG�yenh elektronik imza asl� ile�aymd�r. Dok�manm-do�ruUrna kodu : l.YnUyRG83Q3NRA10FyM0FyM0FyZlAx , �ayet hastaya aktif t�berk�loz tan�s� konmu�sa, ENBREL tedavisine ba�lan�lmamas� gerekmektedir. E�er inaktif t�berk�loz (�latent�) tan�s� konmu�sa, latent t�berk�lozun tedavisi i�in ENBREL tedavisine ba�lamadan �nce anti-t�berk�loz tedavisine ba�lanmas� gerekmektedir. Bu durumda, ENBREL tedavisinin uygulanmas�yla elde edilecek fayda/risk dengesi dikkatle g�zden ge�irilmelidir. T�m hastalar ENBREL tedavisi devam ederken veya sonras�nda t�berk�loz bulundu�unu akla getiren belirti ve semptomlar�n (�rne�in inat�� �ks�r�k, a��r� zay�flama/kilo kayb�, d���k dereceli ate� gibi) g�r�lmesi halinde doktor tavsiyesine ba�vurmas� i�in bilgilendirilmelidir. Hepatit B reaktivasyonu �nceden hepatit B vir�s� (HBV) ile enfekte olmu� ve beraberinde ENBREL�i de i�eren TNF-antagonistleri alan hastalarda hepatit B reaktivasyonu rapor edilmi�tir. Bu raporlar; anti-HBc pozitif fakat HBsAg negatif olan hastalarda hepatit B reaktivasyonu raporlar�n� da i�erir. ENBREL ile tedaviye ba�lanmadan �nce hastalar HBV enfeksiyonu i�in test edilmelidir. HBV enfeksiyon testi pozitif olan hastalar i�in hepatit B tedavisinde uzmanla�m�� bir hekime dan���lmas� �nerilir. Daha �nceden HBV ile enfekte olmu� hastalara ENBREL uygulan�rken dikkatli olunmal�d�r. Bu hastalar tedavi boyunca ve tedavinin sonland�r�lmas�n� takip eden birka� hafta boyunca aktif HBV enfeksiyonunun belirti ve semptomlar� a��s�ndan izlenmelidir. HBV ile enfekte olmu� hastalar�n TNF antagonist tedavisi ile ba��nt�l� olarak antiviral tedavi ile tedavi edilmesine dair yeterli veriler bulunmamaktad�r. HBV enfeksiyonu geli�tiren hastalarda ENBREL sonland�r�lmal� ve uygun destekleyici tedavi ile birlikte etkin antiviral tedaviye ba�lanmal�d�r. Hepatit C�nin k�t�le�mesi ENBREL alan hastalarda hepatit C k�t�le�mesi bildirimleri yap�lm��t�r. Hepatit C hikayesi olan hastalarda ENBREL dikkatli kullan�lmal�d�r. ENBREL ve anakinra tedavisinin e� zamanl� uygulanmas� ENBREL ve anakinra�n�n birlikte uygulanmas�yla ciddi enfeksiyon ve n�tropeni riskinin tek ba��na ENBREL�e oranla artt��� d���n�lmektedir. Bu kombinasyonun daha fazla bir klinik yarar� olmad��� kan�tlanm�� oldu�undan birlikte kullan�m �nerilmez. ENBREL ve abatasept tedavisinin e� zamanl� uygulanmas� Klinik �al��malarda ENBREL ve abatasept�in birlikte uygulanmas� ciddi advers etkilerin g�r�lme s�kl���n�n artmas� ile sonu�lanm��t�r. Bu kombinasyonun daha fazla bir klinik yarar� olmad��� kan�tlanm�� oldu�undan birlikte kullan�m �nerilmez (bkz. b�l�m 4.5) Alerjik reaksiyonlar ��z�c� ��r�ngas�n�n i�ne k�l�f� lateks (kuru do�al lastik) i�erir. Bilinen veya muhtemel lateks alerjisi s�z konusu olan ki�iler taraf�ndan temas edilmesi ya da bu ki�ilere ENBREL uygulanmas� alerjik reaksiyonlara neden olabilir. ENBREL kullan�m� ile ilgili alerjik reaksiyonlar s�kl�kla rapor edilmi�tir. Anjiyo�dem ve �rtiker g�r�lebilen alerjik reaksiyonlardand�r ve ciddi reaksiyonlar g�r�lm��t�r. Ciddi alerjik veya anaflaktik reaksiyonlar g�r�lmesi durumunda ENBREL kullan�m�na derhal son verilmeli ve uygun bir tedavi ba�lat�lmal�d�r. �mm�nosupresyon TNF�nin inflamasyona arac�l�k etmesi ve h�cresel ba����kl�k sistemini d�zenlemesi nedeniyle, ENBREL dahil anti-TNF tedavileri, v�cudun enfeksiyonlara ve kanser geli�mesine kar�� savunma mekanizmalar�n� etkileyebilir. Romatoid artriti bulunan ve ENBREL ile tedavi g�ren 49 yeti�kin hastay� i�eren bir �al��mada, gecikmi� tip a��r� duyarl�l�k reaksiyonu, imm�noglobulin seviyesinin bask�lanmas� veya efekt�r h�cre pop�lasyonunun say�s�nda de�i�iklik oldu�una dair bulgular g�r�lmemi�tir. �ki j�venil idiyopatik artritli hastada, sekeller olmaks�z�n iyile�en aseptik menenjit bulgular� ve belirtileri ile su �i�e�i enfeksiyonu geli�mi�tir. Su �i�e�i vir�s�ne �nemli derecede maruz kalan hastalarda ENBREL tedavisine ge�ici s�re ara verilmesi gerekmektedir ve bu hastalara Varicella Zoster immunoglobulini ile profilaktik tedavi yap�lmas� d���n�lmelidir. �mm�nosupresyon alt�nda olan hastalarda ENBREL�in g�venlili�i ve etkilili�i de�erlendirilmemi�tir. Maligniteler ve lenfoproliferatif bozukluklar Solid ve hematopoietik maligniteler (cilt kanserleri hari�) Pazarlama sonras� d�nemde ENBREL kullan�m� ile geli�en �e�itli maligniteler g�r�ld���ne (meme ve akci�er kanseri ve lenfomay� i�eren) dair bildirimler al�nm��t�r (bkz. b�l�m 4.8). TNF antagonistleri ile yap�lan klinik �al��malar�n kontroll� b�l�mlerinde, TNF antagonisti alan hastalar ile kontrol grubundaki hastalar kar��la�t�r�ld���nda, TNF antagonisti alan hasta grubunda daha fazla lenfoma vakas� g�zlenmi�tir. Ancak, lenfoma olu�umu ender olarak g�r�lm��t�r ve plasebo hastalar�n�n takip periyodu TNF-antagonisti tedavisi uygulanan hastalar�nkinden k�sad�r. Pazarlama sonras� d�nemde TNF antagonistleri ile tedavi g�ren hastalarda l�semi vakalar� rapor edilmi�tir. Uzun s�reli, y�ksek aktiviteli, inflamatuvar hastal��� olan romatoid artrit hastalar�nda lenfoma ve l�semi arka plan riskinin artmas� risk tahminini zorla�t�rmaktad�r. G�ncel bilgiye g�re TNF antagonisti ile tedavi g�ren hastalarda lenfoma, l�semi veya di�er malignite olu�umu muhtemel riski g�z ard� edilemez. Malignite �yk�s� olan hastalarda TNF antagonisti ile tedavi ba�lanmas� ya da malignite geli�en hastalarda tedaviye devam edilmesi de�erlendirilirken dikkatli olunmal�d�r. ENBREL kullanan 60 ya� �zerindeki hastalarda, periyodik servikal kanser taramas�na devam edilmelidir. Pazarlama sonras� d�nemde ENBREL�in de dahil oldu�u TNF-antagonistleri ile tedavi (tedaviye ba�lama<18) edilen �ocuklar, ergenler ve gen� eri�kinler (22 ya��na kadar) aras�nda baz�lar� �l�mc�l olabilen maligniteler (�zellikle Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma) bildirilmi�tir. Yakla��k olarak olgular�n yar�s� lefomalard�r. Di�er vakalar �ok �e�itli t�rde maligniteleri temsil etmekte ve tipik olarak imm�nsupresyon ile ili�kili nadir maligniteleri i�ermektedir. TNF-antagonisti ile tedavi edilen �ocuklarda ve ad�lesanlarda malignitelerin geli�me riski d��lanamaz. TNF blok�rlerinin kullan�m�na ba�l� olarak l�semi-kan kanseri (Akut myeloid l�semi, kronik lenfositik l�semi ve kronik myeloid l�semi) geli�ti�i bildirilmi�tir. Cilt kanserleri ENBREL dahil olmak �zere TNF-antagonistleri ile tedavi edilen hastalarda melanom ve melanom d��� cilt kanserleri (NMSC) rapor edilmi�tir. ENBREL ile tedavi edilen hastalarda pazarlama sonras� d�nemde Merkel h�creli karsinom vakalar� �ok seyrek rapor edilmi�tir. T�m hastalara ama �zellikle cilt kanseri riski y�ksek olan hastalarda periyodik cilt muayenesi yap�lmas� �nerilmektedir. Klinik �al��malar�n�n kontroll� b�l�mlerine ait sonu�lar�n birle�tirilmesiyle, �zellikle ps�riazis hastalar�nda olmak �zere ENBREL kolunda kontrol hastalar�na k�yasla daha fazla melanom d��� cilt kanseri vakas� g�zlemlenmi�tir. A��lar Canl� a��lar, ENBREL ile birlikte verilmemelidir. ENBREL kullanan hastalarda canl� a�� ile a��lama adresi �oftUcے 0� efifek�iy�nU i rf lel i�kl t nfeiT za iieti 1 ffii n� fl � e l) �ilgil 1 i""v�1 r i lla buluhm�mktadfr )ix ps0hi�fr l k� M �r-trifli eri�kin hastalarda �ift k�r, plasebo kontroll�, randomize bir klinik �al��mada, 184 hasta, ayr�ca 4. haftada multivalent bir pn�mokokal polisakkarit a��s� alm��t�r. Bu �al��mada ENBREL kullanan ps�riatik artrit hastalar�n�n �o�unlu�u, polisakkarit pn�mokok a��lar�na etkili B-h�cre ba����kl�k yan�t� verebilmektedir, fakat toplam antikor titreleri olduk�a d���kt�r ve ENBREL kullanmayan hastalar ile k�yasland���nda az say�da hastada antikor d�zeyinde iki kat art�� g�r�lm��t�r. Bu durumun klinik a��dan �nemi bilinmemektedir. Otoantikor olu�umlar� ENBREL ile tedavi, otoimm�n antikorlar�n olu�mas�na neden olabilir (bkz. b�l�m 4.8). Hematolojik reaksiyonlar ENBREL kullanan hastalarda, baz�lar� �l�m ile sonu�lanan nadir olarak pansitopeni ve �ok nadir olarak aplastik anemi rapor edilmi�tir. Ge�mi�inde kan diskrazisi bulgular� olup ENBREL tedavisi g�rmekte olan hastalara dikkat edilmelidir. ENBREL kullanmakta olan t�m hastalar ve aileler/hasta bak�c�lar kan diskrazisi veya enfeksiyonlar�n (s�rekli ate�, bo�az a�r�s�, ��r�k, kanama, solukluk) muhtemel belirti ve semptomlar�n�n geli�imine kar�� uyar�lmal� ve derhal medikal yard�m istenmelidir. Bu tip hastalar acil olarak t�m kan say�mlar� dahil incelenmeli; e�er kan diskrazisi tespit edilir ise ENBREL kullan�m� durdurulmal�d�r. N�rolojik olaylar ENBREL ile tedavi g�ren hastalarda nadir olarak SSS�de demiyelinizan hastal�klar rapor edilmi�tir (bkz. b�l�m 4.8). �laveten, nadir olarak periferik demiyelinizan polin�ropatiler (Guillain-Barre sendromu, kronik inflamatuvar demiyelinizan polin�ropati, demiyelinizan polin�ropati ve multifokal motor n�ropati dahil) rapor edilmi�tir. M�ltipl skleroz hastalar�nda ENBREL tedavisini de�erlendiren klinik �al��malar yap�lmamas�na ra�men, bu hastalarda di�er TNF antagonistleri ile yap�lan klinik �al��malar hastal���n aktivitesinde art�� g�stermi�tir. �nceden varolan veya yeni ortaya ��km�� demiyelinizan SSS hastal��� bulunan veya bu t�r riskleri olan hastalara ENBREL tedavisi �nerilirken n�rolojik inceleme dahil risk/yarar de�erlendirimi dikkatli bir �ekilde yap�lmal�d�r. Kombinasyon tedavisi Romatoid artritli hastalarda iki y�l s�ren kontroll� bir klinik �al��mada, ENBREL ve metotreksat�n kombinasyon halinde uygulamas� sonucunda bilinen g�venlilik sonu�lar� d���nda bir sonuca rastlanmam��t�r. Ayr�ca bu �al��mada metotreksat ile ENBREL kombinasyonunun g�venlilik profilinin, tek ba��na ENBREL veya metotreksat uygulanan �al��malarda bildirilen profiller ile benzer oldu�u bildirilmi�tir. Kombinasyonun g�venlili�ini de�erlendirmek a��s�ndan uzun s�reli �al��malar devam etmektedir. Hastal�k modifiye edici di�er antiromatizmal ila�lar (DMARD) ile ENBREL�in kombinasyon halinde uygulanmas�n�n uzun s�reli g�venlili�i belirlenmemi�tir. Ps�riazis tedavisinde di�er sistemik tedavi �e�itleri veya fototerapi ile ENBREL�in kombinasyon halinde kullan�m�na ili�kin �al��ma mevcut de�ildir. B�brek ve karaci�er bozuklu�u B�brek veya karaci�er bozuklu�u olan hastalarda, farmakokinetik verilere (bkz. b�l�m 5.2) dayanarak doz ayarlamas�n�n yap�lmas�na gerek yoktur. Bu hastalardaki klinik deneyim s�n�rl�d�r. Konjestif kalp yetmezli�i (Konjestif kardiyak yetmezlik) Hekimler konjestif kalp yetmezli�i olan hastalarda ENBREL kullan�rken dikkatli olmal�d�r. ENBREL kullanmakta olup belirlenebilmi� presipite eden fakt�rlerin oldu�u veya olmad��� hastalarda, konjestif kalp yetmezli�inin k�t�le�ti�ine dair raporlar bildirilmi�tir. �nceden bilinen ;,d,cs� kardiyovask�ltr !� hastaF��Y l,� ol , mayhH e fiasalOtetfa" tete" �az 1 " sayida G (<%�,�) "yw A �tetej�eteir kalp yetmezli�i vakalar� da bildirilmi�tir. Bu hastalardan baz�lar� 50 ya��n alt�ndad�r. Konjestif kalp yetmezli�inde ENBREL kullan�m�n�n de�erlendirildi�i iki b�y�k klinik �al��madan birinin verileri, etkililik eksikli�inden dolay� durdurulmu�tur. Kesin olmamas�na ra�men bu �al��malardan birindeki veriler ENBREL grubundaki hastalarda konjestif kalp yetmezli�inin k�t�le�mesine do�ru bir e�ilim oldu�u ihtimalini d���nd�rm��t�r. Alkole ba�l� hepatit Alkole ba�l� orta �iddette-�iddetli hepatit nedeniyle ENBREL veya plasebo ile tedavi edilen 48 hospitalize hastada yap�lan bir faz II randomize plasebo-kontroll� �al��mada, ENBREL�in etkisiz oldu�u belirlenmi� ve ENBREL ile tedavi edilen hastalarda 6 ay sonras�nda mortalite oran� anlaml� derecede y�ksek bulunmu�tur. Dolay�s�yla ENBREL, alkole ba�l� hepatit tan�s� alan hastalar�n tedavisinde kullan�lmamal�d�r. Hekimler ENBREL kullan�rken, alkole ba�l� orta �iddette-�iddetli hepatit vakalar� olan hastalarda dikkatli olmal�d�r. Wegener gran�lomatoz tedavisinde kullan�lmas� Medyan olarak 25 ay s�ren standart tedaviye (siklofosfamid veya metotreksat ve glikokortikoidleri i�eren) ek olarak ENBREL ile de tedavi g�ren 89 yeti�kin hastada yap�lan plasebo kontroll� bir �al��mada, Wegener gran�lomatozunda ENBREL�in etkili bir tedavi oldu�u g�sterilmemi�tir. ENBREL kullanan grupta de�i�ik tipte nonkutan�z t�m�rlere, standart tedavi uygulanan hastalara oranla daha �ok rastlanm��t�r. ENBREL�in Wegener gran�lomatozu tedavisinde kullan�lmas� �nerilmemektedir. Diyabet tedavisi g�ren hastalarda hipoglisemi Diyabet nedeniyle ila� tedavisi g�ren hastalarda ENBREL ba�lanmas�n�n ard�ndan, bu hastalar�n baz�lar�nda anti-diyabetik ila� tedavisinde bir azaltma gerektiren hipoglisemi bildirimleri olmu�tur. �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler Geriyatrik Pop�lasyon Faz III romatoid artrit, ps�riatik artrit ve ankilozan spondilit �al��malar� kapsam�nda ENBREL kullanan 65 ya� ve �st� hastalar daha gen� hastalar ile k�yasland���nda advers olaylar, ciddi advers olaylar ve ciddi enfeksiyonlarda farkl�l�k yoktur. Ancak, ya�l�lar tedavi edilirken dikkat edilmeli ve enfeksiyon olu�umuna �zel dikkat g�sterilmelidir. Pediyatrik pop�lasyon A��lar ENBREL tedavisine ba�lamadan �nce, m�mk�n oldu�u oranda pediyatrik hastalar�n ge�erli lokal ba����klama takvimine uygun olarak t�m a��lar�n tamamlanmas� �nerilmektedir (bkz. A��lar). J�venil �diyopatik Artrit (J�A) hastalar�nda inflamatuvar ba��rsak hastal��� (�BH) ve �veit ENBREL ile tedavi edilen J�A hastalar�nda IBH ve �veit bildirimleri olmu�tur (bkz. b�l�m 4.8). 4.5. Di�er t�bbi �r�nler ile etkile�imler ve di�er etkile�im �ekilleri ENBREL ve anakinra tedavisinin e� zamanl� uygulanmas� ENBREL ve anakinra ile tedavi edilen yeti�kin hastalar�n, tek ba��na ENBREL veya anakinra uygulanan (ge�mi� veriler) hastalarla kar��la�t�r�ld���nda ciddi enfeksiyonlar a��s�ndan daha y�ksek bir orana sahip oldu�u g�zlenmi�tir. Ayr�ca, ge�mi�inde metotreksat alan, ENBREL ve anakinra ile tedavi g�ren yeti�kin hastalarda yap�lan �ift k�r, plasebo kontroll� bir �al��mada, kombinasyon tedavisi alan hastalarda ENBREL ile tedavi g�ren hastalara g�re daha y�ksek oranda ciddi enfeksiyon (%7) ve n�tropeni geli�ti�i g�zlenmi�tir (bkz. b�l�m 4.4 ve 4.8). ENBREL ve anakinra kombinasyonu klinik olarak sa�lanan fayday� art�rmad���ndan, birlikte kullan�mlar� tavsiye edilmemektedir. adresinden kontrol edilebilir. G�venli elektronik imza asl� ile ayn�d�r. Dok�man�n do�rulama kodu : lYnUyRG83Q3NRM0FyM0FyM0FyZlAx ENBREL ve abatasept tedavisinin birlikte uygulanmas� Klinik �al��malarda ENBREL ve abatasept�in birlikte uygulanmas� ciddi advers etkilerin g�r�lme s�kl���n�n artmas� ile sonu�lanm��t�r. Bu kombinasyonun daha fazla bir klinik yarar� olmad��� kan�tlanm�� oldu�undan birlikte kullan�m �nerilmez (bkz b�l�m 4.4). ENBREL ve sulfosalazin tedavisinin birlikte uygulanmas� Bir klinik �al��mada daha �nceden sulfasalazin kullanmakta olan bir gruba ENBREL eklenmi� ve tek ba��na ENBREL veya sulfasalazin alan gruplarla kar��la�t�r�ld���nda ortalama beyaz kan h�creleri say�s�nda istatistiksel olarak belirgin d���� g�zlemlenmi�tir. Bu etkile�imin klinikteki �nemi bilinmemektedir. Sulfasalazin ile kombinasyon tedavisinde dikkatli olunmal�d�r. Etkile�ime girmedi�i ila�lar Klinik denemelerde, ENBREL ile birlikte glukokortikoidler, salisilatlar (sulfasalazin d���nda), non-steroid antiinflamatuvar ila�lar (NSA�ݒler), analjezikler ve metotreksat kullan�ld���nda herhangi bir etkile�im rapor edilmemi�tir. A��lama ile ilgili tavsiyeler i�in b�l�m 4.4�e bak�n�z. Metotreksat, digoksin veya varfarin ile yap�lan �al��malarda, klinik olarak �nemli bir farmakokinetik etkile�iminin olmad��� g�zlenmi�tir. �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler �zel pop�lasyonlara ili�kin herhangi bir etkile�im �al��mas� tespit edilmemi�tir. Pediyatrik pop�lasyon Pediyatrik pop�lasyona ili�kin herhangi bir etkile�im �al��mas� tespit edilmemi�tir. 4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye Gebelik kategorisi: B �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar/Do�um kontrol� (Kontrasepsiyon) �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar, ENBREL tedavisi s�ras�nda ve tedavi b�rak�ld�ktan sonraki �� hafta s�reyle hamile kalmamalar� i�in uygun bir kontrasepsiyon y�ntemi kullanmay� g�z �n�nde bulundurmal�d�rlar. Gebelik d�nemi Hayvanlar �zerinde yap�lan �al��malar, gebelik / embriyonal / fetal geli�im / do�um ya da do�um sonras� geli�im ile ilgili olarak do�rudan ya da dolayl� zararl� etkiler oldu�unu g�stermemektedir. (bkz. b�l�m 5.3) S��an ve tav�anlarda yap�lan geli�imsel toksisite �al��malar�nda etanersepte ba�l� olarak fetuste veya neonatal s��anlarda zarar olu�tu�una dair herhangi bir kan�t g�zlenmemi�tir. �ki g�zlemsel kohort �al��mas�nda, etanerseptin gebelik �zerindeki etkileri ara�t�r�lm��t�r. �lk trimesterde etanersepte maruz kalan gebeliklerle (n=370) etanersepte veya di�er TNF antagonistlerine maruz kalmayan gebeliklerin (n=164) kar��la�t�r�ld��� bir g�zlemsel �al��mada maj�r do�um kusurlar� daha y�ksek oranda g�zlenmi�tir [d�zeltilmi� olas�l�k oran� 2,4, %95 g�ven aral��� (GA): 1-5,5]. Maj�r do�um kusurlar�n�n �e�itleri genel pop�lasyonda en s�k rapor edilenlerle uyumludur ve herhangi bir spesifik anomali paterni tan�mlanmam��t�r. Spontan abortus, �l� do�um veya min�r malformasyon s�kl���nda bir de�i�iklik g�zlenmemi�tir. Birden fazla �lkenin dahil oldu�u ba�ka bir g�zlemsel kay�t k�t��� �al��mas�nda gebeli�in ilk 90 g�n� etanersepte maruz kalan kad�nlar ile (n=425), biyolojik olmayan ila�lara maruz kalan kad�nlar�n (n=3.497) advers gebelik sonu�lar�n�n riskleri kar��la�t�r�ld���nda major do�um defekti riski g�zlenmemi�tir. [�lke, maternal hastal�k, do�um say�s�, anne ya�� ve gebeli�in ba�lar�nda sigara kullan�m� i�in ayarlama yap�ld�ktan sonra olas�l�k oran� (OO)=1,22, %95 (GA): 0,79-1,9; ayarlanm�� OO=0,96, %95 GA:0,58-1,6]. Bu �al��ma ayn� zamanda gebelikte etanersepte maruz kalan kad�nlar�n do�an bebeklerinde min�r do�um kusurlar�, erken do�um, �l� do�um veya ya�am�n ilk y�l�nda enfeksiyon riskinde art�� olmad���n� g�stermi�tir. ENBREL gebelik s�resince sadece a��k�a ihtiya� oldu�u durumlarda kullan�lmal�d�r. Etanersept plasentay� ge�mektedir ve hamileli�i s�ras�nda ENBREL ile tedavi edilmi� kad�n hastalar�n do�urdu�u bebeklerin serumunda tespit edilmi�tir. Bu durumun klinik etkisi bilinmemektedir; ancak bebekler enfeksiyon riski ta��yabilir. Annenin son ENBREL dozundan sonraki 16 hafta boyunca bebeklere canl� a��lar�n uygulanmas� genel olarak �nerilmemektedir. Laktasyon d�nemi Etanerseptin subkutan uygulaman�n ard�ndan insan s�t�ne ge�ti�i bildirilmi�tir. Emziren s��anlarda subkutan uygulamay� takiben, Etanersept s�te ge�mi�tir ve yavrular�n serumlar�nda tayin edilmi�tir. Di�er t�bbi �r�nlerle benzer olarak imm�noglobulinler insan s�t�ne ge�ebilir. Emzirmenin durdurulup durdurulmayaca��na ya da ENBREL tedavisinin durdurulup durdurulmayaca��na/ tedaviden ka��n�l�p ka��n�lmayaca��na ili�kin karar verilirken, emzirmenin �ocuk a��s�ndan faydas� ve ENBREL tedavisinin emziren anne a��s�ndan faydas� dikkate al�nmal�d�r. �reme yetene�i /Fertilite Etanersept�in do�um �ncesi ve do�um sonras� toksisite, fertilite �zerindeki etkileri ve genel �reme performans� ile ilgili preklinik �al��malar bulunmamaktad�r. 4.7. Ara� ve makine kullan�m� �zerindeki etkiler ENBREL�in ara� ve makine kullan�m�na etkisini de�erlendiren herhangi bir �al��ma yap�lmam��t�r. 4.8. �stenmeyen etkiler En yayg�n olarak raporlanan yan etkiler enjeksiyon b�lgesi reaksiyonlar� (a�r�, �i�me, ka��nma, k�zar�kl�k ve enjeksiyon b�lgesinde kanama gibi), enfeksiyonlar (�st solunum yolu enfeksiyonlar�, bron�it, idrar yolu ve cilt enfeksiyonlar� gibi), alerjik reaksiyonlar, otoantikor olu�umu, ka��nma ve ate�tir. ENBREL kullan�m� ile birlikte ciddi yan etkiler de bildirilmi�tir. ENBREL gibi TNF-antagonistleri ba����kl�k sistemini etkiler ve kullan�mlar� v�cudun enfeksiyon ve kansere kar�� savunmas�n� etkileyebilir. Ciddi enfeksiyonlar ENBREL kullanan 100 hastada 1�den az�n� etkiler. Raporlar �l�mc�l ve hayat tehdit edici enfeksiyonlar� ve sepsisi i�ermektedir. ENBREL kullan�m� ile birlikte meme, akci�er, cilt ve lenf bezleri kanseri (lenfoma) dahil �e�itli maligniteler bildirilmi�tir. �e�itli hematolojik, n�rolojik ve otoimm�n reaksiyonlar� da bildirilmi�tir. Bunlar seyrek olarak bildirilen pansitopeni ve �ok seyrek olarak bildirilen aplastik anemiyi i�ermektedir. ENBREL kullan�m� ile seyrek olarak merkezi demiyelinizan olaylar, �ok seyrek olarak periferik demiyelinizan olaylar g�zlenmi�tir. Seyrek olarak lupus, lupus ili�kili olaylar ve vask�lit bildirilmi�tir. Di�er istenmeyen etkiler �stenmeyen etkiler a�a��daki kategorilere g�re listelenmi�tir: A�a��da belirtilen istenmeyen etkiler, yeti�kinlerde yap�lan klinik �al��ma ve pazarlama sonras� raporlara dayanmaktad�r. �ok yayg�n ( > 1/10); yayg�n ( > 1/100 ila <1/10); yayg�n olmayan ( > 1/1.000 ila <1/100); seyrek ( > 1/10.000 ila <1/1.000); �ok seyrek (<1/10.000); bilinmiyor: eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor. Bu belge 5070 say�l� Elektronik �mza Kanunu uyar�nca elektronik olarak imzalanm��t�r. Dok�man //ebs.titck.gov.tr/Basvuru/EImza/Kontrol adresiaderukontrol edilebilir. G�venlEeleHronik im� asl� ile ayn�d�r. Dok�man�n do�rulama kodu : lYnUyRG83Q3NRM0FyM0FyM0FyZlAx Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar �ok yayg�n          : Enfeksiyon (�st solunum yolu enfeksiyonlar�, bron�it, sistit, deri enfeksiyonlar�n� i�eren)* Yayg�n olmayan : Ciddi enfeksiyonlar (pn�moni, sel�lit, bakteriyel artrit, sepsis ve parazitik enfeksiyonlar� i�eren)* Seyrek : T�berk�loz, f�rsat�� enfeksiyonlar (Legionella, fungal, protozoal, bakteriyel, atipik mikobakteriyel ve viral invazif enfeksiyonlar� i�eren)* Bilinmiyor : Listeria, Hepatit B reaktivasyonu �yi huylu ve k�t� huylu neoplazmalar (kistler ve polipler dahil) Yayg�n olmayan Seyrek Bilinmiyor : Melanom d��� cilt kanserleri * (bkz. b�l�m 4.4) : Lenfoma, l�semi, malign melanom (bkz. b�l�m 4.4) : Merkel h�creli karsinom (bkz. b�l�m 4.4) Kan ve lenf sistemi hastal�klar� Yayg�n olmayan Seyrek �ok Seyrek Bilinmiyor : Trombositopeni, anemi, l�kopeni, n�tropeni : Pansitopeni*. : Aplastik anemi* : Histiositoz hematofajik (makrofaj aktivasyon sendromu)* Ba����kl�k sistemi hastal�klar� Yayg�n : Alerjik reaksiyonlar (bkz.deri ve deri alt� doku hastal�klar�), otoantikor olu�umu* Yayg�n olmayan : Vask�lit [anti-n�trofilik sitoplazmik antikor (ANCA) pozitif vask�liti i�eren] Seyrek : Ciddi alerjik/anaflaktik reaksiyonlar (anjiyo�dem, bronkospazm� i�eren), sarkoidoz Bilinmiyor : Dermatomiyozit semptomlar�n�n k�t�le�mesi Sinir sistemi hastal�klar� Seyrek : Multipl skleroz veya optik n�rit ve transvers miyelit gibi lokalize demiyelinizan durumlar dahil SSS demiyelinizan olaylar (bkz. b�l�m 4.4), Guillain-Barre sendromu, kronik inflamatuvar demiyelinizan polin�ropati, demiyelinizan polin�ropati ve multifokal motor n�ropati dahil periferal demiyelinizan olaylar (bkz. b�l�m 4.4), n�bet G�z hastal�klar� Yayg�n olmayan : �veit, sklerit Kardiyak hastal�klar Yayg�n olmayan Seyrek : Konjestif kalp yetmezli�in k�t�le�mesi (bkz. b�l�m 4.4) : Yeni ba�lang��l� konjestif kalp yetmezlik (bkz. b�l�m 4.4) Solunum, g���s bozukluklar� ve mediastinal hastal�klar Seyrek               : �ntertisyel akci�er hastal��� (pulmoner fibrozis ve pn�monitisi i�eren)* Hepato-biliyer hastal�klar� Yayg�n olmayan Seyrek : Karaci�er enzimlerinde y�kselme* : Otoimm�n hepatit Deri ve deri alt� doku hastal�klar� Yayg�n             : Ka��nt�, d�k�nt� Yayg�n olmayan     : �rtiker, anjio�dem, ps�riazise benzer d�k�nt�, ps�riazis (yeni veya alevlenme; daha �ok el ayas� ve ayak taban�nda yeni ba�layan ve p�st�ler tarzdakileri i�eren) Seyrek              : Steven- Johnson sendromu, kutan�z vaskulit (a��r� duyarl�l�k vask�liti i�eren), eritema multiforme, likenoid reaksiyonlar� �ok seyrek         : Toksik epidermal nekroliz Kas-iskelet bozukluklar�, ba� dokusu ve kemik hastal�klar� Seyrek            : Kutan�z lupus eritematozus, subakut kutan�z lupus eritematozus, lupus benzeri sendrom Genel bozukluklar ve uygulama b�lgesine ili�kin hastal�klar �ok yayg�n          : Enjeksiyon b�lgesi reaksiyonlar� (kanama, morarma, ka��nt�, eritem, a�r�, �i�kinlik)* Yayg�n              : Pireksi *A�a��daki se�ilmi� yan etkilerin a��klamalar�na bak�n�z. Se�ilen istenmeyen etkilerin tan�m� Maligniteler ve lenfoproliferatif bozukluklar Klinik �al��malarda 6 y�l boyunca ENBREL uygulanan 4.114 romatoid artritli hastadan 129 �e�itli yeni malignite g�zlenmi�tir; bu gruba 2 y�ll�k aktif kontroll� �al��ma s�recinde metotreksatla birlikte ENBREL ile tedavi edilen 231 hasta da dahildir. Bu klinik �al��malarda g�zlenen oran ve insidanslar; �zerinde �al���lan pop�lasyondan beklenen sonu�lar ile benzer d�zeyde bulunmu�tur. ENBREL ile tedavi edilen 240 ps�riatik artrit hastas�n� i�eren ve yakla��k 2 y�l s�ren klinik �al��malarda toplam 2 malignite vakas� bildirilmi�tir. 2 y�ldan daha uzun bir s�re i�inde 351 ankilozan spondilit hastas� ile yap�lan klinik �al��malarda, ENBREL tedavisi g�ren hastalarda 6 malignite raporlanm��t�r. 2,5 y�la kadar s�ren �ift-k�r ve a��k etiketli y�r�t�len ps�riazis �al��malar�nda, ENBREL ile tedavi edilen 2.711 ps�riazis hastas�nda 30 kanser geli�imi ve 43 melanom d��� deri kanseri rapor edilmi�tir. Romatoid artrit, ps�riatik artrit, ankilozan spondilit ve ps�riazis �al��malar�nda ENBREL ile tedavi edilen 7.416 hastadan toplam 18�inde lenfoma rapor edilmi�tir. Pazarlama sonras� s�re�te de farkl� malignitelerin raporlar� (meme ve akci�er karsinomu ve lenfoma dahil) al�nm��t�r (bkz. b�l�m 4.4). Enjeksiyon b�lgesinde reaksiyon Plasebo kullanan hastalar ile k�yasland���nda ENBREL kullanan romatizma hastalar�nda enjeksiyon b�lgesinde reaksiyon daha fazla oranda (%36 vs. %9) g�r�lm��t�r. Enjeksiyon b�lgesi reaksiyonlar� genellikle ilk ayda ortaya ��km��t�r. Ortalama s�re yakla��k 3 ila 5 g�nd�r. ENBREL tedavisi g�ren grupta enjeksiyon b�lgesi reaksiyonlar�n�n �o�u i�in hi�bir tedavi uygulanmam��t�r ve tedavi uygulanan hastalar�n �o�u kortikosteroid ya da oral antihistaminik gibi topikal ila�lar alm��t�r. Ayr�ca baz� hastalarda, en yak�n zamanda enjeksiyon yap�lan b�lgede bir deri reaksiyonu ile birlikte daha �nceki enjeksiyon b�lgelerinde de enjeksiyon b�lgesi reaksiyonu g�r�n�mlerinin e�zamanl� ortaya ��kmas� �eklinde bir enjeksiyon b�lgesi hat�rlama (recall) reaksiyonu g�r�lm��t�r. Bu reaksiyonlar ge�icidir ve tedavinin s�rd�r�lmesi durumunda tekrarlamam��t�r. Kontroll� klinik �al��malarda ps�riazis hastalar�nda, ilk 12 haftal�k tedavi periyodunda plasebo kullanan hastalarda enjeksiyon b�lgesinde reaksiyon g�r�lme oran� %3,4 iken ENBREL ile tedavi g�ren hastalarda yakla��k %13,6 �d�r. Ciddi enfeksiyonlar Kanunu uyar�nca elektronik olarak imzalanm��t�r. Dok�man //ebs.titck.gov.tr/Basvuru/EImza/Kontrol adresinden kontrol edilebilir. G�yenli elektronik imza, asl� ile ayn�d�r. Dok�man�n do�rulama kodu.l.YnUyRGSSOSNRMOFyMOFyMOFyZlAK Plasebo kontroll� �al��malarda, ciddi enfeksiyonlar�n (�l�mc�l, ya�am� tehdit eden veya hospitalizasyon veya damar i�i antibiyotik uygulamas� gerektiren enfeksiyonlar) g�r�lme s�kl���nda art�� g�zlenmemi�tir. 48 ay s�re ile ENBREL tedavisi g�ren romatoid artritli hastalar�n %6,3��nde ciddi enfeksiyonlar meydana gelmi�tir. Bu enfeksiyonlar apseler (�e�itli b�lgelerde), bakteriyemi, bron�it, bursit, sel�lit, kolesistit, ishal, divertik�lit, endokardit (��phelenilen), gastroenterit, hepatit B, herpes zoster, bacak �lseri, a��z enfeksiyonlar�, osteomiyelit, otit, peritonit, pn�moni, piyelonefrit, sepsis, septik artrit, sin�zit, deri enfeksiyonu, deri �lseri, idrar yolu enfeksiyonu, vask�lit ve yara enfeksiyonlar�n� kapsamaktad�r. Tek ba��na ENBREL veya metotreksat veya ikisinin kombinasyonu ile tedavi edilen hastalar� i�eren ve 2 y�l s�ren aktif kontroll� bir �al��mada ciddi enfeksiyonlar�n oran�n�n, t�m uygulama gruplar� aras�nda benzer oldu�u g�zlenmi�tir. Fakat bu �al��ma metotreksat ile ENBREL kombinasyonu uygulamas�n�n enfeksiyonlar�n oran�nda bir art��la ili�kisinin olabilece�ini d��lamam��t�r. 24 haftaya varan s�relerde y�r�t�len plasebo kontroll� plak ps�riazis �al��malar�nda, ENBREL ve plasebo ile tedavi edilen hastalarda enfeksiyon oranlar�nda fark yoktur. ENBREL ile tedavi edilen hastalarda ortaya ��kan ciddi enfeksiyonlar aras�nda sell�lit, gastroenterit, pn�moni, safra kesesi iltihab�, osteomiyelit, gastrit, apandisit, Streptokokkal fasiit, myozit, septik �ok, divertik�lit ve apseyi i�eren ciddi enfeksiyonlar bulunmaktad�r. �ift k�r ve a��k etiketli ps�riatik artrit �al��malar�nda, 1 hastada ciddi bir enfeksiyon raporlanm��t�r (zat�rre). ENBREL kullan�m� s�ras�nda ciddi ve �l�mc�l enfeksiyonlar raporlanm��t�r; raporlanan patojenler aras�nda bakteriler, mikobakteriler(t�berk�loz dahil), vir�sler ve mantar yer al�r. Bunlar�n baz�lar�, romatoid artritlerine ek olarak altta yatan ko�ullar� (diyabet, konjestif kalp yetmezli�i, aktif ya da kronik enfeksiyon hikayesi gibi) ta��yan hastalarda ENBREL tedavisinin uygulanmaya ba�lanmas�ndan sonraki birka� hafta i�inde meydana gelmi�tir (bkz. b�l�m 4.4). ENBREL tedavisi bilinen sepsisi olan hastalarda �l�m oran�n� artt�rabilir. �nvazif fungal, parazitik (protozoal dahil), viral (herpes zoster dahil), bakteriyel ( Listeria ve Legionella dahil) ve atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar dahil olmak �zere f�rsat�� enfeksiyonlar, ENBREL ile ili�kilendirilmi�tir. Klinik �al��malardan elde edilen bir veri havuzu setinde, ENBREL alan 15.402 hastada f�rsat�� enfeksiyonlar�n toplam insidans� %0,09 bulunmu�tur. Maruz kalmaya-uyarlanm�� g�r�lme oran�, her 100 hasta-y�l� i�in 0,06 olay�d�r. Pazarlama-sonras� deneyimlerde, d�nyada g�r�len f�rsat�� enfeksiyonlarla ilgili vaka raporlar�n�n yakla��k yar�s� invazif fungal enfeksiyonlard�r. En s�k bildirilen fungal enfeksiyonlar Kandida, Pneumocystis , Aspergillus ve Histoplazma �d�r. F�rsat�� enfeksiyon geli�en hastalardaki �l�mlerin yar�dan fazlas�, invazif fungal enfeksiyonlara ba�l�d�r. Fatal sonu�lanan vaka bildirimlerinin �o�u, Pneumocystis pn�monisi, belirlenmemi� fungal enfeksiyonlar ve aspergillozis vakalar�d�r (bkz. b�l�m 4.4). Otoantikor olu�umu Eri�kin hastalardan al�nan serum �rnekleri, de�i�ik zaman noktalar�nda otoantikor testine tabi tutulmu�tur. Antin�kleer antikorlar (ANA) i�in de�erlendirilen romatoid artrit hastalar�nda, yeni pozitif ANA (ANA > 1:40) geli�en hasta y�zdesi, ENBREL ile tedavi edilen hastalarda (%11), plasebo alan hastalara k�yasla (%5) daha y�ksektir. Yeni pozitif anti- �ift-zincirli DNA antikorlar geli�en hasta y�zdesi de radyoimm�n tayin metodu (ENBREL ile tedavi edilen hastalarda %15�e kar��l�k plasebo alan hastalarda %4) ve Crithidia luciliae tayini ile (ENBREL ile tedavi edilen hastalarda %3�e kar��l�k plasebo alan hastalarda s�f�r) daha y�ksek bulunmu�tur. Antikardiyolipin antikorlar geli�tiren hastalar�n oran� da, benzer �ekilde, plasebo grubuna k�yasla y�ksek bulunmu�tur. ENBREL�in uzun d�nem kullan�m�n�n otoimm�n hastal�klar�n geli�imine etkisi bilinmemektedir. Bu be Romatoid fakt�r pozitif olan romatoid artritli hastalar da dahil, baz� hastalarda lupus benzeri adresi d�k�nt�lerle birlikte ba�ka otoantikorlar�n geli�ti�i nadir advers etkiler bildirilmi�tir. Pansitopeni ve aplastik anemi Pansitopeni ve aplastik anemiye dair pazarlama sonras� raporlar bulunmaktad�r ve bunlardan baz�s� �l�mle sonu�lanm��t�r (bkz. b�l�m 4.4). �ntersitisyel akci�er hastal��� Etanersept t�m endikasyonlar�nda ger�ekle�tirilen kontroll� klinik �al��malarda, e� zamanl� metotreksat kullan�m� olmadan etanersept alan hastalarda interstisyel akci�er hastal���n�n s�kl��� (insidans oran�) %0,06 olmu�tur (seyrek s�kl�kta). Etanersept ile metotreksat�n birlikte uygulamas�na izin veren kontroll� klinik �al��malarda, interstisyel akci�er hastal���n�n s�kl��� (insidans oran�) %0,47 olmu�tur (yayg�n olmayan s�kl�kta). �ntersitisyel akci�er hastal���na dair (pn�moni ve pulmoner fibrozis dahil) pazarlama sonras� raporlar bulunmaktad�r ve bunlardan baz�s� �l�mle sonu�lanm��t�r. E� zamanl� ENBREL ve anakinra tedavisi Eri�kin hastalarda, ENBREL�in anakinra ile e�zamanl� olarak uyguland��� �al��malarda, tek ba��na ENBREL�e k�yasla daha y�ksek bir ciddi enfeksiyon oran� g�zlemlenmi� ve hastalar�n %2�sinde 3 (3/139) n�tropeni geli�mi�tir (mutlak n�trofil say�s� <1.000/mm ). N�tropenik olan bir hastada, hospitalizasyonla d�zelen sel�lit geli�mi�tir (bkz. b�l�m 4.4 ve 4.5). Karaci�er enzimlerinde y�kselme Etanerseptin t�m endikasyonlar�nda ger�ekle�tirilen kontroll� klinik �al��malar�n�n �ift k�r periyodlar�nda beraberinde metoreksat olmadan tek ba��na etanersept alan hastalarda karaci�er enzimlerinde y�kselme g�r�lme s�kl��� (insidans oran�) %0,54 olmu�tur (yayg�n olmayan s�kl�k). Etanersept ile metotreksat�n birlikte uygulamas�na izin veren kontroll� klinik �al��malar�n �ift k�r periyodlar�nda karaci�er enzimlerinde y�kselme g�r�lme s�kl��� (insidans oran�) %4,18 olmu�tur (yayg�n s�kl�kta). Otoimm�n hepatit Etanerseptin t�m endikasyonlar�nda ger�ekle�tirilen kontroll� klinik �al��malarda, e� zamanl� metotreksat kullan�m� olmadan etanersept alan hastalarda otoimm�n hepatit s�kl��� (insidans oran�) %0,02 olmu�tur (seyrek s�kl�kta). Etanersept ile metotreksat�n birlikte uygulanmas�na izin veren kontroll� klinik �al��malarda otoimm�n hepatit g�r�lme s�kl��� (insidans oran�) %0,24 olmu�tur (yayg�n olmayan s�kl�kta). Pediyatrik pop�lasyon J�venil idiyopatik artriti olan pediyatrik hastalarda istenmeyen etkiler J�venil idiyopatik artriti olan pediyatrik hastalarda g�r�len advers etkiler genelikle s�kl�k ve tip olarak yeti�kin hastalarda g�r�lenler ile benzerdir. Yeti�kinlerle k�yasland���nda g�r�len farkl�l�klar ve di�er �zel durumlar a�a��daki paragraflarda tart���lmaktad�r. Klinik �al��malarda 2 ya��ndan 18 ya��na kadar j�venil kronik artritli hastalarda g�r�len enfeksiyon tipleri genellikle hafif ila orta �iddetteydi ve ayakta tedavi g�ren pediyatrik pop�lasyonda s�kl�kla g�zlenen enfeksiyonlar ile benzerdir. Rapor edilen ciddi yan etkiler, sekeller olmaks�z�n iyile�en aseptik menenjit belirti ve semptomlar� olan varisella (bkz b�l�m 4.4), apandisit, gastroenterit, depresyon/ki�ilik bozukluklar�, kutan�z �lser, �zefajit/gastrit, A grubu streptokokkal septik �ok, Tip I diabetes mellitus ve yumu�ak doku ile ameliyat sonras� yara enfeksiyonlar�n� kapsamaktad�r. J�A olan 4-17 ya�lar aras�ndaki �ocuklarda yap�lan bir �al��mada, 69 �ocuktan 43��nde (%62) ENBREL ald�klar� �al��man�n 3 ayl�k d�nemi s�ras�nda (I. k�s�m, a��k-etiketli) enfeksiyon ortaya -� f km 1 �|ve"T2-avis�refii�aok-etike�t 1 iu/atma"tedavts�ini| [ amamfavan"58"hastada, iem�eks iy onlarm �iddeti benzer bulunmu�tur. J�A hastalar�ndaki advers olaylar�n t�rleri ve oranlar�, romatoid artriti olan eri�kin hastalarda ENBREL�le y�r�t�len �al��malarda g�r�lenlere benzerdir ve �o�unlu�u hafif �iddettedir. Bir�ok advers olay, 3 ay s�reyle ENBREL alan 69 J�A hastas�nda, 349 eri�kin romatoid artrit hastas�na k�yasla daha s�k rapor edilmi�tir. Bu advers olaylar, ba� a�r�s� (hastalar�n %19�unda, 1,7 olay / hasta y�l�), bulant� (%9, 1 olay / hasta y�l�), kar�n a�r�s� (%19, 0,74 olay / hasta y�l�) ve kusma ( %13, 0,74 olay / hasta y�l�) olmu�tur. J�A hastalar�nda yap�lan klinik �al��malarda 4 makrofaj aktivasyon sendrom vakas� rapor edilmi�tir. Pazarlama sonras� kaynaklardan, ENBREL ile tedavi edilen J�A hastalar�nda �BH (inflamatuvar ba��rsak hastal���) ve �veit bildirimleri olmu�tur. Bu bulgular �ok az say�da hastada ilac�n kesilmesi ile kaybolmu� ve tekrar verilmesi ile yeniden ortaya ��km��t�r (positive rechallenge). Plak ps�riazisi olan pediyatrik hastalarda istenmeyen etkiler 4 ile 17 ya�lar� aras�nda 211 pediyatrik plak ps�riazis hastas�nda yap�lan 48 hafta s�reli bir �al��mada raporlanan yan etkiler yeti�kin plak ps�riazis hastalar� i�in daha �nce yap�lan �al��malarda g�r�lenler ile benzerdir. ��pheli advers reaksiyonlar�n raporlanmas� Ruhsatland�rma sonras� ��pheli ila� advers reaksiyonlar�n�n raporlanmas� b�y�k �nem ta��maktad�r. Raporlama yap�lmas�, ilac�n yarar / risk dengesinin s�rekli olarak izlenmesine olanak sa�lar. Sa�l�k mesle�i mensuplar�n�n herhangi bir ��pheli advers reaksiyonu T�rkiye Farmakovijilans Merkezi (T�FAM)�ne bildirmeleri gerekmektedir ( www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99) 4.9. Doz a��m� ve tedavisi Romatoid artritli hastalar ile yap�lan klinik �al��malarda doz-limitleyici toksisiteler saptanmam��t�r. 2 De�erlendirilen en y�ksek doz seviyesi 32 mg/m olarak intraven�z uygulanan y�kleme dozunu 2 takip eden, haftada iki kez 16 mg/m subkutan olarak uygulanan dozdur. Bir romatoid artrit hastas� yanl��l�kla kendine, 3 hafta boyunca haftada iki kez subkutan 62 mg ENBREL uygulam�� ve herhangi bir istenmeyen etkiyle kar��la�mam��t�r. ENBREL�in bilinen bir antidotu yoktur. Pankreas Kanseri Pankreas karn�n alt k�sm�nda yatay �ekilde bulunan bir organd�r. Sindirime yard�mc� olan enzimleri ve kan �ekerini y�netmeye yard�mc� olan hormonlar� v�cuda da��tmakla g�revlidir. Belso�uklu�u, Chlamydia ve Frengi Belso�uklu�u, bakterilerin sebep oldu�u bir enfeksiyondur. Cinsel ili�ki yoluyla bula��r ve d�lyata�� boynunda, idrar yollar�nda, an�ste, makatta ve bo�azda enfeksyona sebep olabilir.