CLIMARA

1 y�ldan fazla bir s�redir menopozdaki kad�nlarda �strojen eksikli�inin hormon replasman tedavisinde (HRT) 4.2.‍​‍‍‍​‍‍‍‍‍‍‍‍​‍ Pozoloji ve uygulama �ekli Pozoloji / uygulama s�kl��� ve s�resi: HRT ba�lat�ld���nda hormonal kontrasepsiyon durdurulmal� ve hastaya, gerekirse, hormonal olmayan kontraseptif �nlemleri almas� �nerilmelidir. Klimakterik semptomlar�n kontrol� Tedavi en d���k CLIMARA dozu ile ba�lamal�d�r. Gerekli g�r�l�rse daha y�ksek doz kullan�lmal�d�r. Tedaviye ba�land�ktan sonra semptomlar�n d�zelmesi i�in gerekli olan en d���k etkin doz en k�sa s�re boyunca kullan�lmal�d�r. Osteoporozun �nlenmesi Postmenopozal kemik kayb�n�n �nlenmesi i�in tedaviye menopozdan sonra m�mk�n oldu�u kadar erken ba�lanmal�d�r. Tedavi bireysel gereksinimlere g�re ayarlanmal�d�r. Uzun s�reli tedavi �nerilir. CLIMARA tedavisine ba�lama: Tedavi kesintisiz ya da siklik olarak verilebilir. S�rekli ard���k ya da siklik tedavinin de�i�tirilmesi: �nceki tedavi rejiminin bitiminin ertesi g�n� tedaviye ba�lan�r. Doz S�rekli kullan�m i�in: Flasterler kesintisiz olarak haftada bir uygulanmal�, 7 g�n�n sonunda ��kar�lmal� ve bir yenisi farkl� bir uygulama yerine yap��t�r�lmal�d�r. Periyodik kullan�m i�in: Flasterler siklik olarak da kullan�labilir. Bu tercih edildi�inde flasterler birbirini izleyen 3 hafta boyunca uygulanmal�, bunu yeni bir siklusa ba�lamadan �nce 7 g�nl�k bir ara izlemelidir. Bir progestojen eklenmesi Hasta histerektomi ge�irmediyse d��ar�dan al�nan �strojen kullan�lmamal�d�r. Uterusu sa�lam olan kad�nlarda CLIMARA tedavisine her ay�n en az 12-14 g�n� boyunca kullan�lmak �zere bir progestojen eklenmelidir. �nceden endometriozis tan�s� konmad�ysa, histerektomili kad�nlarda progestojen ilavesi tavsiye edilmemektedir. Normal olarak progestojen uygulanma periyodu tamamland�ktan 2-3 g�n sonra menstr�asyona benzer bir kanama g�r�l�r. Uygulama �ekli: CLIMARA flasterin y�zeyini �rten koruyucu �effaf plastik tabaka kald�r�ld�ktan sonra flaster g�vde ya da kal�ada kuru, temiz deriye yap��t�r�lmal�d�r. CLIMARA meme �zerine ya da yak�n�na yap��t�r�lmamal�d�r. Flasterin yap��t�r�ld��� deri alan� ya�l�, tahri� olmu� ya da herhangi bir �ekilde hasarl� olmamal�d�r. Flaster bel hizas�na yap��t�r�lmamal�d�r, zira giysilerin s�rt�nmesiyle d��ebilir. Otururken flasterin yer de�i�tirece�i b�lgelere uygulamadan ka��n�lmal�d�r. Flaster, ambalaj�n a��lmas� ve koruyucu folyonun kald�r�lmas�ndan hemen sonra yap��t�r�lmal�d�r. Flaster, yakla��k 10 saniye boyunca, �zellikle kenarlarda iyi bir temas sa�land���ndan emin olunarak bast�r�lmal�d�r. Flaster kalkarsa yap��kanl��� korumak i�in bas�n� uygulanmal�d�r. Uygulama yerleri en az bir haftal�k aralarla de�i�ecek �ekilde rotasyona tabi tutulmal�d�r. Flaster do�ru uyguland���nda her zamanki gibi du� veya banyo alman�z m�mk�nd�r. Flaster ancak �ok s�cak banyo ya da saunada deriden kalkabilir. Unutulan ya da kaybolan flasterler Flasterin 7 g�n tamamlanmadan �nce d��t��� durumlarda flaster tekrar uygulanabilir. Gerekti�inde 7 g�nl�k doz aral���n�n geri kalan k�sm� i�in yeni bir flaster uygulanmal�d�r. 4.3. Kontrendikasyonlar CLIMARA a�a��daki ko�ullarda kontrendikedir; 4.6. Gebelik ve laktasyon 4.4. �zel kullan�m uyar�lar� ve �nlemleri Menopoz sonras� semptomlar�n tedavisinde, HRT sadece ya�am kalitesini olumsuz etkileyen semptomlar i�in ba�lat�lmal�d�r. Her durumda, riskler ve faydalar en az y�lda bir kez dikkatli bir �ekilde de�erlendirilmeli ve HRT'ye ancak fayda riskten a��r bast��� s�rece devam edilmelidir. Erken menopoz tedavisinde HRT ile ili�kili risklere dair kan�tlar s�n�rl�d�r. Bununla birlikte, daha gen� kad�nlarda mutlak risk seviyesinin d���k olmas� nedeniyle, bu kad�nlar i�in fayda ve risk dengesi daha ya�l� kad�nlardakine g�re daha olumlu olabilir. T�bbi muayene/takip HRT'yi ba�latmadan veya yeniden ba�latmadan �nce, eksiksiz bir ki�isel ve aile t�bbi ge�mi�i al�nmal�d�r. Fiziksel (pelvik ve meme dahil) muayene, t�bbi ge�mi�e ve kontrendikasyonlara ve kullan�m uyar�lar�na g�re y�nlendirilmelidir. Tedavi s�ras�nda, ki�iye g�re uyarlanm�� s�kl�kta ve yap�da periyodik kontroller �nerilmektedir. Kad�nlara, memelerinde olu�acak herhangi bir de�i�ikli�i doktoruna veya hem�iresine bildirmesi gerekti�i konusunda bilgi verilmelidir (a�a��daki ‘Meme kanseri' b�l�m�ne bak�n�z). Mamografi gibi uygun g�r�nt�leme y�ntemleri dahil olmak �zere tetkikler, bireyin klinik ihtiya�lar�na g�re modifiye edilmi�, g�ncel olarak kabul edilmi� tarama uygulamalar�na uygun olarak yap�lmal�d�r. Ven�z tromboemboli HRT, ven�z tromboemboli (VTE), yani derin ven trombozu veya pulmoner embolizm geli�mesi bak�m�ndan 1,3-3 kat risk ile ili�kilendirilmektedir. Bu tip bir olay�n HRT kullan�m�n�n ilk y�l� i�inde ortaya ��kmas� sonraki y�llara g�re daha olas�d�r (Bkz. B�l�m 4.8). 4.5. Di�er t�bbi �r�nler ile etkile�imler ve di�er etkile�im �ekilleri Not: Potansiyel etkile�imleri belirlemek i�in e� zamanl� kullan�lan ila�lar�n re�ete bilgilerine bak�lmal�d�r. Di�er t�bbi �r�nlerin CLIMARA'ya etkileri: Seks hormonlar�n�n klirensini art�ran maddeler (enzim ind�ksiyonuyla azalan etkililik), �rne�in: �strojenlerin metabolizmas�, antikonv�lsanlar (�rn. barbit�ratlar, fenitoin, primidon, karbamezapin) ve antiinfektifler (�rn. rifampisin, rifabutin, nevirapin, efavirenz) ve ayr�ca muhtemel olarak felbamat, griseofulvin, okskarbazepin, topiramat ve St. John's wort (Sar� kantaron) i�eren bitkisel �r�nler gibi ila� metabolize eden enzimleri �zellikle sitokrom P450 enzimlerini ind�kledi�i bilinen maddelerle e� zamanl� kullan�m ile artabilir. Transdermal uygulamada karaci�erdeki ilk ge�i� etkisi �nlenmi� olur ve bu nedenle transdermal uygulanan �strojenler oral hormonlara g�re enzim ind�kleyicilerden daha az etkilenebilir. Klinik olarak, artan �strojen ve progestojen metabolizmas� etkinin azalmas�na ve uterus kanama profilinde de�i�ikliklere yol a�abilir. Enzim ind�ksiyonu birka� g�nl�k tedaviden sonra g�zlemlenebilir. Maksimal enzim ind�ksiyonu genellikle birka� hafta i�inde g�r�l�r. �la� tedavisi kesildikten sonra enzim ind�ksiyonu yakla��k 4 haftaya kadar s�rebilir. Seks hormonlar�n�n klirensi �zerinde de�i�ken etkileri olan maddeler: Bir�ok HIV proteaz inhibit�r� ve non-n�kleosit ters transkriptaz inhibit�r� kombinasyonlar�, HCV inhibit�r� kombinasyonlar� dahil olmak �zere cinsiyet hormonlar�yla birlikte uyguland���nda, �strojen ve progestinin plazma konsantrasyonlar�n� art�rabilir veya azaltabilir. Bu de�i�iklikler baz� olgularda klinik olarak ilgili olabilir. Bu nedenle, olas� etkile�imleri ve herhangi ilgili �nerileri belirlemek i�in e�zamanl� kullan�lan HIV/HCV ila�lar�n�n re�ete bilgilerine ba�vurulmal�d�r. Seks hormonlar�n�n klirensini azaltan maddeler (enzim inhibit�rleri): Azol antifungaller (�r. flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol), verapamil, makrolidler (�r. klaritromisin, eritromisin), diltiazem ve greyfurt suyu gibi g��l� ve orta derece CYP3A4 inhibit�rleri �strojen plazma konsantrasyonlar�n� art�rabilir. Di�er etkile�imler HCV enfeksiyonlar� i�in tedavi g�ren hastalarda, dasabuvir i�eren veya i�ermeyen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir i�eren t�bbi �r�nlerle yap�lan klinik deneyler s�ras�nda, normalin �st s�n�r�n�n (ULN) 5 kat�ndan fazla transaminaz (ALT) y�kselmeleri, KHK'lar gibi etinilestradiol i�eren ila�lar kullanan kad�nlarda �nemli �l��de daha s�k meydana gelmi�tir. Estradiol gibi etinilestradiol d���ndaki �strojenli t�bbi �r�nler kullanan kad�nlar, �strojen kullanmayanlarla benzer bir ALT y�kselme oran�na sahip oldu�u g�zlenmi�tir. Ancak, bu di�er �strojenleri kullanan kad�n say�s�n�n s�n�rl� olmas� nedeniyle, dasabuvir i�eren veya i�ermeyen kombinasyon ila� rejimi ombitasvir/paritaprevir/ritonavir ve ayr�ca gleckaprevir/pibrentasvir rejimi ile birlikte uygulama konusunda dikkatli olunmas� �nerilir (Bkz. B�l�m 4.4). Laboratuvar Testleri Seks steroidlerinin kullan�lmas�, karaci�er, tiroid, adrenal ve renal fonksiyonlar�n biyokimyasal parametrelerini, �rne�in kortikosteroid ba�lay�c� glob�lin ve lipid / lipoprotein fraksiyonlar� gibi (ta��y�c�) proteinlerin plazma d�zeylerini ve karbonhidrat metabolizmas�, koag�lasyon ve fibrinoliz parametrelerini i�eren belirli laboratuvar testlerinin sonu�lar�n� etkileyebilir. De�i�iklikler genel olarak normal laboratuvar aral��� dahilinde kal�r. Daha fazla bilgi i�in b�l�m 4.4 “Di�er durumlar” b�l�m�ne bak�n�z. 4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye: Gebelik kategorisi: X �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar/Do�um kontrol� (Kontrasepsiyon): �ocuk do�urma potansiyeli olan kad�nlar�n tedavi s�resince etkili, hormonal olmayan do�um kontrol� uygulamalar� gerekir. Gebelik d�nemi: Gebelik s�ras�nda CLIMARA kullan�m� kontrendikedir. CLIMARA ile ila� tedavisi s�ras�nda gebelik olu�ursa ila� derhal kesilmelidir. Epidemiyolojik �al��malar istem d��� (yanl��l�kla) �strojen kullanm�� olan kad�nlar�n �ocuklar�nda do�umsal kusur riskinde herhangi bir art�� ya da teratojenik etki g�stermemi�tir. Laktasyon d�nemi: Laktasyon s�ras�nda CLIMARA kullan�m� kontrendikedir. D���k miktarlarda seks hormonu anne s�t�ne ge�ebilir. �reme yetene�i / Fertilite: Fertilite verisi bulunmamaktad�r. 4.7. Ara� ve makine kullan�m� �zerindeki etkiler Ara� ve makina kullanma yetene�i �zerine etkisini de�erlendiren herhangi bir �al��ma y�r�t�lmemi�tir. CLIMARA kullan�c�lar�nda ara� ve makine kullanma yetene�i �zerinde herhangi bir etki g�zlemlenmemi�tir. 4.8. �stenmeyen etkiler Tedavinin ilk birka� ay�nda yo�un kanamalar, lekelenme ve memede hassasiyet veya b�y�me ortaya ��kabilir. Bunlar genellikle ge�ici olup normal olarak tedavi kesildikten sonra ortadan kalkar. A�a��daki liste klinik �al��malarda kaydedilen advers ila� reaksiyonlar�n�n yan� s�ra pazarlama sonras� rapor edilen advers ila� reaksiyonlar�n� listelemektedir. Advers ila� reaksiyonlar�, 3 adet faz III klinik �al��mada (n = 611 riskli kad�n) kaydedilmi�tir ve transdermal uygulamay� takiben s�ras�yla 50 mikrogram/g�n estradiol ya da 100 mikrogram/g�n estradiol tedavisi ile en az�ndan olas� ili�kili oldu�u d���n�lenler a�a��da sunulmu�tur. Advers ila� reaksiyonlar�n�n hastalar�n toplam %76's�nda ortaya ��kmas� beklenir. Klinik �al��malarda hastalar�n > %10'unda ortaya ��kan advers ila� reaksiyonlar� uygulama yeri tahri�i ve meme a�r�s� olmu�tur. Advers reaksiyonlar, a�a��da sistem organ s�n�f� (MedDRA) ve s�kl�k derecelerine g�re listelenmektedir. S�kl�k dereceleri �u �ekilde tan�mlanmaktad�r: �ok yayg�n (≥1/10); yayg�n (≥1/100 ila <1/10); yayg�n olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); �ok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor). Kan ve lenf sistemi hastal�klar� Yayg�n olmayan: Purpura* Ba����kl�k sistemi hastal�klar� Bilinmiyor: Herediter anjio�demin �iddetlenmesi (Pazarlama sonras� bildirilen advers olay) Metabolizma ve beslenme hastal�klar� Yayg�n: �dem, kilo art��� Yayg�n olmayan: Hiperkolesterolemi* Sinir sistemi hastal�klar� Yayg�n: Ba� a�r�s�, depresyon, ba� d�nmesi, sinirlilik, letarji, terleme art���, s�cak basmas� Yayg�n olmayan: Anksiyete, uykusuzluk, apati, emosyonel labilite, konsantrasyon bozuklu�u, parestezi, libido de�i�ikli�i, �fori*, tremor*, ajitasyon* G�z hastal�klar� Yayg�n olmayan: Abnormal g�rme*, g�z kurulu�u* Kardiyak hastal�klar� Yayg�n olmayan: palpitasyonlar, hipertansiyon* Vask�ler hastal�klar� Yayg�n olmayan: Migren, y�zeysel flebit*, Bilinmiyor: Serebral iskemik olay (Pazarlama sonras� bildirilen advers olay) Solunum, g���s hastal�klar� ve mediastinal hastal�klar Yayg�n olmayan: Dispne*, rinit* Gastrointestinal hastal�klar Yayg�n: Bulant�, flatulans Yayg�n olmayan: ��tah art���, konstipasyon, dispepsi* , diyare* , rektal bozukluk* Bilinmiyor: Kar�n a�r�s� veya �i�kinlik (abdominal distansiyon), kolestatik sar�l�k (Pazarlama sonras� bildirilen advers olay) Deri ve deri alt� doku hastal�klar� Yayg�n: Uygulama yerinde ka��nt�, d�k�nt� Yayg�n olmayan: Akne, alopesi, deride kuruluk, benign meme neoplazmas�, memede b�y�me, memede hassasiyet, t�rnak bozukluklar�*, deride nod�l*, hirsutizm* Bilinmiyor: Kontakt dermatit, egzama, memede a�r� (Pazarlama sonras� bildirilen advers olay) Kas-iskelet bozukluklar, ba� doku ve kemik hastal�klar� Yayg�n olmayan: Eklem bozuklu�u, kas kramplar� �reme sistemi ve meme hastal�klar� Yayg�n: Menstruel bozukluk, vajinal ak�nt�, vulva/vajina bozukluklar�. Yayg�n olmayan: �drar s�kl���nda/aciliyetinde art��, benign endometrial neoplazma, endometrial hiperplazi, �riner inkontinans*, sistit*, idrarda renk de�i�ikli�i*, hemat�ri*, uterus bozukluklar�* Bilinmiyor: Uterin fibroidler (Pazarlama sonras� bildirilen advers olay) Genel bozukluklar ve uygulama b�lgesine ili�kin hastal�klar Yayg�n: A�r� Yayg�n olmayan: Yorgunluk, anormal laboratuvar testi* , asteni, ate�*, grip-nezle benzeri sendrom*, bitkinlik* *Tek olgularda bildirilmi�tir. �al��ma pop�lasyonunun k���k olmas� (n=611) nedeniyle bu sonu�lar temelinde olaylar�n yayg�n olmayan ya da seyrek oldu�una karar verilemez. Meme kanseri 5 y�ldan uzun s�reyle kombine �strojen-progestojen tedavisi uygulanan kad�nlarda meme kanseri tan�s� bak�m�ndan 2 kata kadar risk art��� oldu�u bildirilmi�tir. Yaln�zca �strojen i�eren tedavi uygulanan kad�nlardaki risk art��� �strojen-progestojen kombinasyonu kullanan kad�nlara k�yasla d���kt�r. Risk d�zeyi kullan�m s�resine ba�l�d�r (Bkz. B�l�m 4.4). En b�y�k randomize plasebo kontroll� ara�t�rma (WHI �al��mas�) ile prospektif epidemiyolojik �al��malara ili�kin en b�y�k meta analizin sonu�lar�na dayanan mutlak risk tahminleri sunulmaktad�r. Prospektif epidemiyolojik �al��malar�n en b�y�k meta analizi – VK� 27 (kg/m) olan kad�nlarda 5 y�ll�k kullan�m sonras�nda meme kanseri bak�m�ndan �ng�r�len ek risk HRT ba�lang�� ya�� (y�l olarak) Hi� HRT kullanmam�� her 1000 kad�nda 5 y�ll�k s�redeki insidans (50-54 ya�)* Tehlike oran� 5 y�ll�k s�renin sonunda her 1000 HRT kullan�c�s� i�in ilave olgular (%95 GA) Sadece �strojen i�eren HRT 50 13,3 1,2 2,7 Kombine �strojen-progestojen 50 13,3 1,6 8,0 * 2015 y�l�nda �ngiltere'de bulunan ve VK� 27 (kg/m) olan kad�nlardaki ba�lang�� insidans oranlar�ndan al�nm��t�r. Not: Meme kanseriyle ilgili genel insidans AB �lkeleri aras�nda de�i�kenlik g�sterdi�inden, meme kanseri bulunan ek olgular�n say�s� da orant�l� olarak de�i�mektedir. VK� 27 (kg/m) olan kad�nlarda 10 y�ll�k kullan�m sonras�nda meme kanseri bak�m�ndan �ng�r�len ek risk HRT ba�lang�� ya�� (y�l olarak) Hi� HRT kullanmam�� her 1000 kad�nda 10 y�ll�k s�redeki insidans (50-59 ya�)* Tehlike oran� 10 y�ll�k s�renin sonunda her 1000 HRT kullan�c�s� i�in ilave olgular Sadece �strojen i�eren HRT 50 26,6 1,3 7,1 Kombine �strojen-progestojen 50 26,6 1,8 20,8 * 2015 y�l�nda �ngiltere'de bulunan ve VK� 27 (kg/m) olan kad�nlardaki ba�lang�� insidans oranlar�ndan al�nm��t�r. Not: Meme kanseriyle ilgili genel insidans AB �lkeleri aras�nda de�i�kenlik g�sterdi�inden, meme kanseri bulunan ek olgular�n say�s� da orant�l� olarak de�i�mektedir. ABD WHI �al��malar� – 5 y�ll�k kullan�m sonras�nda meme kanseri bak�m�ndan ek risk Ya� aral��� (y�l olarak) 5 y�lda plasebo kolundaki her 1000 kad�ndaki insidans Tehlike oran� ve %95 GA 5 y�ll�k s�rede her 1000 HRT kullan�c�s� i�in ilave olgular (%95 GA) Sadece �strojen i�eren CEE 50-79 21 0,8 (0,7-1,0) -4 (-6 - 0) CEE + MPA �strojen ve progestojenler 50-79 17 1,2 (1,0-1,5) +4 (0 - 9) *3 Uterusu bulunmayan kad�nlarda yap�lan ve meme kanseri riskinde art�� saptanmayan WHI �al��mas�. § Analiz �al��ma �ncesinde HRT kullanmam�� olan kad�nlarla s�n�rland���nda tedavinin ilk 5 y�l�nda risk art��� g�zlenmemi�tir: 5 y�l sonunda riskin HRT kullanmayanlardan y�ksek oldu�u saptanm��t�r. Endometriyal kanser Uterusu bulunan postmenopozal kad�nlar Uterusu bulunan ve HRT kullanmayan kad�nlarda endometriyal kanser riski 1000 kad�nda 5'tir. Uterus bulunan kad�nlarda endometriyal kanser riskini art�rmas� nedeniyle yaln�zca �strojen i�eren HRT kullan�m� �nerilmez (Bkz. B�l�m 4.4). Yaln�zca �strojen i�eren tedavinin dozuna ve kullan�m s�resine ba�l� olarak, endometriyal kanser riskindeki art�� epidemiyolojik �al��malarda 50-65 ya� grubundaki her 1000 kad�nda tan� alan 5 ila 55 ilave olgu �eklindedir. Yaln�zca �strojen i�eren tedaviye siklus ba��na en az 12 g�n s�reyle bir progestojen eklenmesi bu risk art���n� engelleyebilir. Milyon Kad�n �al��mas�nda be� y�l s�reyle (ard���k veya s�rekli olarak) kombine HRT kullan�m� endometriyal kanser riskini art�rmam��t�r (RR: 1,0 (0,8 - 1,2)). Over kanseri: Tek ba��na �strojen veya kombine �strojen-progestojen i�eren HRT kullan�m� over kanseri tan�s� alma riskindeki hafif bir art�� ile ili�kilendirilmi�tir (Bkz. B�l�m 4.4). 52 epidemiyolojik �al��madan elde edilen bir meta analizde, halihaz�rda HRT kullanan kad�nlarla HRT'yi hi� kullanmam�� kad�nlar (RR 1,43, 95% GA 1,31-1,56) kar��la�t�r�ld���nda over kanser riskinde art�� bildirilmi�tir. 50-54 ya� aral���nda 5 y�l s�reyle HRT kullanan kad�nlar i�in bu say� her 2000 tedavi alan hastada yakla��k 1 ilave vaka ile sonu�lanmaktad�r. HRT kullanmayan 50-54 ya� aral���ndaki kad�nlarda, 5 y�ll�k s�re�te 2000 kad�ndan 2'sine over kanseri te�hisi konulmas� beklenmektedir. Ven�z tromboembolizm riski: HRT ven�z tromboembolizm (VTE), yani derin ven trombozu veya pulmoner embolizm geli�mesi bak�m�ndan 1,3 ila 3 kat fazla r�latif riskle ili�kilendirilmektedir. Bu tip bir olay�n HRT kullan�m�n�n ilk y�l� i�inde ortaya ��kmas� daha olas�d�r (Bkz. B�l�m 4.4). WHI �al��mas�n�n sonu�lar� sunulmaktad�r: WHI �al��malar� – 5 y�ll�k kullan�mda VTE bak�m�ndan ek risk Ya� aral��� (y�l olarak) 5 y�lda plasebo kolundaki her 1000 kad�ndaki insidans Tehlike oran� ve %95 GA Her 1000 HRT kullan�c�s� i�in ilave olgular Oral, sadece �strojen i�eren 50-59 7 1,2 (0,6 - 2,4) 1 (-3 - 10) Oral kombine, �strojen-progestojen 50-59 4 2,3 (1,2 - 4,3) 5 (1 - 13) *4 Uterusu bulunmayan kad�nlarda yap�lan �al��ma. Koroner arter hastal��� riski: Koroner arter hastal��� riski 60 ya� �zerinde olup kombine �strojen-progestojen kullananlarda hafif oranda artmaktad�r (Bkz. B�l�m 4.4). �skemik inme riski: Tek ba��na �strojen ve kombine �strojen-progestojen tedavisi iskemik inme ile ilgili r�latif riskinin 1,5 kata kadar olan artmas�yla ili�kilendirilmektedir. HRT kullan�m� s�ras�nda hemorajik inme riski artmamaktad�r. Bu r�latif risk ya� veya kullan�m s�resine ba�l� olmay�p, ba�lang��taki risk b�y�k oranda ya�a ba�l� oldu�undan, HRT kullanan kad�nlardaki genel inme riski ya�la birlikte artmaktad�r (Bkz. B�l�m 4.4). WHI �al��malar�n�n birle�imi – 5 y�ll�k kullan�mda iskemik inme bak�m�ndan ek risk Ya� aral��� (y�l olarak) 5 y�lda plasebo kolundaki her 1000 kad�ndaki insidans Tehlike oran� ve %95 GA Her 1000 HRT kullan�c�s� i�in ilave olgular 50-59 8 1,3 (1,1 – 1,6) 3 (1 – 5) �strojen/progestojen tedavisiyle ili�kili olarak ba�ka advers reaksiyonlar da bildirilmi�tir: Safra kesesi hastal���. 4.9. Doz a��m� ve tedavisi A��r� dozaj bu t�r uygulamalarda olas� de�ildir. Bulant�, kusma ve geri �ekilme kanamas� baz� kad�nlarda meydana gelebilir. Spesifik bir antidot yoktur; flaster(-ler) kald�r�lmal� ve semptomatik tedavi uygulanmal�d�r. Diyabet Hastal��� Diyabet, ins�lin hormonu ile ilgili problemlerden kaynaklanan bir hastal�kt�r. Depresyonu Anlamak Depresyon farkl� ki�ileri farkl� bi�imlerde etkiler. Duygusal veya fiziksel olmak �zere geni� alanda belirtilere sebep olabilir.Depresyona neler sebep olur?