VOLTAREN ARTHRITIS PAIN

Kardiyovask�ler (KV) Risk: NSA� ila�lar �l�mc�l olabilecek KV trombotik olaylar, miyokard infarkt�s� ve inme riskinde art��a neden olabilir.‍‍‍‍‍‍​​​‍​​​​​​ Bu risk kullan�m s�resine ba�l� olarak artabilir. KV hastal��� olan veya KV hastal�k risk fakt�rlerini ta��yan hastalarda risk daha y�ksek olabilir. VOLTAREN Suppozituvar koroner arter bypass greft (CABG) cerrahisinde peri-operatif a�r� tedavisinde kontrendikedir Gastrointestinal (GI) Risk: NSA� ila�lar kanama, �lserasyon, mide veya ba��rsak perforasyonu gibi �l�mc�l olabilecek ciddi GI istenmeyen etki riskinde art��a yol a�arlar. Bu istenmeyen etkiler herhangi bir zamanda, �nceden uyar�c� bir semptom vererek veya vermeksizin ortaya ��kabilirler. Ya�l� hastalar ciddi GI etkiler bak�m�ndan daha y�ksek risk ta��maktad�rlar. Genel: Semptomlar� kontrol alt�na almak i�in gereken en d���k etkili doz, en k�sa s�re boyunca kullan�larak istenmeyen etkiler minimize edilebilir (bkz. B�l�m 4.2). Sinerjistik faydalar� oldu�una dair kan�t olmad��� ve ilave istenmeyen etki potansiyeli nedeniyle; VOLTAREN, siklooksijenaz-2 selektif inhibit�rleri gibi sistemik NSA� ila�larla e�zamanl� kullan�lmamal�d�r (bkz. B�l�m 4.5). Temel t�bbi gerek�elerden dolay� ya�l�larda dikkatli kullan�lmal�d�r. �zellikle, hassas veya d���k v�cut a��rl���na sahip ya�l�larda en d���k etkili dozun kullan�lmas� �nerilmektedir (bkz. B�l�m 4.2). Diklofenak dahil olmak �zere di�er NSA� ila�larda oldu�u gibi, ilaca daha �nce maruziyet olmaks�z�n anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlar dahil alerjik reaksiyonlar meydana gelebilir (bkz. B�l�m 4.8). A��r� duyarl�l�k reaksiyonlar� ayr�ca; Kounis sendromuna (miyokard enfarkt�s�ne neden olabilen ciddi bir alerjik reaksiyon) progresyon g�sterebilir. Bu tip reaksiyonlar�n ba�vuru s�ras�ndaki semptomlar�, diklofenaka kar�� bir alerjik reaksiyon ile ba�lant�l� olarak meydana gelen g���s a�r�s�n� i�erebilir. Di�er NSA� ila�larda oldu�u gibi diklofenak, farmakodinamik �zellikleri nedeniyle enfeksiyon belirti ve semptomlar�n� gizleyebilir. Gastrointestinal Etkiler: �l�mc�l olabilen gastrointestinal kanama, �lserasyon veya delinme diklofenak dahil t�m NSA� ila�larla bildirilmi�tir ve tedavi s�ras�nda herhangi bir zamanda uyar�c� bir belirti ya da ciddi gastrointestinal olay hikayesi olsun veya olmas�n g�r�lebilir. Bunlar genellikle ya�l� hastalarda daha ciddi sonu�lara yol a�ar. E�er VOLTAREN alan hastalarda gastrointestinal kanama veya �lserasyon geli�irse t�bbi �r�n kesilmelidir. NSA�� tedavisi g�ren hastalarda GI kanama riskini art�ran di�er fakt�rler aras�nda oral kortikosteroid veya antikoag�lan kullan�m�, NSA�� tedavisinin uzamas�, sigara kullan�m�, alkol kullan�m�, ileri ya� ve genel sa�l�k durumunun k�t� olmas� bulunmaktad�r. �l�mc�l GI olaylar hakk�ndaki spontan bildirimlerin �o�u ya�l� ve zay�f b�nyeli hastalarla ilgili oldu�undan, b�yle hastalar�n tedavisinde �zel dikkat g�sterilmelidir. Diklofenak dahil t�m di�er NSA� ila�larla oldu�u gibi gastrointestinal (GI) hastal�k belirtileri g�steren veya ge�mi�inde gastrik veya intestinal �lserasyon, kanama ya da perforasyonu d���nd�ren bir hikayesi olan hastalarda yak�n medikal takip zorunludur ve VOLTAREN re�etelenirken �zel dikkat g�sterilmelidir (bkz. B�l�m 4.8). �zellikle kanama ya da perforasyon ile komplike olmu� �lser �yk�s� olan hastalarda ve ya�l�larda NSA�� dozu artt�k�a GI kanama riski artar. Kanama ya da perforasyon ile komplike olmu� �lser �yk�s� olan hastalarda ve ya�l�larda GI kanama riskini azaltmak i�in, tedaviye etkili en d���k dozda ba�lanmal� ve devam edilmelidir. Bu hastalarda ve beraberinde d���k dozda asetilsalisilik asit (ASA) ya da gastrointestinal riski artt�rabilecek ba�ka t�bbi �r�nler kullan�lmas� gereken hastalarda koruyucu ajanlarla (�rn. proton pompa inhibit�rleri ya da mizoprostol) kombine tedavi d���n�lmelidir. Ba�ta ya�l�lar olmak �zere GI toksisite �yk�s� olan hastalar, her t�rl� al���lmad�k abdominal semptomu (�zellikle GI kanama) bildirmelidir. Beraberinde, sistemik kortikosteroidler, antikoag�lanlar, anti-trombosit ajanlar ya da selektif serotonin geri al�m inhibit�rleri gibi �lserasyon ya da kanama riskini artt�rabilecek ila�lar alan hastalarda dikkatli olunmas� �nerilir (bkz. B�l�m 4.5). Klinik tablolar� a��rla�abilece�i i�in �lseratif kolit veya Crohn hastal��� olan hastalarda yak�n t�bbi takip yap�lmal�d�r ve dikkatli olmak gerekmektedir (bkz. B�l�m 4.8). Diklofenak dahil olmak �zere NSA��'ler, artm�� gastrointestinal anastomoz ka�a�� riskiyle ili�kili olabilir. Gastrointestinal cerrahiden sonra diklofenak kullan�laca�� zaman yak�n t�bbi g�zetim uygulanmas� ve dikkatli olunmas� �nerilir. Hepatik etkiler: Klinik tablolar� a��rla�abilece�i i�in karaci�er fonksiyonu bozuk olan hastalarda VOLTAREN re�etelendi�inde yak�n t�bbi takip yap�lmal�d�r. Di�er NSA� ila�lar ile oldu�u gibi diklofenak sodyum ile de karaci�er enzimlerinden bir veya birden fazlas� y�kselebilir. Laboratuvar anomalileri ilerleyebilir, de�i�meden kalabilir veya tedavinin devam etmesiyle ge�ici olabilir. NSA��'le ger�ekle�tirilen klinik �al��malarda hastalar�n yakla��k %1'inde ALT ve AST seviyelerinde dikkate de�er art��lar (normal d�zeyin �st limitinin �� kat� veya daha fazla) bildirilmi�tir. Ayr�ca, seyrek olarak, sar�l�k ve �l�mc�l fulminan hepatit, karaci�er nekrozu ve karaci�er yetmezli�i gibi, baz�lar� �l�mle sonu�lanm�� �iddetli hepatik reaksiyon vakalar� da bildirilmi�tir. VOLTAREN ile uzun s�reli tedavi s�ras�nda (�rne�in tablet ya da suppozituvarlar ile), �nleyici bir tedbir olarak, hepatik fonksiyonun d�zenli olarak izlenmesi gerekir. Karaci�er fonksiyon testlerindeki bozukluk s�rer veya k�t�le�irse, karaci�er hastal��� ile uyumlu klinik belirti ve bulgular geli�irse veya di�er bulgular (�rne�in eozinofili, deri d�k�nt�leri vs.) g�r�l�rse VOLTAREN tedavisi kesilmelidir. Diklofenak sodyum kullan�m� ile prodromal semptomlar olmaks�z�n hepatit g�r�lebilir. Hepatik porfirisi olan hastalarda VOLTAREN kullan�l�rken dikkatli olunmal�d�r, ��nk� atak tetiklenebilir. Renal Etkiler: Uzun s�reli NSA�� kullan�m� renal papiler nekroz ve di�er renal hasarlara yol a�maktad�r. Ayr�ca, renal prostaglandinlerin renal perf�zyonun idamesinde kompanse edici bir rol oynad��� hastalarda renal toksisite de g�r�lm��t�r. B�yle hastalarda nonsteroidal antiinflamatuar ila� uygulanmas� prostaglandin formasyonunda ve ikincil olarak da renal kan ak���nda doza ba�l� bir azalmaya sebep olabilmekte, bu da a�ikâr renal dekompansasyonu h�zland�rabilmektedir. B�yle bir reaksiyon verme riski en y�ksek olan hastalar b�brek fonksiyonlar�nda bozulma, kalp yetmezli�i, karaci�er disfonksiyonu olanlar, di�retik ve ACE inhibit�r� kullananlar ve ya�l�lard�r. NSA�� tedavisinin durdurulmas�n�n ard�ndan genellikle tedavi �ncesi duruma geri d�n�lmektedir. Diklofenak dahil NSA� ila� tedavisiyle s�v� retansiyonu ve �dem bildirildi�i i�in, kardiyak ya da b�brek fonksiyon bozuklu�u, hipertansiyon �yk�s� olan hastalarda, ya�l�larda, di�retikler ya da b�brek fonksiyonunu anlaml� �l��de etkileyen t�bbi �r�nler ile birlikte tedavi edilen hastalarda ve herhangi bir nedenle (�rne�in maj�r cerrahi �ncesi ve sonras�) geli�ebilen �nemli ekstrasel�ler hacim eksikli�i olan hastalarda �zel bir dikkat gereklidir (bkz. B�l�m 4.3). B�yle vakalarda VOLTAREN kullan�ld���nda, �nleyici tedbir olarak, renal fonksiyonun izlenmesi tavsiye edilir. �la� kesildikten sonra genellikle tedavi �ncesi duruma d�n�l�r. �lerlemi� B�brek Hastal�klar�: VOLTAREN'in ilerlemi� b�brek hastal��� olan hastalarda kullan�m�na ili�kin kontroll� �al��malarda elde edilmi� bir bilgi bulunmamaktad�r. Bu nedenle, ilerlemi� b�brek hastal��� olan hastalarda VOLTAREN tedavisi �nerilmemektedir. E�er VOLTAREN tedavisi ba�lat�lm��sa hastan�n renal fonksiyonlar�n�n yak�ndan takip edilmesi �nerilir. Deri Reaksiyonlar�: VOLTAREN de dahil olmak �zere NSA� ila�lar�n kullan�m�yla ili�kili olarak �ok nadir eksfolyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizi de i�eren ve baz�lar� �l�mc�l olan ciddi cilt reaksiyonlar� bildirilmi�tir (bkz. B�l�m 4.8). Hastalar en �ok tedavinin erken d�neminde bu reaksiyonlar a��s�ndan risk alt�nda gibi g�r�nmektedir ve vakalar�n �o�unda reaksiyon tedavinin ilk ay�nda ortaya ��kmaktad�r. Cilt d�k�nt�s� ve mukoza lezyonlar�n�n ilk g�r�nd��� anda ya da a��r� duyarl�l���n herhangi bir ba�ka belirtisi ortaya ��kt���nda VOLTAREN kesilmelidir. SLE ve Ba� Dokusu Hastal���: Sistemik lupus eritematozusu (SLE) ve kar���k ba� dokusu hastal�klar� olan hastalarda, aseptik menenjit riski artabilir. Kardiyovask�ler ve Serebrovask�ler Etkiler: Diklofenak tedavisine, konjestif kalp yetmezli�i olan (NYHA-I) hastalarda veya kardiyovask�ler olaylar i�in �nemli risk fakt�rlerini (�rne�in, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabetes mellitus, sigara gibi) ta��yan hastalarda, ancak dikkatli bir de�erlendirme sonras�nda ba�lanmal�d�r. �zellikle y�ksek dozda kullan�m�nda (g�nl�k 150 mg) ve uzun s�reli tedavilerde bu riskin artt��� g�r�lm��t�r. Bu y�zden, diklofenak tedavisinde m�mk�n olan en k�sa tedavi s�resi ve en d���k etkili doz tercih edilmelidir. Sa�l�k mesle�i mensuplar�n�n hastalar�n diklofenak tedavisine devam etme gereklili�ini d�zenli olarak tekrar de�erlendirmelidir. �ok say�da selektif ve non-selektif COX-2 inhibit�r� ile yap�lan, 3 y�la varan klinik �al��malarda �l�mc�l olabilen, ciddi kardiyovask�ler (CV) trombotik olay, miyokard infarkt�s� ve inme riskinde artma g�sterilmi�tir. COX-2 selektif ve non-selektif t�m NSA��'lar benzer risk ta��yabilir. Kardiyovask�ler hastal��� oldu�u veya kardiyovask�ler hastal�k riski ta��d��� bilinen hastalar daha y�ksek bir risk alt�nda olabilir. �nceden g�r�lm�� bir kardiyovask�ler semptom olmasa bile hekim ve hasta b�yle olay geli�imlerine kar�� tetikte olmal�d�r. Hasta, ciddi kardiyovask�ler olaylar�n semptom ve/veya belirtileri ile bunlar�n g�r�lmesi halinde yapmas� gerekenler konusunda bilgilendirilmelidir. E� zamanl� olarak aspirin kullan�m�n�n, NSA�� kullan�m�na ba�l� artm�� ciddi kardiyovask�ler trombotik olay riskini azaltt��� y�n�nde tutarl� bir kan�t bulunmamaktad�r. NSA��'nin aspirinle e� zamanl� olarak kullan�m� ciddi GI olay g�r�lme riskini art�rmaktad�r. CABG ameliyat�n� takip eden ilk 10-14 g�nl�k d�nemde a�r� tedavisi i�in verilen COX-2 selektif bir NSA�� �zerinde ger�ekle�tirilen iki b�y�k, kontroll� klinik �al��mada miyokard infarkt�s� ve inme insidans�nda art�� g�r�lm��t�r (bkz. B�l�m 4.3). Diklofenak�n da dahil oldu�u NSA��'ler ile �zellikle y�ksek dozda ve uzun s�reli tedavi, ciddi kardiyovask�ler trombotik olaylarda (miyokard infarkt�s� ve inme dahil) k���k bir art�� ile ili�kili olabilir. Hastalar uyar� vermeksizin g�r�lebilecek ciddi arteriyotrombotik olaylar�n belirti ve semptomlar� (�rn., g���s a�r�s�, nefes darl���, g��s�zl�k, geveleyerek konu�ma) a��s�ndan tetikte olmal�d�r. Hastalara bu tip bir olay durumunda derhal hekime ba�vurmalar� s�ylenmelidir. Hematolojik etkiler: VOLTAREN de dahil NSA�� kullanan hastalarda zaman zaman anemi g�r�lebilmektedir. Bu durum s�v� tutulumu, gizli veya gross GI kan kayb� veya eritropoez sonras� etkinin tam olarak tan�mlanmamas�na ba�l� olabilir. Di�er NSA� ila�lar ile oldu�u gibi, VOLTAREN ile uzun s�reli tedavi s�ras�nda kan say�m� takibi tavsiye edilir. Di�er NSA� ila�lar gibi, VOLTAREN trombosit agregasyonunu ge�ici olarak inhibe edebilir. Hemostaz defektleri olan hastalar dikkatle izlenmelidir. �nceden varolan ast�m: Ast�m hastalar�nda, mevsimsel alerjik rinit, nazal mukozada �i�me (�rn. nazal polipler), kronik obstr�ktif akci�er hastal�klar� ya da solunum sisteminin kronik enfeksiyonlar� (�zellikle alerjik rinit benzeri semptomlarla ba�lant�l� olarak) olan hastalarda, NSA� ila�larla, ast�m alevlenmeleri gibi reaksiyonlar (analjezik intolerans�/analjezik ast�m� olarak da adland�r�l�r), Quincke �demi ya da �rtiker di�er hastalardan daha s�kt�r. Bu nedenle, bu hastalara �zel dikkat g�sterilmesi �nerilir (acil durum i�in haz�rl�kl� olma). Bu �neri, ba�ka maddelere alerjik olan, �rne�in cilt reaksiyonlar�, ka��nt� ya da �rtikeri olan hastalar i�in de ge�erlidir. Ast�ml� hastalarda aspirine duyarl� ast�m s�z konusu olabilir. Aspirine duyarl� ast�m� olan hastalarda aspirin kullan�m�, �l�mle sonu�lanabilen �iddetli bronkospazmla ili�kilendirilmi�tir. Aspirin duyarl�l��� olan bu hastalarda aspirin ile di�er nonsteroidal antiinflamatuar ila�lar aras�nda bronkospazm da dahil olmak �zere �apraz reaksiyon bildirildi�inden, aspirin duyarl�l���n�n bu formunun s�z konusu oldu�u hastalara VOLTAREN verilmemeli ve �nceden ast�m� olan hastalarda dikkatli kullan�lmal�d�r. Bron�iyal ast�m� olan hastalarda semptomlar� alevlendirebilece�inden, VOLTAREN'in parenteral yolla kullan�lmas� s�ras�nda �zel bir dikkat gereklidir. Anafilaktoid Reaksiyonlar: Di�er nonsteroidal antiinflamatuvar (NSA�) ila�larla oldu�u gibi, diklofenak ile ender vakalarda, ilaca daha �nce maruz kalmaks�z�n, anaflaktik/anaflaktoid reaksiyonlar dahil alerjik reaksiyonlar g�r�lebilir. VOLTAREN aspirin triad� olan hastalara verilmemelidir. Bu semptom kompleksi, tipik olarak, nazal polipli veya polipsiz riniti olan veya aspirin ya da NSA�� kullanmalar�n�n ard�ndan �iddetli ve �l�mc�l olabilen bronkospazm g�steren ast�ml� hastalarda olu�maktad�r (bkz. B�l�m 4.3 ve 4.4: Ast�m). Anafilaktoid reaksiyon g�r�ld���nde acil servise ba�vurulmal�d�r. Enfeksiyon belirtilerini maskeleme: Di�er NSA� ila�lar gibi, VOLTAREN de farmakodinamik �zelliklerinden dolay�, enfeksiyonun belirti ve bulgular� maskeleyebilir. Kad�nlarda fertilite: VOLTAREN kullan�m�, kad�n fertilitesini olumsuz etkiler ve hamile kalmaya �al��an kad�nlarda kullan�lmas� �nerilmemektedir. Hamile kalmada zorlanan veya k�s�rl�k incelemesinden ge�mekte olan kad�nlarda VOLTAREN kullan�m�n�n durdurulmas� d���n�lmelidir. Geriyatrik hastalar: Ya�l� hastalarda, temel t�bbi esaslara dikkat edilmelidir. �zellikle, �elimsiz/g��s�z vveya v�cut a��rl��� d���k olan ya�l� hastalara etkili en d���k doz verilmesi tavsiye edilir. VOLTAREN'in kortikosteroid yerine ge�mesi veya kortikosteroid eksikli�ini tedavi etmesi beklenmemelidir. Kortikosterodin aniden durdurulmas� hastal���n alevlenmesine sebep olabilir. Uzun s�reli kortikosteroid tedavisi g�rmekte olan hastalar, kortikosteroid tedavisinin durdurulmas�na karar verilmesi halinde, tedavilerini yava� ve kademeli olarak azaltmal�d�r. VOLTAREN'in [ate� ve] enflamasyonu azaltmadaki farmakolojik aktivitesi, infeksiyoz olmad��� d���n�len a�r�l� durumlar�n komplikasyonlar�n�n tan�nmas�nda �nemli olan bu belirtilerin faydas�n� azaltabilir. 4.5. Di�er t�bbi �r�nler ile etkile�imler ve di�er etkile�im �ekilleri VOLTAREN‘in selektif sikloksijenaz-2 inhibit�rleri de dahil di�er sistemik NSA��'larla birlikte kullan�lmas�ndan ka��n�lmal�d�r. A�a��daki etkile�imler, VOLTAREN suppozituvarlar ve/veya diklofenak'�n di�er farmas�tik formlar� ile g�zlemlenenleri i�ermektedir. G�z �n�nde bulundurulmas� gereken g�zlenmi� etkile�imler: G��l� CYP2C9 inhibit�rleri: Diklofenak metabolizmas�n�n inhibisyonu nedeniyle doruk plazma konsantrasyonunda ve diklofenak maruziyetinde �nemli bir art��la sonu�lanabilece�inden diklofenak g��l� CYP2C9 inhibit�rleri (vorikonazol gibi) ile birlikte re�ete edildi�inde dikkat edilmesi �nerilir. Lityum: NSA��'ler plazma lityum d�zeylerinde art��a ve renal lityum klirensinde azalmaya yol a�maktad�r. Ortalama minimum lityum konsantrasyonu %15 artm�� ve renal klirens yakla��k %20 azalm��t�r. Bu etkiler renal prostaglandin sentezinin NSA�� taraf�ndan inhibe edilmesine ba�lanmaktad�r. Dolay�s�yla, NSA��'ler ve lityum e� zamanl� olarak verildi�inde hasta lityum toksisitesi y�n�nden dikkatle izlenmelidir Birlikte kullan�ld���nda diklofenak, lityumun plazma konsantrasyonlar�n� y�kseltebilir. Serum lityum d�zeyinin takibi �nerilir. Digoksin: Birlikte kullan�ld���nda diklofenak, digoksinin plazma konsantrasyonlar�n� y�kseltebilir. Serum digoksin d�zeyinin takibi �nerilir. Di�retikler ve antihipertansif ajanlar: Di�er NSA� ila�lar gibi, diklofenak'�n di�retikler ya da antihipertansif ajanlarla (�rn. beta- blok�rler, anjiyotensin d�n��t�r�c� enzim (ACE) inhibit�rleri) birlikte kullan�lmas� antihipertansif etkilerinde bir azalmaya neden olabilir. Bu nedenle, kombinasyon dikkatli uygulanmal�d�r ve �zellikle ya�l�larda olmak �zere hastalar�n kan bas�n�lar� periyodik olarak takip edilmelidir. Hastalar uygun bir �ekilde hidrate edilmeli ve y�ksek nefrotoksisite nedeniyle �zellikle di�retikler ve ACE inhibit�rleri ile e�zamanl� olarak kullan�lmaya ba�lanmas�n�n ard�ndan ve sonras�nda periyodik olarak b�brek fonksiyonunun takibine �nem verilmelidir. (bkz. B�l�m 4.4). Siklosporin ve Takrolimus: Diklofenak, di�er NSA� ila�lar gibi renal prostaglandinler �zerine etkisiyle siklosporinin nefrotoksisitesini art�rabilir. Bu nedenle, siklosporin almayan hastalarda kullan�lan doza g�re daha d���k dozlarda verilmelidir. NSA� ila�lar�n takrolimus ile birlikte kullan�lmas� nefrotoksisitenin olas� risk art���na neden olabilir. Bu, kalsin�rin ve NSA� ila�lar�n her ikisinin de renal antiprostaglandin etkileri arac���yla olabilir. Hiperkalemiye neden oldu�u bilinen ila�lar: Potasyum tutucu di�retikler, siklosporin, takrolimus ve trimetoprim ile e� zamanl� tedavi serum potasyum d�zeylerinin artmas� ile ili�kili olabilir. Bu nedenle, serum potasyum d�zeyleri s�k�a kontrol edilmelidir (bkz. B�l�m 4.4). Kinolon t�revi antibakteriyel ila�lar: NSA�� ila�larla kinolonlar�n birlikte kullan�lmalar�ndan kaynaklanan izole konv�lsiyon bildirimleri bulunmaktad�r. G�z �n�nde bulundurulmas� gereken �ng�r�len etkile�imler: Furosemid: Klinik �al��malar ve pazarlama sonras� g�zlemler, VOLTAREN kullan�m�n�n baz� hastalarda furosemid ve tiyazidlerin natri�retik etkisini azaltabildi�ini g�stermektedir. Bu yan�t, renal prostaglandin sentezinin inhibe edilmesine ba�lanmaktad�r. NSA��'lerle e� zamanl� olarak tedavi uyguland���nda hasta, b�brek yetmezli�i belirtileri y�n�nden (bkz. B�l�m 4.4: Renal etkileri) ve di�retik etkilili�inden emin olmak i�in yak�ndan izlenmelidir Di�er NSA� �la�lar ve kortikosteroidler: Diklofenak ve di�er sistemik NSA� ila�lar ya da kortikosteroidlerin birlikte uygulanmas� gastrointestinal istenmeyen etkilerin s�kl���n� art�rabilir (bkz. B�l�m 4.4). Antikoag�lanlar ve anti-trombosit ajanlar: Birlikte uygulanmalar� kanama riskini artt�rabilece�i i�in dikkatli olunmas� �nerilir (bkz. B�l�m 4.4). Klinik �al��malarda VOLTAREN'in antikoag�lanlar�n etkisi �zerinde bir tesiri olmad��� g�sterilmi� olmas�na ra�men, VOLTAREN ve antikoag�lanlar� birlikte alan hastalarda, �ok ender durumlarda kanama riskinin artt��� bildirilmi�tir. Bu nedenle b�yle hastalar�n dikkatle izlenmesi tavsiye edilir. Varfarin: Varfarin ve NSA��'ler�n GI kanamalar� �zerindeki etkisi sinerjistik �zelliktedir; yani bu iki ilac� birlikte kullanan hastalar�n ciddi GI kanamas� ge�irme riski bu iki ilac� tek ba�lar�na kullanan hastalara g�re daha y�ksektir. Aspirin: VOLTAREN aspirinle birlikte verildi�inde, serbest VOLTAREN klirensi de�i�mese de protein ba�lama oran� azalmaktad�r. Bu etkile�imin klinik a��dan �nemi bilinmiyor olmakla birlikte, di�er NSA��'lerde oldu�u gibi, diklofenak ve aspirinin e� zamanl� olarak verilmesi, advers etki g�r�lme olas�l���n� art�rd���ndan, genellikle �nerilmemektedir. Selektif serotonin geri al�m inhibit�rleri (SSRI'lar): Diklofenak sodyum dahil sistemik NSA� ila�lar ve SSRI'lar�n birlikte uygulanmalar� gastrointestinal kanama riskini art�rabilir (bkz. B�l�m 4.4). Antidiyabetikler: Klinik �al��malar VOLTAREN'in oral antidiyabetik ila�larla birlikte, onlar�n klinik etkilerini etkilemeksizin verilebilece�ini g�stermi�tir. Bununla birlikte, diklofenak tedavisi s�ras�nda antidiyabetik ajanlar�n dozaj�nda de�i�iklik gerektiren hipoglisemik ve hiperglisemik etkilere ili�kin m�nferit bildirimler al�nm��t�r. Bu nedenle, konkomitan tedavi s�ras�nda tedbir ama�l� olarak kan glukoz d�zeyinin izlenmesi tavsiye edilmektedir. Metotreksat : NSA�'lar�n tav�an b�brek kesitlerinde metotreksat ak�m�lasyonunu rekabete dayal� olarak inhibe etti�i bildirilmi�tir.Bu durum, bunlar�n metoterksat toksisitesini art�rabilece�ini g�sterir. NSA��'ler metotreksat ile e� zamanl� uygulan�yorsa dikkatli olunmal�d�r NSA� ila�lar metotreksat tedavisinden �nceki veya sonraki 24 saat i�inde verildi�inde dikkat edilmesi �nerilir. ��nk�, metotreksat�n kandaki konsantrasyonlar� y�kselebilir ve toksisitesi artabilir. Kolestipol ve kolestiramin: Bu ajanlar diklofenak emilimini geciktirebilir veya azaltabilir. Dolay�s�yla, diklofenak uygulamas�n�n kolestipol/kolestiramin uygulamas�ndan en az bir saat �nce veya 4 ila 6 saat sonra ger�ekle�tirilmesi �nerilmektedir. Mifepriston: NSA� ila�lar mifepristonun etkisini azaltt�g�ndan, mifepriston kullan�m�ndan sonra 8-12 g�n NSA� ila�lar kullan�lmamal�d�r. Fenitoin: Diklofenak ile e� zamanl� fenitoin kullan�m�nda, fenitoine maruziyette art�� beklendi�inden, fenitoin plazma konsantrasyonu takip edilmelidir. Kardiyak glikozitler: Hastalarda kardiyak glikozitler ve NSA��'lerin e�zamanl� kullan�m� kalp yetmezli�ini k�t�le�tirebilir, GFR'yi azaltabilir ve plazma glikozid d�zeylerini art�rabilir. �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler �zel pop�lasyonlara ili�kin hi�bir klinik etkile�im �al��mas� y�r�t�lmemi�tir. Pediyatrik pop�lasyon: Pediyatrik pop�lasyona ili�kin hi�bir klinik etkile�im �al��mas� y�r�t�lmemi�tir. 4.6. Gebelik ve laktasyon Gebelik kategorisi C/D (�lk iki trimesterde C, son trimesterde D) �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar/Do�um kontrol� (Kontrasepsiyon) �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar i�in herhangi bir �neride bulunulmas�n� destekleyen veri bulunmamaktad�r. Gebelik d�nemi Di�er NSA��'lerle oldu�u gibi diklofenak sodyumun, gebelik ve/veya fetus/yeni do�an �zerinde zararl� farmakolojik etkileri (�rn. uterus tembelli�i ve/veya duktus arteriyosusun erken kapanma olas�l���) bulunmaktad�r. Prostaglandin sentezinin inhibisyonu, gebeli�i ve/veya embriyo/fetal geli�imi olumsuz �ekilde etkileyebilir. Epidemiyolojik �al��malardan elde edilen veriler, erken gebelikte bir prostaglandin sentez inhibit�r� kullan�m�ndan sonra, d���k ve/veya kalp malformasyonu ve gastro�izis riskinde bir art�� oldu�unu d���nd�rmektedir. Kardiyovask�ler malformasyon i�in mutlak risk % 1'den daha d���k bir de�erden yakla��k %1,5'e y�kselmi�tir. Riskin, tedavinin dozu ve s�resi ile artt��� d���n�lmektedir. Hayvanlarda, bir prostaglandin sentez inhibit�r� uygulamas�n�n, implantasyon �ncesi ve sonras�ndaki kayb�n ve embriyo- fetal �l�mlerin artmas�na neden oldu�u g�sterilmi�tir. Ayr�ca, organogenetik d�nemde bir prostaglandin sentez inhibit�r� verilen hayvanlarda kardiyovask�ler olanlar dahil �e�itli malformasyonlar�n insidans�n�n artt��� bildirilmi�tir. VOLTAREN, gebe kalmay� deneyen bir kad�n taraf�ndan kullan�l�yorsa veya gebeli�in 1. trimesterinde kullan�l�yorsa, doz olabildi�ince d���k tutulmal� ve tedavi s�resi m�mk�n oldu�unca k�sa olmal�d�r. Gebeli�in ���nc� trimesterinde t�m prostaglandin sentez inhibit�rleri fetusu a�a��daki durumlara maruz b�rakabilir: Kardiyopulmoner toksisite (duktus arteriosusun erken kapanmas� ve pulmoner hipertansiyon ile birlikte) Renal disfonksiyon; oligo-hidroamnioz ile birlikte b�brek yetmezli�ine ilerleyebilir. Ayr�ca anne ve yenido�an�, gebelik d�neminin sonunda a�a��daki durumlara maruz b�rakabilir: Kanama zaman�nda olas� uzama; �ok d���k dozlarda bile meydana gelebilen bir anti- agregan etki Gecikmi� ya da uzam�� do�uma yol a�acak �ekilde rahim kas�lmalar�n�n inhibisyonu Sonu� olarak VOLTAREN, gebeli�in ���nc� trimesterinde kontrendikedir. Laktasyon d�nemi Di�er NSA� ila�lar gibi diklofenak anne s�t�ne az miktarda ge�mektedir. Bu nedenle, bebekteki istenmeyen etkileri �nlemek i�in emzirme s�ras�nda VOLTAREN uygulanmamal�d�r. �reme yetene�i/fertilite Di�er NSA� ila�lar gibi VOLTAREN kullan�m� di�i do�urganl���n� bozabilir ve gebe kalmaya �al��an kad�nlarda �nerilmez. Gebe kalmakta zorlanan ya da infertilite a��s�ndan ara�t�r�lmakta olan kad�nlarda VOLTAREN'in kesilmesi d���n�lebilir. 4.7. Ara� ve makine kullan�m� �zerindeki etkiler VOLTAREN kullan�rken g�rme bozukluklar�, ba� d�nmesi, vertigo, uyku hali ya da di�er merkezi sinir sistemi bozukluklar� ya�ayan hastalar, ara� veya makine kullanmamal�d�rlar. 4.8. �stenmeyen etkiler Klinik �al��malardan ve/veya spontan bildirimlerden ve literat�rden elde edilen advers ila� reaksiyonlar� MeDRA sistem organ s�n�f�na g�re listelenmi�tir. Her bir sistem organ s�n�f�nda advers ila� reaksiyonlar� en s�k olan �nce gelecek �ekilde s�kl�klar�na g�re s�ralanm��t�r. Her bir s�kl�k grubunda, advers ila� reaksiyonlar� azalan ciddiyet s�ras�na g�re verilmi�tir. Ayr�ca, her advers ila� reaksiyonu i�in uygun s�kl�k kategorisi a�a��daki �ekildedir (CIOMS III): �ok yayg�n (  1/10); yayg�n (  1/100 ila < 1/10); yayg�n olmayan (  1/1.000 ila < 1/100); seyrek (  1/10.000 ila < 1/1.000); �ok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor). A�a��da belirtilen istenmeyen etkiler k�sa ya da uzun s�reli kullan�mda VOLTAREN suppozituvar ve/veya di�er diklofenak farmas�tik formlar� i�in bildirilenleri i�ermektedir. Kan ve lenf sistemi hastal�klar� �ok seyrek: Trombositopeni, l�kopeni, anemi (hemolitik ve aplastik anemi dahil), agran�lositoz. Ba����kl�k sistemi hastal�klar� Seyrek: A��r� duyarl�l�k, anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonlar (hipotansiyon ve �ok dahil). �ok seyrek: Anjiyo�dem (y�z �demi dahil). Psikiyatrik hastal�klar �ok seyrek: Dezoryantasyon, depresyon, uykusuzluk, kabus g�rme, irritabilite, psikotik bozukluk. Sinir sistemi hastal�klar� Yayg�n: Ba� a�r�s�, ba� d�nmesi. Seyrek: Uyku hali, yorgunluk �ok seyrek: Parestezi, haf�za bozuklu�u, konv�lsiyon, anksiyete, titreme, aseptik menenjit, disguzi, serebrovask�ler olay. Bilinmiyor: Konf�zyon, halusinasyon, duygu bozuklu�u, halsizlik G�z hastal�klar� �ok seyrek: G�rme bozuklu�u, bulan�k g�rme, �ift g�rme Bilinmiyor: Optik N�rit Kulak ve i� kulak hastal�klar� Yayg�n: Vertigo. �ok seyrek: Kulak ��nlamas�, i�itmede zay�flama. Kardiyak hastal�klar Yayg�n olmayan: Miyokard infarkt�s�, kalp yetmezli�i, palpitasyonlar, g���s a�r�s�. Bilinmiyor: Kounis Sendromu Vask�ler hastal�klar �ok seyrek: Hipertansiyon, vask�lit, hipotansiyon Solunum, g���s hastal�klar� ve mediastinal hastal�klar Seyrek: Ast�m (dispne dahil). �ok seyrek: Pn�monit. Gastrointestinal hastal�klar Yayg�n: Bulant�, kusma, diyare, dispepsi, abdominal a�r�, gaz, anoreksi. Seyrek: Gastrit, gastrointestinal kanama, hematemez, kanl� diyare, melena, gastrointestinal �lser (kanamal� veya kanamas�z - perforasyon ile veya perforasyon olmaks�z�n ve bazen �zellikle ya�l�larda �l�m ile sonu�lanabilecek), proktit. �ok seyrek: Kolit (hemorajik kolit ve �lseratif kolit veya Crohn hastal���n�n alevlenmesi dahil), kab�zl�k, stomatit, glossit, �zofagus bozuklu�u, intestinal diyafram hastal���, pankreatit, hemoroidler. Bilinmiyor: �skemik kolit Hepato-bilier hastal�klar� Yayg�n: Transaminazlarda art��. Seyrek: Hepatit, sar�l�k, karaci�er bozuklu�u. �ok seyrek: Fulminan hepatit, hepatik nekroz, karaci�er yetmezli�i. Deri ve deri alt� dokusu hastal�klar� Yayg�n: D�k�nt�. Seyrek: �rtiker. �ok seyrek: B�ll�z dermatit, egzama, eritem, eritema multiforme, Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz (Lyell sendromu), eksfolyatif dermatit, alopesi, ����a duyarl�l�k reaksiyonu, purpura, Henoch-Schonlein purpura, ka��nt�. B�brek ve idrar yolu hastal�klar� �ok seyrek: Akut b�brek yetmezli�i, hemat�ri, protein�ri, nefrotik sendrom, tubulointerstisyel nefrit, renal papiller nekroz. �reme sistemi ve meme hastal�klar� �ok seyrek: �mpotans Genel bozukluklar ve uygulama b�lgesine ili�kin hastal�klar Seyrek: �dem, uygulama yerinde irritasyon. * S�kl�k y�ksek bir dozla (150 mg/g�n) uzun d�nem tedavi verilerini yans�t�r. Se�ili advers ila� reaksiyonlar�n�n a��klamas� Arteriyotrombotik olaylar Meta-analiz ve farmakoepidemiyolojik veriler, �zellikle y�ksek dozda (g�nl�k 150 mg) ve uzun d�nem tedavi s�ras�nda diklofenak kullan�m� ile ili�kili olarak arteriyotrombotik olaylar riskinde (�rne�in miyokard enfarkt�s�) k���k bir art��a i�aret etmektedir (bkz., b�l�m 4.4.). ��pheli advers reaksiyonlar�n raporlanmas�: Ruhsatland�rma sonras� ��pheli ila� advers reaksiyonlar�n�n raporlanmas� b�y�k �nem ta��maktad�r. Raporlama yap�lmas�, ilac�n yarar / risk dengesinin s�rekli olarak izlenmesine olanak sa�lar. Sa�l�k mesle�i mensuplar�n�n herhangi bir ��pheli advers reaksiyonu T�rkiye Farmakovijilans Merkezi (T�FAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99) 4.9. Doz a��m� ve tedavisi Semptomlar Diklofenak doz a��m�na ba�l� tipik bir klinik tablo yoktur. Doz a��m�, kusma, gastrointestinal kanama, diyare, ba� d�nmesi, kulak ��nlamas� ya da konv�lsiyon gibi semptomlara neden olabilir. Ciddi zehirlenme durumunda, akut b�brek yetmezli�i ve karaci�er hasar� m�mk�nd�r. Terap�tik �nlemler Diklofenak dahil NSA� ila�larla akut zehirlenmenin tedavisi, esas olarak destekleyici �nlemler ve semptomatik tedaviden ibarettir. Hipotansiyon, b�brek yetmezli�i, konv�lsiyon, gastrointestinal bozukluk ve solunum depresyonu gibi komplikasyonlara kar�� destekleyici �nlemler ve semptomatik tedavi uygulan�r. Proteinlere y�ksek oranda ba�lanmalar� ve yayg�n metabolizmalar� nedeniyle NSA� ila�lar�n eliminasyonunda muhtemelen zorlu di�rez, diyaliz veya hemoperf�zyon gibi �zel �nlem e ler yard�mc� de�ildir. �izofrenlik �izofrenli�in psikiatrik te�hisi hakk�nda �ok fazla anla�mazl�k vard�r. Bu sayfadaki bilgiler, �izofrenli�in te�hisi, nedenleri ve tedavisi hakk�ndaki fakl� teoriler hakk�nda bilgi verecektir. S�rt A�r�s� S�rt a�r�s� birden bire ortaya ��k�p �iddetli (akut) olabilir veya zamanla geli�ip daha uzun s�reli sorunlara (kronik) neden olabilir.