Exenatide

Kardiyovask�ler Risk NSA� ila�lar, �l�mle sonu�lanabilen ciddi kardiyovask�ler trombotik olaylar, miyokart infarkt�s� ve fel� riskinin artmas�na neden olabilirler.‍​‍‍‍​‍‍‍‍‍‍‍‍​‍ Bu risk kullan�m s�resi ile artabilir. Kardiyovask�ler hastal��� olan ya da kardiyovask�ler hastal�klar i�in risk fakt�rlerini ta��yan hastalar daha b�y�k risk alt�nda olabilir. Gastrointestinal Risk NSA� ila�lar, �l�mle sonu�lanabilen mide veya barsakta kanama, �lserasyon ve perforasyon dahil ciddi gastrointestinal advers olaylar�n geli�me riskinin artmas�na neden olur. Bu olaylar tedavi s�resince herhangi bir d�nemde, uyar�c� bir semptom vermeksizin ortaya ��kabilir. �lerlemi� ya�taki hastalar, ciddi gastrointestinal olaylar a��s�ndan daha b�y�k risk alt�ndad�r. Semptomlar� kontrol alt�na almak i�in gerekli olan en k�sa tedavi s�resi boyunca etkili en d���k dozun uygulanmas� ile istenmeyen etkiler minimuma indirilebilir. Terap�tik etkinin yetersiz oldu�u durumlarda tavsiye edilen maksimum g�nl�k doz a��lmamal� ya da tedaviye farkl� NSA� ila�lar ilave edilmemelidir, ��nk� bu durumdaki terap�tik avantaj kan�tlanmam�� olmamakla birlikte toksisitede art�� g�r�lebilir. Meloksikam ile siklooksijenaz-2 selektif inhibit�rleri de dahil olmak �zere NSA� ila�lar�n e� zamanl� kullan�m�ndan ka��n�lmal�d�r. Birka� g�n�n sonunda herhangi bir iyile�me g�r�lmedi�i takdirde, tedavinin klinik faydas� tekrar de�erlendirilmelidir. Meloksikam tedavisi ba�lat�lmadan �nce �zofajit, gastrit ve/veya peptik �lser �yk�s� olan hastalar, tam olarak iyile�tiklerinden emin olmak amac�yla detayl� bir incelemeye tabi tutulmal�d�r. Meloksikam tedavisi g�ren ve bu t�r hastal�k ge�mi�i olan hastalarda, n�ksetme olas�l��� devaml� olarak g�z �n�nde bulundurmal�d�r. Oral kortikosteroidler, varfarin gibi antikoag�lanlar, selektif serotonin geri al�m inhibit�rleri ya da aspirin gibi anti-platelet ajanlar gibi �lserasyon veya kanama riskini art�rabilen ila�larla e� zamanl� tedavi g�ren hastalarda dikkatli olunmal�d�r (Bkz B�l�m 4.5) Meloksikam, kortikosteroid tedavisinin yerini alamaz ya da kortikosteroid eksikli�ini tedavi edemez. Kortikosteroidlerin aniden kesilmesi, hastal���n alevlenmesine neden olabilir. Uzun s�reli kortikosteroid tedavisi g�rmekte olan hastalar i�in kortikosteroid tedavisinin sonland�r�lmas� karar� al�nd��� takdirde, tedavinin yava� ve kademeli olarak b�rak�lmas� gerekmektedir. Meloksikam�n ate� ve enflamasyonu azalt�c� farmakolojik etkilili�i, bu diyagnostik i�aretlerin, tahmin edilen enfeksiy�z olmayan a�r�l� rahats�zl�klar�n komplikasyonlar�n� tayin etmedeki kullan�labilirli�ini azaltabilir. Gastrointestinal etkiler: T�m NSA� ila�lar ile tedavi s�recindeki herhangi bir d�nemde, uyar�c� semptomlarla birlikte ya da semptom olmaks�z�n veya ge�mi�te ciddi bir gastrointestinal olay geli�mi� olsun olmas�n, �l�mc�l olabilen gastrointestinal kanama, enflamasyon, �lserasyon veya perforasyon bildirilmi�tir. NSA� ila� tedavisi g�r�rken �st gastrointestinal sisteminde ciddi bir advers olay geli�en her 5 hastadan yaln�zca 1 tanesi semptomatiktir. NSA� ila�lara ba�l� �st gastrointestinal sistem �lserleri, geni� kanama ya da perforasyon 3-6 ay tedavi g�ren hastalar�n yakla��k %1�inde; 1 y�l tedavi g�ren hastalar�n ise yakla��k %2-4 �nde ortaya ��kmaktad�r. Bu e�ilim, tedavi s�recindeki herhangi bir zamanda ciddi bir gastrointestinal olay�n geli�me olas�l���n� art�rarak, kullan�m s�resinin uzamas� ile birlikte devam eder. Bununla birlikte, k�sa d�nem tedavi de risksiz de�ildir. Gastrointestinal kanama, �lserasyon veya perforasyon riski, artan NSA�� dozlar� kullan�m�nda, �zellikle hemoraji ya da perforasyon komplikasyonlu �lser �yk�s� olan hastalarda (Bkz. B�l�m 4.3) ve ya�l�larda daha y�ksektir. Bu hastalar tedaviye mevcut en d���k doz ile ba�lamal�d�r. Koruyucu ajanlar (�r. misoprostol veya proton pompa inhibit�rleri) ile kombine tedavi bu hastalar i�in ve ayr�ca e� zamanl� d���k doz aspirin ya da gastrointestinal riski art�rma olas�l��� olan di�er ila�lar� kullanmas� gereken hastalar i�in d���n�lmelidir. (Bkz. a�a��daki bilgiler ve B�l�m 4.5) �zellikle ileri ya�larda gastrointestinal toksisite �yk�s� olan hastalarda, bilhassa tedavinin ba�lang�� a�amas�nda g�r�len beklenmedik abdominal semptomlar (�zellikle gastrointestinal kanama) rapor edilmelidir. Heparin (k�ratif tedavi olarak ya da geriyatrik hastalarda kullan�lan), varfarin gibi antikoag�lanlar ve asetilsalisilik asit dahil antienflamatuar dozlarda (tek doz al�mda>1 g ya da g�nl�k toplam olarak >3 g) kullan�lan di�er NSA� ila�lar gibi �lserasyon veya kanama riskini art�rabilen ila�lar� e� zamanl� kullanan hastalarda dikkatli olunmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.5) Meloksikam tedavisi g�ren hastalarda gastrointestinal kanama ya da �lserasyon meydana gelirse tedaviye son verilmelidir. Hastal�klar� alevlenebilece�inden, gastrointestinal hastal�k (�lseratif kolit, Crohn hastal���) �yk�s� olan hastalara NSA� ila�lar dikkatle verilmelidir (Bkz. B�l�m 4.8). Peptik �lser hastal��� veya gastrointestinal kanama �yk�s� olup NSA�� kullanan hastalarda gastrointestinal kanama geli�me riski, bu risk fakt�rlerini ta��mayan hastalarla kar��la�t�r�ld���nda 10 kattan daha fazlad�r. NSA�� tedavisi g�ren hastalarda gastrointestinal kanama riskini art�ran di�er fakt�rler aras�nda e� zamanl� oral kortikosteroid ya da antikoag�lan kullan�m�, uzun s�reli NSA�� tedavisi, sigara i�ilmesi, alkol kullan�m�, ilerlemi� ya� ve genel sa�l�k durumunun zay�f olmas� yer al�r. �l�mc�l gastrointestinal olaylara ait spontan raporlar�n �o�u ya�l� ya da b�nyesi zay�f hastalara aittir, bu nedenle bu pop�lasyon tedavi edilirken �zel dikkat g�sterilmelidir. NSA�� tedavisi g�ren hastalarda, advers gastrointestinal olay geli�imi i�in potansiyel riski en aza indirmek amac�yla, en d���k etkin dozun m�mk�n olan en k�sa s�re ile uygulanmas� gerekmektedir. Hastalar ve hekimler NSA�� tedavisi boyunca gastrointestinal �lserasyon ve kanamay� g�steren i�aretler ve semptomlar a��s�ndan tetikte olmal� ve ciddi bir gastrointestinal advers olaydan ��phelenildi�i takdirde hemen ilave de�erlendirme ve tedavi ba�lat�lmal�d�r. Bu kapsamda, ciddi gastrointestinal olay bertaraf edilene kadar NSA�� tedavisine son verilmesi de yer al�r. Y�ksek risk alt�ndaki hastalar i�in NSA�� i�ermeyen alternatif tedaviler d���n�lmelidir. Kardiyovask�ler ve serebrovask�ler etkiler: NSA� ila� tedavisi ile ili�kili olarak s�v� retansiyonu ve �dem bildirilmi� oldu�undan, hipertansiyon veya hafif-orta dereceli konjestif kalp yetmezli�i �yk�s� olan hastalar i�in uygun izleme ve tavsiye gerekmektedir. Risk alt�ndaki hastalar�n kan bas�n�lar�n�n klinik izlemi temelde ve �zellikle meloksikam tedavisinin ba�lang�� evresi s�resince �nerilmektedir. �e�itli COX-2 selektif ve selektif olmayan NSA� ila�larla 3 y�la kadar s�re ile ger�ekle�tirilen klinik denemelerde, �l�mle sonu�lanabilen ciddi kardiyovask�ler trombotik olaylar, miyokart infarkt�s� ve inme riskinde art�� g�sterilmi�tir. COX-2 selektif ya da selektif olmayan t�m NSA� ila�lar benzer bir riski sunabilir. Kardiyovask�ler hastal��� oldu�u bilinen veya bu hastal�klar i�in risk fakt�rlerini ta��yan ki�iler daha b�y�k risk alt�nda olabilir. NSA� ila� tedavisi g�ren hastalarda, kardiyovask�ler advers olaylar i�in potansiyel riskin en aza d��mesini sa�lamak �zere, en d���k etkin doz m�mk�n olan en k�sa s�reyle uygulanmal�d�r. Hekimler ve hastalar, ge�mi�te herhangi bir kardiyovask�ler semptom olmasa bile, bu t�r olaylar�n geli�imi konusunda tetikte olmal�d�r. Hastalar, ciddi kardivask�ler olaylar�n i�aret ve semptomlar� hakk�nda ve bu gibi durumlarda ne yapmalar� gerekti�i ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir. EXEN dahil NSA� ila�lar, yeni hipertansiyon ba�lang�c�na ya da var olan hipertansiyonun k�t�le�mesine yol a�abilir; bu durumlar da kardiyovask�ler olaylar�n s�kl���nda art��a neden olabilir. Tiyazid ya da k�vr�m di�retikleri kullanan hastalar NSA� ila� ald�klar�nda tedavilerine cevaplar� bozulabilir. EXEN dahil NSA� ila�lar, hipertansiyonlu hastalarda dikkatle kullan�lmal�d�r. NSA� ila� tedavisinin ba�lang�c�nda ve tedavi s�resince kan bas�nc� yak�n �ekilde izlenmelidir. Kontrols�z hipertansiyon, konjestif kalp yetmezli�i, kan�tlanm�� iskemik kalp hastal���, periferik arter hastal��� ve/veya serebrovask�ler hastal��� olan hastalar ancak dikkatli bir de�erlendirmeden sonra meloksikam ile tedavi edilmelidir. Kardiyovask�ler hastal�klar i�in risk fakt�rleri (�rn. hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, sigara i�me) ta��yan hastalar�n uzun s�reli tedavisine ba�lanmadan �nce de benzer bir de�erlendirme yap�lmal�d�r. Asetilsalisilik asit ile e� zamanl� uygulaman�n, NSA� ila� kullan�m�yla ili�kili artm�� ciddi kardiyovask�ler trombotik olay riskini azaltaca��na dair herhangi bir tutarl� kan�t yoktur. Asetilsalisilik asit ile bir NSA� ilac�n birlikte kullan�m�, ciddi gastrointestinal olaylar�n riskini art�r�r (Bkz yukar�daki �Gastrointestinal etkiler � b�l�m�) Koroner arter bypass greft (CABG) ameliyat�n� takip eden ilk 10-14 g�ndeki a�r�n�n tedavisi i�in bir COX-2 selektif NSA� ila� ile ger�ekle�tirilen iki geni�, kontroll� klinik denemede, miyokart infarkt�s� ve inme s�kl���nda art�� g�r�lm��t�r (Bkz. B�l�m 4.3) Deri reaksiyonlar�: Meloksikam da dahil olmak �zere t�m NSA� ila�lar, eksfolyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz gibi baz�lar� �l�mle sonu�lanan ciddi deri reaksiyonlar�na neden olabilir (Bkz B�l�m 4.8). Bu ciddi olaylar herhangi bir uyar� vermeksizin ortaya ��kabilir. Hastalar�n bu reaksiyonlar a��s�ndan tedavinin erken d�neminde en y�ksek risk alt�nda olduklar�, olgular�n �o�unda reaksiyonun tedavinin birinci ay� i�inde ba�lad��� g�r�lmektedir. Hastalar deri ile ilgili ciddi klinik tablolara ait i�aretler ve semptomlar a��s�ndan bilgilendirilmelidir ve EXEN kullan�m�, deri d�k�nt�leri veya ba�ka herhangi bir a��r� duyarl�l�k belirtisi ilk g�r�ld��� anda kesilmelidir. Hepatik etkiler: Meloksikam da dahil olmak �zere NSA� ila� alan hastalar�n %15 kadar�nda bir veya daha fazla karaci�er testinde s�n�r seviyede y�kselmeler meydana gelebilir. Bu laboratuvar anomalileri ilerleyebilir, de�i�meden kalabilir ya da tedaviye devam edildi�inde kendili�inden ge�ebilir. NSA� ila�lar ile ger�ekle�tirilen klinik �al��malarda hastalar�n yakla��k %1�inde ALT veya AST aktivitelerinde dikkate de�er art��lar (normal d�zeyin �st s�n�r�n�n yakla��k �� kat� ve daha fazla) bildirilmi�tir. Ayr�ca seyrek olarak sar�l�k ve �l�mc�l fulminan hepatit, karaci�er nekrozu ve karaci�er yetmezli�i gibi baz�lar� �l�mle sonu�lanm�� �iddetli hepatik reaksiyon vakalar� da bildirilmi�tir. EXEN tedavisi s�ras�nda, karaci�er i�lev bozuklu�unu d���nd�ren semptom veya i�aretleri ta��yan ya da anormal karaci�er testi de�erleri olan hastalar, daha ciddi bir hepatik reaksiyonun geli�imine y�nelik kan�tlar a��s�ndan de�erlendirilmelidir. E�er klinik i�aret ve semptomlar karaci�er hastal��� geli�imini g�steriyorsa ya da sistemik belirtiler ortaya ��kt�ysa (�r. eozinofili, d�k�nt�) EXEN tedavisine son verilmelidir. Hematolojik etkiler: EXEN de dahil olmak �zere NSA� ila� alan hastalarda bazen anemi g�r�l�r. Bunun nedeni s�v� retansiyonu, gizli ya da geni� gastrointestinal kan kayb� ya da eritropoez �zerindeki tam oarak tan�mlanamayan bir etki olabilir. EXEN de dahil olmak �zere NSA� ila�larla uzun s�reli tedavi g�ren hastalarda, herhangi bir anemi i�areti ya da semptomu g�r�ld��� takdirde hemoglobin veya hematokrit seviyeleri kontrol edilmelidir. NSA� ila�lar platelet agregasyonunu inhibe eder ve baz� hastalarda bu ila�lar�n kanama s�resini uzatt�klar� g�sterilmi�tir. Aspirinden farkl� olarak NSA� ila�lar�n platelet fonksiyonu �zerindeki etkileri kantitatif olarak daha az, daha k�sa s�reli ve geri d�n���ml�d�r. Koag�lasyon bozukluklar� olan ya da antikoag�lan kullanan hastalar gibi platelet fonksiyonundaki de�i�ikliklerden istenmeyen �ekilde etkilenebilecek EXEN kullanan hastalar, dikkatle izlenmelidir. Renal etkiler: Uzun d�nem NSA�� kullan�m� sonucunda renal papiller nekroz ve ba�ka renal hasarlar geli�mi�tir. Renal prostaglandinlerin, renal perf�zyonun idamesinde dengeleyici bir rol oynad��� hastalarda renal toksisite de g�r�lm��t�r. B�yle hastalarda NSA� ila� uygulamas�, prostaglandin formasyonunda ve ikincil olarak da renal kan ak���nda doza ba�l� bir azalmaya sebep olabilmekte, bu da a�ikar renal dekompansasyonu h�zland�rabilmektedir. B�yle bir reaksiyon verme riski en y�ksek olan hastalar, b�brek fonksiyon bozuklu�u olanlar, di�retik ve ADE inhibit�r� kullananlar ve ya�l�lard�r. NSA�� tedavisinin durdurulmas�n�n ard�ndan genellikle tedavi �ncesi duruma geri d�n�lmektedir. Nadir olarak NSA� ila�lar intersitisyel nefrit, glomer�lonefrit, renal medullar nekroz veya nefrotik sendroma sebep olabilirler. Hemodiyalizle tedavi edilen terminal d�nem b�brek yetmezli�i hastalar�nda kullan�lacak meloksikam dozu 7,5 mg�� ge�memelidir. Hafif veya orta derecede b�brek yetmezli�i olan hastalarda (kreatinin klerensi > 25 ml/dk) dozun azalt�lmas� gerekmez. Meloksikam�n ilerlemi� renal hastal��� olan hastalarda kullan�m� hakk�nda, kontroll� klinik �al��malardan edilnilmi� herhangi bir veri mevcut de�ildir. Bu nedenle meloksikam�n b�yle hastalarda kullan�m� tavsiye edilmez. E�er meloksikam tedavisi ba�lat�lmak zorundaysa, hastan�n renal fonksiyonlar�n�n yak�n �ekilde izlemi �nerilir. Anafilaktoid reaksiyonlar: Di�er NSA� ila�lar ile de oldu�u gibi meloksikama daha �nceden bilinen maruziyeti olmayan hastalarda anafilaktoit reaksiyonlar geli�ebilir. Meloksikam, aspirin triad� olan hastalar verilmemelidir. Bu semptom kompleksi tipik olarak aspirin ya da di�er NSA� ila�lar�n al�nmas�n� takiben nazal polipli ya da nazal polipsiz rinit geli�en ya da �iddetli, potansiyel olarak �l�mc�l bronkospazm ortaya ��kan ast�ml� hastalarda meydana gelir (Bkz a�a��; �nceden var olan ast�m ba�l���). Anafilaktoit reaksiyon olu�tu�u durumlarda acil yard�m sa�lanmal�d�r. �nceden var olan ast�m: Ast�ml� hastalarda aspirine duyarl� ast�m s�z konusu olabilir. Aspirine duyarl� ast�m� olan hastalarda aspirin kullan�m�, �l�mle sonu�lanabilen �iddetli bronkospazmla ili�kilendirilmi�tir. Aspirin duyarl�l��� olan bu hastalarda aspirin ile di�er NSA� ila�lar aras�nda bronkospazm da dahil olmak �zere �apraz reaktiflik bildirildi�inden, aspirin duyarl�l���n�n bu formunun mevcut oldu�u hastalara meloksikam verilmemeli ve �nceden ast�m� olan hastalarda m�stahzar dikkatle kullan�lmal�d�r. Sodyum, potasyum ve su tutulmas�: NSA� ila�lar�n kullan�m�yla sodyum, potasyum ve su tutulmas� uyar�labilir ve di�retiklerin natri�retik etkileri ile etkile�im meydana gelebilir. Ayr�ca, antihipertansif ila�lar�n antihipertansif etkilerinde azalma olu�abilir (Bkz B�l�m 4.5). Bunun sonucunda duyarl� hastalarda �dem, kalp yetmezli�i veya hipertansiyon geli�ebilir ya da alevlenebilir. Bu nedenle risk alt�ndaki hastalar�n klinik izlemi gereklidir (Bkz. B�l�m 4.2 ve 4.3) Hiperkalemi, diyabet ile ya da kalemiyi art�rd��� bilinen e� zamanl� tedavi (Bkz. B�l�m 4.5) ile geli�ebilir. B�yle durumlarda potasyum de�erlerinin d�zenli kontrol� ger�ekle�tirilmelidir. Laboratuvar testleri: �o�u NSA� ila�la oldu�u gibi, zaman zaman serum transaminaz seviyelerinde, serum bilir�bin veya di�er karaci�er fonksiyon parametrelerinde art��lar�n yan�s�ra serum kreatinini, kan �re azotu d�zeylerinde y�kselmeler ve ba�ka laboratuvar anormallikleri bildirilmi�tir. Ciddi gastrointestinal kanal �lserasyonlar� ve kanama, uyar�c� semptomlar olmaks�z�n ortaya ��kabildi�inden, hekimler gastrointestinal kanaman�n i�aret ya da semptomlar� a��s�ndan hastalar� izlemelidirler. Uzun d�nem NSA� ila� tedavisi g�rmekte olan hastalar�n tam kan say�m� ve biyokimya profilleri periyodik olarak kontrol edilmelidir. E�er karaci�er ya da b�brek hastal�klar� geli�imini g�steren klinik i�aret veya semptomlar ortaya ��karsa, sistemik belirtiler (�r. eozinofili, d�k�nt�) olu�ursa veya karaci�er test sonu�lar� anormal ��kmaya devam ederse ya da k�t�le�irse meloksikam tedavisine son verilmelidir. Di�er uyar�lar ve �nlemler: Ya�l�, b�nyeleri hassas ve zay�f d��m�� hastalar advers reaksiyonlar� �o�unlukla daha az tolere edebildiklerinden, bu hastalar�n dikkatli izlemi gerekmektedir. Di�er NSA� ila�lar ile de oldu�u gibi, karaci�er, b�brek ve kalp fonksiyon bozukluklar�n�n bulunma olas�l��� daha y�ksek olan ya�l� hastalarda dikkatli olmak gerekir. Ya�l�larda NSA� ila�lara kar�� advers reaksiyonlar�n (�zellikle �l�me neden olabilecek gastrointestinal kanama ve perforasyon) g�r�lme s�kl��� daha fazlad�r (Bkz. B�l�m 4.2) Meloksikam, di�er NSA� ila�lar gibi altta yatan enfeksiy�z bir hastal���n semptomlar�n� maskeleyebilir. Meloksikam, siklooksijenaz/prostaglandin sentezini inhibe etti�i bilinen herhangi bir ila� gibi fertiliteyi bozabilir dolay�s�yla gebe kalmay� planlayan kad�nlarda kullan�lmas� �nerilmemektedir. Gebe kalma g��l��� olan ya da infertilite tetkikleri yap�lan kad�nlarda meloksikam tedavisinin kesilmesi d���n�lmelidir. Di�er NSA� ila�lar gibi, meloksikam kullan�m�ndan da gebeli�in ileri d�nemlerinde ka��n�lmal�d�r ��nk� duktus arteriosusun erken kapanmas�na yol a�abilir (Bkz B�l�m 4.6) Bu t�bbi �r�n her 15 mg dozunda 1 mmol (23 mg)�den daha az sodyum ihtiva eder, bu dozda sodyuma ba�l� herhangi bir yan etki beklenmemektedir. Etkile�im �al��malar� sadece yeti�kinler �zerinde ger�ekle�tirilmi�tir. � Farmakodinamik Etkile�imler: Di�er NSA� ila�lar ve asetilsalisilik asit > 3g/g�n: Meloksikam asetilsalisilik asit ile e� zamanl� uyguland��� takdirde, serbest meloksikam�n klerensi de�i�mese de protein ba�lanma oran� azal�r. Bu etkile�imin klinik �nemi bilinmemektedir. Bununla birlikte asetilsalisilik asit dahil antiinflamatuvar dozlarda (tek doz al�mda > 1g ya da g�nl�k toplam olarak >3 g) uygulanan di�er NSA� ila�lar ile kombine kullan�m� advers etki g�r�lme olas�l���n� art�rd���ndan �nerilmemektedir (Bkz. B�l�m 4.4) Kortikosteroidler: Kortikosteroidler ile birlikte kullan�m, kanama ve gastrointestinal �lserasyon riskinde artmaya yol a�aca��ndan dikkat gerektirmektedir. Antikoag�lanlar, heparin (geriyatrik hastalarda veya k�ratif dozlarda kullan�lan): Platelet fonksiyonun inhibisyonu ve gastroduodenal mukozan�n hasara u�ramas� sonucu kanama riski artar. NSA� ila�lar varfarin gibi antikoag�lanlar etkisini g��lendirebilir. NSA� ila�lar ile antikoag�lanlar�n ve geriyatrik hastalarda veya k�ratif dozlarda kullan�lan heparinin birlikte kullan�m� �nerilmemektedir (Bkz B�l�m 4.4). Heparin tedavisinin uyguland��� di�er hastalarda da artm�� kanama riskinden dolay� dikkatli olunmas� gereklidir. B�yle bir kombinasyondan ka��nman�n m�mk�n olmad��� durunlarda dikkatli INR (uluslararas� normalize edilmi� oran) izlemesi gereklidir. Trombolitikler ve antiplatelet ila�lar: Platelet fonksiyonun inhibisyonu ve gastroduodenal mukozan�n hasara u�ramas� sonucu gastrointestinal kanama riski artar (Bkz. B�l�m 4.4) Selektif serotonin geri al�m inhibit�rleri (SSRI�lar): Gastrointestinal kanama riski artar (Bkz B�l�m 4.4) Serotonin/norepinefrin geri al�m inhibit�rleri (SNRI�ler): NSA� ila�lar�n antiplatelet etkisini artt�r�rlar (se�ici olmaks�z�n) Di�retikler, ADE inhibit�rleri ve Anjiyotensin-II resept�r antagonistleri: Klinik �al��malar ve pazarlama sonras� g�zlemler meloksikam�n, baz� hastalarda furosemide ve tiyazidlerin natri�retik etkilerini azaltabilece�ini g�stermi�tir. Bu yan�t, renal prostaglandin sentezinin inhibisyonuna ba�lanm��t�r. NSA� ila�lar, di�retiklerin ve di�er antihipertansif ila�lar�n etkilerini azaltabilirler. Kompromize renal fonksiyonlu baz� hastalarda (�rn. Kompromize renal fonksiyonlu dehidrate hastalar ya da ya�l� hastalar) bir ADE ihibit�r� ya da Anjiyotensin-II resept�r antagonisti ile siklooksijenaz inhibisyonu yapan ajanlar�n e� zamanl� uygulanmas�, olas� akut b�brek yetmezli�i dahil genellikle geri d�n���ml� olan renal fonksiyonun sonradan k�t�le�mesi ile sonu�lanabilir. Bu nedenle, kombinasyon �zellikle ya�l�larda dikkatle uygulanmal�d�r. Hastalar uygun �ekilde hidrate edilmeli ve e� zamanl� tedavinin ba�lang�c� ile ve sonradan periyodik olarak renal fonksiyonlar�n izlenmesi g�z �n�nde tutulmal�d�r (ayr�ca bkz. B�l�m 4.4) Di�er antihipertansif ila�lar (�rn. beta-blok�rler): Vazodilat�r etkili prostaglandinlerin inhibisyonuna ba�l� olarak beta blok�rlerin antihipertansif etkilerinde azalma olu�abilir. Kalsin�rin inhibit�rleri (�rn. siklosporin, takrolimus): Kalsin�rin inhibit�rlerinin nefrotoksisitesi, NSA� ila�lar taraf�ndan renal prostaglandin arac�l� etkiye ba�l� olarak artabilir. Kombine tedavi boyunca renal fonksiyon �l��lmelidir. �zellikle ya�l�larda renal fonksiyonun dikkatle izlenmesi tavsiye edilir. Intra uterin (rahim i�i) ara�lar: NSA� ila�lar�n rahim i�i ara�lar�n etkisini azaltabildi�i bildirilmi�tir ancak kesin olarak onaylanmam��t�r. � Farmakokinetik etkile�imler (meloksikam�n di�er ila�lar�n farmakokineti�i �zerindeki etkisi): Lityum: NSA� ila�lar�n lityumun renal at�l�m�n� azaltmak suretiyle kan lityum seviyelerini toksik de�erlere ula�abilecek derecede artt�rd��� bildirilmi�tir. Ortalama minimum lityum konsantrasyonu %15 oran�nda artm��, renal klerens ise yakla��k %20 oran�nda azalm��t�r. Bu etkiler, NSA� ila�lar taraf�ndan renal prostaglandin sentezinin inhibe edilmesine ba�lanmaktad�r. NSA� ila�lar ve lityumun e� zamanl� tedavisi tavsiye edilmemektedir (bkz. B�l�m 4.4) Kombine tedavinin gerekli oldu�u durumlarda plazma lityum d�zeyleri; meloksikam tedavisinin ba�lang��, doz ayarlamas� ve sonland�r�lmas� s�re�lerinde dikkatli bir �ekilde izlenmelidir. Metotreksat: NSA� ila�lar, metotreksat�n t�b�ler sekresyonunu azaltabilirler ve b�ylece plazma metotreksat d�zeylerinde art��a sebep olabilirler. Bu nedenle metotreksat�n y�ksek dozlar� (>15 mg /hafta) ile tedavi g�ren hastalarda, NSA� ila�lar ve metotreksat�n e� zamanl� kullan�m� �nerilmemektedir (bkz. B�l�m 4.4) NSA� ila�lar ve metotreksat aras�ndaki yukar�da s�z edilen etkile�im riski, �zellikle renal fonksiyonlar� bozulmu�, d���k doz metotreksat tedavisi g�ren hastalarda da g�z �n�nde bulundurulmal�d�r. Kombine tedavinin gerekli oldu�u durumlarda, kan h�creleri say�m� ve renal fonksiyonlar izlenmelidir. NSA� ila�lar ve metotreksat�n 3 g�n s�reyle kombine uyguland��� durumlarda, plazma metotreksat d�zeyleri y�kselerek toksisitede artmaya neden olabilece�inden dikkatli olunmal�d�r. E� zamanl� tedavide, metotreksat (15 mg/hafta) farmakokineti�i meloksikamdan etkilenmemekle birlikte, metotreksat�n hematolojik toksisitesinin NSA� ila� tedavisiyle artabilece�i dikkate al�nmal�d�r (yukar�ya bak�n�z) (Bkz B�l�m 4.8) �    Farmakokinetik etkile�imler (di�er ila�lar�n meloksikam farmakokineti�i �zerine etkisi): Kolestiramin: Kolestramin enterohepatik dola��m� engelleyerek meloksikam eliminasyonunu h�zland�r�r b�ylece meloksikam klerensi %50 artar ve yar�lanma �mr� 13�3 saate d��er. Bu etkile�im klinik olarak �nemlidir. Simetidin, digoksin ve antasitlerin e� zamanl� kullan�m� ile klinik olarak ili�kili herhangi bir farmakokinetik ila� etkile�mesi tayin edilmemi�tir. �    Alkol/g�da �r�nleri/bitkisel �r�nler ile etkile�imler: Alkol: Gastrik mukozal iritasyon artabilece�inden alkol ile birlikte kullan�lmamal�d�r. G�da �r�nleri/bitkisel �r�nler ile etkile�imler: Meloksikam tedavisi s�resince alfalfa (adi yonca), anason, yaban mersini, fukus (bladder wrack), bromelin, kedi pen�esi (cat�s claw), kereviz, may�s papatyas�, kolyoz, kordiseps mantar�, dong quai (�in melekotu/Angelica sinensis), �uha �i�e�i, �emenotu, g�m��d��me, sar�msak, zencefil, japoneri�i (Ginkgo biloba), ginseng (Amerikan, Panax, Sibirya), �z�m �ekirde�i, ye�il �ay, guggul, at kestanesi tohumu, bay�r turpu, meyan k�k�, frenk inciri, �ay�r ��g�l� (k�rm�z� yonca), reishi mantar�, SAMe (S-adenozilmetionin), acemotu (melisa), zerde�al, aks���t i�eren �r�nler kullan�lmamal�d�r ��nk� b�t�n bu �r�nler ilave antiplatelet aktivite olu�turmaktad�r. �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler mevcut de�ildir. Pediyatrik pop�lasyon: Pediyatrik pop�lasyona ili�kin herhangi bir etkile�im �al��mas� mevcut de�ildir.