⚠️ Uyarılar
Ciddi advers etki g�r�len hastalar, serum fentanil konsantrasyonlar�n�n kademeli olarak azalmas� ve ancak 20 ile 27 saat sonra yakla��k %50'sine d��mesi nedeniyle, DUROGESIC tedavisinin kesilmesinden sonra en az 24 saat ya da daha uzun s�re ile klinik semptomlar�n gerektirdi�i �ekilde kontrol alt�nda tutulmal�d�r (bkz. B�l�m 5.2)
.
Hastalar ve bak�c�lar� DUROGESIC'in �zellikle �ocuklar i�in, �ld�r�c� olabilecek bir miktarda etkin madde i�erdi�i konusunda bilgilendirilmelidir. Bu nedenle t�m flasterler hem kullan�m �ncesi hem de sonras� �ocuklar�n g�remeyece�i ya da ula�amayaca�� yerlerde saklanmal�d�r.
Kazara yutma ile ili�kili �l�mc�l sonu�, yanl�� kullan�m ve suistimal dahil olmak �zere riskler nedeniyle, hastalara ve bak�c�lar�na DUROGESIC'i ba�kalar�n�n eri�emeyece�i g�venli ve emniyetli bir yerde saklamalar� tavsiye edilmelidir.
Daha �nce opioid tedavisi almam�� ve opioidlere tolerans geli�memi� hastalar
Daha �nce opioid tedavisi almam�� hastalarda DUROGESIC'in ilk opioid tedavisi olarak kullan�lmas�, �zellikle kanser harici a�r�s� olan hastalarda, �ok seyrek olarak belirgin solunum depresyonu ve/veya �l�m vakalar� ile ili�kilendirilmi�tir. Daha �nce opioid tedavisi almam�� hastalarda, ba�lang�� tedavisi olarak DUROGESIC'in en d���k dozu kullan�lsa bile, �zellikle ya�l� ya da karaci�er yetmezli�i ya da b�brek yetmezli�i olan hastalarda, ciddi veya hayat� tehdit eden hipoventilasyon potansiyeli s�z konusudur. Tolerans geli�mesi yatk�nl��� bireyler aras�nda olduk�a de�i�iklik g�stermektedir. DUROGESIC'in opioid tolerans� geli�mi� olan hastalarda kullan�lmas� �nerilmektedir (bkz. B�l�m 4.2).
Solunum Depresyonu
Baz� hastalarda DUROGESIC kullan�m�yla �nemli solunum depresyonu g�r�lebilir; hastalar bu etkiye kar�� izlenmelidir. Solunum depresyonu DUROGESIC'in ��kar�lmas�ndan sonra da s�rebilir. DUROGESIC dozu artt�k�a solunum depresyonu olas�l��� da artar (bkz. B�l�m 4.9).
Santral sinir sistemi �zerinde etkili ila�larla e�zamanl� uygulama, solunum depresyonunu art�rabilir (bkz. B�l�m 4.5).
Opioidler, merkezi uyku apnesi (MUA) ve uyku ile ili�kili hipoksi de dahil olmak �zere uyku ile ili�kili solunum bozukluklar�na neden olabilir. Opioid kullan�m�, doza ba�l� bir �ekilde MUA riskini art�r�r. MUA ile ba�vuran hastalarda toplam opioid dozunun azalt�lmas� d���n�lmelidir.
Benzodiazepinler veya ilgili ila�lar gibi sedatif ila�lar, alkol ve MSS depresan narkotik ila�lar
dahil merkezi sinir sistemi (MSS) depresanlar� ile birlikte kullan�m ile ili�kili riskler
DUROGESIC'in benzodiazepinler veya ili�kili ila�lar gibi sedatif ila�lar, alkol ya da MSS depresan narkotik ila�lar ile birlikte kullan�m�, sedasyon, solunum depresyonu, koma ve �l�me neden olabilir. Bu risklerden dolay�, sedatif ila�larla birlikte re�etelenmesi yaln�zca alternatif tedavi opsiyonlar� bulunmayan hastalar i�in d���n�lmelidir. DUROGESIC'in sedatif ila�larla birlikte re�ete edilmesine karar verilirse, etkili en d���k doz kullan�lmal� ve tedavi s�resi m�mk�n oldu�u kadar k�sa olmal�d�r.
Hastalar solunum depresyonu ve sedasyonun bulgu ve belirtileri i�in yak�ndan takip edilmelidir. Bu a��dan, hastalar ve bak�m verenlerine bu belirtilere kar�� dikkatli olmalar� s�ylenmelidir (bkz. B�l�m 4.5).
Kronik Akci�er Hastal���
DUROGESIC'in kronik obstr�ktif akci�er hastal��� veya di�er akci�er hastal�klar� olan hastalarda daha ciddi advers etkileri g�r�lebilir. Bu hastalarda, opioidler solunum h�z�n� azalt�r ve solunum yolu direncini artt�r�r.
Uzun s�reli tedavi etkileri ve tolerans
T�m hastalarda, opioidlerin tekrarlayan uygulamalar�yla analjezik etkilere tolerans, hiperaljezi, fiziksel ba��ml�l�k ve psi�ik ba��ml�l�k geli�ebilirken, opioid ile ind�klenmi� konstipasyon gibi baz� yan� etkiler i�in eksik tolerans geli�ir. �zellikle kanser d��� kronik a�r�lar� olan hastalarda, uzun d�nemde s�rekli opioid tedavisiyle a�r� yo�unlu�unda anlaml� bir d�zelme sa�lanamayabilece�i bildirilmi�tir. Hastalarda, devam eden DUROGESIC kullan�m� uygunlu�unun re�ete yenileme s�ras�nda yeniden de�erlendirilmesi �nerilir. Devam
etmenin hi�bir faydas� olmad���na karar verilirse, yoksunluk belirtilerinin �nlenmesi i�in doz tedricen azalt�lmal�d�r.
Fiziksel olarak opioidlere ba��ml� bir hastada DUROGESIC aniden kesilmemelidir. Tedavinin aniden kesilmesi veya dozun azalt�lmas� durumunda ila� yoksunluk sendromu ortaya ��kabilir. Fiziksel olarak opioidlere ba��ml� bir hastada DUROGESIC'in h�zla kesilmesinin ciddi yoksunluk semptomlar�na ve kontrols�z a�r�ya yol a�abilece�ine dair raporlar mevcuttur (bkz. B�l�m 4.2 ve B�l�m 4.8). Bir hasta art�k tedaviye ihtiya� duymad���nda, yoksunluk semptomlar�n� minimuma indirmek i�in dozun kademeli olarak azalt�lmas� tavsiye edilir. Y�ksek bir dozun azalt�lmas� haftalar veya aylar alabilir. Opioid ila� yoksunluk sendromu, a�a��dakilerden baz�lar� veya t�m� ile karakterize edilir: huzursuzluk, g�zya��, �iddetli burun ak�nt�s�, esneme, terleme, ���me, miyalji, midriyazis ve �arp�nt�. Ayr�ca sinirlilik, ajitasyon, anksiyete, hiperkinezi, titreme, g��s�zl�k, uykusuzluk, anoreksi, kar�n kramplar�, bulant�, kusma, ishal, kan bas�nc�nda art��, solunum h�z�nda veya kalp at�m h�z�nda art�� gibi ba�ka belirtiler de geli�ebilir.
Opioid kullan�m bozuklu�u (suistimal ve ba��ml�l�k)
Tekrarlayan DUROGESIC kullan�m�, Opioid kullan�m bozuklu�una (OUD) yol a�abilir. DUROGESIC'in suistimali veya kas�tl� olarak k�t�ye kullan�m� doz a��m� ve/veya �l�mle sonu�lanabilir. OUD geli�me riski, ki�isel veya aile �yk�s�nde (anne-baba veya karde�ler) madde kullan�m bozukluklar� (alkol kullan�m bozuklu�u dâhil) olan hastalarda, hâlihaz�rda sigara i�enlerde ya da di�er ruh sa�l��� bozukluklar� (�rn. maj�r depresyon, anksiyete ve ki�ilik bozukluklar�) �yk�s� olan hastalarda daha y�ksektir. Ba�ta y�ksek risk alt�ndakiler olmak �zere opioid ila�larla tedavi edilen hastalar, ila� arama davran��� (�rn. �ok erken re�ete yenileme talepleri) gibi OUD bulgular� a��s�ndan izlenmelidir. Bu, birlikte kullan�lan opioidler ve psikoaktif ila�lar�n (benzodiazepinler gibi) g�zden ge�irilmesini de i�erir. OUD bulgu ve belirtileri g�steren hastalar i�in, bir ba��ml�l�k uzman�na dan���lmas� d���n�lmelidir. Opioid tedavisi sonland�r�lacak ise (bkz B�l�m 4.4).
Kafai�i Bas�nc�nda Art�� Dahil Santral Sinir Sistemi Durumlar�
DUROGESIC, kafa i�i bas�nc�nda art��, bilin� bozuklu�u veya komaya dair kan�tlar g�r�len hastalar gibi �zellikle COretansiyonunun kafa i�i etkilerine �zellikle hassas olan hastalarda dikkatle kullan�lmal�d�r. DUROGESIC beyin t�m�r� olan hastalarda dikkatle kullan�lmal�d�r.
Kardiyak Hastal�klar
Fentanil bradikardiye neden olabilir ve dolay�s�yla DUROGESIC bradiaritmili hastalarda dikkatle kullan�lmal�d�r.
Hipotansiyon
Opioidler �zellikle akut hipovolemisi olan hastalarda hipotansiyona neden olabilir. Altta yatan semptomatik hipotansiyon ve/veya hipovolemi DUROGESIC ile tedavi ba�lat�lmadan �nce d�zeltilmelidir.
Karaci�er Yetmezli�i
Fentanil karaci�erde inaktif metabolitlere metabolize oldu�undan, karaci�er yetmezli�i fentanilin eliminasyonunu geciktirebilir. DUROGESIC kullanan karaci�er yetmezli�i olan hastalar, fentanilin toksisite belirtilerine kar�� dikkatle izlenmeli ve gerekti�inde DUROGESIC dozu d���r�lmelidir (bkz. B�l�m 5.2).
B�brek Yetmezli�i
Her ne kadar b�brek fonksiyonunun azalmas�n�n fentanil at�l�m�n� klinik olarak anlaml� bir seviyede etkilemesi beklenmese de fentanil farmakokineti�i bu pop�lasyonda de�erlendirilmedi�inden dikkat edilmesi �nerilir (bkz. B�l�m 5.2). Tedavi yaln�zca yararlar�n risklerden daha a��r bast��� durumlarda d���n�lmelidir. DUROGESIC kullanan b�brek yetmezli�i olan hastalar, fentanilin toksisite belirtilerine kar�� dikkatle izlenmeli ve gerekti�inde DUROGESIC dozu d���r�lmelidir (bkz. B�l�m 5.2).
Opioid kullanmam�� b�brek yetmezli�i olan hastalar i�in ek k�s�tlamalar mevcuttur (bkz. B�l�m 4.2).
Ate�li hastalar / D�� Is� Uygulamas�
V�cut �s�s� artarsa fentanil konsantrasyonlar� artabilir (bkz. B�l�m5.2).
Bu sebeple, ate�li hastalar opioid yan etkilerine kar�� izlenmeli ve gerekliyse DUROGESIC dozu ayarlanmal�d�r. Sistemden sal�nan fentanil miktar�nda �s�ya ba�l� art�� g�r�lme potansiyeli vard�r ve bu olas� doz a��m� ve �l�mle sonu�lanabilir.
T�m hastalar�n DUROGESIC uygulama alan�n�, �s�t�c� ped, s�cak su �i�eleri, elektrikli battaniye, �s�t�lm�� su yata��, �s� veya bronzla�ma lambas� (solaryum), yo�un g�ne� banyosu,
uzun s�reli s�cak su banyolar�, saunalar, kapl�calar ve s�cak k�vetler gibi direkt d�� �s� kaynaklar�na maruz b�rakmamalar� tavsiye edilmelidir.
Serotonin Sendromu
DUROGESIC, serotonerjik n�rotransmitter sistemlerini etkileyen ila�larla birlikte uyguland���nda dikkatli olunmas� �nerilir.
Potansiyel olarak ya�am� tehdit eden serotonin sendromunun geli�imi, Se�ici Serotonin Geri Al�m �nhibit�rleri (SSRI) ve Serotonin ve Norepinefrin Geri Al�m �nhibit�rleri (SNRI) gibi serotonerjik ila�lar ve serotonin metabolizmas�n� bozan ila�larla (monoamin oksidaz inhibit�rleri; MAOI dahil) birlikte kullan�m sonucunda meydana gelebilir. Bu durum tavsiye edilen dozda olu�abilir (bkz. B�l�m 4.5).
Serotonin sendromu ruhsal durum de�i�iklikleri (�r. ajitasyon, hal�sinasyon, koma), otonomik instabilite (�r. ta�ikardi, labil kan bas�nc�, hipertermi), n�rom�sk�ler anormallikler (�r. hiper- refleksi, inkoordinasyon, rijidite) ve/veya gastrointestinal semptomlar� (�r. bulant�, kusma, ishal) i�erebilir.
Serotonin sendromundan ��pheleniliyorsa, DUROGESIC, kullan�m�n�n h�zla sonland�r�lmas� d���n�lmelidir.
Di�er t�bbi �r�nler ile etkile�im
CYP3A4 inhibit�rleri ile etkile�im:
DUROGESIC flasterin sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) inhibit�rleri ile birlikte kullan�m� fentanilin plazma konsantrasyonlar�nda art�� ile sonu�lanabilece�inden terap�tik ve yan etkilerinde art�� ve uyarma ile ciddi solunum depresyonuna neden olabilir. Bu nedenle, yarar�n advers etki riskine a��r basmad��� s�rece, transdermal fentanil ile sitokrom P450 3A4 inhibit�rlerinin birlikte kullan�lmas� �nerilmemektedir. Genellikle, bir hasta ilk DUROGESIC flasterini uygulamadan �nce, CYP3A4 inhibit�r� ile tedaviyi kestikten sonra 2 g�n beklemelidir. Bununla birlikte, inhibisyon s�resi �e�itlilik g�sterir ve amiodaron gibi uzun eliminasyon yar�lanma �mr� olan baz� CYP3A4 inhibit�rleri ya da eritromisin, idelalisib, nikardipin ve ritonavir gibi zaman-ba��ml� inhibit�rler i�in bu s�renin daha uzun olmas� gerekebilir. Dolay�s�yla, ilk DUROGESIC flaster uygulanmadan �nce, etkin maddenin yar�lanma �mr� ve inhibe edici etkisinin s�resi i�in CYP3A4 inhibit�r�n�n �r�n bilgisine
ba�vurulmal�d�r. DUROGESIC flaster ile tedavi edilen bir hasta, bir CYP3A4 inhibit�r� ile tedaviye ba�lamadan �nce, son flasterini ��kartt�ktan sonra en az 1 hafta beklemelidir. DUROGESIC ile birlikte bir CYP3A4 inhibit�r�n�n kullan�lmas�n�n gerekli oldu�u durumlarda, fentanilin artm�� veya uzam�� terap�tik etkileri ve advers etkilerinin (�zellikle solunum depresyonu) belirti veya semptomlar� yak�ndan izlenmeli ve solunum depresyonu g�zlenmesi durumunda DUROGESIC dozaj� gerekti�i gibi azalt�lmal� ya da kesilmelidir (bkz. B�l�m 4.5).
Flaster ta��nmas� sebebiyle kazara maruziyet
Fentanil flasterin, yatak payla�ma veya flaster kullanan biriyle yak�n fiziksel temasta bulunma sonucunda flaster kullanmayan bir ki�inin (�zellikle bir �ocu�un) cildine kazara ta��nmas� flaster kullanmayan ki�ide opioid a��r� dozuna neden olabilir. Hastalara, kazara flaster ta��nmas� durumunda, ta��nan flasterin flaster kullanmayan ki�inin cildinden hemen ��kar�lmas� gerekti�i bildirilmelidir (bkz. B�l�m 4.9).
Ya�l� Hastalarda Kullan�m
Fentanil ile yap�lan intraven�z �al��ma verileri ya�l� hastalarda klerens h�z�n�n d���k, yar� �mr�n de uzam�� olabilece�ini ve daha gen� hastalara g�re ilaca daha hassas olabileceklerini g�stermektedir. DUROGESIC kullanan ya�l� hastalar, fentanilin toksisite belirtilerine kar�� dikkatle izlenmeli ve gerekirse doz d���r�lmelidir (bkz. B�l�m 5.2).
Gastrointestinal sistem
Opioidler, gastrointestinal sistemdeki d�z kas�n tonusunu art�r�rken, propulsif kas�lmas�n� azalt�r. Bunun sonucunda, gastrointestinal ge�i� zaman�nda meydana gelen uzama, fentanilin kab�zl��a neden olma etkisinden sorumlu olabilir. Hastalar, kab�zl��� �nlemeye y�nelik �nlemler konusunda bilgilendirilmeli ve profilaktik laksatif kullan�m� d���n�lmelidir. Kronik kab�zl��� olan hastalarda �zellikle dikkatli olunmal�d�r. Paralitik ileus varsa veya ��pheleniliyorsa, DUROGESIC tedavisi kesilmelidir.
Myastenia gravis hastalar�
Non-epileptik (myo)klonik reaksiyonlar meydana gelebilir. Myastenia gravis hastalar� tedavi edilirken dikkatli olunmal�d�r.
Karma opioid agonist/antagonistlerle birlikte kullan�m
Buprenorfin, nalbufin veya pentazokin ile birlikte kullan�m �nerilmez (bkz. B�l�m 4.5).
�ocuklarda Kullan�m
DUROGESIC, hi� opioid kullanmam�� pediyatrik hastalara uygulanmamal�d�r (bkz. B�l�m 4.2). Uygulanan DUROGESIC dozundan ba��ms�z olarak a��r ve ya�am� tehdit edebilecek hipoventilasyon potansiyeli bulunmaktad�r (bkz. B�l�m 4.2).
DUROGESIC'in 2 ya��n alt�ndaki �ocuklarda kullan�m� ara�t�r�lmam��t�r ve bu nedenle bu �ocuklarda kullan�lmamal�d�r. DUROGESIC, sadece opioidlere tolerans geli�mi� 2 ya� ve �zerindeki �ocuklara uygulanmal�d�r (bkz. B�l�m 4.2).
�ocuklar taraf�ndan kaza ile yutulmas�na kar�� �nlem almak amac�yla DUROGESIC'in uygulama b�lgesini se�erken dikkatli olunmal�d�r (bkz. B�l�m 4.2 ve B�l�m 6.6) ve flasterin yerinde durup durmad��� yak�ndan izlenmelidir.
Opioid hiperaljezisi
Opioid hiperaljezisi (OIH), stabil veya artm�� opioid maruziyetine ra�men a�r� alg�s�nda bir art�� olan bir opioide verilen paradoksal bir yan�tt�r. Ayn� analjezik etkiye ula�mak veya tekrarlayan a�r�y� tedavi etmek i�in daha y�ksek opioid dozlar�n�n gerekli oldu�u toleranstan farkl�d�r. OIH, a�r� seviyelerinde art��, daha yayg�n a�r� (yani daha az fokal) veya s�radan (yani a�r�s�z) uyaranlardan kaynaklanan a�r� (alodini) olarak ortaya ��kabilir ve hi�bir hastal�k progresyon bulgusu olmaks�z�n ortaya ��kabilir. OIH'den ��phelenildi�inde, m�mk�nse opioid dozu azalt�lmal� veya azalt�larak kesilmelidir.
