ELIQUIS

Kanama riski Di�er antikoag�lanlar ile oldu�u gibi, EL�QU�S kullanan hastalar da kanama belirtileri a��s�ndan dikkatle izlenmelidir.‍​‍‍‍​‍‍‍‍‍‍‍‍​‍ Aktif kanama riski bar�nd�ran rahats�zl�klar� olan hastalarda EL�QU�S'in dikkatle kullan�lmas� tavsiye edilir. �iddetli kanama g�r�l�rse EL�QU�S kullan�m� durdurulmal�d�r (bkz. b�l�m 4.8 ve 4.9). EL�QU�S ile tedavi maruziyetinin rutin izlenmesi gerekmese de kalibre edilmi� kantitatif bir anti- Fakt�r Xa miktar tayini, EL�QU�S maruziyeti bilgisinin faydal� olabilece�i, doz a��m� veya acil cerrahi gibi klinik kararlar�n verilmesi gibi istisnai durumlarda yararl� olabilir (bkz. b�l�m 5.1). Apiksaban�n anti-fakt�r Xa aktivitesini tersine �eviren bir ajan mevcuttur. Hemostaz� etkileyen di�er t�bbi �r�nler ile etkile�im Artm�� kanama riski nedeniyle, herhangi bir ba�ka antikoag�lan ile birlikte kullan�m kontrendikedir (bkz. b�l�m 4.3). EL�QU�S'in antitrombosit ajanlarla e� zamanl� kullan�m� kanama riskini artt�r�r (bkz. b�l�m 4.5). Hastalara, selektif serotonin geri al�m inhibit�rleri (SSRIs), serotonin norepinefrin geri al�m inhibit�rleri (SNRI) veya asetil salisilik asiti de i�eren non-steroidal anti-inflamatuvar ila�lar (NSA��) e� zamanl� uyguland���nda dikkatli olunmal�d�r. Cerrahi bir i�lemin ard�ndan, di�er trombosit agregasyon inhibit�rlerinin EL�QU�S ile e� zamanl� uygulanmas� tavsiye edilmez (bkz. b�l�m 4.5). Atriyal fibrilasyonu olan ve mono veya dual antitrombosit tedavisi gereken hastalarda, bu tedavi EL�QU�S ile birle�tirilmeden �nce potansiyel yararlar, potansiyel risklere kar�� dikkatli �ekilde de�erlendirilmelidir. Atriyal fibrilasyonu olan hastalara ili�kin bir klinik �al��mada; ASA'n�n e� zamanl� kullan�m�, EL�QU�S ile maj�r kanama riskini y�lda %1,8'den y�lda %3,4'e artt�rm��t�r ve varfarin ile kanama riskini y�lda %2,7'den y�lda %4,6'ya artt�rm��t�r. Bu klinik �al��mada, e� zamanl� dual antitrombosit tedavisinin kullan�m� k�s�tl� olmu�tur (%2,1) (bkz. b�l�m 5.1). AKS'si olan ve / veya PKG uygulanan, bir P2Y12 inhibit�r� (ASA ile birlikte veya hari�) ve bir oral antikoag�lan ile (apiksaban veya VKA) tedavi s�reci planlanm�� atriyal fibrilasyon hastalar� 6 ay boyunca bir klinik �al��maya dahil edilmi�tir. ASA'n�n birlikte kullan�lmas�, ISTH (Uluslararas� Tromboz ve Hemostaz Derne�i) maj�r veya CRNM (klinik olarak anlaml� non-maj�r) kanama riskini apiksaban ile tedavi edilen hastalarda y�ll�k %16,4'den %33,1'e y�kseltmi�tir (bkz b�l�m 5.1). ASA veya ASA ile klopidogrel kombinasyonu alan, birden fazla kardiyak ve kardiyak olmayan komorbidite ile karakterize y�ksek riskli post akut koroner sendromlu olup atriyal fibrilasyonu olmayan hastalara ili�kin bir klinik �al��mada, plaseboya (y�lda %2,04) k�yasla EL�QU�S (y�lda %5,13) i�in ISTH maj�r kanama riskinde anlaml� bir art�� bildirilmi�tir. Akut iskemik inme tedavisinde trombolitik ajanlar�n kullan�m� EL�QU�S uygulanan hastalarda akut iskemik inmenin tedavisi i�in trombolitik ajanlar�n kullan�m� ile ilgili deneyim olduk�a s�n�rl�d�r (bkz. b�l�m 4.5). Prostetik kalp kapa�� bulunan hastalar Atriyal fibrasyonu olsun ya da olmas�n, prostetik kalp kapa�� bulunan hastalarda EL�QU�S'in g�venlilik ve etkilili�i �al���lmam��t�r. Bu nedenle bu grup i�in EL�QU�S kullan�m� tavsiye edilmez. Antifosfolipid sendromu Tromboz �yk�s� olan ve antifosfolipid sendromu (APS) tan�s� alm�� hastalarda apiksaban�n da dahil oldu�u Non-Vitamin K Oral Antikoag�lan (NOAK) ajanlar iletedavi �nerilmez. �zellikle ��l� pozitif (lupus antikoag�lan, antikardiyolipin antikorlar� ve anti-beta 2 glikoprotein I antikorlar� i�in) olan hastalarda NOAK tedavisi, K vitamini antagonisti ile tedaviye k�yasla rek�rren trombotik olaylarda art�� ile ili�kilendirilebilir. Cerrahi ve invaziv prosed�rler EL�QU�S, orta veya y�ksek kanama riski bulunan elektif cerrahiden veya invaziv prosed�rlerden en az 48 saat �nce sonland�r�lmal�d�r. Bu prosed�rler, klinik olarak anlaml� kanama olas�l���n�n g�z ard� edilemedi�i veya kanama riskinin kabul edilemez oldu�u giri�imleri i�erir. EL�QU�S, d���k kanama riski bulunan elektif cerrahiden veya invaziv prosed�rlerden en az 24 saat �nce sonland�r�lmal�d�r. Bu prosed�rler, s�z konusu herhangi bir kanaman�n minimum d�zeyde olmas�n�n, kritik b�lgede olmamas�n�n veya kolayl�kla kontrol alt�na al�nmas�n�n beklendi�i giri�imleri i�erir. Cerrahi veya invaziv prosed�rler ertelenemiyorsa, kanama riskindeki art�� dikkate al�narak uygun tedbirler al�nmal�d�r. Kanama riski, giri�imin aciliyetine kar�� de�erlendirilmelidir. �nvaziv veya cerrahi m�dahale sonras�, klinik durumun uygun oldu�u ve uygun hemeostaz�n sa�lanabildi�i en yak�n zamanda EL�QU�S'e tekrar ba�lanmal�d�r (kardiyoversiyon i�in bkz. b�l�m 4.2). Atrial fibrilasyon i�in katater ablasyonu ge�irecek hastalarda EL�QU�S tedavisinin kesilmesi gerekmez (bkz. b�l�m 4.2, 4.3, ve 4.5). Ge�ici olarak sonland�rma Aktif kanama, elektif cerrahi veya invaziv prosed�rler i�in EL�QU�S dahil antikoag�lanlar�n sonland�r�lmas�, hastalarda y�ksek tromboz riski olu�turur. Tedaviye ara verilmesinden ka��n�lmal�d�r ve herhangi bir nedenle EL�QU�S ile antikoag�lasyonun ge�ici olarak sonland�r�lmas� gerekiyorsa, m�mk�n olan en k�sa s�rede tedavi tekrar ba�lat�lmal�d�r. Hemodinamik olarak stabil olmayan PE hastalar� veya tromboliz veya pulmoner embolektomi gereken hastalar Hemodinamik olarak stabil olmayan veya tromboliz veya pulmoner embolektomi uygulanabilecek PE'li hastalarda EL�QU�S'in g�venlili�i ve etkilili�i bilinmedi�inden fraksiyone olmam�� heparine alternatif olarak EL�QU�S �nerilmemektedir. Aktif kanserli hastalar Aktif kanseri olan hastalar hem VTE hemde kanama olaylar� a��s�ndan y�ksek risk alt�nda olabilirler. EL�QU�S'in, kanser hastalar�nda DVT veya PE tedavisinde kullan�lmas� d���n�ld���nde, elde edilecek yararlar risklere kar�� dikkatli bir �ekilde de�erlendirilmelidir (bkz. b�l�m 4.3). B�brek yetmezli�i olan hastalar �iddetli b�brek yetmezli�i (kreatinin klirensi 15-29 mL/dk) olan hastalardaki s�n�rl� klinik veriler, bu hasta pop�lasyonunda EL�QU�S'in plazma konsantrasyonunun artt���n� g�stermektedir. Bu durum kanama riskinde art��a yol a�abilir. �iddetli b�brek yetmezli�i (kreatinin klirensi 15-29 mL/dk) olan hastalarda DVT tedavisi, PE tedavisi, tekrarlayan DVT ve PE �nlenmesi i�in EL�QU�S dikkatli kullan�lmal�d�r (bkz. b�l�m 4.2 ve 5.2). Nonvalv�ler atriyal fibrilasyonlu (NVAF) hastalarda inme ve sistemik embolinin �nlenmesinde, �iddetli b�brek yetmezli�i (kreatinin klirensi 15-29 mL/dk) olan hastalarda ve serum kreatinin d�zeyi ≥1,5 mg/dL (133 mikromol/L) olan ve beraberinde ya� ≥80 olmas� veya v�cut a��rl��� ≤60 kg olan hastalarda EL�QU�S g�nde iki kez 2,5 mg'l�k d���k doza d���r�lmelidir (bkz. b�l�m 4.2). Kreatinin klirensi <15 mL/dk olan ve diyalize giren hastalarda klinik deneyim olmad���ndan, EL�QU�S bu hastalarda tavsiye edilmemektedir (bkz. b�l�m 4.2 ve 5.2). Ya�l� hastalar Ya� art��� hemoraji riskini artt�rabilir (bkz. b�l�m 5.2). Ayr�ca, ya�l� hastalarda potansiyel y�ksek kanama riski nedeniyle, EL�QU�S ve asetil salisilik asit (ASA) e� zamanl� uygulan�rken dikkatli olunmal�d�r. V�cut a��rl��� D���k v�cut a��rl��� (<60 kg) hemoraji riskini artt�rabilir (bkz. b�l�m 5.2). Karaci�er yetmezli�i olan hastalar Koag�lopati ve klinik �nem ta��yan kanama riski ile ili�kili karaci�er hastal��� olanlarda EL�QU�S kontrendikedir (bkz. b�l�m 4.3). EL�QU�S �iddetli karaci�er yetmezli�i olan hastalarda tavsiye edilmemektedir (bkz. b�l�m 5.2). EL�QU�S, hafif veya orta karaci�er yetmezli�i (Child Pugh A veya B) olan hastalarda dikkatle kullan�lmal�d�r (bkz. b�l�m 4.2 ve 5.2). Artm�� karaci�er enzimleri (ALT/AST >2xN�S) veya total bilirubin ≥1,5xN�S olan hastalar, klinik �al��malara dahil edilmemi�tir. Bu nedenle EL�QU�S bu pop�lasyonda dikkatli kullan�lmal�d�r (bkz. b�l�m 5.2). EL�QU�S ba�lanmadan �nce, karaci�er fonksiyon testleri yap�lmal�d�r. Sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) ve P-glikoprotein (P-gp) inhibit�rleri ile etkile�im Azol-antimikotikleri (�r. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol ve posakonazol) ve HIV proteaz inhibit�rleri (�r. ritonavir) gibi hem CYP3A4 hem de P-gp'nin g��l� inhibit�rleri olan ila�larla sistemik tedavi alan hastalarda EL�QU�S kullan�m� �nerilmemektedir. Bu t�bbi �r�nler EL�QU�S maruziyetini 2 kat artt�rabilir (bkz. b�l�m 4.5). Ek fakt�rler mevcudiyetinde (�r. �iddetli b�brek yetmezli�i) bu oran daha da fazla artabilir. CYP3A4 ve P-gp ind�kleyicileri ile etkile�im EL�QU�S'in hem CYP3A4 hem de P-gp'nin g��l� ind�kleyicileri (�r. rifampisin, fenitoin, karbamazepin, fenobarbital veya St. John's Wort ( Hypericum perforatum )) ile e� zamanl� kullan�m� EL�QU�S maruziyetinde yakla��k %50 oran�nda azalmaya neden olabilir. Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda yap�lan bir klinik �al��mada; EL�QU�S'in tek ba��na kullan�m� ile kar��la�t�r�ld���nda hem CYP3A4 hem de P-gp'nin g��l� ind�kleyicileri ile EL�QU�S'in birlikte uygulanmas� sonucunda azalm�� etkililik ve daha y�ksek kanama riski g�zlenmi�tir. CYP3A4 ve P-gp'nin g��l� ind�kleyicileri ile e� zamanl� sistemik tedavi alan hastalarda a�a��daki �neriler ge�erlidir (bkz. b�l�m 4.5): Nonvalv�ler atriyal fibrilasyonlu (NVAF) hastalarda inme ve sistemik embolinin �nlenmesi ve tekrarlayan DVT ve PE �nlenmesi i�in EL�QU�S dikkatli kullan�lmal�d�r; 4.5. Di�er t�bbi �r�nler ile etkile�imler ve di�er etkile�im �ekilleri CYP3A4 ve P-gp inhibit�rleri Hem CYP3A4 hem de P-gp'nin g��l� bir inhibit�r� olan ketokonazol (g�nde bir kez 400 mg) ile EL�QU�S'in birlikte kullan�m�, ortalama EL�QU�S E�ri Alt�nda Kalan Alan (EAA)'�nda 2 kat art�� ve ortalama EL�QU�S Cde�erinde 1,6 kat art��a neden olmu�tur. Azol-antimikotikleri (�r. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol ve posakonazol) ve HIV proteaz inhibit�rleri (�r. ritonavir) gibi hem CYP3A4 hem de P-gp'nin g��l� inhibit�rleri olan ila�larla sistemik tedavi alan hastalarda EL�QU�S kullan�m� �nerilmemektedir (bkz. b�l�m 4.4). Hem CYP3A4 hem de P-gp'nin g��l� inhibit�rleri olarak kabul edilmeyen aktif maddelerin (�r. amiodaron, klaritromisin, diltiazem, flukonazol, naproksen, kinidin verapamil) EL�QU�S plazma konsantrasyonlar�n� daha az y�kseltmeleri beklenir. Hem CYP3A4 hem de P-gp'nin g��l� inhibit�rleri olmayan ajanlar ile birlikte uyguland���nda EL�QU�S i�in doz ayarlamas� gerekli de�ildir. �rne�in, orta derece CYP3A4 ve zay�f P-gp inhibit�r� olarak g�r�lmekte olan diltiazem (g�nde bir kez 360 mg), ortalama EL�QU�S EAA de�erinde 1,4 kat ve ortalama Cde�erinde 1,3 kat art��a neden olmu�tur. P-gp'nin inhibit�r� olup CYP3A4'� inhibe etmeyen naproksen (500 mg, tek doz), ortalama EL�QU�S EAA ve Cde�erlerinde s�ras�yla 1,5 kat ve 1,6 kat art��a neden olmu�tur. P-gp'nin inhibit�r� ve CYP3A4'�n g��l� bir inhibit�r� olan klaritromisin (500 mg, g�nde iki kez), ortalama EL�QU�S EAA ve Cde�erlerinde s�ras�yla 1,6 kat ve 1,3 kat art��a neden olmu�tur. CYP3A4 ve P-gp ind�kleyicileri Hem CYP3A4 hem de P-gp'nin g��l� bir ind�kleyicisi olan rifampisin ile EL�QU�S'in birlikte kullan�m�, ortalama EL�QU�S EAA ve Cde�erlerinde s�ras�yla %54 ve %42 oran�nda azalmaya neden olmu�tur. EL�QU�S'in di�er kuvvetli CYP3A4 ve P-gp ind�kleyicileri (�r. fenitoin, karbamazepin, fenobarbital veya St. John's Wort) ile e� zamanl� kullan�m� da EL�QU�S plazma konsantrasyonlar�n� d���rebilir. Bu ajanlarla e� zamanl� tedavi s�resince EL�QU�S dozunun ayarlanmas� gerekli de�ildir, ancak hem CYP3A4 hem de P-gp'nin kuvvetli ind�kleyicileri ile e� zamanl� sistemik tedavi alan hastalarda; elektif kal�a veya diz replasman� operasyonunda VTE �nlenmesi, nonvalv�ler atriyal fibrilasyonlu (NVAF) hastalarda inme ve sistemik embolinin �nlenmesi ve tekrarlayan DVT ve PE �nlenmesi i�in EL�QU�S dikkatle kullan�lmal�d�r. Hem CYP3A4 hem de P-gp'nin kuvvetli ind�kleyicileri ile e� zamanl� sistemik tedavi alan hastalarda etkililik de�i�ebilece�inden DVT ve PE tedavisi i�in EL�QU�S �nerilmemektedir (bkz. b�l�m 4.4). Antikoag�lanlar, trombosit agregasyon inhibit�rleri, SSRI/SNRI'lar ve NSA��'ler A��k bir santral ven�z veya arteriyel kateteri korumak i�in gerekli dozlarda fraksiyone olmayan heparin (UFH) verildi�inde veya atriyal fibrilasyon i�in kateter ablasyonu s�ras�nda UFH verildi�i durumlar gibi antikoag�lan tedaviye ge�i� yap�lmas� gereken haller d���nda artm�� kanama riskine ba�l� olarak, ba�ka herhangi bir antikoag�lan ile birlikte tedavi kontrendikedir (bkz. b�l�m 4.3). Enoksaparinin (40 mg tek doz) EL�QU�S (5 mg tek doz) ile kombine uygulamas�ndan sonra, anti- Fakt�r Xa aktivitesi �zerinde aditif bir etki g�r�lm��t�r. EL�QU�S g�nde bir defa 325 mg ASA ile birlikte kullan�ld���nda farmakokinetik veya farmakodinamik bir etkile�im g�r�lmemi�tir. EL�QU�S olmaks�z�n uygulanan antitrombosit ajanlara k�yasla, Faz I �al��malar�nda klopidogrel (75 mg g�nde bir kez) veya g�nde bir kez klopidogrel 75 mg ve ASA 162 mg kombinasyonu veya prasugrel (60 mg'l�k dozu takip eden g�nde 1 kez 10 mg) ile uygulanan EL�QU�S ile kanama zaman�nda �nemli bir art�� veya trombosit agregasyonunda daha fazla inhibisyon g�r�lmemi�tir. P�ht�la�ma testlerindeki (PT, INR ve aPTT) art��lar, tek ba��na EL�QU�S'in etkileriyle tutarl� olmu�tur. P-gp'nin bir inhibit�r� olan naproksen (500 mg), ortalama EL�QU�S EAA ve Cde�erlerinde s�ras�yla 1,5 kat ve 1,6 kat art��a neden olmu�tur. P�ht�la�ma testlerinde EL�QU�S i�in benzer art��lar g�r�lm��t�r. Naproksenin, ara�idonik asit taraf�ndan ind�klenen trombosit agregasyonu �zerinde bir etkisi g�r�lmemi�tir ve EL�QU�S ile naproksenin e� zamanl� uygulamas�n� takiben kanama zaman�nda klinik olarak anlaml� bir uzama tespit edilmemi�tir. Bu bulgulara ra�men, antitrombosit ajanlar EL�QU�S ile birlikte verildi�inde daha belirgin farmakodinamik cevap veren ki�iler olabilir. SSRI/SNRI'lar, NSA��'ler, ASA'lar ve/veya P2Y12 inhibit�rleri ile e� zamanl� tedavide EL�QU�S dikkatli kullan�lmal�d�r, ��nk� bu t�bbi �r�nler tipik olarak kanama riskini art�r�rlar (bkz. b�l�m 4.4). Di�er trombosit agregasyon inhibit�r ajanlar� (GPIIb/IIIa resept�r antagonistleri, dipiridamol, dekstran veya s�lfinpirazon gibi) veya trombolitik ajanlar ile birlikte kullan�m� konusunda s�n�rl� deneyim mevcuttur. Bu ajanlar�n kanama riskini artt�rd���ndan EL�QU�S ile birlikte kullan�m� �nerilmemektedir (bkz. b�l�m 4.4). Di�er e� zamanl� tedaviler EL�QU�S, atenolol veya famotidin ile birlikte kullan�ld���nda, klinik �nem ta��yan farmakokinetik veya farmakodinamik etkile�imler g�r�lmemi�tir. 10 mg EL�QU�S'in 100 mg atenolol ile birlikte kullan�m�n�n EL�QU�S farmakokineti�i �zerinde klinik olarak anlaml� bir etkisi olmam��t�r. �ki ilac�n birlikte uygulanmas�n� takiben, ortalama EL�QU�S EAA ve Cde�erleri tek ba��na uygulamaya k�yasla s�ras�yla %15 ve %18 azalm��t�r. 10 mg EL�QU�S 40 mg famotidin ile kullan�m�n�n EL�QU�S EAA veya Cde�erleri �zerinde bir etkisi yoktur. EL�QU�S'in di�er ila�lar �zerindeki etkileri �n vitro EL�QU�S �al��malar�nda CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2D6 veya CYP3A4 (IC50>45  M) aktivitesi �zerinde inhibe edici bir etki g�r�lmemi� ve hastalarda g�r�len plazma konsantrasyonlar�n�n pik plazma konsantrasyonundan anlaml� �l��de fazla oldu�u durumlarda CYP2C19 (IC50>20  M) aktivitesi �zerinde zay�f inhibe edici etki tespit edilmi�tir. EL�QU�S, 20  M'ye kadar olan konsantrasyonlarda CYP1A2, CYP2B6, CYP3A4/5'i ind�klememi�tir. Bu nedenle, EL�QU�S'in bu enzimler taraf�ndan metabolize edilen ila�lar�n metabolik klirensini etkilemesi beklenmez. EL�QU�S belirgin bir P-gp inhibit�r� de�ildir. Sa�l�kl� g�n�ll�lerde yap�lan �al��malarda, a�a��da a��kland��� gibi EL�QU�S digoksin, naproksen veya atenolol�n farmakokineti�ini anlaml� �ekilde de�i�tirmemi�tir. Digoksin : EL�QU�S (g�nde bir kez 20 mg) ile bir P-gp substrat� olan digoksinin (g�nde bir kez 0,25 mg) birlikte kullan�m� digoksin EAA veya Cde�erlerini etkilememi�tir. Yani EL�QU�S P-gp arac�l� substrat ta��nmas�n� etkilememektedir. Naproksen : Tek doz EL�QU�S (10 mg) ile yayg�n olarak kullan�lan bir NSA�� olan naproksenin (500 mg) tek doz olarak birlikte kullan�m�n�n naproksen EAA veya Cde�erleri �zerinde bir etkisi yoktur. Atenolol: EL�QU�S (10 mg) ile yayg�n kullan�lan bir beta-blok�r olan atenolol�n (100 mg) birlikte kullan�m� atenolol farmakokineti�ini etkilememi�tir. Aktif k�m�r Aktif k�m�r uygulamas� EL�QU�S maruziyetini azalt�r (bkz. b�l�m 4.9). �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler Pediyatrik pop�lasyon: Etkile�im �al��malar� sadece yeti�kinlerde yap�lm��t�r. 4.6. Gebelik ve laktasyon Gebelik kategorisi: B �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar/Do�um kontrol� (Kontrasepsiyon) �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar�n, apiksaban tedavisi s�resince etkili bir do�um kontrol y�ntemi kullanmalar� tavsiye edilir. Gebelik d�nemi �nlem olarak EL�QU�S'in gebelik s�ras�nda kullan�m�ndan ka��n�lmas� tercih edilir. EL�QU�S'in gebelikte kullan�m�na ili�kin veri yoktur. Hayvanlar �zerinde yap�lan �al��malar, �reme toksisitesi ile ilgili olarak do�rudan veya dolayl� zararl� etkiler oldu�unu g�stermemektedir (bkz. b�l�m 5.3). Laktasyon d�nemi EL�QU�S'in veya metabolitlerinin insan s�t�yle at�l�p at�lmad��� bilinmemektedir. Hayvanlar �zerinde yap�lan �al��malar, EL�QU�S'in s�tle at�ld���n� g�stermektedir (bkz. b�l�m 5.3). Emzirme d�nemindeki �ocuklarda risk g�z ard� edilemez. Emzirmenin durdurulup durdurulmayaca��na veya apiksaban ile tedavinin kesilmesine ya da hi� ba�lanmamas�na karar verilmelidir. Bu karar verilirken emzirmenin �ocuk a��s�ndan yarar� ve tedavinin anne i�in gereklili�i konular� g�z �n�nde bulundurulmal�d�r. �reme yetene�i/Fertilite: Apiksaban uygulanan hayvanlarda yap�lan �al��malar fertilite �zerinde bir etki g�stermemi�tir (bkz. b�l�m 5.3). 4.7. Ara� ve makine kullan�m� �zerindeki etkiler EL�QU�S'in ara� veya makine kullan�m� �zerine herhangi bir etkisi yoktur veya �nemsiz d�zeydedir. 4.8. �stenmeyen etkiler G�venlilik profilinin �zeti EL�QU�S'in g�venlili�i, 15.000'den fazla hastay� i�eren 4 Faz III �al��mas�nda ara�t�r�lm��t�r: NVAF �al��malar�nda 11.000'den fazla hasta ve VTE tedavisi �al��malar�nda 4.000'den fazla hasta; ortalama total maruziyet s�ras�yla 1,7 y�l ve 221 g�nd�r (bkz. b�l�m 5.1). Yayg�n olarak g�r�len yan etkiler hemoraji, kont�zyon, epistaksis ve hematom olmu�tur. Yan etki profili a�a��da endikasyon baz�nda verilmi�tir. NVAF �al��malar�nda, EL�QU�S ile g�r�len kanamayla ili�kili advers reaksiyonlar�n genel insidans�, EL�QU�S'e kar�� varfarin �al��mas�nda %24,3 ve EL�QU�S'e kar�� asetil salisilik asit �al��mas�nda %9,6 olmu�tur. EL�QU�S'e kar�� varfarin �al��mas�nda, EL�QU�S ile ISTH maj�r gastrointestinal kanamalar�n (�st G�S, alt G�S ve rektal kanama dahil) insidans� y�lda %0,76 olmu�tur. EL�QU�S ile ISTH maj�r intraok�ler kanama insidans� y�lda %0,18 olmu�tur. VTE tedavisi �al��malar�nda, EL�QU�S ile g�r�len kanama ile ba�lant�l� yan etkilerin genel insidans�, EL�QU�S'e kar�� enoksaparin/varfarin �al��mas�nda %15,6 ve EL�QU�S'e kar�� plasebo �al��mas�nda %13,3 olmu�tur (bkz. b�l�m 5.1). Yan etkilerin listesi Sistem organ s�n�f� ba�l�klar� alt�nda ve a�a��daki s�kl�klara g�re s�ralanan yan etkiler: �ok yayg�n (≥1/10); yayg�n (≥1/100 ila <1/10); yayg�n olmayan (≥1/1000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); �ok seyrek (<1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor). Tablo 2: Yan etki tablosu Sistem organ s�n�f� Bir veya daha fazla risk fakt�r� bulunan NVAF'l� yeti�kin hastalarda inme ve sistemik embolizmin �nlenmesi DVT ve PE tedavisi, ve tekrarlayan DVT ve PE'nin �nlenmesi (VTE tedavisi) Kan ve lenf sistemi hastal�klar� Anemi Yayg�n Yayg�n Trombositopeni Yayg�n Olmayan Yayg�n Ba����kl�k sistemi hastal�klar� A��r� duyarl�l�k, alerjik �dem ve anafilaksi Yayg�n Olmayan Yayg�n Olmayan Ka��nt� Yayg�n Olmayan Yayg�n Olmayan* Anjiyo�dem Bilinmiyor Bilinmiyor Sinir sistemi hastal�klar� Beyin hemorajisi Yayg�n Olmayan Seyrek G�z hastal�klar� G�zde kanama (konjunktival hemoraji dahil) Yayg�n Yayg�n Olmayan Vask�ler hastal�klar Hemoraji, hematom Yayg�n Yayg�n Hipotansiyon (prosed�rel hipotansiyon dahil) Yayg�n Yayg�n Olmayan �ntra-abdominal hemoraji Yayg�n Olmayan Bilinmiyor Solunum, g���s bozukluklar� ve mediastinal hastal�klar Epistaksis Yayg�n Yayg�n Hemoptizi Yayg�n Olmayan Yayg�n Olmayan Solunum yolu hemorajisi Seyrek Seyrek Gastrointestinal hastal�klar Bulant� Yayg�n Yayg�n Gastrointestinal hemoraji Yayg�n Yayg�n Hemoroidal hemoraji Yayg�n Olmayan Yayg�n Olmayan A��z hemorajisi Yayg�n Olmayan Yayg�n Hematokezya Yayg�n Olmayan Yayg�n Olmayan Rektal hemoraji, di�eti kanamas� (jinjival kanama) Yayg�n Yayg�n Retroperitoneal hemoraji Seyrek Bilinmiyor Hepato-biliyer hastal�klar Anormal karaci�er fonksiyon testleri, aspartat aminotransferazda art��, kan alkalin fosfataz�nda art��, kan bilirubin d�zeyinde art�� Yayg�n Olmayan Yayg�n Olmayan Gamma-glutamiltransferazda art�� Yayg�n Yayg�n Alanin aminotransferazda art�� Yayg�n Olmayan Yayg�n Deri ve deri alt� doku hastal�klar� Deri d�k�nt�s� Yayg�n Olmayan Yayg�n Alopesi Yayg�n olmayan Yayg�n olmayan Sistem organ s�n�f� Bir veya daha fazla risk fakt�r� bulunan NVAF'l� yeti�kin hastalarda inme ve sistemik embolizmin �nlenmesi DVT ve PE tedavisi, ve tekrarlayan DVT ve PE'nin �nlenmesi (VTE tedavisi) Eritem multiforme �ok seyrek Bilinmiyor Kutan�z vask�lit Bilinmiyor Bilinmiyor Kas-iskelet hastal�klar�, ba� doku ve kemik hastal�klar� Kas hemorajisi Seyrek Yayg�n Olmayan B�brek ve idrar yolu hastal�klar� Hemat�ri Yayg�n Yayg�n �reme sistemi ve meme hastal�klar� Anormal vajinal hemoraji, �rogenital hemoraji Yayg�n Olmayan Yayg�n Genel bozukluklar ve uygulama b�lgesine ili�kin hastal�klar Uygulama b�lgesinde kanama Yayg�n Olmayan Yayg�n Olmayan Ara�t�rmalar Gizli kan pozitif Yayg�n Olmayan Yayg�n Olmayan Yaralanma ve zehirlenme Cerrahi ve t�bbi prosed�rler Kont�zyon Yayg�n Yayg�n Prosed�r sonras� hemoraji (prosed�r sonras� hematom,yara kanamas�, damar giri� b�lgesi hematomu ve kateter b�lgesi hematomu dahil), yara s�z�nt�s�, kesi b�lgesi kanamas� (kesi b�lgesi hematomu dahil), operatif kanama Yayg�n Olmayan Yayg�n Olmayan Travmatik hemoraji Yayg�n Olmayan Yayg�n Olmayan *CV185057 �al��mas�nda (uzun d�nem VTE korumas�) genel ka��nt� ortaya ��kmam��t�r. † “Beyin kanamas�” terimi t�m intrakraniyal ve intraspinal hemorajileri (yani hemorajik inme veya putamen, serebral intraventrik�ler veya subdural hemorajiler) kapsar. Di�er antikoag�lanlar ile oldu�u gibi, EL�QU�S herhangi bir doku veya organdan kaynaklanan artm�� gizli veya a��r� kanama riski ile ili�kili olabilir ve bunlar post-hemorajik anemiye neden olabilmektedir. Belirtiler, semptomlar ve ciddiyet kanama yeri ve derecesi veya kapsam�na g�re de�i�kenlik g�sterir (bkz. b�l�m 4.4 ve 5.1). ��pheli advers reaksiyonlar�n raporlanmas� Ruhsatland�rma sonras� ��pheli ila� advers reaksiyonlar�n�n raporlanmas� b�y�k �nem ta��maktad�r. Raporlama yap�lmas�, ilac�n yarar / risk dengesinin s�rekli olarak izlenmesine olanak sa�lar. Sa�l�k mesle�i mensuplar�n�n herhangi bir ��pheli advers reaksiyonu T�rkiye Farmakovijilans Merkezi (T�FAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99) 4.9. Doz a��m� ve tedavisi EL�QU�S doz a��m� daha y�ksek kanama riskine neden olabilir. Hemorajik komplikasyonlar g�r�ld���nde tedavi kesilmeli ve kanaman�n kayna�� incelenmelidir. Cerrahi hemostaz, taze donmu� plazma transf�zyonu veya fakt�r Xa inhibit�rleri i�in tersine �evirme ajan� uygulamas� gibi uygun bir tedaviye ba�lanmas� d���n�lmelidir. Kontroll� klinik �al��malarda, 3 ila 7 g�n aras�nda 50 mg'a kadar olan dozlarda (7 g�n s�resince g�nde iki kez (bid) 25 mg veya 3 g�n s�resince g�nde bir kez (od) 50 mg) oral yolla kullan�lan EL�QU�S'in sa�l�kl� g�n�ll�lerde klinik olarak anlaml� advers reaksiyonlar g�r�lmemi�tir. Sa�l�kl� g�n�ll�lerde 20 mg EL�QU�S kullan�m�ndan 2 ve 6 saat sonra aktif k�m�r uygulamas�, ortalama EL�QU�S EAA de�erini s�ras�yla %50 ve %27 azaltm��t�r ve C�zerinde etki g�stermemi�tir. EL�QU�S tek ba��na uyguland���nda 13,4 saat olan ortalama yar�lanma �mr�, EL�QU�S'den 2 ve 6 saat sonra aktif k�m�r uygulanmas� ard�ndan s�ras�yla 5,3 saate ve 4,9 saate d��m��t�r. Bu nedenle, EL�QU�S doz a��m�n�n veya yanl��l�kla kullan�m�n�n tedavisinde aktif k�m�r uygulanmas� yararl� olabilir. Hayat� tehdit edici veya kontrol alt�na al�namayan kanamadan dolay�, antikoag�lasyonu tersine �evirme gereklili�i oldu�u durumlar i�in fakt�r Xa inhibit�rlerinin etkisini tersine �eviren bir ajan mevcuttur (bkz. b�l�m 4.4). Ayr�ca protrombin kompleks konsantratlar� (PCC) veya rekombinant fakt�r VIIa uygulanmas� da d���n�lebilir. Sa�l�kl� g�n�ll�lerde 4-fakt�rl� bir PCC'nin 30 dakikal�k inf�zyonunun sonunda, trombin �retim tayinindeki de�i�ikliklerle g�sterilen EL�QU�S'in farmakodinamik etkilerinin tersine d�nd��� g�r�lm��t�r ve inf�zyonun ba�lamas�ndan sonra 4 saat i�inde ba�lang�� de�erlerine ula��lm��t�r. Ancak EL�QU�S alan ki�ilerde 4-fakt�rl� PCC �r�nleri kullan�m�n�n kanamay� geri �evirebilece�ine dair klinik deneyim bulunmamaktad�r. Hen�z EL�QU�S alan hastalarda rekombinant fakt�r VIIa kullan�m� ile ilgili bir deneyim bulunmamaktad�r. Kanaman�n d�zelme derecesine g�re fakt�r VIIa ile tekrar doz ayarlamas� ve titrasyon d���n�lebilir. Lokal �artlara ba�l� olarak maj�r kanama durumunda bir hematolo�a dan���lmas� d���n�lebilir. Son evre b�brek hastal��� olan hastalarda, oral yoldan tek doz EL�QU�S 5 mg uyguland���nda hemodiyaliz EL�QU�S'in EAA'�n� %14 oran�nda d���rm��t�r. Bu nedenle, hemodiyalizin EL�QU�S doz a��m� tedavisinde etkili olmas� beklenmez. Diyabet Hastal��� Diyabet, ins�lin hormonu ile ilgili problemlerden kaynaklanan bir hastal�kt�r. Kolon, Rektum yada Ba��rsak Kanseri Ba��rsak kanseri kolon veya rektumda (arka ge�it) herhangi bir b�lgede ortaya ��kabilir.Kolorektal kanser erken safhalarda te�his edilmesi halinde daha kolay ve daha ba�ar�l� bir �ekilde tedavi edilir.