Levamisole Hydrochloride

Serotonin Sendromu (SS) veya N�roleptik Malign Sendromu (NMS) Sertralin dahil Serotonin Gerial�m �nhibit�rleri (SSRI) ile tedavi g�ren hastalarda Serotonin Sendromu (SS) veya N�roleptik Malign Sendromu (NMS) gibi hayat� tehdit eden sendromlar g�r�lm��t�r.​‍​​​​​‍​‍‍‍‍​‍‍ SSRI'lar, serotonin (5-HT) metabolizmas�n� zay�flatan (metilen mavisi gibi MAO inhibit�rleri dahil) ila�lar, antipsikotikler, di�er serotonerjik ila�lar (�rn. triptanlar ve fentanil ve analoglar� tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, meperidin, metadon, pentazosin, amfetaminler), di�er opiatlar ve di�er dopamin antagonistleriyle beraber kullan�ld���nda SS veya NMS riski artar. SS semptomlar� mental durum de�i�iklikleri (�rn. ajitasyon, hal�sinasyon, deliryum, koma), otonom de�i�kenlik (�rn. ta�ikardi, de�i�ken kan bas�nc�, ba� d�nmesi, terleme, flushing (al basmas�) hipertermi), n�romuskuler semptomlar (�rn. tremor, rijidite, miyoklonus, hiperrefleksi, inkoordinasyon) ve/veya gastrointestinal sendromlard�r (�rn. bulant�, kusma, diyare). Hastalar SS veya NMS sendromu bulgular� a��s�ndan takip edilmelidir. Selektif Serotonin Geri Al�m �nhibit�rleri (SSRI), antidepresan veya antiobsesif ila�lardan sertraline ge�i� SSRI'lardan, antidepresanlardan veya antiobsesif ila�lardan sertraline ge�i� yap�l�rken, en uygun zamanlama konusunda sahip olunan kontroll� deneyimler s�n�rl�d�r. �zellikle fluoksetin gibi uzun etkili ajanlardan sertraline ge�erken dikkatli ve titiz bir t�bbi de�erlendirme yap�lmal�d�r. Bir SSRI'dan di�erine ge�i� i�in gerekli bir ar�nma (wash out) zaman� belirlenmemi�tir. Di�er serotonerjik ila�lar Farmakodinamik etkile�im olas�l���ndan dolay�, amfetaminler, triptofan, fenfluramin, 5- HT agonistleri veya bitkisel bir ila� olan St. John's Wort (Hypericum perforatum, sar� kantaron) gibi serotonerjik n�rotransmisyonun etkilerini art�ran ila�larla birlikte sertralin al�n�rken dikkatli olunmal� ve m�mk�nse bu kombinasyonlardan ka��n�lmal�d�r. QTc uzamas�/ Torsades de Pointes (TdP) Sertralinin pazarlama sonras� kullan�m�nda QTc uzamas� ve TdP vakalar� bildirilmi�tir. Vakalar�n b�y�k �o�unlu�u QTc uzamas�/ Torsades de Pointes i�in di�er risk fakt�r�n� ta��yan hastalarda g�zlenmi�tir. QTc uzamas� �zerindeki etki sa�l�kl� g�n�ll�lerde ger�ekle�tirilen kapsaml� bir QTc �al��mas�nda, istatistiksel olarak anlaml� pozitif maruziyet yan�t ili�kisi g�sterilerek do�rulanm��t�r. Bu nedenle sertralin, kardiyak hastal�k, hipokalemi veya hipomagnezemi, ailesel QTc uzamas� �yk�s�, bradikardi ve QTc aral���n� uzatan ila� tedavilerinin birlikte kullan�m� gibi (bkz. B�l�m 4.5 ve 5.1) Bu nedenle QTc uzamas� i�in risk fakt�r� ta��yan hastalarda sertralin kullan�l�rken dikkatli olunmal�d�r. Mani/hipomani aktivasyonu Sertralin dahil olmak �zere piyasadaki di�er antidepresanlarla ve antiobsesif ila�larla tedavi edilen hastalar�n k���k bir oran�nda da mani/hipomani semptomlar� bildirilmi�tir. Mani/hipomani hikayesi olan hastalarda sertralin kullan�l�rken dikkatli olunmal�d�r. Hastan�n yak�ndan takibi gereklidir. Manik durum olu�an hastalarda sertralin tedavisi kesilmelidir. �izofreni �izofreni hastalar�nda psikotik semptomlar �iddetlenebilir. Konv�lsiyonlar Sertralin tedavisi s�ras�nda konv�lsiyonlar meydana gelebilir. Sertralinin, anstabil epilepsili hastalarda kullan�m�ndan ka��n�lmal�d�r ve epilepsisi kontrol alt�nda olan hastalar dikkatle izlenmelidir. Hastada konv�lsiyon g�zlenirse sertralin tedavisi kesilmelidir. �ntihar, intihar d���ncesi, intihara e�ilim veya klinik k�t�le�me Depresyon, intihar d���nceleri, kendine zarar verme ve intihar riski (intiharla ili�kili olaylar) ile ili�kilidir. Bu risk, anlaml� bir remisyon olu�ana kadar devam eder. �yile�me, tedavinin ilk birka� haftas� ve sonras�nda ortaya ��kmayaca�� i�in, hastalar bu iyile�me ger�ekle�ene kadar yak�ndan izlenmelidir. �yile�me s�recinin erken a�amalar�nda intihar riskinin artabilece�i genel bir klinik deneyimdir. Sertralinin re�ete edildi�i di�er psikiyatrik durumlar da, intiharla ili�kili olaylar�n artmas� ile ili�kili olabilir. Ek olarak, bu ko�ullar maj�r depresif bozukluk ile birlikte olabilir. Maj�r depresif bozuklu�u olan hastalar� tedavi ederken yap�lan g�zlemlere, di�er psikiyatrik bozukluklar tedavi edilirken de dikkat edilmelidir. daha y�ksek oldu�u bilinmektedir ve tedavi s�ras�nda dikkatli bir �ekilde takip edilmelidir. Psikiyatrik bozuklu�u olan eri�kin hastalarda antidepresan ila�lar�n plasebo kontroll� klinik �al��malar�n�n meta analizinde, 25 ya��n alt�ndaki hastalarda plaseboya k�yasla antidepresanlarla artan intihar davran��� riski ortaya ��km��t�r. �zellikle tedaviye ba�larken ve doz de�i�ikliklerinde y�ksek risk grubunda bulunan hastalar yak�ndan takip edilmelidir. Hastalar (ve hasta bak�c�lar�) klinik k�t�le�me, intihar giri�imi/d���ncesi ve davran��lardaki ola�and��� de�i�iklikler a��s�ndan takip gereklili�i ve bu semptomlar�n ortaya ��kmas� durumunda derhal medikal yard�m almalar� gerekti�i konusunda uyar�lmal�d�rlar. Antidepresan ila�lar�n �ocuklar ve 24 ya��na kadar olan gen�lerdeki kullan�mlar�n�n intihar d���ncesi, giri�imi ya da kendine zarar verme davran��lar�n� (intihar ile ili�kili olaylar�) artt�rma olas�l��� bulunmaktad�r. Ayr�ca ge�mi�inde intihar ile ili�kili olaylara ait �yk�s� olan hastalar�n tedavi ba�lang�c�nda intihar d���ncesi veya giri�imi a��s�ndan daha y�ksek risk alt�nda oldu�u bilinmektedir. Bu nedenle �zellikle tedavinin ba�lang�c� ve ilk aylar�nda, ila� dozunun artt�r�lma/azalt�lma ya da kesilme d�nemlerinde hastan�n g�sterebilece�i huzursuzluk, a��r� hareketlilik gibi beklenmedik davran�� de�i�iklikleri ya da intihar olas�l��� gibi nedenlerle hastan�n gerek ailesi, gerekse tedavi ediciler taraf�ndan yakinen izlenmesi gereklidir. M�SOL, obsesif kompulsif bozuklu�u olan 6 ya��ndan b�y�k pediyatrik hastalar�n tedavisinde endikedir. Bunun d���nda pediyatrik hastalarda endikasyon onay� yoktur. Anormal kanama/hemoraji Kutan�z kanama (ekimoz ve purpura) ve �l�mc�l hemorajiler de dahil olmak �zere gastrointestinal veya jinekolojik kanama gibi di�er hemorajik olaylar dahil SSRI'larla kanama anormallikleri bildirilmi�tir. SSRI ve SNRI'lar postpartum hemoraji riskini art�rabilirler (bkz. B�l�m 4.6 ve 4.8). SSRI'lar, �zellikle trombosit fonksiyonunu bozdu�u bilinen ila�lar (�rn. antikoag�lanlar, atipik antipsikotikler ve fenotiyazinler, trisiklik antidepresanlar�n (TSA) �o�u, aspirin ve nonsteroidal antienflamatuvar ila�lar (NSAI ila�lar)) ile birlikte kullan�mda ve kanama bozuklu�u hikayesi olanlarda dikkatli kullan�lmal�d�r (bkz. B�l�m 4.5). Hiponatremi Sertralin de dahil olmak �zere SSRI'lar ya da serotonin ve norepinefrin geri al�m inhibit�rleri (SNRI) ile tedavi sonucunda hiponatremi g�r�lebilir. Bir�ok vakada hiponatremi, uygunsuz antidi�retik hormon sekresyonu sendromunun (UAHSS) sonucu olarak g�r�lmektedir. Serum sodyum d�zeylerinin 110 mmol/L'nin alt�nda bulundu�u vakalar bildirilmi�tir. SSRI ve SNRI kullan�m�yla ya�l� hastalarda, hiponatremi geli�me riski daha y�ksek olabilir. Ayr�ca, di�retik kullanan ya da ba�ka bir �ekilde vol�m kayb� olu�mu� hastalarda da risk artabilir. Semptomatik hiponatremi g�r�len hastalarda sertralin kullan�m�na son verilmesi d���n�lmeli ve uygun t�bbi giri�im yap�lmal�d�r. Hiponatremi belirti ve semptomlar� aras�nda ba� a�r�s�, konsantrasyon g��l���, haf�za bozuklu�u, konf�zyon, g��s�zl�k ve d��melere yol a�abilen dengesizlik yer almaktad�r. Daha �iddetli ve/veya akut vakalarla ili�kili belirti ve semptomlar aras�nda, hal�sinasyon, senkop, konv�lsiyon, koma, solunum durmas� ve �l�m yer alm��t�r. Obsesif kompulsif bozukluk ve depresyon, panik bozukluk ve depresyon, travma sonras� stres bozuklu�u ve depresyon, sosyal fobi ve depresyon aras�ndaki komorbidite iyi �ekilde ortaya kondu�u i�in, depresyonlu hastalar� tedavi ederken al�nan �nlemlerin ayn�s�, obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluk, travma sonras� stres bozuklu�u ve sosyal fobisi olan hastalar� tedavi ederken de dikkate al�nmal�d�r. Kemik k�r��� Epidemiyolojik �al��malarda, sertralinin de dahil oldu�u serotonin geri al�m inhibit�rleri ve TSA'lar� kullanan hastalarda kemik k�r��� riskinde art�� g�zlenmi�tir. Bu riske yol a�an mekanizma tam olarak anla��lamam��t�r. Sertralin tedavisi sonland�r�ld���nda g�r�len yoksunluk semptomlar� Tedavi aniden kesildiyse yoksunluk semptomlar� daha s�k g�r�l�r (bkz. B�l�m 4.2). Klinik �al��malarda sertralinle tedavi edilen hastalarda, sertralin tedavisini b�rakanlarda yoksunluk reaksiyonlar� %23 iken tedaviye devam edenlerde bu de�er %12 olmu�tur. Yoksunluk semptomu riski tedavinin dozu ve s�resi ile dozun azalt�lma h�z� dahil bir�ok fakt�re ba�l� olabilir. Sersemlik, duyularda bozukluk (parestezi dahil), uyku bozuklu�u (uykusuzluk ve gergin r�yalar dahil), ajitasyon ve anksiyete, bulant� ve/veya kusma, tremor ve ba� a�r�s� en fazla rapor edilen reaksiyonlard�r. Genellikle bu semptomlar hafif veya orta �iddetlidir, ancak baz� hastalarda daha �iddetli olabilir. Genellikle tedavinin sonland�r�lmas�n� takip eden ilk birka� g�nde ortaya ��karlar, ancak ilac�n�n tek dozunu atlatm�� hastalarda benzer semptomlar�n g�r�ld���ne dair nadir vaka bildirimleri mevcuttur. Bu semptomlar �o�unlukla kendili�inden s�n�rl�d�r ve 2 hafta i�inde ge�er, ancak baz� vakalar daha uzun s�rebilir. (2–3 ay veya daha uzun). Bu nedenle tedavi sonland�r�laca�� zaman sertralinin hastan�n ihtiya�lar�na g�re birka� hafta veya ay s�resince yava� yava� azalt�larak b�rak�lmas� �nerilir (bkz. B�l�m 4.2). Akatizi/psikomotor hareketlilik Sertralin kullan�m�, subjektif olarak rahats�z edici ve s�k�nt� verici �eklinde tan�mlanan hareketlilik, oturma veya yerinde duramama davran���yla g�r�len hareket iste�i ile karakterize akatizi ile ili�kilendirilmi�tir. Bu durum genellikle tedavinin ilk haftalar�nda ortaya ��kar. Bu semptomlar�n g�r�ld��� hastalarda, dozu artt�rmak zararl� olabilir. Diyabet/glisemik kontrol kayb� Sertralinin de i�inde bulundu�u SSRI grubu ila� kullanan hastalarda yeni ba�layan diyabet vakalar� bildirilmi�tir. Daha �nceden diyabeti bulunan veya bulunmayan hastalarda hiperglisemi ve hipoglisemi de dahil olmak �zere glisemik kontrol kayb� bildirilmi�tir. Bu nedenle hastalar glukoz dalgalanmalar�n�n belirti ve bulgular�na kar�� takip edilmelidir. �zellikle diyabetli hastalar�n glisemik kontrolleri, kullan�lan ins�lin ve/veya birlikte kullan�lan oral hipoglisemik ila�lar�n dozunun ayarlanmas� gerekebilece�inden, iyi izlenmelidir. Elektrokonv�lsif tedavi (EKT) EKT ve sertralinin kombine kullan�m�n�n yarar ve risklerini g�steren klinik �al��malar bulunmamaktad�r. Greyfurt suyu Sertralinin greyfurt suyu ile birlikte al�nmas� tavsiye edilmez (bkz. B�l�m 4.5). Laboratuar testleri Sertralin alan hastalarda, benzodiazepinler i�in idrarda hatal� pozitif immunoassay test sonucu bildirilmi�tir. Bu sonu�, tarama testlerinin spesifik olmamas�na ba�l�d�r. Hatal� pozitif test sonu�lar�, sertralin tedavisi sonland�r�ld�ktan birka� g�n sonra da g�zlenebilir. Gaz kromatografisi/ k�tle spektrometrisi gibi do�rulay�c� bir test ile sertralin, benzodiazepinlerden ay�rt edilmelidir. Kapal� a��l� glokom Sertralinin de i�inde bulundu�u SSRI grubu ila�lar, g�z bebe�inde midriyazis ile sonu�lanabilen boyut de�i�imine neden olabilir. Bu midriyatik etki, �zellikle yatk�n hastalarda, g�z a��s�n�n daralmas� sonucu intraok�ler bas�n� art��� ve kapal� a��l� glokom ile sonu�lanabilir. Bu nedenle sertralin kapal� a��l� glokomlu hastalarda veya glokom hikayesi bulunanlarda dikkatli kullan�lmal�d�r. Karaci�er yetmezli�i Sertralin yo�un bir bi�imde karaci�erde metabolize olur. �ok dozlu bir farmakokinetik �al��mada, normal ki�ilerle kar��la�t�r�ld���nda, hafif stabil sirozu bulunan hastalarda daha uzun eliminasyon yar�lanma �mr� ve yakla��k �� kat daha b�y�k EAA (E�ri Alt� Alan) ve Cde�erleri bulunmu�tur. �ki grup aras�nda plazma proteinlerine ba�lanma bak�m�ndan �nemli farkl�l�klar bulunmam��t�r. Sertralin karaci�er hastal��� olan ki�ilerde ihtiyatla kullan�lmal�d�r. Karaci�er bozuklu�u olan hastalarda, daha d���k doz veya daha seyrek dozlam aral���nda kullan�lmal�d�r. Sertralin ciddi karaci�er hastal��� bulunan hastalarda kullan�lmamal�d�r (bkz. B�l�m 4.2). B�brek yetmezli�i Sertralin b�y�k oranda karaci�erde metabolize olur. �drarda de�i�memi� ilac�n at�l�m� eliminasyonun min�r bir yoludur. Hafif ve orta �iddette b�brek bozuklu�u olanlarda (kreatinin klerensi 30-60 ml/dak) ya da orta �iddette veya ciddi b�brek bozuklu�u bulunanlarda (kreatinin klerensi 10-29 ml/dak) tekrarlanan doz farmakokinetik parametreleri (EAAveya C) kontrol grubuyla belirgin fark g�stermez. �al���lan gruplar�n t�m�nde yar�lanma �m�rleri benzerdir ve plazma proteinlerine ba�lanmada hi�bir farkl�l�k yoktur. Bu �al��ma g�stermi�tir ki sertralinin d���k renal at�l�m�ndan beklendi�i gibi sertralin dozu, b�brek yetmezli�inin derecesine ba�l� olarak ayarlanmak zorunda de�ildir. Geriyatrik pop�lasyon Klinik �al��malara 65 ya��n �st�nde 700'den fazla hasta kat�lm��t�r. Ya�l�larda sertralinin advers etkilerinin tipi ve insidans� gen� hastalardakine benzerdir. Ancak SSRI veya SNRI grubu ila�lar, ya�l� hastalarda klinik olarak �nemli hiponatremi ile ili�kilendirilmi�tir. Bu hastalar i�in bu advers olay daha y�ksek risk te�kil edebilir. Cinsel i�lev bozuklu�u Se�ici serotonin gerial�m inhibit�rleri (SSRI'lar) cinsel i�lev bozuklu�u semptomlar�na neden olabilir (bkz. B�l�m 4.8). SSRI tedavisi kesilmesine ra�men semptomlar�n devam etti�i uzun s�reli cinsel i�lev bozuklu�u raporlar� mevcuttur. Pediyatrik pop�lasyon Sertralin, 6-17 ya�lar� grubu obsesif kompulsif bozuklu�u olan hastalar d���nda, 18 ya��n alt�ndaki �ocuk ve ad�lesanlar�nted avisind ekullan�lmamal�d�r. �ntiharla ilgili davran��lar (intihar giri�imi ve intihar d���nceleri) ve d��manl�k (bask�n olarak sald�rganl�k, kar��t davran�� ve �fke) gibi istenmeyen etkiler, antidepresanlar ile tedavi edilen �ocuklar ve ad�lesanlar aras�nda yap�lan klinik �al��malarda, plaseboyla tedavi edilenlere k�yasla daha �ok g�zlenmi�tir. Klinik ihtiyaca g�re, tedavi karar� yine de al�n�rsa; hasta intihar belirtilerinin ortaya ��kma durumu ihtimaline kar�� dikkatle izlenmelidir. Ayr�ca, �ocuk ve ad�lesanlarda b�y�me, cinsel olgunla�ma, kognitif ve davran��sal geli�im �zerine etkisine y�nelik uzun d�nem g�venlilik verileri ile ilgili sadece klinik kan�t bulunmaktad�r. Pazarlama sonras� deneyimlerde, b�y�me gerili�i ve ergenlikte gecikme ile ilgili az say�da vaka bildirilmi�tir (bkz. B�l�m 5.3). Uzun d�nem kullan�m�nda doktorlar, pediyatrik hastalar� b�y�me ve geli�me anormallikleri bak�m�ndan izlemelidir. Laktoz uyar�s�; Nadir kal�t�msal galaktoz intolerans�, Lapp laktaz yetmezli�i ya da galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastalar�n bu ilac� kullanmamalar� gerekir.