RACESTYPTINE SOLUTION "SEPTODONT"

Kombinasyon preparatl� tedavinin endike oldu�u esansiyel hipertansiyonda kullan�l�r.‍‍‍‍‍‍​​​‍​​​​​​ (Bkz. B�l�m 4.3, 4.4, 4.5 ve 5.1) 4.2. Pozoloji ve uygulama �ekli Pozoloji/uygulama s�kl��� ve s�resi: RACE PLUS, tek ba��na ya da di�er antihipertansif ajanlarla kombine olarak kullan�labilir (Bkz. B�l�m 4.3, 4.4, 4.5 ve 5.1). Dozaj istenilen antihipertansif etkiye ve hastan�n ilaca kar�� olan tolerans�na ba�l�d�r. A�a��da belirtilen �zel durumlar d���nda �u dozaj uygulan�r: Mutat ba�lang�� dozu: G�nde 2.5 mg ramipril/12.5 mg hidroklorotiazid. Gerekirse, doz 2-3 haftal�k aral�klarla y�kseltilebilir. �zin verilen maksimum g�nl�k doz: 10 mg ramipril/25 mg hidroklorotiazid. �o�u durumda, g�nde 2.5 mg ramipril/12.5 mg hidroklorotiazid ila 5 mg ramipril/25 mg hidroklorotiazid dozu sonras�nda kan bas�nc� yeterli derecede d��ecektir. Uygulama �ekli: RACE PLUS oral kullan�m i�indir. Genellikle tek bir doz olarak sabahleyin uygulanacak g�nl�k doz �nerilir. RACE PLUS yeterli miktarda s�v� ile (yakla��k 1/2 bardak su) yemekten �nce/sonra veya yemek s�ras�nda b�t�n olarak yutulmal�d�r. �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler: B�brek yetmezli�i: A��r b�brek yetmezli�i: RACE PLUS��n a��r b�brek yetmezli�i olan (1.73 m 2 v�cut y�zey alan� ba��na kreatinin klerensi <30 mL/dak.) ve diyaliz uygulanan hastalarda kullan�m� kontrendikedir (bkz. B�l�m 4.3). Orta derecede b�brek yetmezli�i: 1.73 m2 v�cut y�zey alan� ba��na kreatinin klerensi 60-30 mL/dak. olan hastalar: Tedaviye sadece g�nde 1.25 mg ramipril ile ba�lan�r. Kademeli olarak ramipril dozu artt�r�ld�ktan sonra, kombinasyon tedavisine g�nde 2.5 mg ramipril/12.5 mg hidroklorotiazid dozu ile ba�lan�r. �zin verilen maksimum g�nl�k doz: 5 mg ramipril/25 mg hidroklorotiazittir. 10 mg/12.5 mg ve 10 mg/25 mg dozlar� bu hastalarda kullan�lmamal�d�r. Karaci�er yetmezli�i: A��r karaci�er yetmezli�i: RACE PLUS, bu hastalarda kontrendikedir (Bkz. B�l�m 4.3). Hafif ila orta derecede karaci�er yetmezli�i: Hafif ila orta derecede karaci�er yetmezli�i olan hastalarda RACE PLUS ile tedaviye ancak yak�n t�bbi g�zetim alt�nda ba�lanmal� ve maksimum g�nl�k doz 2.5 mg ramipril olmal�d�r. 5 mg/25 mg, 10 mg/12.5 mg ve 10 mg/25 mg dozlar� bu hasta grubunda kullan�lmamal�d�r. Pediyatrik pop�lasyon: �lac�n bu ya� grubundaki etkilili�i ve g�venlili�i ile ilgili veriler yeterli olmad���ndan, RACE PLUS��n �ocuklarda ve 18 ya��n alt�ndaki ergenlerde kullan�lmas� �nerilmez (bkz. B�l�m 4.4). Geriyatrik pop�lasyon: Yan etki g�r�lme olas�l���, �zellikle �ok ya�l� ve zay�f hastalarda daha y�ksek oldu�undan, ba�lang�� dozu daha d���k tutulmal� ve doz titrasyonu daha yava� yap�lmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.4). Baz� ya�l� hastalar �zel olarak anjiyotensin d�n��t�r�c� enzim (ADE) inhibit�rlerine kar�� hassas olabilirler Tedavinin ba�lang�c�nda b�brek fonksiyonun de�erlendirmesi tavsiye edilir�. Di�er: Di�retik kullanan hastalar: Di�retik kullanan hastalarda, RACE PLUS tedavisine ba�lanmadan en az 2-3 g�n �nce veya (di�retik etkisinin s�rmesine ba�l� olarak) daha uzun bir s�re di�retik ila� kesilmeli veya en az�ndan di�retik dozu azalt�lmal�d�r. �la� kesilmesi m�mk�n de�ilse tedavinin serbest bir kombinasyonda m�mk�n olan en az ramipril dozuyla (g�nde 1.25 mg) ba�lat�lmas� �nerilir. Sonradan 2.5 mg ramipril/12.5 mg hidroklorotiazidden daha y�ksek olmayan ba�lang�� g�nl�k dozuna ge�i� yap�lmas� tavsiye edilmektedir. 4.3. Kontrendikasyonlar RACE PLUS a�a��daki durumlarda kullan�lmamal�d�r: Ramipril, herhangi bir anjiyotensin d�n��t�r�c� enzim (ADE) inhibit�r�, hidroklorotiazid, di�er tiazid di�retikleri, s�lfonamidler veya yard�mc� maddelerden herhangi birine a��r� duyarl�l��� olan hastalar Anjiyo�dem ge�mi�i olan hastalar Kreatinin klerensi 30 mL/dak.�n�n alt�ndaki �iddetli b�brek fonksiyon bozuklu�u olan ve diyaliz uygulanmayan hastalar. Renal arterin, bilateral veya unilateral, hemodinamik etkili stenozu ve tek bir b�brekte arter stenozu olan hastalar RACE PLUS tedavisini takiben k�t�le�ebilecek belirgin v�cut elektrolit i�eri�i bozuklu�u olan hastalar (�rn. hipokalemi, hiponatremi veya hiperkalsemi) �iddetli karaci�er fonksiyon bozuklu�u olan hastalar. Anjiyotensin II resept�r blok�rleri (ARB�ler) veya anjiyotensin d�n��t�r�c� enzim (ADE) inhibit�rleri ile aliskirenin beraber kullan�m� diyabetes mellitus veya b�brek yetmezli�i (GFR<60 mL/dak/l.73 m 2 ) olan hastalarda kontrendikedir (Bkz. B�l�m 4.4 ve 4.5). Diyabetik nefropatisi olan hastalarda anjiyotensin II resept�r antagonisti (AIIRA) ile birlikte kullan�m Ge b e lik Emziren anneler Kan�n negatif y�kl� y�zeylerle temas�na yol a�an ekstrakorporeal tedaviler ve ADE inhibit�rlerinin birlikte kullan�m� ciddi anafilaktoid reaksiyonlara yol a�abilece�i i�in, bu t�r kullan�mlardan ka��n�lmal�d�r. Bu t�r ekstrakorporeal tedaviler, baz� y�ksek-ak�m diyaliz ya da hemofiltrasyon membranlar� (�rn. poliakrilonitril) ve d���k dansiteli lipoprotein aferezi ile dekstran s�lfat�n birlikte kullan�m�n� i�erir. 4.4. �zel kullan�m uyar�lar� ve �nlemleri RACE PLUS ile tedavi, devaml� t�bbi g�zetim gerektirir. Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) ikili blokaj�: ADE inhibit�rleri, anjiyotensin II resept�r blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullan�lmas� durumunda hipotansiyon, senkop, hiperkalemi riskinin artt��� ve b�brek fonksiyonunun azald���na (akut b�brek yetmezli�i dahil) dair kan�tlar bulunmaktad�r. RAAS��n dual blokaj�na yol a�t���ndan ADE inhibit�rleri, anjiyotensin II resept�r blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullan�lmas� �nerilmez (Bkz. B�l�m 4.5 ve 5.1). E�er dual blokaj tedavisi mutlaka gerekli g�r�l�rse sadece uzman g�zetimi alt�nda yap�lmal� ve b�brek fonksiyonu, elektrolitler ve kan bas�nc� yak�ndan s�k s�k takip edilmedidir. Diyabetik nefropatisi olan hastalarda ADE inhibit�rleri ve anjiyotensin II resept�r blokerleri birlikte kullan�lmamal�d�r. �zel pop�lasyonlar Gebelik: Gebelik d�neminde, ramipril gibi ADE inhibit�rleri veya Anjiyotensin II Resept�r Antagonistleri (AIIRA) ile tedaviye ba�lanmamal�d�r. ADE inhibit�r�/AIIRA tedavisine devam edilmesinin mutlaka gerekli g�r�ld��� durumlar haricinde, gebe kalmay� planlayan hastalarda, gebelik d�neminde kullan�m i�in uygun g�venlilik profiline sahip oldu�u kan�tlanm�� alternatif antihipertansiflere ge�ilmedidir. Gebelik saptand���nda, ADE inhibit�rleri/AIIRA tedavisi hemen sonland�r�lmal� ve gerekiyorsa alternatif bir tedaviye ba�lanmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.3 ve 4.6). RACE PLUS��n �ocuklarda, �iddetli b�brek fonksiyon bozuklu�u olan hastalarda ve diyaliz hastalar�nda (kreatinin klerensi 20 mL/dk�dan d���k olanlar, v�cut y�zey alan� ba��na 1.73 m 2 ) kullan�m� ile ilgili yeterli deneyim kazan�lamam��t�r. � Hipertansiyon a��s�ndan �zellikle risk alt�nda olan hastalar - Hiper-stim�le renin anjiyotensin sistemli hastalar Hiper-stim�le renin-anjiyotensin aldosteron sistemli hastalar�n tedavisinde, �zel tedbirler al�nmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.2). �zellikle bir ADE inhibit�r� ilk kez verildi�i ya da ilk kez doz art��� yap�ld��� zaman, bu t�r hastalar, ADE inhibisyonuna ba�l� b�brek fonksiyon bozuklu�u ve kan bas�nc�nda akut belirgin bir d��me riski alt�ndad�rlar. Ba�lang�� dozlar� ya da ba�lang�� doz art�r�mlar�na, kan bas�nc�nda daha fazla akut d���� olmayaca�� anla��lana kadar, s�k� kan bas�nc� takibi e�lik etmelidir. �rne�in a�a��daki hasta gruplar�nda renin anjiyotensin sisteminin kayda de�er aktivasyonu beklenir ve kan bas�nc� takibini de i�eren t�bbi g�zetim gereklidi�: -   �iddetli ve �zellikle habis hipertansiyonu olan hastalarda. Tedavinin ba�lang�� evresi �zel t�bbi kontrol gerektirir. -  E�lik eden (�zellikle a��r) kalp yetmezli�i olan hastalarda. E�er kalp yetmezli�i �iddetliyse, tedavinin ba�lang�� evresi �zel t�bbi kontrol gerektirir. -  Sol ventrik�l i�eri ya da d��ar� ak�m�nda hemodinamik a��dan anlaml� engel olan hastalarda (�rn. aort ya da mitral kapak��k stenozu). Di�retik tedavinin kesilmesi gerekebilir. Tedavinin ba�langr� evresi �zel t�bbi kontrol gerektirir�. -  Hemodinamik a��dan anlaml� renal arter stenozu olan hastalarda. Tedavinin ba�lang�� evresi �zel t�bbi kontrol gerekti�i�a Di�retik tedavisinin kesilmesi gerekebilir. A�a��da, �Renal fonksiyonun izlenmesi� ba�l��� alt�nda bulunan a��klamalara bak�n�z.. -  �nceden di�retik tedavisi g�rm�� hastalarda. Di�retik kullan�m�n�n kesilmesinin ya da dozun d���r�lmesinin m�mk�n olmad��� durumlarda, tedavinin ba�lang�� evresi �zel t�bbi kontrol gerektirir.. -   S�v� ya da tuz kayb� olan ya da olabilecek hastalarda (yetersiz s�v� ya da tuz al�m� sonucunda ya da tuz ve s�v� yenilenmesinin yetersiz oldu�u durumlar�n �rn. ishal, kusma ya da a��r� terleme sonucunda). -  Karaci�er sirozu ve/veya asidi olan hastalarda -  �nemli bir operasyon ge�iren hastalarda ve hipotansiyon olu�turan ajanlarla anestezi srras�nda Genellikle, su kayb�, hipovolemi ya da tuz kayb�n�n, tedaviye ba�lamadan �nce d�zeltilmesi tavsiye edilir (bununla birlikte, kalp yetmezli�i olan hastalarda, bu t�r d�zeltici i�lemler a��r� hacim y�klemesi riskine kar�� dikkatlice tart�lmal�d�r). Bu ko�ullar klinik olarak yerinde oldu�u zaman, RACE PLUS tedavisi ancak e�er ayn� zamanda kan bas�nc�ndaki a��r� d����� ve b�brek fonksiyon bozuklu�unu �nlemek �zere uygun ad�mlar at�ld�ysa ba�lat�lmal� ya da s�rd�r�lmelidir. Cerrahi Ramipril gibi anjiyotensin d�n��t�r�c� enzim inhibit�rleriyle tedavinin, m�mk�nse cerrahi giri�imden bir g�n �nce kesilmesi �nerilir.. - Kan bas�nc�ndaki belirgin bir d�����n �zel bir risk olu�turdu�u hastalar Kan bas�nc�ndaki arzu edilmeyen belirgin bir d�����n �zel bir risk olu�turaca�� hastalarda (�rn. hemodinamik olarak ilgili koroner damarlar�n ya da beyni besleyen kan damarlar�n�n stenozu olan hastalar), tedavinin ba�lang�� evresi t�bbi kontrol gerektirir. � Primer Hiperaldosteronizm Ramipril+hidroklorotiyazid kombinasyonu primer hiperaldosteronizmde tercih edilen bir tedavi de�ildir. Ramipril+hidroklorotiyazid kombinasyonunun primer hiperaldosteronizmi olan bir hastada kullan�lmas� halinde, plazma potasyum d�zeylerinin dikkatli takibi gerekire � Ya�l� hastalar Baz� ya�l� hastalar �zel olarak ADE inhibit�rlerine kar�� hassas olabilirler. 70 ya� �zerindeki hastalarda hiperkalemi riski artar. Tedavinin ba�lang�c�nda b�brek fonksiyonunun de�erlendirmesi tavsiye edilir. (Bkz. B�l�m 4.2) � Karaci�er hastal��� olan hastalar Hidroklorotiyazidler dahil di�retik tedaviye ba�l� elektrolit bozukluklar�, karaci�er hastal��� olan hastalarda hepatik ensefalopatiye neden olabilir - . B�brek fonksiyonunun izlenmesi Tedavinin ilk haftalar�nda, b�brek fonksiyonunun izlenmesi ve dozaj�n ayarlanmas� tavsiye edilme�ktedir. A�a��daki sorunlara sahip hastalarda �zel olarak izleme gereklidir; Kalp yetmezli�i. Hemodinamik olarak ilgili unilateral renal arter stenozu olan hastalar da dahil olmak �zere, renovask�ler hastal��� olan hastalar. �lk gruptaki hastalarda, serum kreatinindeki k���k bir art�� bile b�brek fonksiyonunun unilateral kayb�n�n belirtisi olabilir. B�brek fonksiyon bozuklu�u B�brek nakli hastalar� B�brek yetmezli�i B�brek yetmezli�i olan hastalarda tiazidler �remiye neden olabilir. B�brek fonksiyonlar� bozuk olan hastalarda, etkin maddenin birikimine ba�l� etkiler ortaya ��kabilir. Protein olmayan azot art���n�n i�aret etti�i, ilerleyici b�brek yetmezli�inin ortaya ��kmas� halinde, tedavi titizlikle yeniden de�erlendirilmeli, gerekirse di�retik tedavinin kesilmesi d���n�lmelidir (Bkz. B�l�m 4.3). Elektrolit dengesizli�i Di�retik tedavisi alan b�t�n hastalarda oldu�u gibi, serum elektrolitlerinin uygun aral�klarla d�zenli olarak izlenmesi gerekir. Hidroklorotiyazid de dahil olmak �zere tiyazidler, s�v� veya elektrolit dengesizli�ine neden olabilirler (hipokalemi, hiponatremi ve hipokloremik alkaloz). Tiyazid di�retiklerin kullan�m�na ba�l� olarak hipokalemi geli�ebilmekle beraber, ramiprille e�zamanl� tedavi di�retiklerin neden oldu�u hipokalemiyi azaltabilir. Hipokalemi riski karaci�er sirozu olan, di�rezin h�zl� oldu�u, elektrolit al�m� yetersiz ve e�zamanl� olarak kortikosteroidler veya ACTH ile tedavi edilen hastalarda daha y�ksektir (bkz. b�l�m 4.5). �lk plazma potasyum d�zeyi tayini, tedaviye ba�land�ktan sonra bir hafta i�inde yap�lmal�d�r. D���k potasyum d�zeylerinin saptanmas� halinde, gereken d�zeltme yap�lmal�d�r. Dil�syonel hiponatremi ortaya ��kabilir. Sodyum d�zeylerindeki d���� ba�lang��ta asemptomatik seyredebilece�inden, d�zenli takip �artt�r. Ya�l� ve sirozlu hastalarda daha s�k takip yap�lmal�d�r. Tiyazidlerin magnezyumun idrarla at�l�m�n� art�rd�klar� g�sterilmi�tir; buna ba�l� olarak hipomagnezemi g�r�lebilir. Hiperkalemi RACE PLUS da dahil olmak �zere, ADE inhibit�rleriyle tedavi edilen baz� hastalarda hiperkalemi g�zlenmi�tir. Hiperkalemi geli�imi a��s�ndan risk ta��yan hastalar, b�brek yetmezli�i olanlar, >70 ya� �zeri hastalar, kontrol alt�na al�nmam�� diabetes mellitusu olanlar veya potasyum tuzlar�, potasyum tutucu di�retikler ve plazma potasyum d�zeyini art�ran di�er etkin maddeleri kullanan veya buna yol a�an bir durumu (dehidratasyon, kalp yetmezli�inde akut dekompansasyon, metabolik asidoz) olan hastalard�r. Hepalik ense falopali Hidroklorotiyazid de dahil olmak �zere di�retik tedaviye ba�l� elektrolit bozukluklar�, karaci�er hastal��� olan hastalarda hepatik ensefalopatiye neden olabilir. Hepatik ensefalopati ortaya ��kmas� halinde tedavi hemen sonland�r�lmal�d�r. Hiperkalsemi Hidroklorotiyazid b�breklerden kalsiyum reabsorbsiyonunu uyararak hiperkalsemiye neden olabilir. Paratiroid fonksiyon testleriyle etkile�ebilir-, Annvo�dem - Ba�. Boyun ve Ekslremileler: Bir ADE inhibit�r� ile yap�lan tedavi s�ras�nda anjiyo�dem olu�umu ila� uygulamas�n�n hemen kesilmesini gerektirir.. ADE inhibit�rleri ile tedavi edilen hastalarda y�z, ekstremiteler, dudaklar, dil, larenks ya da g�rtlak anjiyo�demi bildirilmi�tik �l�m riski olan anjiyon�rotik �demin acil tedavisi, EKG ve kan bas�nc� izlenmesi e�li�inde acil epinefrin uygulamas�n� (subk�tan ya da yava� intraven�z enjeksiyon) i�erir. Hastan�n, hastaneye yat�r�larak en az 12-24 saat g�zlenmesi ve ancak semptomlar�n tam olarak ��z�lmesi halinde hastaneden ��kar�lmas� tavsiye edilir-. Inleslinal ADE inhibit�rleri ile tedavi edilen hastalarda intestinal anjiyo�dem bildirilmi�tir. Bu hastalar abdominal a�r�yla (bulant� veya kusman�n e�lik etti�i veya etmedi�i) ba�vurmu�tur; baz� olgularda y�z anjiyo�demi de g�r�lm��t�r. �ntestinal anjiyo�dem semptomlar� ADE inhibit�r� kesildikten sonra d�zelmi�tir.. Akui Miyopi ve �kincil Kapal� A��l� Glokom Hidroklorotiazid bir s�lfonamiddir. S�lfonamid veya s�lfonamid t�revi ila�lar, ge�ici miyopi ve akut kapal� a��l� glokoma yol a�an idiyosinkratik bir reaksiyona neden olabilir. G�rme keskinli�inde akut ba�lang��l� azalma veya g�z a�r�s� gibi semptomlar, tipik olarak ilaca ba�land�ktan sonraki birka� saat ila birka� hafta i�inde ba�layabilir Tedavi edilmeyen akut kapal� a��l� glokom, kal�c� g�rme kayb�na neden olabilir. Birincil tedavi, ila� al�m�n�n m�mk�n oldu�unca �abuk kesilmesidir. G�z i�i bas�nc�n�n kontrol alt�na al�namamas� durumunda derhal t�bbi veya cerrahi tedavi uygulanmas� gerekebilir �nceden s�lfonamid veya penisiline alerji hikayesi de akut kapal� a��l� glokom geli�iminin risk fakt�rleri aras�nda yer al�r.. Desensilizasyon s�ras�nda anafilaklik reaksiyonlar ADE inhibisyonu alt�nda, b�cek zehrine ve di�er alegenlere kar�� olu�abilecek anaf�laktik ve anafilaktoid reaksiyon geli�me e�ilimi ve reaksiyonlar�n �iddeti artar. Desensitizasyon �ncesinde RACE PLUS tedavisinin ge�ici olarak durdurulmas� d���n�lmelidir. N�lropeni/agran�losiloz Nadiren n�tropeni/agran�lositoz g�zlenmi�, kemik ili�i depresyonu da bildirilmi�tir. Olas� bir l�kopeninin tespitine olanak tan�mak i�in beyaz kan h�cre say�m�n�n takibi tavsiye edilmektedir. Tedavinin ba�lang�� evresinde ve b�brek fonksiyon bozuklu�u ile birlikte kollajen hastal��� olanlarda (�rn. lupus eritematoz ya da skleroderma) ya da kan say�m�nda de�i�ikliklere yol a�abilecek di�er ila�larla tedavi edilenlerde daha s�k takip �nerilmektedir. (Bkz. B�l�m 4.5 ve 4.8). Etnik farkl�l�klar ADE inhibit�rleri siyahi hastalarda, siyahi olmayan hastalara k�yasla daha y�ksek oranda anjiyo�deme neden olmaktad�r. Di�er ADE inhibit�rleri gibi ramipril de siyahi hastalarda kan bas�nc�n�n d���r�lmesinde, siyahi olmayan hastalara k�yasla daha d���k etkinlik g�sterebilir. Bunun b�y�k olas�l�kla, siyahi hipertansiyon hastalar�nda renin d�zeyi d���k hipertansiyonun daha y�ksek s�kl�kta g�r�lmesine ba�l� oldu�u d���n�lmektedir�. Atletler Hidroklorotiyazid anti-doping testte pozitif analitik sonuca neden olabilir. Metabolik ve endokrin etkiler Tiyazid tedavisi glukoz tolerans�n� bozabilir. Diyabetik hastalarda ins�linin veya oral hipoglisemik ila�lar�n dozunda ayarlama yapmak gerekebilir. Tiyazid tedavisi s�ras�nda gizli diyabet, a�ik�r hale gelebilir. Tiyazid di�retiklerle tedaviye ba�l� olarak kolesterol ve trigliserid d�zeylerinde art��lar olabilir. Tiyazid tedavisi uygulanan baz� hastalarda hiper�risemi ortaya ��kabilir veya a�ik�r gut tetiklenebilir. �ks�r�k ADE inhibit�rlerinin kullan�m�na ba�l� �ks�r�k bildirilmi�tir. �ks�r�k tipik olarak balgams�z ve inat��d�r ve tedavi kesildikten sonra iyile�ir. ADE inhibit�rlerine ba�l� �ks�r�k, �ks�r���n ay�r�c� tan�s�nda g�z �n�nde bulundurulmal�d�r. Melanom d��� cilt kanseri Danimarka Ulusal Kanser Kay�tlar�na dayanarak yap�lan iki epidemiyolojik �al��mada; artan k�m�latif hidroklorotiyazid maruziyeti ile melanom d��� cilt kanseri [bazal h�creli karsinom ve skuam�z h�creli karsinom] riskinde art�� g�zlenmi�tir. Hidroklorotiyazidin fotosensitivite yap�c� etkisi melanom d��� cilt kanserinde olas� bir mekanizma olarak rol oynayabilir. Hidroklorotiyazid alan hastalar melanom d��� cilt kanseri riski hakk�nda bilgilendirilmeli ve yeni lezyonlar i�in ciltlerini d�zenli olarak kontrol etmeleri ve ��pheli deri lezyonlar�n� derhal bildirmeleri �nerilmelidir. Hastalara deri kanseri riskini minimum d�zeye indirmek �zere g�ne� ����� ve UV ���n� maruziyetini s�n�rland�rmalar� ve maruziyet durumunda yeterli koruma uygulamalar� tavsiye edilmelidir. ��pheli deri lezyonlar�, histolojik biyopsi incelemeleri de dahil edilerek acil olarak incelenmedidir. Melanom d��� deri kanseri �yk�s� olan hastalarda hidroklorotiyazid kullan�m�n�n dikkatli bir �ekilde tekrar g�zden ge�irilmesi de gerekebilir. (ayr�ca bkz. B�l�m 4.8). Di�er Alerji ve bron�iyal ast�m hikayesi olan veya olmayan hastalarda duyarl�l�k reaksiyonlar� ortaya ��kabilir. Sistemik lupus eritematozus (SLE) alevlenmesi veya aktivasyonu bildirilmi�tim 4.5. Di�er t�bbi �r�nler ile etkile�imler ve di�er etkile�im �ekilleri G�da: Ramiprilin absorbsiyonu g�dalardan �nemli bir �ekilde etkilenmez. Kontrendike kombinasyonlar: Baz� y�ksek ak�m diyaliz ya da hemofiltrasyon membranlar� (�rn. Poliakrilonitril membranlar) ve dekstran s�lfat ile d���k dansiteli lipoprotein aferezi gibi, kan�n negatif y�kl� y�zeylerle temas�na yol a�an ekstrakorporal tedaviler: �iddetli anafilaktoid reaksiyon riski (bkz. B�l�m 4.3). Bu t�r tedavilerin yap�lmas� gerekiyorsa, ya farkl� bir diyaliz membran� kullan�lmal� ya da farkl� s�n�ftan bir antihipertansifle tedavi d���n�lmelidir. Aliskiren: ARB veya ADE inhibit�rlerinin aliskirenle kullan�m� diyabetes mellitus veya b�brek yetmezli�i (GFR<60 mL/dak/l.73 m 2 ) olan hastalarda kontrendikedir (Bkz. B�l�m 4.3 ve 4.4). Tavsiye edilmeyen etkile�imler: Klinik �al��ma verileri, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS), ADE inhibit�rleri, anjiyotensin II resept�r blokerleri ya da aliskirenin kombine kullan�m�yla ikili blokaj�n�n, tekli RAAS etkili ajan�n kullan�m�na k�yasla daha y�ksek s�kl�kta hipotansiyon, hiperkalemi ve b�brek fonksiyonunda azalma (akut b�brek yetmezli�i dahil) gibi advers olaylarla ili�kili oldu�unu g�stermi�tir (Bkz. B�l�m 4.3, 4.4 ve 5.1). Potasyum tuzlar�, heparin, potasyum tutucu di�retikler ve plazma potasyum d�zeyini art�ran di�er etkin maddeler (Anjiyotensin II antagonistlerin, trimetoprim, takrolimus, siklosporin) ile birlikte verildi�inde serumdaki potasyum konsantrasyonunda bir art�� m�mk�nd�r. Potasyum i�eren di�retiklerle (�rn. spironolakton) ya da potasyum tuzlar�yla birlikte tedavi, serum potasyumunun s�k� takibini gerektirir. Kullan�m �nlemleri: Antihipertansif ajanlar (�rn. di�retikler) veya antihip��rranii� etkili di�er ila�lar (�rn. nitratlar, trisiklik antidepresanlar, anestezikler, akut alkol al�m�, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin) (Bkz. B�l�m 4.3, 4.4., 4.5 ve 5.1) ile birlikte kullan�ld���nda antihipertansif etkinin potansiyalize olma ihtimali g�z �n�nde bulundurulmal�d�r (di�retikler i�in Bkz. B�l�m 4.2, 4.4 ve 4.8). Vazopres�r sempatomimetikler ve ramiprilin antihipertansif etkisini azaltabilen di�er maddeler (epinefrin): Bunlar, RACE PLUS��n antihipertansif etkilerini azaltabilirler. �zel olarak s�k� kan bas�nc� takibi tavsiye edilmektedir. Ayr�ca vazopres�r sempatomimetiklerin etkisi hidroklorotiazid taraf�ndan azalt�labilir Allopurinol, imm�nos�presssf ila�lar, kortikosteroidler, prokainamid, sitostatikler ve kan tablosunu de�i�tirebilen di�er ila�lar kan tablosu de�i�ikli�i olas�l���n� art�r�rlar Hematolojik reaksiyonlar artm�� olabilir. (Bkz. b�l�m 4.4). Lityum tuzlar�: ADE inhibit�rleri lityum at�l�m�n� azaltabilir. Bu durum serumdaki lityum d�zeylerinin artmas�na ve lityuma ba�l� toksisitenin artmas�na yol a�abilir. Bu nedenle lityum d�zeyleri izlenmelidir. Ramipril+hidroklorotiyazidin lityumla birlikte kullan�lmas� �nerilmez. Antidiyabetik ajanlar (�rn. �ns�lin ve s�lfonil�re t�revleri): ADE inhibit�rleri ins�lin direncini azaltabilir. �zole edilmi� vakalarda, b�yle bir azaltma antidiyabetiklerle birlikte tedavi edilen hastalarda hipoglisemik reaksiyonlara yol a�abilir. Hidroklorotiazid antidiyabetiklerin etkisini azaltabilir. Bu y�zden birlikte uygulaman�n ba�lang�� evresinde, s�k� kan glikozu takibi tavsiye edilmektedir�. Dikkat edilmesi gereken durumlar: Nonsteroidal anti-inflamatuvar ila�lar (�rn. indometazin) ve asetilsalisilik asit: Akut b�brek yetmezli�i geli�ebilece�i veya serum potasyumunda art�� olabilece�i gibi RACE PLUS etkisinde olas� azalma olas�l��� vard�r.. Oral antikoag�lanlar: Hidroklorotiyazidle e�zamanl� kullan�ma ba�l� olarak antikoag�lan etki azalabilir�. Kortikosteroidler, ACTH, amfoterisin B, karbenoksolon, b�y�k miktarlarda meyan k�k�, laksatifler (uzun s�reli kullan�mda) ve di�er kali�retik veya plazma potasyum d�zeyini d���ren ajanlar: Hipokalemi riskinde art��. Digitalis preparatlar�, QT aral���n� uzatt��� bilinen etkin maddeler ve antiaritmikler: Elektrolit konsantrasyonundaki de�i�melerin (�rn. hipokalemi, hipomagnezemi) bir sonucu olarak bu ila�lar�n proaritmik toksisitesi artabilir veya antiaritmik etkileri azalabilir. Metildopa: Hemoliz m�mk�nd�r. Kolestiramin veya enteral uygulanan di�er iyon de�i�tiriciler: Hidroklorotiazid absorpsiyonunda azalma. S�lfonamid di�retiklerin, bu ila�lardan en az bir saat �nce veya 4-6 saat sonra al�nmas� gerekir. K�rar tipi kas gev�eticiler: Kas gev�etici etkinin kuvvetlenmesi ve daha uzun s�reli olmas� m�mk�nd�r. Kalsiyum tuzlar� ve plazma kalsiyum d�zeyini y�kselten t�bbi �r�nler: Hidroklorotiyazidle e�zamanl� uygulanmalar� halinde serum kalsiyum d�zeylerinde art�� beklenir; bu nedenle serum kalsiyum d�zeyinin yak�ndan takip edilmesi gereklidir. Karbamazepin: Hidroklorotiazidle aditif etkiye ba�l� olarak hiponatremi riski. �yot i�eren kontrast maddeler: Hidroklorotiyazidin de dahil oldu�u di�retiklerle dehidratasyon durumunda, �zellikle iyot i�eren kontrast maddeler y�ksek dozda uyguland���nda akut b�brek yetmezli�i riski artar. Penisilin: Hidroklorotiazid distal tubulustan at�l�r ve penisilin at�l�m�n� azaltabilir. Kinin: Hidroklorotiazid kinin at�l�m�n� azaltabilir. Heparin: Serum potasyum konsantrasyonu artabilir. Alkol: Ramipril artm�� vazodilatasyona sebep olabilir ve b�ylece alkol�n etkisini artt�rabilir. Tuz: Y�ksek g�dasal tuz al�m� RACE PLUS��n antihipertansif etkisini zay�flatabilir. mTOR inhibit�rleri ya da DPP-IV inhibit�rleri: mTOR inhibit�rleri (�rn. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ya da vildagliptin gibi ila�lar�n e� zamanl� kullan�m� anjiyo�dem riskini artt�rabilir. Tedaviye ba�lan�rken dikkatli olunmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.4). 4.6. Gebellk ve 1 aktasyon Genel tavsiye Gebelik kategorisi: D �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar/Do�um kontrol� (Kontrasepsiyon) ADE inhibit�rleri veya di�retikler olmadan m�mk�n olmayan tedavi rejimlerine ge�i� durumlar�nda hamilelikten ka��n�lmal�d�r. �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar tedavi s�resince uygun ve etkili bir do�um kontrol� uygulamal�d�r. Kontrasepsiyon y�ntemlerine etkisi konusunda veri bulunmamaktad�r. Gebelik d�nemi Ramipril, gebelerde kontrendikedir. Bu y�zden tedaviye ba�lanmadan �nce, hamilelik durumu de�erlendirilmelidir. ADE inhibit�rleri veya di�retikler olmadan m�mk�n olmayan tedavi rejimlerine ge�i� durumlar�nda hamilelikten ka��n�lmal�d�r. Aksi taktirde fet�se zarar verme riski do�ar. Gebeli�in ilk trimestirinde ADE inhibit�rlerinin kullan�m�na ili�kin teratojenik riske ait epidemiyolojik kan�t i�in karara var�lamam�� olmakla birlikte bir miktar risk art��� d��lanamaz. ADE inhibit�r� tedavisine devam edilmesinin gerekli oldu�u d���n�lmedik�e, gebelik planlayan hastalarda tedavi gebelikte g�venlilik profili saptanm�� alternatif� antihipertansif tedaviyle de�i�tirilmelidir. Gebelik tan�s� konulduktan sonra ADE inhibit�r� ile tedavi hemen kesilmeli ve uygunsa alternatif tedavi ba�lanmal�d�r. �kinci ve ���nc� trimestirde ADE inhibit�r�/Anjiyotensin II Resept�r Antagonisti (AIIRA) tedavisinin insanda fetotoksisite (renal fonksiyonda azalma, oligohidramniyoz, kafatas� kemikle�mesinde gecikme) ve neonatal toksisiteye (renal yetmezlik, hipotansiyon, hiperkalemi) yol a�t��� bilinmektedir (Bkz. Bol�m 5.3). Gebeli�in ikinci trimestirinde ADE inhibit�r� maruziyetinde renal fonksiyon ve kafatas�n�n ultrasonografik kontrol� �nerilir. Anneleri ADE inhibit�r� kullanm�� yenido�anlar hipotansiyon, olig�ri ve hiperkalemi a��s�ndan yak�ndan izlenmelidir (Bkz. B�l�m 4.3 ve 4.4). Gebeli�in ���nc� trimestirinde uzun s�reli hidroklorotiyazid kullan�m� fetoplasental iskemi ve b�y�me gerili�i riskine neden olabilir. Ayr�ca nadiren do�uma yak�n zamanda kullan�mda yenido�anda hipoglisemi ve trombositopeni olgular� bildirilmi�tir. Hidroklorotiyazid plazma hacmini ve uteroplasental kan ak�m�n� d���rebilir. Laktasyon d�nemi Ramipril tedavisi emzirme s�ras�nda gerekliyse, bebe�i az miktarda anne s�t�ne ge�en ramiprilden ve hidroklorotiazidden korumak i�in hasta annenin s�t vermemesi veya tedaviyi sonland�rmas� gerekir. �reme yetene�i/Fertilite Ne erkek ne de di�i s��anlarda fertilite etkilenmemi�tir. �lac�n bile�enleriyle tek tek elde edilen sonu�lar temelinde herhangi bir toksik etki beklenmedi�inden, kombine �r�n�n fertilite ve �reme yetene�i �zerindeki olas� etkilerini ara�t�rmak �zere �al��ma yap�lmam��t�r. 4.7. Ara� ve makine kullan�m� �zerindeki etkiler Baz� advers etkiler (�rn. ba� d�nmesi, dengesizlik hissi gibi kan bas�nc�ndaki d�����n baz� semptomlar�) hastan�n konsantrasyon ve tepki verme yetilerini bozabilir, bu y�zden, bu yetilerin kullan�m�n�n �zel �nemi olan durumlarda (�rn. bir motorlu ara� ya da makine kullan�m�) bir risk te�kil eder. 4.8. �stenmeyen etkiler Ramipril + hidroklorotiazidin g�venlilik profili hipotansiyon ve/veya artan di�rez sonucu s�v� azalmas�na ba�l� advers reaksiyonlar� i�erir. Ramipril etkin maddesi s�rekli kuru �ks�r��e yol a�abilirken hidroklorotiazid etkin maddesi glukoz, lipid ve �rik asit metabolizmas�nda bozulmaya yol a�abilir. �ki etkin madde plazma potasyum d�zeyi �zerinde ters etkiye sahiptir. Ciddi advers reaksiyonlar anjiyo�dem ya da anafilaktik reaksiyon, renal ya da hepatik yetmezlik, pankreatit, ciddi deri reaksiyonlar� ve n�tropeni/agran�lositozu i�erir. Advers reaksiyonlar�n s�kl���, a�a��daki kural kullan�larak tan�mlanmaktad�r: �ok yayg�n ( > 1/10); yayg�n (>1/100 il� <1/10); yayg�n olmayan (>1/1000 il� <1/100); seyrek (>1/10000 il� <1/1000); �ok seyrek (<1/10000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor�). Yayg�n Yayg�n olmayan �ok seyrek Bilinmiyor Kan ve lenf sistemi hastal�klar� L�kosit h�cresi say�s�nda azalma, eritrosit say�s�nda azalma, hemoglobinde azalma, hemolitik anemi, trombosit say�s�nda d���� Kemik ili�i yetersizli�i, agran�lositoz dahil olmak �zere n�tropeni, pansitopeni, eozinofili, s�v� eksikli�i kapsam�nda hemokonsantrasyon Ba����kl�k sistemi hastal�klar� Ramiprile veya hidroklorotiazide kar�� anafilaktik ya da anafilaktoid reaksiyonlar, antin�kleer antikor art��� (ADE inhibisyonunda b�cek zehrine kar�� ciddi anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonlar da artmaktad�r) antin�kleer antikor art��� Endokrin hastal�klar Uygunsuz antidi�retik hormon sal�verilmesi sendromu (SIADH) Metabolizma ve beslenme hastal�klar� Yetersiz diabetes mellitus kontrol�, glukoz tolerans�nda azalma, kan glukozu art���, kanda �rik asit art���, gutun �iddetlenmesi, hidroklorotiazid e ba�l� olarak kan kolesterol� ve/veya trigliserid art��� Anoreksi, i�tah azalmas� Kan potasyum d�zeyinde d����, hidroklorotiazide ba�l� susama Kan potasyum d�zeyinde ramiprile ba�l� art�� Kan sodyum d�zeyinde d���� Hidroklorotiazide ba�l� glikoz�ri, metabolik alkaloz, hipokloremi, hipomagnezemi, hiperkalsemi, dehidratasyon Psikiyatrik hastal�klar Depresif duygudurum, apati, anksiyete, sinirlilik, somnolans dahil olmak �zere uyku bozukluklar� (sersemlik, uyku hali) Konf�zyonel durum, huzursuzluk, dikkat bozukluklar� (konsantrasyon sorunlar�) Sinir sistemi hastal�klar� Ba� a�r�s�, ba� d�nmesi Vertigo, parestezi, tremor, denge bozuklu�u, yanma hissi, disg�zi (tat bozukluklar�), ag�zi (tat alma duyusu kayb�) �skemik inme ve ge�ici iskemik atak dahil olmak �zere serebral iskemi, psikomotor becerilerde bozukluk (reaksiyonlar�n bozulmas�), parozmi (koku bozukluklar�) G�z hastal�klar� Bulan�k g�rme dahil olmak �zere g�rme bozukluklar�, konjunktivit Ksantopsi, hidroklorotiyazide ba�l� olarak lakrimasyonun azalmas� ve akut kapal� a��l� glokom Kulak ve kulak i�i hastal�klar� Kulak ��nlamas� ��itme bozuklu�u Kardiyak hastal�klar Angina pektoris dahil olmak �zere miyokard iskemisi, ta�ikardi, aritmi, palpitasyonlar, periferik �dem Miyokard infarkt�s� Vask�ler hastal�klar Hipotansiyon, ortostatik kan bas�nc� d����� (ortostatik reg�lasyon bozuklu�u), senkop, cilt k�zarmas� Ciddi s�v� eksikli�i kapsam�nda tromboz, vask�ler stenoz, hipoperf�zyon (perf�zyon bozukluklar�n�n alevlenmesi), Raynaud fenomeni, vask�lit Solunum, g���s bozukluklar� ve mediastinal hastal�klar Prod�ktif olmayan, g�c�k yapan �ks�r�k, bron�it Sin�zit, dispne, burun t�kan�kl��� Ast�m�n �iddetlenmesi dahil olmak �zere bronkospazm Alerjik alveolit (pn�monit), hidroklorotiazide ba�l� kardiyojenik olmayan julmoner �dem Gastrointesti -nal hastal�klar Gastrointestinal enflamasyon (gastrointestinal kanaldaki enflamatuvar reaksiyonlar), sindirim bozukluklar�, abdominal rahats�zl�k, dispepsi, gastrit, bulant�, konstipasyon Hidroklorotiazide ba�l� gingivit Kusma, aft�z stomatit (oral kavitedeki enflamatuvar reaksiyonlar), glossit, diyare, �st abdominal a�r�, a��z kurulu�u Pankreatit (ADE inhibit�rleri ile, fatal sonu� veren olgular �ok istisnai olarak bildirilmi�tir), pankreas enzimlerinde art��, ince ba��rsakta anjiyo�dem Hidroklorotiazide ba�l� sialoadenit Hepatobiliyer hastal�klar Kolestatik ya da sitolitik hepatit (fatal sonu� �ok istisnaidir), karaci�er enzimi ve/veya konjuge bilirubin art��� Hidroklorotiazi de ba�l� ta�l� kolesistit Akut karaci�er yetersizli�i, kolestatik sar�l�k, hepatosell�ler hasar Deri ve derialt� dokusu hastal�klar� Anjiyo�dem: �ok istisnai olarak, anjiyo�demden kaynaklanan hava yolu t�kan�kl��� fatal sonu� verebilmektedir; ps�riaziform dermatit, hiperhidroz (terleme), �zellikle mak�lopap�ler d�k�nt�, ka��nt�, alopesi Toksik epidermal nekroliz, Stevens- Johnson sendromu, eritema multiforme, pemfigus, ps�riazisin �iddetlenmesi, eksfolyatif dermatit, fotosensitivite reaksiyonu, onikoliz, pemfigoid ya da likenoid ekzantem veya enantem, �rtiker Hidroklorotiazide ba�l� sistemik lupus eritematoz Kas-iskelet bozukluklar�, ba� doku ve kemik hastal�klar� Miyalji Artralji, kas spazmlar� (kas kramplar�) I�droklorot�az�de ba�l� oas zayifl���, kas-iskelet sertli�i, tetani B�brek ve idrar yolu hastal�klar� Akut b�brek yetersizli�i dahil olmak �zere b�brek fonksiyon bozuklu�u, idrar ��k���nda art��, kan �re art���, kan kreatininde art�� �nceden mevcut olan protein�rinin k�t�le�mesi Hidroklorotiazide ba�l� interstisyel nefrit �reme sistemi ve meme hastal�klar� Ge�ici erektil impotans Libido azalmas�, jinekomasti Genel bozukluklar ve uygulama b�lgesine ili�kin hastal�klar Bitkinlik (yorgunluk), asteni (zay�fl�k) G���s a�r�s�, pireksi (ate�) �yi huylu neoplazmlar, malign ve belirtilmemi� (kist ve polip dahil) Melanom d��� cilt kanseri* (Bazal h�creli karsinom ve Skuam�z h�creli karsinom) *Melanom d��� cilt kanseri: Epidemiyolojik �al��malardan elde edilen mevcut verilere dayanarak, hidroklorotiyazid ve melanom d��� cilt kanseri aras�nda k�m�latif doza ba��ml� ili�ki g�zlenmi�tir (ayr�ca bkz. B�l�m 4.4 ve 5.1) ��pheli advers reaksiyonlar�n raporlanmas� Ruhsatland�rma sonras� ��pheli ila� advers reaksiyonlar�n�n raporlanmas� b�y�k �nem ta��maktad�r. Raporlama yap�lmas�, ilac�n yarar/risk dengesinin s�rekli olarak izlenmesine olanak sa�lar. Sa�l�k mesle�i mensuplar�n�n herhangi bir ��pheli advers reaksiyonu T�rkiye Farmakovijilans Merkezi (T�FAM)�ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr ; e-posta: tufam@titck.gov.tr ; tel:0 800 314 00 08; faks:0 312 218 35 99) 4.9. Doz a��m� ve tedavisi Belirtiler: Doz a��m�, kal�c� di�rez, a��r� periferik vazodilatasyon (belirgin hipotansiyon, �ok ile), bradikardi, elektrolit bozukluklar�, b�brek yetmezli�i, kardiyak aritmi, komay� da i�eren bilin� kayb�, serebral konv�lziyonlar, parezi ve paralitik ba��rsak t�kanmas�na yol a�abilir. Ani di�rezler, �riner ��k���n t�kand��� hastalarda (�rn: prostatik hiperplazi), mesanenin a��r� �i�mesi ile birlikte akut �riner retansiyona sebep olabilir. Tedavi: A��r� doz al�m�nda tedavi semptomatik ve destekleyicidir. Mide lavaj�, adsorbanlar�n uygulanmas�, sodyum s�lfat ile (m�mk�nse ilk 30 dakika i�inde) gibi primer detoksifikasyon d���n�lmelidir. Hipotansiyon durumunda, s�v� ve tuz verilmesine ek olarak ai -adrenerjik agonistlerin (�rn. norepinefrin, dopamin) ve baz� nadir ara�t�rma laboratuvarlar�nda mevcut olan anjiyotensin II (anjiyotensinamid) uygulamalar� dikkate al�nmal�d�r. Ramipril ya da ramiprilat�n eliminasyonunu h�zland�rmada, zorlu di�rezin, idrar pH��ndaki de�i�imin, hemofiltrasyonun ya da diyalizin etkisi ile ilgili hi�bir deneyim mevcut de�ildir. Yine de diyaliz ya da hemofiltrasyon d���n�l�yorsa B�l�m 4.3�e bak�n�z. Do�um Sonras� Depresyonu Do�um sonras� depresyonu, do�umdan sonra her on kad�ndan biri taraf�ndan tecr�be edilen stresli bir durumdur. Belso�uklu�u, Chlamydia ve Frengi Belso�uklu�u, bakterilerin sebep oldu�u bir enfeksiyondur. Cinsel ili�ki yoluyla bula��r ve d�lyata�� boynunda, idrar yollar�nda, an�ste, makatta ve bo�azda enfeksyona sebep olabilir.