⚠️ Uyarılar
Levobupivakain akut allerjik reaksiyonlar, kardiyovask�ler etkiler ve n�rolojik hasar olu�turabilir.
Levobupivakainin blok yaparken yanl��l�kla intraven�z olarak enjeksiyonu, kardiyak arrestle (baz� vakalar �l�mc�l) sonu�lanabilir. Bunun �abuk fark edilmesine ve uygun tedaviye ra�men hastada uzun s�reli resusitasyon uygulanmas� gerekebilir. Bupivakaine g�re resusitabilite �imdilik bilinmemektedir ve bu konuda hen�z bir �al��ma yap�lmam��t�r. Amid tipindeki b�t�n di�er lokal anesteziklerde oldu�u gibi, levobupivakain b�l�nm�� dozlarda uygulanmal�d�r.
Levobupivakain dahil lokal anestezikler ile ba�lant�l� olarak �iddetli bradikardi, hipotansiyon ve kalp durmas� ile solunum kesilmesi (baz�lar� �l�mc�l olan) vakalar� bildirilmi�tir.
Levobupivakain, b�y�k dozlarda h�zl� enjekte edilmemesi gerekti�inden, cerrahi anestezinin h�zl� ba�lamas� gereken acil durumlarda levobupivakain kullan�lmas� �nerilmemektedir.
Ge�mi�te, hamile hastalarda bupivakainin yanl��l�kla intraven�z olarak h�zl� enjeksiyonu sonucunda kardiyak aritmiler, kalp/dola��m durmas� ve �l�m riskinin y�ksek oldu�u bildirilmi�tir.
Lokal anestezikler yanl�zca, ilaca ba�l� toksisitenin tan�s� ve tedavisinde ve bloktan kaynaklanabilecek di�er akut acil durumlar�n tedavisinde deneyimli olan klinisyenler taraf�ndan uygulanmal�d�r. Toksik reaksiyonlar�n ve ilgili acil durumlar�n uygun tedavisi i�in gerek duyulan oksijen, di�er resusitasyon ila�lar�, kardiyovask�ler resusitasyon donan�m� ve personel haz�r bulundurulmal�d�r. �laca ba�l� toksisitenin uygun tedavisinde gecikilmesi, herhangi bir nedene ba�l� ventilasyon yetersizli�i ve/veya duyarl�k sonucunda asidoz, kardiyak arest ve muhtemelen �l�me yol a�abilir.
�ntravask�ler veya intratekal enjeksiyondan ka��nmak amac�yla, bir lokal anestezik maddenin ilk defa ve izleyen dozlar�n�n enjeksiyonundan �nce kan ve beyin omurilik s�v�s� (uygulanabildi�i yerde) aspirasyonu yap�lmal�d�r. Ancak, negatif bir aspirasyon, intravask�ler veya intratekal enjeksiyon olas�l���n� ortadan kald�rmaz. Levobupivakain ba�ka lokal anestezikler veya amid tipi lokal anesteziklerle yap�sal olarak akraba olan ba�ka ajanlar� kullanan hastalarda dikkatle kullan�lmal�d�r ��nk� bu ila�lar�n toksik etkisi aditif niteliktedir.
Lokal anesteziklerin g�venli ve etkili kullan�m� uygun dozaja, do�ru tekni�e, yeterli �nlemlerin al�nmas�na ve acil durumlar i�in haz�rl�kl� olunmas�na ba�l�d�r.
Acil kullan�m i�in resusitasyon donan�m�, oksijen ve resusitasyon ila�lar� haz�r bulundurulmal�d�r (bkz. B�l�m 4.8). Y�ksek plazma veya dermatom d�zeyleri ve ciddi advers etkilerden ka��nmak amac�yla, etkin bir anestezi i�in gerekli olan en d���k dozaj kullan�lmal�d�r. Enjeksiyonlar, yava� ve b�l�nm�� olarak, intravask�ler enjeksiyondan ka��nmak i�in her enjeksiyondan �nce ve sonra ��r�nga aspirasyonu yap�larak uygulanmal�d�r. S�rekli kateter tekni�i kullan�ld���nda, her enjeksiyondan �nce ve enjeksiyon s�ras�nda aspirasyon yap�lmal�d�r. Epidural anestezinin uygulanmas� s�ras�nda ba�lang��ta etkisi h�zl� ba�layan bir lokal anestezikle test dozu uygulanmas� ve as�l uygulamaya ge�ilmeden �nce hastan�n merkezi sinir sistemi ve kardiyovask�ler toksisite ve yanl��l�kla intratekal uygulama belirtileri y�n�nden izlenmesi �nerilmektedir. Klinik durum izin veriyorsa, test dozu i�in epinefrin i�eren lokal anestezik ��zeltilerin verilmesi g�z �n�ne al�nmal�d�r ��nk� epinefrinle ilgili dola��m de�i�imleri, yanl��l�kla yap�lan intravask�ler enjeksiyonun uyar�c� belirtileri olarak hizmet edebilir. Kan i�in yap�lan aspirasyonlar negatif olsa bile intravask�ler enjeksiyon olas�l��� vard�r.
Lokal anesteziklerin yinelenen dozlarda enjeksiyonu, yinelenen her dozla birlikte ilac�n veya metabolitlerinin yava� yava� birikmesi ya da yava� metabolik degradasyon sonucunda plazma d�zeylerinde anlaml� art��lara neden olabilir. Y�ksek kan d�zeylerine kar�� tolerans hastan�n fizik durumuna ba�l� olarak de�i�ir. Lokal anestezikler hipotansiyon, hipovolemi veya kardiyovask�ler fonksiyonlar�nda azalma ve �zellikle kalp bloku olan hastalarda da dikkatle kullan�lmal�d�r.
Kardiyovask�ler ve respiratuar vital (ya�am) belirtilerin (ventilasyonun yeterli�inin) ve hastan�n bilin� durumunun her lokal anestezik enjeksiyonundan sonra dikkatli ve s�rekli olarak izlenmesi gerekir. Klinisyen huzursuzluk, anksiyete, tutars�z konu�ma, sersemlik, a��zda ve dudaklarda uyu�ma veya hissizlik, metalik tat, tinnitus, ba�d�nmesi, g�rme bulan�kl���, tremor, seyirme, depresyon veya dengesizlik gibi merkezi sinir sistemine ili�kin olas� erken belirtiler konusunda uyan�k olmal�d�r.
Uzun etkili lokal anestezi ajanlar� ile doza��m� veya kazayla yap�lan intravask�ler enjeksiyon sonras� MSS (merkezi sinir sistemi) ve kardiyovask�ler etkilerin de dahil oldu�u sistemik advers reaksiyonlar bildirilmi�tir.
Intratekal veya epidural uygulama ile lokal anestezi�in merkezi sinir sistemine uygulanmas�, �nceden MSS hastal��� olanlarda belirtilerin alevlenmesine yol a�abilir.
Levobupivakain, kardiyovask�ler fonksiyon bozuklu�u ile ba�lant�l� durumlarda dikkatle kullan�lmal�d�r (bkz. B�l�m 4.3).
Levobupivakain gibi amid tipi lokal anestezikler karaci�erde metabolize edilir ve bu nedenle, s�zkonusu ila�lar, �zellikle yinelenen dozlarda verildi�inde, hepatik hastal��� olan hastalarda dikkatle kullan�lmal�d�r. Ciddi hepatik bozuklu�u olan hastalar, lokal anestezikleri normal olarak metabolize edemedi�inden, toksik plazma konsantrasyonlar�n�n geli�me riski daha b�y�kt�r. Lokal anestezikler kardiyovask�ler fonksiyonu azalm�� hastalarda da dikkatle kullan�lmal�d�r ��nk� bu ila�lar�n neden oldu�u uzam�� A-V iletimiyle ilgili fonksiyonel de�i�imler bu hastalar taraf�ndan kompanse edilemeyebilir.
Anestezinin devam etti�i s�rada kullan�lan bir�ok ila�, malign hipertermi i�in potansiyel tetikleyici ajan olarak g�r�lmektedir. Amid tipi lokal anesteziklerin bu reaksiyonu tetikledi�i bilinmemektedir.
Epidural Anestezi
Epidural anestezi s�ras�nda levobupivakain ��-be� mililitrelik (3-5 ml) hacimlerde, yanl��l�kla intravask�ler ya da intratekal enjeksiyonun toksik belirtilerini saptamak i�in dozlar aras�nda yeterli zaman b�rakarak uygulanmal�d�r. S�rekli kateter teknikleri kullan�ld���nda, her ilave enjeksiyondan �nce ve enjeksiyon s�ras�nda ��r�nga aspirasyonlar� da yap�lmal�d�r. Aspirasyonlar negatif olsa bile intravask�ler enjeksiyon olas�l��� yine de vard�r. Epidural anestezi uygulanmas� s�ras�nda ba�lang��ta bir test dozunun verilmesi ve tam doz verilmeden �nce etkilerin izlenmesi �nerilmektedir. �� mililitrelik (3 ml) lidokain gibi k�sa etkili bir amid tipi anestezik maddenin, yanl��l�kla intratekal uygulaman�n saptanmas� amac�yla test dozu olarak verilmesi �nerilmektedir. E�er yanl��l�kla intratekal uygulama durumu s�z konusu ise, birka� dakika i�inde bir subaraknoid blokun belirtileriyle (�rn. kaba etlerde uyu�ma, bacaklarda parezi ve sedasyonlu hastada patella refleksinin olmay���) anla��lacakt�r. Lokal anesteziklerin yanl��l�kla intratekal enjeksiyonu sonucunda �ok y�ksek d�zeyde spinal anestezi, muhtemelen apne, �iddetli hipotansiyon ve bilin� kayb� meydana gelebilir. Test dozunun sonu�lar� negatif olsa bile bir intravask�ler veya intratekal enjeksiyon olas�l��� vard�r. Test dozunun kendisi de sistemik toksik reaksiyon, yayg�n subaraknoid blok veya kardiyovask�ler etkilere neden olabilir.
Herhangi bir lokal anestezik ile epidural anestezi, hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. T�m hastalar�n mutlaka intraven�z giri�i a��lm�� olmal�d�r. Uygun s�v�lar�n, vazopres�rlerin, antikonv�lsan �zellikli anesteziklerin, miyorelaksanlar�n, atropin, res�sitasyon ekipman�n�n ve uzman�n haz�r bulunmas� sa�lanmal�d�r.
Maj�r b�lgesel sinir bloklar�
��ler durumda bir intraven�z yol sa�lamak i�in hastaya kal�c� kataterden intraven�z (I.V) s�v� verilmelidir. Y�ksek plazma seviyelerini ve ciddi advers etkileri �nlemek i�in etkili anestezi sa�layan en d���k lokal anestezik doz kullan�lmal�d�r. B�y�k hacimli lokal anestezik ��zeltisinin h�zl� enjeksiyonu �nlenmelidir ve uygun oldu�unda fraksiyonel (b�l�nm��) dozlar kullan�lmal�d�r.
Ba� ve Boyun B�lgesinde Kullan�m
Ba� ve boyun b�lgesine (retrobulber, dental ve stellat gangliyon bloklar� dahil) enjekte edilen k���k dozlardaki lokal anestezikler b�y�k dozlarda yanl��l�kla uygulanan intravask�ler enjeksiyonda g�r�len sistemik toksisiteye benzeyen advers reaksiyonlara neden olabilirler. Enjeksiyon prosed�rleri b�y�k dikkat gerektirmektedir. Bu reaksiyonlar lokal anestezik maddenin intraarteriyel enjeksiyonuna ba�l� olarak, sereberal dola��ma retrograd ak�m sonucunda ortaya ��kabilirler. Ayr�ca, subdural bo�luktan orta beyine do�ru herhangi bir lokal anestezi�in dif�zyonu,-retrobulber blok s�ras�nda optik sinirin dural zar�ndaki delikten dolay� da olabilirler. Bu bloklar�n uyguland��� hastalarda solunum ve dola��m izlenmeli ve s�rekli g�zlem alt�nda olmal�d�r. Advers reaksiyonlar�n tedavisi i�in resusitasyon donan�m� ve personel haz�r bulundurulmal�d�r.
Oftalmik Operasyonda Kullan�m
Retrobulber blok uygulayan hekimler, lokal anestezi enjeksiyonundan sonra solunum arrest raporlar� oldu�unun fark�nda olmal�d�rlar. B�t�n di�er b�lgesel prosed�rlerle oldu�u gibi retrobulber bloktan �nce, ekipmanlar�n, ila�lar�n ve solunum arrestini veya depresyonunu, konv�lsiyonlar� ve kardiyak stim�lasyonu veya depresyonu tedavi edebilecek personelin acil eri�ebilirli�i sa�lanmal�d�r. Di�er anestezik prosed�rlerle oldu�u gibi oftalmik blok sonras�nda bu advers reaksiyonlar�n belirtilerine kar�� hastalar devaml� olarak izlenmelidir.
�zel pop�lasyonlar
Genel durumu bozuk, ya�l� veya akut hastalar: Levobupivakain, zay�f d��en, ya�l� veya akut hastalarda dikkatle kullan�lmal�d�r (bkz. B�l�m 4.2).
Hepatik bozukluk: Levobupivakain karaci�erde metabolize oldu�u i�in karaci�er hastal��� olan hastalarda veya karaci�er kan ak���nda azalma olan hastalarda (�rn. alkolikler veya siroz hastalar�) dikkatli kullan�lmal�d�r (bkz. B�l�m 5.2).
Do�um
Levobupivakain dahil lokal anestezikler plasentadan h�zla ge�erler ve epidural blokta kullan�ld�klar�nda farkl� derecelerde maternal, f�tal ve neonatal toksisiteye neden olabilirler. Toksisitenin insidans� ve derecesi uygulanan prosed�re, kullan�lan ilac�n tipine ve miktar�na ve ilac�n uygulanma tekni�ine ba�l�d�r. Do�um yapan anne, f�tus ve yenido�andaki advers reaksiyonlar santral sinir sistemi, periferik vask�ler ton�s ve kalp fonksiyonundaki de�i�imleri i�ermektedir. Obstetrik a�r�y� dindirmek i�in levobupivakain ile yap�lan rejyonel anestezide maternal hipotansiyon, f�tal bradikardi ve e�tal deselerasyonlar meydana gelmi�tir. Lokal anestezikler sempatik sinirleri bloke ederek vazodilatasyona neden olurlar. �ntraven�z s�v�lar�n verilmesi, hastan�n bacaklar�n�n kald�r�lmas� ve uterusun sol tarafa deplasman� kan bas�nc�ndaki d��meleri �nlemeye yard�mc� olacakt�r. Fetal kalp h�z� da s�rekli olarak izlenmelidir ve elektronik fetal monit�rizasyon �nerilmektedir.
Geriyatri
Levobupivakain klinik �al��malar�ndaki toplam denek say�s�n�n %16�s� 65 ya� ve �zeri ve %8�i 75 ya� ve �zeridir. Ya�l� hastalarda, gen� hastalara g�re g�venilirlik ve etkinlik y�n�nden genel farklar g�zlenmemi�tir. Bildirilen di�er klinik deneyim, ya�l� hastalar ve gen� hastalar aras�nda bir fark belirlememi�tir. Bununla birlikte, baz� ya�l� ki�ilerin daha duyarl� olabilece�i unutulmamal�d�r.
