⚠️ Uyarılar
Anjiyo�dem:
ADE inhibit�r� ile tedavi edilen hastalarda �zellikle tedavinin ilk haftalar�nda el ve ayaklarda, y�z, dudaklar, mukozalar, dil, glottis veya g�rtlakta anjiyo�dem meydana gelebilir. Ancak nadir durumlarda ADE inhibit�r� ile uzun s�reli bir tedavi sonras� �iddetli anjiyo�dem meydana gelebilir. Bu durumda bu ila�la tedavi derhal kesilmelidir. Dil, glottis veya g�rtlak anjiyo�demi fatal olabilir. Acil yard�m tedavisi ba�lat�lmal�d�r. Minimum 12 ila 24 saat kontrol alt�nda tutulmal� ve semptomlar d�zelene kadar hasta hastanede tutulmal�d�r.
ADE inhibit�rlerinin sakubitril/valsartan ile birlikte kullan�lmas� anjiyo�dem riskinde art��a ba�l� olarak kontraendikedir. Sakubitril/valsartan tedavisi son EN�T dozundan sonra en az 36 saat ge�meden �nce ba�lat�lmamal�d�r. EN�T tedavisi son sakubitril/valsartan dozundan sonra en az 36 saat ge�meden �nce ba�lat�lmamal�d�r (Bkz. B�l�m 4.3 ve 4.5).
ADE inhibit�rlerinin rasekadotril, mTOR inhibit�rleri (�rn. Sirolimus, everolimus, temsirolimus) ve vildagliptin ile birlikte kullan�lmas� anjiyo�dem riskinde art��a neden olabilir (�rn. solunum yollar� yetmezli�i ile birlikte veya tek ba��na, solunum yollar�n�n veya dilin �i�mesi) (bkz. b�l�m 4.5). Zaten ADE inhibit�r� alan bir hastada racecadotril, mTOR inhibit�rleri (�rn. Sirolimus, everolimus, Temsirolimus) ve vildagliptin tedavisine dikkatli ba�lanmal�d�r.
N�tropeni/agran�lostoz:
ADE inhibit�r� ile tedavi edilen hastalarda n�tropeni/agranulositozis, trombositopeni ve anemi vakalar� g�zlemlenmi�tir. Normal b�brek fonksiyonu ve ilave komplikasyon fakt�rleri olmayan hastalarda n�tropeni nadiren g�r�lm��t�r. Enalapril, kollajen vask�ler hastal��� olan,
imm�nosupresif tedavi g�ren, prokainamid veya allopurinol tedavisi alan veya bu fakt�rlerin bir arada bulundu�u hastalarda, �zellikle �nceden var olan bir b�brek fonksiyon bozuklu�u durumunda son derece �zenle kullan�lmal�d�r.
Bu t�r hastalarda EN�T kullan�l�rsa akyuvarlar�n say�m�n�n kontrol edilmesi �nerilir. Tedavi s�ras�nda t�m hastalar, herhangi bir infeksiyon belirtisi konusunda uyar�lmal�d�r. N�tropeni saptanmas� (n�trofil say�s�<1.000/mm
3
) veya ��phesi halinde EN�T tedavisi sonland�r�lmal�d�r.
B�brek yetmezli�i:
B�brek yetmezli�i olan hastalarda, t�m ADE inhibit�rleri ile tedavide, �zellikle ilk haftalarda, b�brek fonksiyonlar� izlenmelidir. Renin-anjiyotensin sistemi aktivite edilmi� hastalarda dikkat edilmelidir. Orta derecede b�brek yetmezli�i (kreatinin klirensi >30 ml/dak; serum kreatinin ≤ 3 mg/ml) olan hastalarda, b�brek fonksiyonlar�n�n izlenmesi gerekir; ancak doz titrasyonuna gerek yoktur.
Baz� hastalarda ADE inhibit�r� ile tedaviye ba�land���nda hipotansiyonun ortaya ��k���, b�brek fonksiyonunun k�t�le�mesine sebep olabilmektedir. Bu durumlarda genellikle geri d�n���ml� olan akut b�brek yetmezli�i vakalar� g�r�lm��t�r.
Yak�n zamanda b�brek nakli yap�lm�� hastalara EN�T verilmesi konusunda bir deneyim yoktur.
Protein�ri:
Daha �nceden b�brek yetmezli�i olan hastalarda protein�ri g�r�lebilir. Klinik olarak ili�kili protein�ri (>1g/g�n) g�r�len hastalarda EN�T, ancak kritik yarar-risk de�erlendirmesi yap�ld�ktan sonra ve klinik ve laboratuar (kimyasal) parametrelerinin d�zenli izlenmesi ko�uluyla kullan�lmal�d�r.
Karaci�er yetmezli�i:
Hafif-orta derecede karaci�er yetmezli�i olan hastalarda ne enalapril ne de nitrendipin ile monoterapi kontrendike de�ildir. Ancak b�yle durumlarda EN�T kullan�m� ile ilgili deneyim olmad���ndan, kullan�m� gerekti�inde, bu hastalara EN�T dikkatle verilmelidir. EN�T �iddetli karaci�er yetmezli�i olan hastalarda kontrendikedir (Bkz. B�l�m 4.3).
Nitrendipinin elimine edilmesi �zellikle ya�l�larda karaci�er yetmezli�ine ba�l� olarak yava�layabilir, bu durum istenmeyen hipotansiyona yol a�abilir.
�zole vakalarda fatal sonu�lu karaci�er nekrozu kadar geli�me g�steren kolestatik sar�l�k ile ba�layan bir sendrom a��klanm��t�r. Sar�l�k veya karaci�er enzimlerinde art�� halinde tedaviye son vermek ve hastalar�n takibini yapmak gereklidir.
Renovask�ler hipertansiyon/renal arter stenozu (Bkz. B�l�m 4.3):
Renovask�ler hipertansiyonlu, �nceden bulunan bilateral renal arteriyel stenozlu veya �al��an tek bir b�brekli unilateral arteriyel stenozlu hastalarda ADE inhibit�rleri verildi�inde ciddi hipotansiyon ve b�brek yetmezli�i riski artmaktad�r. Unilateral renal arteriyel stenozlu hastalar da bile serum kreatininde k���k de�i�ikliklerle b�brek fonksiyonu kayb� meydana gelebilir.
Serum potasyum:
ADE inhibit�rleri, �zellikle b�brek yetmezli�i ve/veya kalp yetmezli�i olan hastalarda, serum potasyumunu y�kseltebilirler. Bu nedenle potasyum tutucu di�retikler veya potasyum deste�i tavsiye edilmez. Bu t�r maddelerin birlikte kullan�lmalar�n�n gerekli g�r�ld��� durumlarda serum potasyum d�zeyleri izlenmelidir.
ADE inhibit�rleri, aldosteron sal�n�m�n� inhibe ettikleri i�in hiperkalemiye neden olabilir. Etkisi b�brek fonksiyonu normal olan hastalarda genellikle anlaml� de�ildir. Bununla birlikte, b�brek fonksiyon bozuklu�u ve / veya potasyum takviyesi (tuz ikameleri dahil), potasyum tutucu di�retikler, trimetoprim / s�lfametoksazol olarak da bilinen trimetoprim veya ko- trimoksazol ve �zellikle aldosteron antagonistleri veya anjiyotensin resept�r� blokerleri alan hastalarda hiperkalemi olu�abilir. Potasyum tutucu di�retikler ve anjiyotensin resept�r� blokerleri; ADE inhibit�rleri ve serum potasyum alan hastalarda blokerler dikkatle kullan�lmal� ve hastalar�n b�brek fonksiyonu izlenmelidir (bkz. b�l�m 4.5).
Hipotansiyon:
Belirli durumlarda, EN�T ortostatik hipotansiyon yapabilir ve di�retiklerin kullan�m�, d���k tuz diyeti, hemodiyaliz, diyare veya kusmaya ba�l� hacim veya tuz eksikli�i; azalm�� sol ventrik�l fonksiyonu, renovask�ler hipertansiyon vakalar� gibi renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktive edilmi� hastalarda bu risk artm��t�r. B�yle hastalarda �nce hacim veya tuz
eksikli�i d�zeltilmelidir. Kalp yetmezli�i olan hastalarda b�brek yetmezli�i ile birlikte veya tek ba��na semptomatik hipotansiyon g�r�lebilir. �nemli derecede kalp yetmezli�i olan, y�ksek dozda k�vr�m di�retikleri verilen ve hiponatremi veya b�brek fonksiyon bozuklu�u olan hastalarda hipotansiyon g�r�lmesi ihtimali daha fazlad�r. Bu hastalar tedavinin ba��nda �ok s�k� izlenmelidir. Bu d���nceler, kan bas�nc�nda a��r� d��menin miyokard enfarkt�s�ne veya serebrovask�ler olaya yol a�abilece�i iskemik kalp hastal��� veya serebrovask�ler hastal��� olanlar i�in de ge�erlidir. Hipotansiyon g�r�l�rse, hasta yatar duruma getirilmeli ve gerekirse intraven�z izotonik tuz ��zeltisi verilmelidir. Dola��m hacmi ve kan bas�nc� d�zeltildikten sonra genellikle sorunsuz olan, ge�ici bir hipotansif cevap EN�T ile tedaviye devam i�in kontrendikasyon de�ildir.
Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) dual blokaj�:
ADE-inhibit�rleri, anjiyotensin II resept�r blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullan�lmas� durumunda hipotansiyon, senkop, hiperkalemi riskinin artt��� ve b�brek fonksiyonunun azald���na (akut b�brek yetmezli�i dahil) dair kan�tlar bulunmaktad�r. RAAS'�n dual blokaj�na yol a�t���ndan ADE-inhibit�rleri, anjiyotensin II resept�r blokerleri ya da aliskirenin birlikte kullan�lmas� �nerilmez (bkz. B�l�m 4.5 ve 5.1).
E�er dual blokaj tedavisi mutlaka gerekli g�r�l�rse sadece uzman g�zetimi alt�nda yap�lmal� ve b�brek fonksiyonu, elektrolitler ve kan bas�nc� yak�ndan s�k s�k takip edilmelidir.
Diyabetik nefropatisi bulunan hastalarda ADE-inhibit�rleri ve anjiyotensin II resept�r
blokerleri birlikte kullan�lmamal�d�r.
Sol ventrik�l ��k�� yolu darl��� durumlar�:
Sol ventrik�l ��k�� yolu darl��� olan hastalarda t�m ADE inhibit�rleri dikkatle kullan�lmal�d�r. Darl�k hemodinamik a��dan �nemli ise enalapril maleat kontrendikedir (Bkz. B�l�m 4.3).
�ks�r�k:
T�m ADE inhibit�rlerinin kullan�m�nda, tedavi durduruldu�unda kaybolan kuru bir �ks�r�k rapor edilmi�tir.
Primer hiperaldosteronizm:
Bir kural olarak, primer hiperaldosteronizm hastalar�, renin-anjiyotensin sisteminin inhibisyonu esas�na dayanarak etki eden antihipertansif ila�lara cevap vermezler. Bu y�zden bu hastalara enalapril maleat�n verilmesi �nerilmez.
Diyaliz hastalar�:
Diyaliz hastalar�nda EN�T' ve poli (akrilonitril, sodyum-2-metilalil sulfonat) y�ksek ak�ml� membran (�rn. “AN 69”) ile ayn� anda kullan�m�, diyalizin ba�lang�c�n�n ilk dakikalar�nda y�z �i�mesi, k�zarma, hipotansiyon ve nefes darl��� gibi anafilaktik reaksiyonlara neden olabilir. Bu nedenle bu kombinasyondan ka��n�lmal�d�r. EN�T diyaliz hastalar�nda kontrendikedir (Bkz. B�l�m 4.3).
LDL aferez/hymenoptera desensitizasyonu s�ras�nda anafilaktoid reaksiyonlar:
Dekstran s�lfat ile LDL (D���k Yo�unluklu Lipoprotein) aferezi uygulanan hastalar bir ADE inhibit�r� ald�klar�nda hayat� tehdit edici anafilaktoid reaksiyonlarla kar��la�abilirler. B�cek zehrine (�rn. ar� veya yaban ar�s� i�nesi) kar�� spesifik immunoterapi (duyars�zla�t�rma) uygulanmas� s�ras�nda, bir ADE inhibit�r� alan hastalar, baz� vakalarda hayat� tehdit edici olabilen, anafilaktoid reaksiyonlarla (�rne�in; kan bas�nc�n�n d��mesi, dispne, kusma ve deri alerjisi) kar��la�abilirler. E�er, LDL aferezi veya b�cek zehrine kar�� spesifik immunoterapi (duyars�zla�t�rma) gerekli ise, ADE inhibit�r� ge�ici olarak, bir ba�ka hipertansiyon veya kalp yetmezli�i ilac� ile de�i�tirilmelidir.
Cerrahi/anestezi:
Enalapril, b�y�k cerrahi giri�imlerde veya hipotansiyon yapan ila�larla anestezi s�ras�nda, telafi edici renin sal�nmas�n�n ind�kledi�i anjiyotensin II olu�umunu bloke eder. Bu durumlarda hipotansiyon g�r�l�rse ve nedenin bu mekanizma oldu�u d���n�l�yorsa, plazma hacmini art�rmak suretiyle d�zeltilmelidir.
Fertilite:
�zole
in vitro
fertilizasyon vakalar�nda, nitrendipin gibi kalsiyum antagonistleri, sperm ba��nda spermin fonksiyonunda bir de�i�ikli�e yol a�abilen, geri d�n���ml� biyokimyasal de�i�ikliklerle ili�kili bulunmu�tur. Erkeklerde,
in vitro
fertilizasyonda tekrarlanan babal�k ba�ar�s�zl��� vakalar� g�r�lm��t�r ve ba�ka bir a��klama olmad��� takdirde, muhtemel bir neden olarak kalsiyum antagonistleri d���n�lmelidir.
Gebelik:
Gebelik s�resince ADE inhibit�rlerine ba�lanmamal�d�r. Devaml� ADE inhibit�r tedavisi gerekli olmad��� s�rece, gebe kalmay� planlayan hastalarda gebelikte kullan�m�n�n g�venli oldu�u bilinen alternatif antihipertansif tedavi ile de�i�tirilmelidir. Gebelik te�his edildi�inde ADE inhibit�r� ile tedavi hemen durdurulmal� ve e�er gerekli ise alternatif bir tedaviye ba�lanmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.3 ve 4.6).
Etnik farkl�l�klar:
Di�er anjiyotensin d�n��t�r�c� enzim inhibit�rlerinde oldu�u gibi, sabit doz kombinasyonunun bir bile�eni olan enalaprilin kan bas�nc�n� d���rmedeki etkinli�i siyah �rkta di�er etnik gruplara g�re belirgin derecede az olup bunun muhtemel nedeni siyah hipertansif pop�lasyonda d���k renin d�zeylerinin prevalans�n�n daha y�ksek olmas�d�r.
Yard�mc� maddeler ile ilgili uyar�:
�la� 63,58 mg laktoz monohidrat i�ermektedir. Ender g�r�len kal�tsal problemlerden galaktoz intolerans�, Lapp laktaz eksikli�i veya glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu olan hastalar bu ilac� kullanmamal�d�rlar.
