HIBOR 10.000 UI ANTI-XA/0,4 ml SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGAS PRECARGADAS

Genel cerrahi ve ortopedik cerrahi giri�im yap�lacak hastalarda tromboembolinin �nlenmesi, 4.2. Pozoloji ve uygulama �ekli Pozoloji/Uygulama s�kl��� ve s�resi: UYARI: Farkl� d���k molek�l a��rl�kl� heparinlerin birbirine e�de�er olmas� gerekmez. Bu nedenle, dozaj program�na ve bu �r�nlerin her birinin kendine �zg� kullan�m y�ntemine uyulmas� gerekmektedir. Ven�z tromboembolizm riski orta olan genel cerrahi ameliyatlar�nda pozoloji: Ameliyat g�n�nde, ameliyattan 2 saat �nce ya da 6 saat sonra subkutan yoldan 2.500 IU anti-Xa uygulan�r. Sonraki g�nlerde subkutan yoldan 24 saatte bir 2.500 IU anti-Xa verilir. Ven�z tromboembolizm riski y�ksek ortopedi ameliyatlar�nda pozoloji: Ameliyat g�n�nde, ameliyattan 2 saat �nce ya da 6 saat sonra subkutan yoldan 3.500 IU anti-Xa uygulan�r. Sonraki g�nlerde subkutan yoldan 24 saatte bir 3.500 IU anti-Xa verilir. Risk devam etti�i s�rece ya da hasta aya�a kalkana kadar hekim �nerisine ba�l� olarak profilaktik tedavi uygulanmal�d�r. Genel bir kural olarak ameliyat yap�ld�ktan sonra en az 7-10 g�n s�reyle ya da tromboembolik hastal�k riski azalana kadar profilaksiyi devam ettirmenin gerekli oldu�u d���n�l�r. Cerrahi d��� hastalarda tromboembolik hastal���n�n �nlenmesi: Risk fakt�rlerinin orta ya da y�ksek olu�una g�re �nerilen bemiparin pozolojisi subkutan yoldan 2.500 IU/g�n ya da 3.500 IU/g�n'd�r. Risk s�resi boyunca ya da hasta tamamen aya�a kalkana kadar doktorun tercihine g�re profilaksi tedavisine devam edilmelidir. Derin ven trombozu ve ge�ici olarak y�ksek risk fakt�rleri olan hastalarda ven�z tromboembolizm n�kslerini ikincil �nleme: Oral antikoag�lan tedavisine alternatif olarak ya da oral tedavinin kontrendike oldu�u durumlarda, pulmoner embolinin e�lik etti�i veya tek ba��na seyreden derin ven trombozu i�in antikoag�lan tedavisi alm�� olan hastalarda sabit dozda 3.500 IU/g�n (en fazla 3 ay s�reyle) uygulanabilir. Pulmoner embolinin e�lik etti�i veya tek ba��na seyreden derin ven trombozu tedavisi: Subkutan yoldan g�nde bir kez 115 IU anti-Xa/kg uygulan�r. �nerilen tedavi s�resi 7±2 g�nd�r. G�nl�k doz v�cut a��rl���na g�re belirlenmekle birlikte, pratikte, 50 kg'dan zay�f olan hastalar i�in g�nde tek doz 5.000 IU/0.2 mL, 50-70 kg aras�ndaki hastalar i�in g�nde tek doz 7.500 IU/0.3 mL ve 70- 100 kg aras�ndaki hastalar i�in 10.000 IU/0.4 mL HIBOR kullan�l�r. 100 kg'dan daha fazla v�cut a��rl���na sahip olan hastalar i�in doz 115 IU anti-Xa/kg/g�n baz al�narak hesaplanmal�d�r. Kontrendikasyon bulunmamas� halinde, HIBOR'un ilk uygulamas�ndan 3-5 g�n sonra oral antikoag�lan tedavisine ba�lanmal� ve INR (uluslararas� normalle�tirilmi� oran) de�eri, kontrol de�erinin 2-3 kat� aral���na gelinceye kadar ayarlanmal�d�r. Bemiparin uygulamas� belirtilen INR de�erine ula��ld��� anda sonland�r�labilir. Oral antikoag�lasyon en az 3 ay s�rd�r�lmelidir. Derin ven trombozu ve ge�ici risk fakt�rleri olan hastalarda, oral antikoag�lasyon uygulamas�na terap�tik bir alternatif olarak veya kullan�m�n�n kontrendike oldu�u durumlarda, HIBOR g�nl�k 3.500 IU sabit dozunda maksimum 3 ay s�reyle uygulanabilir. Hemodiyaliz s�ras�nda ekstrakorporeal devrede p�ht�la�may� �nleme: S�re olarak 4 saatten uzun s�rmeyen hemodiyalize s�rekli giren ve kanama riski olmayan hastalarda hemodiyaliz s�ras�nda ekstrakorporeal devrede p�ht�la�man�n �nlenmesi, diyaliz seans�n�n ba�lang�c�nda arteriyel hatta bolus �eklinde tek doz enjekte edilerek sa�lan�r. 60 kg'dan hafif hastalarda 2.500 IU, 60 kg'dan a��r hastalarda 3.500 IU �nerilir. Uygulama �ekli: Subkutan enjeksiyonla uygulan�r. Enjeksiyon �ncesi hava kabarc���n� atmak i�in enjekt�r�n pistonunu itmeyiniz. Bu ila� kayb�na neden olabilir. Enjeksiyon, kar�n b�lgesinin anterolateral ya da posterolateral k�s�mlar�ndaki subkutan h�cre dokusuna, sol ve sa� taraflara d�n���ml� olarak yap�lmal�d�r. ��ne ba�parmak ve i�aret parma��n�n aras�nda tutulan deri katman�n�n kal�n k�sm�na dikey olarak iyice bat�r�lmal�, deri t�m enjeksiyon boyunca parmaklar aras�nda tutulmal�d�r. Enjeksiyon b�lgesi ovu�turulmamal�d�r. �r�n�n uygulamas�na ili�kin talimatlar i�in B�l�m 6.6'ya bak�n�z. Kullan�mla ilgili di�er bilgiler: Preparat tek dozluk ambalajlarda sunuldu�undan, kullan�mdan sonra arta kalan �r�n ve enjeksiyon i�nesi t�bbi at�k y�netmeliklerine uygun olarak uzakla�t�r�lmal�d�r. Koruyucu ambalaj a��lm�� veya zarar g�rm��se kullan�lmamal�d�r. Sadece g�r�n�r partik�l i�ermeyen, berrak, renksiz-sar� sol�syonlar kullan�lmal�d�r. �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler: B�brek yetmezli�i (bkz. B�l�m 4.4; bkz. B�l�m 5.2): G�nl�k 2500 IU bemiparin alan ve b�brek yetmezli�i olan (kreatinin klerensi <80 mL/dk) hastalarda: K�s�tl� say�daki mevcut veriler do�rultusunda doz ayarlamas� gerekmemektedir (bkz. B�l�m 4.4). Yak�ndan izleme �nerilmektedir. Ciddi b�brek yetmezli�i olan (kreatinin klerensi <30 mL/dk) hastalarda dozun uygulanmas�ndan yakla��k 4 saat sonra, anti-Xa pik seviyelerinin �l��m� g�z �n�nde bulundurulmal�d�r. 4.3. Kontrendikasyonlar Bemiparin sodyuma, heparin, veya di�er d���k molek�l a��rl�kl� heparinler dahil heparin t�revlerine, domuz kaynakl� maddelere veya b�l�m 6.1'de yer alan yard�mc� maddelerden herhangi birine kar�� a��r� duyarl�l�k durumlar�nda, 4.4. �zel kullan�m uyar�lar� ve �nlemleri �ntram�sk�ler yoldan uygulanmamal�d�r. Bemiparin uygulamas� esnas�nda hematom riski nedeniyle, di�er ajanlar�n kas i�ine enjekte edilmesinden ka��n�lmal�d�r. G�nl�k 2500 IU bemiparin kullanan ve b�brek yetmezli�i olan (kreatinin klerensi <80 mL/dk) hastalarda doz ayarlamas� gerekmemektedir; ancak k�s�tl� veriler sebebiyle dikkatli olunmal�d�r. Ciddi b�brek yetmezli�i olan (kreatinin klerensi <30 mL/dk) hastalarda bemiparin kineti�inin etkilenebilece�i g�z �n�nde bulundurulmal�d�r (bkz. B�l�m 4.2 ve bkz. B�l�m 5.2). Bu pop�lasyonda d�zenli takip �nerilmektedir. G�nl�k 3500 IU veya �zeri bemiparin kullan�m�nda, ciddi b�brek yetmezli�i (kreatinin klerensi <30 mL/dk) bemiparin kineti�ini etkileyebilir. Bu pop�lasyonda, �zellikle terap�tik doz uyguland���nda, d�zenli takip �nerilmektedir. Hastalar�n bireysel kanama ve trombotik riskleri dikkatlice de�erlendirildikten sonra, dozun ayarlanmas� gerekebilir. Hafif veya orta derece b�brek yetmezli�inde (kreatinin klerensi 30-80 mL/dk) doz ayarlamas� gerekmemektedir ancak dikkatli olunmal�d�r (bkz. B�l�m 4.2 ve bkz. B�l�m 5.2). Karaci�er yetmezli�i, kontrol edilemeyen arteriyel hipertansiyon, gastroduodenal �lser, trombositopeni, b�brek ta�� ve/veya �retra ta�� anamnezi olanlarda, koroid ve retinan�n vask�ler rahats�zl�klar� veya kanama komplikasyonu riski artm�� herhangi bir organik lezyonu olan hastalarda ya da spinal veya epidural anestezi yap�lan ve/veya lumbal ponksiyon yap�lan hastalarda dikkatli kullan�m� gerekir. Di�er d���k molek�l a��rl�kl� heparinler gibi HIBOR da b�brek�st� bezinden aldosteron salg�lanmas�n� bask�layarak, �zellikle diabetes mellitus, kronik b�brek yetmezli�i, daha �nceden var olan metabolik asidoz, plazma potasyumunu artt�ran ya da potasyum destekleyici ila� alan hastalarda hiperkalemiye yol a�abilir. Hiperkalemi riski, tedavi s�resiyle artsa da ilac�n kesilmesiyle bu etki geri d�n��l�d�r. Risk alt�ndaki hastalarda bemiparin tedavisine ba�lamadan �nce serum elektrolitleri �l��lmeli ve �zellikle tedavi 7 g�n� a�arsa d�zenli olarak takip edilmelidir. Bazen tedavi ba�lang�c�nda ge�ici trombosit aktivasyonu nedeniyle trombosit say�m� 100.000/mm ile 150.000/mm aras�nda seyreden hafif ge�ici trombositopeni (tip I) g�zlenmektedir. Bu durum bir komplikasyon olu�turmad���nda tedaviye devam edilebilir. Nadiren trombosit say�m�n�n net bir �ekilde 100.000/mm'�n alt�nda seyretti�i, antikor arac�l� trombositopeniye (tip II) rastlanmaktad�r. Bu etki genelde tedavinin ba�lang�c�ndan 5-21 g�n sonra ortaya ��kar; heparinden kaynaklanan trombositopeni �yk�s� olan hastalarda bu etki daha erken g�r�lebilir. Bemiparin uygulamas�ndan �nce, tedavinin ilk g�n�nde, her 3-4 g�nde bir ve bemiparin tedavisinin sonunda trombosit say�m� yap�lmas� �nerilir. Bemiparin veya ba�ka DMAH ve/veya heparin kullan�ld���nda anti-trombosit antikorlar� i�in in-vitro testlerde al�nan belirsiz veya pozitif test sonu�lar�yla ili�kili olarak trombosit say�m�nda �nemli oranda azalma g�zlenirse (% 30-50 aras�) tedavi hemen b�rak�lmal� ve alternatif bir tedavi ba�lat�lmal�d�r. Di�er heparinlerle oldu�u gibi, bemiparinle de bazen, �ncesinde purpura ya da a�r� veren eritemat�z lekeler g�r�len deri nekrozu olgular� bildirilmektedir (bkz. B�l�m 4.8). Bu t�r olgularda tedavinin hemen sonland�r�lmas� gerekir. Epidural ya da spinal anestezi ya da lumbal ponksiyon yap�lan hastalarda heparinin profilaksi amac�yla kullan�m� �ok nadiren epidural ya da spinal hematoma neden olarak, uzun ya da kal�c� paraliziyle sonu�lanabilir. Anestezi i�in epidural ya da spinal kateter kullan�m�, non-steroid anti- inflamatuvar ila�lar (NSA� ila�lar), trombosit inhibit�rleri ya da antikoag�lanlar gibi hemostaz� etkileyen ila�lar�n e�-zamanl� kullan�m� ve travmatik ya da tekrarlanan ponksiyona ba�l� olarak risk artar. Profilaktik dozlarda son heparin uygulamas� ile epidural ya da spinal bir kateterin yerle�tirilmesi ya da al�nmas� aras�ndaki zaman konusunda karar verirken, �r�n�n �zellikleri ve hasta profili g�z �n�ne al�nmal�d�r. DMAH i�in en az 12 saat ge�mesi gerekir. Bir sonraki bemiparin dozu kateterin al�nmas�n�n �st�nden en az d�rt saat ge�inceye kadar verilmemeli ve cerrahi i�lem tamamlan�ncaya kadar geciktirilmelidir. E�er hekim epidural ya da spinal anestezi kapsam�nda antikoag�lasyon tedavisi uygulama karar� verirse, s�rt a�r�s�, duyu ve motor sisteminde kusurlar (bacaklarda uyu�ukluk ve g��s�zl�k), ba��rsak ya da safrada fonksiyon bozuklu�u gibi herhangi bir n�rolojik hasar belirtisi ya da semptomlar� tespit etmek i�in �ok dikkatli olunmal� ve s�k takip yap�lmal�d�r. Hastalarda bu semptomlar�n herhangi birinin olu�mas� durumunda doktoruna haber verilmelidir. E�er epidural ya da spinal hematom belirtisi ya da semptomlar�ndan ��phelenilirse, spinal dekompresyon da dahil gerekli acil tan� ve tedavi ba�lat�lmal�d�r. Osteoporozun uzun s�reli heparin tedavisiyle ba�lant�l� oldu�u bilindi�inden bu konuda dikkatli olunmal�d�r. Spinal lomber ponksiyon, spinal anestezi veya epidural anestezi uygulanan hastalarda, d���k molek�l a��rl�kl� heparin enjeksiyonu ile spinal/epidural kateter veya i�nenin yerle�tirilmesi ya da ��kar�lmas� aras�nda en az profilaktik doz i�in 12 ve tedavi dozu i�in 24 saat b�rak�lmal�d�r. B�brek yetmezli�i olan hastalarda zaman aral���n�n daha uzun olmas� d���n�lebilir. Hastalar n�rolojik bozuklu�un semptom ve bulgular� y�n�nden s�k s�k izlenmelidir. E�er n�rolojik bir tehlike s�z konusu ise acil tedavi gereklidir. Biyolojik t�bbi �r�nlerin takip edilebilirli�inin sa�lanmas� i�in uygulanan �r�n�n ticari ismi ve seri numaras� mutlaka hasta dosyas�na kaydedilmelidir. 4.5. Di�er t�bbi �r�nler ile etkile�imler ve di�er etkile�im �ekilleri Bemiparinin di�er ila�larla etkile�imi ara�t�r�lmam��t�r. Bu b�l�mde yer alan veriler di�er DMAH'lerle g�zlenen ila� etkile�imlerine aittir. Varfarin gibi K vitamini antagonistleri ve di�er antikog�lanlar, 4.6. Gebelik ve laktasyon Gebelik kategorisi: B �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar/Do�um kontrol� (Kontrasepsiyon) �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlarda �reme yetene�i �zerine etkilerine ili�kin yeterli veri mevcut de�ildir. Do�um kontrol haplar� ile DMAH aras�nda herhangi bir etkile�im bildirilmemi�tir. Gebelik d�nemi Gebelerde bemiparin kullan�m�n� de�erlendiren yeterli veri mevcut de�ildir. Bu nedenle gebelerde bemiparin kullan�m�nda dikkatli olunmal�d�r. DMAH'lerle yap�lan deneysel ara�t�rmalar bir fetotoksisite veya teratojenite bulgusu ortaya koymam��t�r. Hayvanlar �zerinde yap�lan �al��malar, bemiparin kullan�m� ile herhangi bir teratojenik etki bulgusu g�stermemi�tir (bkz. B�l�m 5.3). Bemiparin, di�er d���k molek�l a��rl�kl� heparinler gibi gebelik ve/veya embriyonel/fetal geli�im ve/veya do�um ve/veya do�um sonras� geli�im �zerinde zararl� etki g�stermemektedir. �nsanlarda, DMAH'in gebeli�in ikinci trimesteri s�ras�nda plasenta bariyerini ge�ti�ine ili�kin herhangi bir bulgu yoktur. Birinci ve ���nc� trimesterlerle ilgili bilgi bulunmamaktad�r. Laktasyon d�nemi Bemiparinin anne s�t�ne ge�ip ge�medi�i konusunda yeterince bilgi yoktur. Bu nedenle, emziren annelerde kullan�lmas� gerekti�inde annelere bebeklerini emzirmemeleri konusunda uyar�da bulunulmal�d�r. �reme yetene�i/Fertilite �reme yetene�i �zerine etkisi bilinmemektedir. 4.7. Ara� ve makine kullan�m� �zerindeki etkiler Bemiparinin ara� ve makine kullanma yetene�i �zerine bilinen bir etkisi yoktur. 4.8. �stenmeyen etkiler En s�k raporlanan advers reaksiyon, bemiparin sodyum alan hastalar�n yakla��k % 15'inde g�r�len, hematom ve/veya enjeksiyon b�lgesinde ekimozdur. Osteoporoz, uzun s�reli heparin tedavisiyle ili�kilidir. Advers etkiler sistem organ s�n�f�na ve s�kl��� g�re listelenmi�tir. �ok yayg�n (≥1/10), yayg�n (≥1/100 ila <1/10), yayg�n olmayan (≥1/1.000 ila <1/100), seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000), �ok seyrek (<1/10.000) ve bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor) Kan ve lenf sistemi hastal�klar� Yayg�n: Kanama komplikasyonlar� (deri, mukoz membranlar, yaralar, gastrointestinal sistem, �rogenital sistem). Bu durum hemorajik anemiye sebep olabilir. Yayg�n olmayan: Hafif ve ge�ici trombositopeni (tip I) Seyrek: Ciddi trombositopeni (tip II) Ba����kl�k sistemi hastal�klar� Yayg�n olmayan: Deride alerjik reaksiyonlar (�rtiker, ka��nt�) Seyrek: Anafilaktik reaksiyonlar (bulant�, kusma, ate�, dispne, bronkospazm, glottiste �dem, hipotansiyon, �rtiker, ka��nt�) Metabolizma ve beslenme hastal�klar� Bilinmiyor: Hiperkalemi Hepato-biliyer hastal�klar Yayg�n: Transaminaz (AST, ALT) ve gama-glutamil transpeptidaz seviyelerinde hafif ve ge�ici y�kselmeler Deri ve deri alt� doku hastal�klar� Seyrek: Enjeksiyon b�lgesinde deri nekrozu Genel bozukluklar ve uygulama b�lgesine ili�kin hastal�klar �ok yayg�n: Enjeksiyon b�lgesinde ekimoz, hematom ve a�r� Seyrek: Epidural ve spinal anestezi veya lumbar pik�r� takiben epidural ve spinal hematom (Bu hematomlar, uzam�� ya da kal�c� paraliz de dahil �e�itli derecelerde n�rolojik hasara neden olmu�tur.) ��pheli advers reaksiyonlar�n raporlanmas� Ruhsatland�rma sonras� ��pheli ila� advers reaksiyonlar�n�n raporlanmas� b�y�k �nem ta��maktad�r. Raporlama yap�lmas�, ilac�n yarar/risk dengesinin s�rekli olarak izlenmesine olanak sa�lar. Sa�l�k mesle�i mensuplar�n�n herhangi bir ��pheli advers reaksiyonu T�rkiye Farmakovijilans Merkezi (T�FAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99) 4.9. Doz a��m� ve tedavisi A��r� doz durumunda ana semptom olarak kanama g�r�l�r. Hemorajinin �iddetine ve tromboz riskine ba�l� olarak bemiparin uygulamas�na son verilmesi gerekebilir. Hafif hemorajiler nadiren �zel tedavi gerektirir. �iddetli hemoraji durumunda protamin s�lfat kullan�lmas� gerekebilir. Bemiparinin protamin s�lfatla n�tralizasyonu, anti-Xa aktivitesindeki azalma ve aktive parsiyel tromboplastin zaman� (aPTT) �zerindeki etkisini g�zlemleme amac�yla in-vitro ve in-vivo olarak �al���lm��t�r. Protamin s�lfat i.v. yolla uyguland�ktan 2 saat sonra anti-Xa aktivitesinde k�smi bir d���� olu�turur. 100 IU anti-Xa aktivitesini n�tralize etmek i�in 1.4 mg protamin s�lfat uygulanmal�d�r. S�rt A�r�s� S�rt a�r�s� birden bire ortaya ��k�p �iddetli (akut) olabilir veya zamanla geli�ip daha uzun s�reli sorunlara (kronik) neden olabilir. Parkinson Hastal��� Hastal�k ilk kez 1817 de �ngiliz doktor James Parkinson taraf�ndan tan�mlanm�� ve Dr. Parkinson hastal��� “sallay�c� fel�” olarak kaleme alm��.