FOSTER NEXTHALER 100 MICROGRAMOS/6 MICROGRAMOS/INHALACION POLVO PARA INHALACION

Uzun etkili beta-2-agonisti+inhale kortikosteroid kombinasyonlar� ile tedavilerde oldu�u �zere FOSTER, ast�m semptomlar�n�n d�zeltilmesi ve kontrol alt�na al�nmas� amac�yla ast�m hastal���n�n basamakl� tedavisinde 3. basamaktan itibaren ve orta-a��r �iddetli KOAH��n semptomlar�n�n ve atak s�kl���n�n azalt�lmas�nda endikedir. 4.2. Pozoloji ve uygulama �ekli FOSTER inhalasyon yoluyla kullan�m i�indir. ASTIM FOSTER ast�m�n ba�lang�� tedavisine y�nelik de�ildir. FOSTER�in i�erdi�i bile�enlerin dozlar� farkl� oldu�u i�in ila�, hastal���n �iddetine g�re ayarlanmal�d�r. Bu yaln�zca fiks doz kombinasyon ila�lar� ile tedaviye ba�land��� zaman de�il ayn� zamanda, doz ayarlamas�n�n yap�ld��� durumda da dikkate al�nmal�d�r. E�er bir hastada kombinasyon inhalerde mevcut olan kombinasyon dozlar�ndan daha farkl� bir doz kombinasyonu gerekirse, farkl� inhalerlerdeki uygun beta 2 -agonist ve/veya kortikosteroid dozlar� re�ete edilmelidir. FOSTER i�erisindeki beklometazon dipropiyonat ekstra ince partik�l boyutu da��l�m� ile tan�mlanmaktad�r ve bu ekstra ince partik�l boyutu da��l�m�na sahip olmayan beklometazon dipropiyonata g�re daha g��l� etki g�stermektedir (FOSTER i�erisindeki 100 mikrogram ekstra ince beklometazon dipropiyonat, 250 mikrogram ekstra ince olmayan beklometazon dipropiyonata e�de�erdir). Bu nedenle, FOSTER i�in g�nl�k uygulanan beklometazon dipropiyonat miktar�, ekstra ince olmayan beklometazon dipropiyonat�n g�nl�k toplam miktar�ndan d���k olmal�d�r. Hastalar�n daha �nce almakta oldu�u tedavi de�i�tirildi�inde, FOSTER i�in �nerilen g�nl�k toplam beklometazon dipropiyonat dozunun beklometazon dipropiyonat i�eren ve ekstra ince olmayan mevcut �r�n i�in verilen dozun alt�nda olmas�na ve dozun her bir hastan�n ihtiyac�na g�re ayarlanmas�na dikkat edilmelidir. FOSTER i�in iki tedavi yakla��m� s�z konusudur: 18 ya� ve �st� eri�kinler i�in A.FOSTER ile idame tedavi : D�zenli idame tedavi olarak FOSTER ile birlikte kurtar�c� nitelikte bir h�zl� etkili bronkodilat�r kullan�l�r. Ayr� bir h�zl� etkili bronkodilat�r kullan�m�n�n gereklili�i her zaman g�z �n�nde bulundurulmal� ve hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir. G�nde bir ya da iki inhalasyon halinde uygulan�r. Maksimum g�nl�k doz 4 inhalasyondur. B.FOSTER ile idame ve rahatlat�c� tedavi: FOSTER g�nl�k idame tedavi olarak ve ayn� zamanda ihtiya� halinde ast�m semptomlar�n� gidermek amac�yla kullan�l�r. Hastalara, her zaman kurtar�c� olarak yanlar�nda FOSTER�i bulundurmalar� �nerilmelidir. FOSTER�in idame ve rahatlat�c� tedavi �eklinde kullan�m� �zellikle a�a��daki hastalarda g�z �n�nde bulundurulmal�d�r: � Tam olarak kontrol edilemeyen ast�m� ve rahatlat�c� ila� ihtiyac� olan hastalar � Ge�mi�te t�bbi m�dahale gerektiren ast�m alevlenmeleri olan hastalar �ok say�da ve s�k FOSTER alan hastalarda, doza ba��ml� advers etkiler a��s�ndan yak�n takibe ihtiya� vard�r. FOSTER�in tavsiye edilen idame dozu g�nde iki kez 1 inhalasyondur (sabah 1, ak�am 1 inhalasyon). Hastalar, ihtiya� halinde semptomlar�n giderilmesine y�nelik, ilave olarak 1 inhalasyon almal�d�rlar. Birka� dakika sonra semptomlar devam ederse ilave bir inhalasyon daha uygulanmal�d�r. Maksimum g�nl�k doz 8 inhalasyondur. Kurtarma inhalasyonlar�n� g�nl�k olarak s�k kullanan hastalara mutlaka t�bbi yard�m almalar� �nerilmelidir. Bu hastalar tekrar de�erlendirilmeli ve idame tedavileri tekrar g�zden ge�irilmelidir. KOAH 18 ya� ve �st� eri�kinler i�in tavsiye edilen FOSTER dozu g�nde iki kez 2 inhalasyondur. Uygulama �ekli: �lac�n uygun kullan�lmas� i�in, hastaya zaman zaman bir doktor veya ba�ka sa�l�k personeli taraf�ndan inhalerin nas�l kullan�laca�� g�sterilmelidir. �nhaler ilk kez kullan�laca�� zaman ve 14 g�nden daha fazla bir s�re kullan�lmad���nda hatas�z i�lev i�in havaya bir kez s�k�m yap�lmal�d�r. �nhalasyon esnas�nda hasta m�mk�n ise oturmal� ya da ayakta dik durmal�d�r. Dozaj�n uygun bir �ekilde devam etmesi i�in hastalar d�zenli olarak bir doktor taraf�ndan de�erlendirilmeli ve sadece t�bbi �neriye g�re de�i�tirilmelidir. Tedavi dozu, semptomlar�n etkili bi�imde kontrol alt�na al�nd��� en d���k doza d���r�lmelidir. Semptomlar en d���k dozla kontrol alt�na al�nd���nda bir sonraki ad�m, tek ba��na inhale edilen kortikosteroidin testini i�ermelidir. Hastalara asemptomatik olduklar�nda dahi FOSTER�i her g�n almalar� konusunda bilgi verilmelidir. �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler: B�brek/ Karaci�er yetmezli�i: FOSTER kullan�m�na ili�kin veri bulunmamaktad�r. (bak�n�z b�l�m 5.2). Pediyatrik pop�lasyon: FOSTER�in g�venlili�i ve etkinli�i 18 ya��n alt�ndaki �ocuklar ve adolesanlar i�in hen�z kan�tlanmam��t�r. 12 ve 17 ya� aras�ndaki adolesanlar i�in s�n�rl� veri mevcuttur. Bu nedenle, 12 ya��n alt�ndaki �ocuklar ve 12 ve 17 ya� aras�ndaki adolesanlarda kullan�m� daha fazla veri sa�lanana kadar �nerilmemektedir. Geriyatrik pop�lasyon: Ya�l�larda doz ayarlanmas� gerekli de�ildir. 4.3. Kontrendikasyonlar Beklometazon dipropiyonat, formoterol fumarat dihidrat ve/veya �r�n i�eri�indeki herhangi maddelerden birine kar�� bilinen a��r� duyarl�l�k halinde FOSTER kontrendikedir. 4.4. �zel kullan�m uyar�lar� ve �nlemleri FOSTER kardiyak aritmi, �zellikle ���nc� derece atriyoventrik�ler blok ve ta�iaritmiler (h�zlanm�� ve/veya d�zensiz kalp at�m�), idiyopatik subvalv�ler aortik stenoz, hipertrofik obstr�ktif kardiyomiyopati, a��r kalp hastal���, �zellikle akut miyokard infarkt�s�, iskemik kalp hastal���, konjestif kalp yetmezli�i, t�kay�c� damar hastal�klar�, �zellikle arteriyoskleroz, arteriyel hipertansiyon ve anevrizmay� i�eren kardiyak aritmili hastalarda dikkatle kullan�lmal�, hasta monitorize edilmelidir. Bilinen veya ��pheli konjenital veya ilaca ba�l� QTc aral��� (QTc > 0,44 saniye) uzam�� hastalar�n tedavisi esnas�nda dikkatli olunmal�d�r. Formoterol��n kendisi de QTc aral���n� uzatabilir. FOSTER tirotoksikoz, feokromositoma, diabetes mellitus ve tedavi edilmemi� hipokalemi hastalar�nda dikkatle kullan�lmal�d�r. Beta 2 -agonist tedavisi potansiyel olarak ciddi hipokalemiye neden olabilir. Bu etki hipoksiyi potansiyalize edebilece�i i�in �iddetli ast�m tedavisinde �zel dikkat g�sterilmelidir ve e� zamanl� tedavi �nerilmektedir. Hipokalemi ayr�ca, hipokalemiyi ind�kleyen ksantin t�revleri, stereoid ve di�retik gibi ila�lar ile e� zamanl� tedavi uygulamas� ile de potansiyalize edilebilmektedir (bak�n�z b�l�m 4.5). Rahatlat�c� bronkodilat�rlerin kullanabildi�i karars�z ast�mda da �zel dikkat gerekmektedir. Bu gibi durumlarda serum potasyum d�zeylerinin monitorize edilmesi �nerilmektedir. Formoterol inhalasyonu kan �ekeri d�zeyinde art��a neden olabilir. Bu nedenle diyabetiklerde bu parametre yak�ndan izlenmelidir. Halojenli anestezikler ile anestezi planland���nda, kardiyak aritmi riski nedeniyle anestezi ba�lamadan en az 12 saat �ncesinde FOSTER kullan�lmad���ndan emin olmak gereklidir. Kortikosteroid i�eren t�m inhale ila�lar gibi FOSTER de aktif veya latent pulmoner t�berk�lozu olan ve solunum yollar�nda fungal ve viral enfeksiyonlar� olan hastalarda dikkatli olarak uygulanmal�d�r. FOSTER�in ani olarak kesilmemesi �nerilmektedir. Hasta tedaviyi etkisiz buluyorsa t�bbi olarak dikkat g�sterilmelidir. K�sa etkili rahatlat�c� etkili bronkodilat�rlerin kullan�m�ndaki art��, hastal���n k�t�le�ti�ini g�sterir ve ast�m tedavisinin yeniden de�erlendirilmesini gerektirir. Ast�m veya KOAH kontrol�ndeki ani ve artan seyirdeki k�t�le�me potansiyel olarak ya�am� tehdit edicidir ve tedavi modifikasyonu i�in hasta acil t�bbi de�erlendirmeden ge�melidir. Oral ya da inhale kortikosteroid tedavisine ihtiyac�n artmas� durumunda dikkat g�sterilmelidir veya enfeksiyon ��phesi var ise antibiyotik tedavisi ba�lanmal�d�r. Hastalar alevlenme d�nemlerinde ise ya da �nemli �l��de veya akut olarak k�t�ye giden ast�m �ikayetleri varsa, uzun etkili beta agonistlerle tedaviye ba�lanmamal�d�r. FOSTER ile tedavi esnas�nda ast�mla ili�kili ciddi advers olaylar ve alevlenmeler g�r�lebilir. E�er ast�m semptomlar� d�zelmez veya FOSTER ile tedaviye ba�lad�ktan sonra k�t�le�ir ise hastalar tedavilerine devam etmeli ancak t�bbi yard�m almalar� konusunda uyar�lmal�d�r. Di�er inhalasyon tedavilerinde oldu�u gibi doz uygulamas� sonras�nda h�r�lt�l� solunum (wheezing), �ks�r�k ve nefes darl���nda ani bir art��la paradoksal bronkospazm olu�abilir. Bu durum derhal h�zl� etkili bir inhale bronkodilat�rle tedavi edilmelidir. Ayr�ca FOSTER kullan�m� derhal kesilmeli, hasta tekrar de�erlendirilmeli ve gerekli ise alternatif tedavi uygulanmal�d�r. FOSTER ast�m hastal���n�n ba�lang�� tedavisi i�in �nerilmez. Akut ast�m ataklar�n�n tedavisi i�in hastalar�n FOSTER�i ve/veya h�zl� etkili bronkodilat�rlerini s�rekli yanlar�nda bulundurmalar� �nerilir. Hastalara, asemptomatik olsalar bile FOSTER�i her g�n d�zenli olarak re�ete edildi�i �ekilde kullanmalar� gerekti�i hat�rlat�lmal�d�r. Ast�m semptomlar�n�n ortaya ��kmas� durumunda FOSTER rahatlat�c� olarak inhale edilmelidir ancak d�zenli profilaktik kullan�m amac�na (�rne�in egzersizden �nce) y�nelik de�ildir. B�yle bir kullan�m i�in, ayr� h�zl� etkili bir bronkodilat�r d���n�lmelidir. Ast�m semptomlar� bir kez kontrol alt�na al�nd�ktan sonra FOSTER dozunun zamanla azalt�lmas� g�z �n�nde bulundurulmal�d�r. Doz azalt�l�rken hastalar�n d�zenli olarak kontrol edilmesi �nemlidir. Kontrol alt�na al�nan ast�mda FOSTER�in minimum etkili dozu kullan�lmal�d�r (bak�n�z b�l�m 4.2). �nhale kortikosteroidler, �zellikle uzun s�reli ve y�ksek dozlarda re�ete edildiklerinde sistemik etkiler olu�turabilirler. Bu etkilerin g�r�lme olas�l��� oral kortikosteroidlere nazaran inhale kortikosteroidler ile �ok daha d���kt�r. Olas� sistemik etkiler �unlard�r: Cushing sendromu, Cushingoid y�z g�r�n�m�, adrenal bask�lanma, kemik mineral yo�unlu�unda azalma, �ocuk ve ergenlerde b�y�me gerili�i, katarakt ve glokom ve daha seyrek olarak psikomotor hiperaktivite, uyku bozukluklar�, anksiyete, depresyon veya sald�rganl��� (�zellikle �ocuklarda) da i�eren �e�itli psikolojik ve davran��sal etkiler. Bu nedenle, tedavi alt�ndaki hastan�n d�zenli olarak kontrol� ve inhale kortikosteroid dozunun, ast�m�n etkin olarak kontrol�n�n sa�land��� en d���k doza d���r�lmesi �nemlidir. Tek doz farmakokinetik verileri (bak�n�z b�l�m 5.2), FOSTER�in Aerochamber Plus spacer cihaz� ile kullan�m�n�n standart akt�at�re g�re, formoterol�n toplam sistemik maruziyetini artt�rmad���n�, beklometazon-17-monopropiyonat�n sistemik maruziyetini azaltt���n� ve akci�erdeki sistemik dola��ma ula�an de�i�memi� beklometazon dipropiyonat� artt�rd���n� g�stermektedir. Bununla beraber, beklometazon dipropiyonat ve aktif metabolitinin sistemik maruziyeti de�i�medi�inden, FOSTER�i bu cihaz ile kullanmak sistemik etki riskini artt�rmaz. �nhale kortikosteroidler ile y�ksek dozlarda uzun s�reli tedavi, adrenal bask�lanma ve akut adrenal krize neden olabilir. �nerilenden y�ksek doz beklometazon dipropiyonat inhale eden 16 ya��ndan k���k �ocuklar risk alt�nda olabilirler. Akut adrenal krizi tetikleyebilecek potansiyel durumlar travma, ameliyat, enfeksiyon ve dozun h�zla azalt�lmas�d�r. Olu�an semptomlar �ok belirgin olmamakla beraber i�tahs�zl�k, kar�n a�r�s�, kilo kayb�, yorgunluk, ba� a�r�s�, bulant�, kusma, hipotansiyon, bilin� d�zeyinde azalma, hipoglisemi ve/veya konv�lsiyonlar� i�erebilir. Stres ve elektif cerrahi s�ras�nda ilave sistemik kortikosteroid verilmesi d���n�lmelidir. �zellikle daha �nceki sistemik steroid tedavisi nedeni ile adrenal fonksiyonun bozulmu� oldu�u d���n�l�yorsa, bu grup hastalar FOSTER tedavisine ge�irilirken dikkatli olunmal�d�r. Oral kortikosteroidlerden inhale steroidlere ge�en hastalar olduk�a uzun bir zaman adrenal rezerv eksikli�i riski alt�nda kal�rlar. Ge�mi�te, y�ksek doz acil kortikosteroid tedavisi gerektiren veya inhale kortikosteroidlerin y�ksek dozlar�yla uzun s�re tedavi edilmi� olan hastalar da risk alt�nda olabilirler. Bu bozukluk olas�l��� strese neden olabilecek acil ve elektif durumlarda daima ak�lda bulundurulmal�d�r ve uygun kortikosteroid tedavisi uygulanmal�d�r. Adrenal bozuklu�unun derecesi elektif i�lemlerden �nce uzman tavsiyesini gerektirebilir. Uzun etkili beta agonist preparatlar�na ba�l� olarak nadiren, ciddi ve bazen �l�mc�l olabilen ast�m ile ili�kili solunum problemleri meydana gelebilir. �nhale kortikosteroide ek olarak uzun etkili beta agonist kullanan pediatrik ve ad�lesan hastalarda, her iki ilaca uyumu garanti alt�na almak i�in, hem inhale kortikosteroid hem de uzun etkili beta agonist i�eren bir kombinasyon preparat� kullan�lmas� �nerilir. Uzun etkili beta agonistler ast�m semptom kontrol�n� sa�layan en k�sa s�re boyunca kullan�lmal� ve ast�m kontrol�ne ula��ld���nda e�er m�mk�nse kullan�mlar� durdurulmal�d�r. Sonras�nda hastalar�n kontrol edici bir tedaviyle idamesi sa�lanmal�d�r. Formoterol, ast�ml� hastalarda tek ba��na monoterapi olarak kullan�lmamal�d�r. KOAH hastalar�nda pn�moni Kortikosteroid i�eren inhale ila�lar� alan KOAH hastalar�nda, hastaneye yat�� gerektiren pn�moni dahil pn�moni insidans�nda art�� g�zlemlenmi�tir. Artan steroid dozu ile pn�moni riskinde art�� kan�tlar� bulunmaktad�r, ancak bu durum �al��malar�n tamam�nda kesin olarak g�sterilmemi�tir. Kortikosteroid i�eren inhale ila�lar�n�n pn�moni riskinin b�y�kl��� konusunda s�n�f i�i farkl�l�k i�in kesin klinik kan�t bulunmamaktad�r. Hekimler, KOAH hastalar�nda olas� pn�moni geli�imine kar��, enfeksiyonlar�n klinik �zellikleri ile KOAH semptomlar�n�n alevlenme durumunun kar��mas� ihtimali dolay�s�yla dikkatli olmal�d�r. KOAH hastalar�ndaki pn�moni risk fakt�rleri aras�nda; sigara i�imi, ileri ya�, d���k v�cut kitle indeksi ve �iddetli KOAH bulunmaktad�r. G�rme Bozuklu�u Sistemik ve topikal kortikosteroid kullan�m�na ba�l� g�rme bozukluklar� bildirilebilir. E�er hastada bulan�k g�rme veya di�er g�rme bozukluklar� meydana gelirse hasta; katarakt, glokom veya sistemik ve topikal kortikosteroid kullan�mdan sonra bildirilen santral ser�z korioretinopati (SSKR) gibi nadir hastal�klar� da i�erebilen olas� nedenleri de�erlendirmek �zere bir g�z doktoruna y�nlendirilmelidir. Orofarengeal kandida enfeksiyonu riskini en aza indirmek i�in re�ete edilen dozu kulland�ktan sonra hastalar�n a��zlar�n� su ile �alkalamalar� veya di�lerini f�r�alamalar� �nerilmelidir. FOSTER az miktarda susuz etanol i�erir (her doz ba��na 6,96 mg); ve uygulanan dozlarda hastalar i�in risk olu�turmaz. 4.5. Di�er t�bbi �r�nler ile etkile�imler ve di�er etkile�im �ekilleri Farmakokinetik etkile�imler Beklometazon dipropiyonat (BDP), sitokrom P-450 enzimleri ile kar��la�madan esteraz enzimleri yoluyla h�zla metabolize olur. Beklometazon di�er baz� kortikosteroidlere g�re CYP3A metabolizmas�na daha az ba��ml�d�r ve genel olarak etkile�imler olas� de�ildir; ancak g��l� CYP3A inhibit�rlerinin (�rne�in ritonavir, kobisistat) birlikte kullan�m� ile sistemik etkilerin olma ihtimali g�z ard� edilemez ve bu nedenle bu t�r ajanlar kullan�lmas� durumunda dikkatli olunmas� ve hastan�n uygun bir �ekilde g�zlemlenmesi �nerilir. Farmakodinamik etkile�imler Ast�ml� hastalarda beta-bloker (g�z damlalar� da dahil) tedavisinden ka��n�lmal�d�r. Beta-blokerler zorunlu nedenler ile uygulanacak olursa, formoterol�n etkisi azal�r ya da ortadan kalkar. Di�er yandan beta-adrenerjik ila�lar�n e� zamanl� kullan�m�n�n olas� ilave etkileri olabilir, bu nedenle formoterol ile e� zamanl� olarak teofilin ya da di�er beta-adrenerjik ila�lar�n re�etelenmesi dikkat gerektirir. Kinidin, disopramid, prokainamid, fenotiyazinler, antihistaminikler, mono amino oksidaz inhibit�rleri ve trisiklik antidepresanlar QTc-aral���n� uzatarak ventrik�ler aritmi riskini art�rabilirler. Ayr�ca, L-dopa, L-tiroksin, oksitosin ve alkol, beta 2 sempatomimetiklere kar�� kardiyak tolerans� azaltabilir. Furazolidon ve prokarbazin gibi benzer �zellikler g�steren mono amino oksidaz inhibit�rleri ile e� zamanl� tedavi hipertansif reaksiyonlar� ba�latabilir. Halojenli hidrokarbonlar ile e� zamanl� anestezi alan hastalarda aritmi riski artabilir. Ksantin t�revleri, steroidler veya di�retikler ile e� zamanl� tedavi beta 2 agonistlerinin olas� hipokalemik etkilerini g��lendirebilir (bak�n�z b�l�m 4.4). Dijital glikozidleri ile tedavi edilen hastalarda hipokalemi, aritmiye gidi�i kolayla�t�rabilir. Dis�lfiram veya metronidazol kullanan duyarl� hastalarda i�eri�indeki d���k d�zeydeki alkol etkile�ime neden olabilir. �zel pop�lasyonlara ili�kin ek bilgiler : B�brek/Karaci�er yetmezli�i halinde FOSTER ile  yap�lm��  etkile�im �al��mas� bulunmamaktad�r. Pediyatrik pop�lasyon: 18 ya��n alt�ndaki ast�m ve KOAH hastalar�nda FOSTER ile yap�lm�� etkile�im �al��mas� bulunmamaktad�r. 4.6. Gebelik ve laktasyon Gebelik kategorisi C �tici gaz HFA-134a�n�n gebe veya emziren kad�nlarda kullan�m�na veya g�venlili�ine ili�kin yeterli veri mevcut de�ildir. Bununla beraber, HFA-134a�n�n �reme i�levi ve embriyof�tal geli�im �zerine hayvanlarda ger�ekle�tirilen �al��malar, klinik olarak advers etkisi olmad���n� ortaya koymu�tur. �ocuk do�urma potansiyeli bulunan kad�nlar/Do�um kontrol� (Kontrasepsiyon): FOSTER��n �ocuk do�urma potansiyeli olan kad�nlarda ve do�um kontrol�nde kullan�m�na ili�kin yeterli veri bulunmamaktad�r. Gebelik d�nemi Kortikosteroidlerin gebe hayvanlara y�ksek dozda uygulanmas�n�n yar�k damak ve rahim i�i b�y�me gerili�i gibi fetal geli�me anomalilerine neden oldu�u bilinmektedir. Beta-2-sempatomimetik ajanlar�n tokolitik etkileri de do�umu etkileyebilir. Gebe kad�nlarda FOSTER kullan�m�na ili�kin yeterli klinik veri mevcut de�ildir. Beklometazon dipropiyonat ve formoterol kombinasyonunun kullan�ld��� hayvan �al��malar� y�ksek sistemik maruziyet sonras�nda �reme �zerine toksisite bulundu�una dair kan�tlar g�stermi�tir (bak�n�z. b�l�m 5.3). Beta 2 -sempatomimetik ajanlar�n tokolitik etkisinden dolay� do�umun yakla�mas�nda gerekli �nlemler al�nmal�d�r. Ba�ka bir yerle�ik alternatif (daha g�venli) tedavi bulunmad�k�a formoterol gebelik s�resince ve �zellikle gebeli�in sonlar�nda ya da do�um esnas�nda kullan�lmamal�d�r. FOSTER gebelik s�ras�nda ancak beklenen yararlar potansiyel risklerden fazla oldu�unda kullan�lmal�d�r. Laktasyon d�nemi �nsanlarda laktasyon d�neminde FOSTER kullan�m�na ili�kin yeterli klinik veri mevcut de�ildir. Hayvan deneylerinde veri elde edilememi� olmas�na kar��n, beklometazon dipropiyonat�n di�er kortikosteroidler gibi anne s�t�ne ge�ti�i varsay�labilir. Formoterol��n anne s�t�ne ge�ip ge�medi�inin bilinmemesine kar��n, hayvanlar�n s�t�nde saptanm��t�r. Bu nedenle, emziren kad�nlarda FOSTER yaln�zca anne i�in beklenen yarar, �ocuk i�in s�z konusu olas� riskten daha fazla ise uygulanmal�d�r. �reme yetene�i / Fertilite S��anlardaki �reme �al��malar� (0.2, 2.0 ve 20 mg/kg/g�n) ile doza ba��ml� etkiler g�zlemlenmi�tir. Erkek do�urganl���nda hi� etki g�r�lmezken di�i hayvanlarda fetal geli�me �zerine advers etkilerin g�r�lmedi�i seviye (NOAEL) 2 mg/kg/g�nd�r. Daha y�ksek dozlarda (20 mg/kg/g�n), FOSTER do�umda g��l��e neden olmu� ve maternal (implantasyon oran�nda azalma, plasenta a��rl���nda azalma) ve fetal toksisite (kemikle�me bozukluklar�, kiloda azalma) bulgular�na neden olmu�tur. 4.7. Ara� ve makine kullan�m� �zerindeki etkiler FOSTER��n ara� ve makine kullanma yetene�i �zerinde bilinen etkisi yoktur. 4.8. �stenmeyen etkiler FOSTER, beklometazon dipropiyonat ve formoterol fumarat dihidrat i�erdi�i i�in, her bir bile�ik ile ili�kili t�rden ve �iddette advers reaksiyonlar�n olmas� beklenir. Her iki bile�i�in birlikte uygulanmas�n� takiben ek advers etki art��� g�zlemlenmemi�tir. Sabit kombinasyon (FOSTER) olarak uygulanan beklometazon dipropiyonat ve formoterol fumarat ile ili�kili istenmeyen etkiler a�a��da verilmi�tir ve sistematik olarak organ s�n�f�na g�re ve s�kl��a g�re g�sterilmi�tir. Klinik �al��malardan elde edilen istenmeyen etki g�r�lme oranlar� �u �ekilde tan�mlanm��t�r: �ok yayg�n (>1/10); yayg�n (>1/100 ila <1/10); yayg�n olmayan (>1/1,000 ila <1/100); seyrek (>1/10,000 ila <1/1,000); �ok seyrek (<1/10,000); bilinmiyor (mevcut verilerden tahmin edilemiyor). Plasebo insidanslar� dikkate al�nmam��t�r. Yayg�n ve yayg�n olmayan advers ila� reaksiyonlar�, ast�m ve KOAH hastalar�nda yap�lan klinik �al��malardan elde edilmi�tir. Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar Yayg�n :Farenjit, oral kandidiaz, pn�moni (KOAH�l� hastalarda)* Yayg�n olmayan :Grip, oral mantar enfeksiyonu, orofarengeal ve �zofagal kandidiaz, vulvovajinal kandidiaz, gastroenterit, sin�zit, rinit Kan ve lenf sistemi hastal�klar� Yayg�n olmayan �ok seyrek :Gran�lositopeni :Trombositopeni Ba����kl�k sistemi hastal�klar� Yayg�n olmayan �ok seyrek :Alerjik dermatit :Eritem, dudaklar, y�z, g�z ve farenks �demini i�eren hipersensitivite reaksiyonlar� Endokrin hastal�klar� �ok seyrek :Adrenal bask�lanma Metabolizma ve beslenme hastal�klar� Yayg�n olmayan :Hipokalemi, hiperglisemi Psikiyatrik hastal�klar Yayg�n olmayan Bilinmiyor :Yerinde duramama :Psikomotor hiperaktivite, uyku bozukluklar�, anksiyete, depresyon, sald�rganl�k, davran�� de�i�iklikleri (genellikle �ocuklarda) Sinir sistemi hastal�klar� Yayg�n Yayg�n olmayan :Ba� a�r�s� :Tremor, ba� d�nmesi G�z hastal�klar� �ok seyrek Bilinmiyor :Glokom, katarakt :Bulan�k g�rme (bkz. B�l�m 4.4) Kulak ve i� kulak hastal�klar� Yayg�n olmayan :Otosalpenjit Kardiyak hastal�klar Yayg�n olmayan :�arp�nt�lar; EKG�de QTc aral��� uzamas�; EKG de�i�iklikleri, ta�ikardi, ta�iaritmi, atriyal fibrilasyon* Seyrek :Ventrik�ler ekstrasistoller, anjina pektoris Vask�ler hastal�klar Yayg�n olmayan :Hiperemi; s�cak basmas� Solunum, g���s bozukluklar� ve mediastinal hastal�klar Yayg�n Yayg�n olmayan Seyrek �ok seyrek :Disfoni :�ks�r�k, prod�ktif �ks�r�k, bo�azda tahri�, ast�m krizi :Paradoksal bronkospazm :Dispne, ast�m�n �iddetlenmesi Gastrointestinal hastal�klar� Yayg�n olmayan         :�shal, a��z kurulu�u, dispepsi, disfaji, dudaklarda yanma hissi, bulant�, tat alma bozuklu�u Deri ve deri alt� doku hastal�klar� Yayg�n olmayan         :Ka��nt�, d�k�nt�, hiperhidroz, �rtiker Seyrek                :Anjiyo�dem Kas-iskelet bozukluklar�, ba� doku ve kemik hastal�klar� Yayg�n olmayan        :Kas kramp�, miyalji �ok seyrek             :�ocuk ve adolesanlarda b�y�me gerili�i B�brek ve idrar yolu hastal�klar� Seyrek :Nefrit Genel bozukluklar ve uygulama b�lgesine ili�kin hastal�klar �ok seyrek :Periferik �dem Ara�t�rmalar Yayg�n olmayan Seyrek �ok seyrek :C-reaktif proteinde art��, trombosit say�s�nda artma, serbest ya� asidinde artma, kan ins�lininde art��, kan keton cisimlerinde art��, kan kortizol�nde azalma* :Kan bas�nc�nda artma, kan bas�nc�nda azalma :Kemik yo�unlu�unda azalma * FOSTER ile tedavi edilen KOAH hastalar�nda ger�ekle�tirilen bir pivotal �al��madaki bir hastada ciddi olmayan pn�moni olgusu bildirilmi�tir. KOAH klinik �al��malar�nda FOSTER i�in g�zlenen di�er advers reaksiyonlar: kan kortizol�nde azalma ve atriyal fibrilasyon Di�er inhalasyon tedavilerinde de g�r�ld��� gibi paradoksal bronkospazm olu�abilir. Formoterol ile tipik olarak ili�kili g�zlemlenen advers olaylar �unlard�r: hipokalemi, ba� a�r�s�, tremor, �arp�nt�lar, �ks�r�k, kas kramplar� ve QTc aral��� uzamas�. Beklometazon ile tipik olarak ili�kili g�zlemlenen advers olaylar �unlard�r: oral mantar enfeksiyonlar�, oral kandidiaz, disfoni, bo�azda tahri�. Disfoni ve kandidiyazisi azaltmak i�in, �r�n kullan�ld�ktan sonra gargara yap�labilir veya su ile a��z �alkalanabilir ya da di�ler f�r�alanabilir. FOSTER tedavisi devam ederken ortaya ��kan semptomatik kandidiyazis, topikal anti-fungal terapisi ile tedavi edilebilir. �nhale kortikosteroidlerin (�rn., beklometazon dipropiyonat) sistemik etkileri �zellikle uzun s�reli olarak y�ksek dozda uyguland���nda ortaya ��kabilir. Bu etkiler �unlard�r: adrenal bask�lanma, kemik mineral yo�unlu�unda azalma, �ocuklarda ve ergenlerde b�y�me gerili�i, glokom ve katarakt (bak�n�z b�l�m 4.4) A��r� duyarl�l�k reaksiyonlar� aras�nda d�k�nt�, �rtiker �eklinde ka��nt�, eritem, g�z, y�z, dudaklarda ve bo�azda �dem vard�r. ��pheli advers reaksiyonlar�n raporlanmas� Ruhsatland�rma sonras� ��pheli ila� advers reaksiyonlar�n�n raporlanmas� b�y�k �nem ta��maktad�r. Raporlama yap�lmas�, ilac�n yarar / risk dengesinin s�rekli olarak izlenmesine olanak sa�lar. Sa�l�k mesle�i mensuplar�n�n herhangi bir ��pheli advers reaksiyonu T�rkiye Farmakovijilans Merkezi (T�FAM)�ne bildirmeleri gerekmektedir. (www.titck.gov.tr ; eposta;tufam@titck.gov.tr;tel:0 800 314 00 08; faks:0 312 218 35 99) 4.9. Doz a��m� ve tedavisi Pe� pe�e 12 k�m�latif uygulamaya kadar inhale FOSTER dozlar� (toplam 1200 mikrogram beklometazon dipropiyonat ve 72 mikrogram formoterol) ast�ml� hastalarda incelenmi�tir. K�m�latif tedavi, vital bulgularda anormal bir etki g�stermemi�tir ve ciddi veya �iddetli advers olaylar da g�zlemlenmemi�tir A��r� formoterol dozlar� beta-2-adrenerjik agonistler i�in tipik olan etkilere yol a�abilir: bulant�, kusma, ba� a�r�s�, tremor, uyku hali, �arp�nt�lar, ta�ikardi, ventrik�l aritmileri, QTc aral���n�n uzamas�, metabolik asidoz, hipokalemi, hiperglisemi. Formoterol ile doz a��m� durumunda, destekleyici ve semptomatik tedavi endikedir. Ciddi vakalar hastaneye yat�r�lmal�d�r. Kardiyoselektif beta-adrenerjik blok�rlerin kullan�lmas� d���n�lebilir ancak �ok dikkatli olarak uygulanmal�d�r, ��nk� beta-adrenerjik blok�r kullan�m� bronkospazma yol a�abilir. Hastan�n serum potasyumu izlenmelidir. �nerilenden fazla akut beklometazon dipropiyonat dozlar� inhalasyonu, adrenal fonksiyonun ge�ici olarak bask�lanmas�na neden olabilir. Bu acil �nlem gerektirmez, ��nk�, plazma kortizol �l��mleri ile do�ruland��� �zere, bask�lanma birka� g�n i�inde ortadan kalkar. Bu hastalarda tedavi, ast�m� kontrol etmeye yetecek dozlarda s�rd�r�lmelidir. Kronik al�ml� fazla beklometazon dipropiyonat dozlar� inhalasyonu: B�l�m 4.4: adrenal bask�lanma riskine bak�n�z. Adrenal rezervinin monitorizasyonu gerekli olabilir. Tedaviye ast�m� kontrol etmeye yetecek bir dozda devam edilmelidir. Mesane Kanseri Mesane kanseri her zaman mukozada ba�lar. Erken safhalarda bu tabakada s�n�rl� kal�r ve h�cre i�indeki karsinom olarak nitelendirilir. �izofrenlik �izofrenli�in psikiatrik te�hisi hakk�nda �ok fazla anla�mazl�k vard�r. Bu sayfadaki bilgiler, �izofrenli�in te�hisi, nedenleri ve tedavisi hakk�ndaki fakl� teoriler hakk�nda bilgi verecektir.