Di�er n�rom�sk�ler blok edici ajanlarda da oldu�u gibi; ESMERON yaln�zca bu ila�lann etkisi ve kullan�mlar�n� bilen deneyimli hekimler taraf�ndan, ya da onlann g�zetimleri alt�nda uygulanmal�d�r.
Di�er n�rom�sk�ler blokaj ajanlannda da oldu�u gibi ESMERON�un dozu her bir hastaya g�re �zel olarak ayarlanmal�d�r. Anestezi y�ntemi ve tahmini cerrahi s�resi, sedasyon y�ntemi ve tahmini mekanik ventilasyon s�resi, birlikte verilen di�er ila�larla muhtemel etkile�im ve hastan�n durumu, doz belirlenirken dikkate al�nmas� gereken hususlard�r. N�rom�sk�ler blokaj ve nekahat�n de�erlendirilmesi a��s�ndan uygun bir n�rom�sk�ler monit�rizasyon tekni�inin kullan�lmas� tavsiye edilmektedir.
�nhalasyon yoluyla uygulanan anestetik maddeler, ESMERON�un n�rom�sk�ler blokaj etkisini g��lendirmektedir. Fakat bu g��lendirici etki, anestezi uygulamas� s�ras�nda, u�ucu maddeler bu etkile�im i�in gerekli doku konsantrasyonlar�na ula�t�ktan sonra klinik a��dan anlaml� d�zeyde ger�ekle�mektedir. Sonu� olarak, ESMERON doz ayarlamalar�, daha s�k aral�klarla, daha k���k idame dozlar� uygulanarak veya inhalasyon anestezisi alt�nda daha uzun s�reli giri�imlerde (1 saatten uzun) daha d���k ESMERON inf�zyon h�z� kullan�larak yap�lmal�d�r (bak�n�z b�l�m 4.5).
Eri�kin hastalarda a�a��da belirtilen dozajlama �nerileri, trakeal ent�basyon ve k�sa ile uzun s�reli cerrahi giri�imler i�in kas gev�etilmesine ve yo�un bak�m �nitesindeki kullan�m i�in y�nelik genel bilgi amac� ta��maktad�r.
Cerrahi giri�imler
Trakeal ent�basyon:
Rutin anestezi s�ras�nda standart ent�basyon dozu, 0.6 mg/kg rokuronyum brom�rd�r ve bu dozu takiben neredeyse t�m hastalarda, 60 saniye i�erisinde yeterli ent�basyon �artlar� olu�maktad�r.
1.0 mg/kg rok�ronyum brom�r dozu h�zl� s�ral� anestezi ind�ksiyonu s�ras�nda trakeal ent�basyon ko�ullar�n�n sa�lanmas� i�in �nerilmektedir. Bu dozdan sonra, 60 saniye i�erisinde neredeyse t�m hastalarda gerekli ent�basyon ko�ullar� sa�lanabilmektedir. H�zl� s�ral� anestezi ind�ksiyonu i�in 0.6 mg/kg rok�ronyum brom�r d�zeyinde bir doz kullan�lmas� halinde hastan�n 90 saniye ent�be edilmesini tavsiye edilmektedir.
Sezeryan yap�lan hastalarda anestezinin h�zl� s�ral� ind�ksiyonu s�ras�nda rok�ronyum brom�r kullan�m� i�in b�l�m 4.6�da s�z edilmi�tir.
Daha y�ksek dozlar:
Bireysel olarak hastalarda daha y�ksek dozlar�n se�imini gerektiren bir neden oldu�unda, advers (ters) kardiyovask�ler etkiler olmaks�z�n ameliyat s�ras�nda 2 mg/kg� a kadar rok�ronyum brom�r ba�lang�� dozu olarak uygulanm��t�r. Rok�ronyum brom�r�n bu y�ksek dozlar�n�n kullan�m� ba�lang�� zaman�n� azalt�r ve etkinin s�resini art�r�r (bak�n�z b�l�m 5.1).
�dame dozu:
�nerilen idame dozu, 0.15 mg/kg rok�ronyum brom�rd�r; uzun s�reli inhalasyon tipi anestezide bu doz 0.075-0.1 mg/kg rok�ronyum brom�re d���r�lmelidir. �dame dozlar� tercihen se�irme y�ksekli�i, kontrol se�irme y�ksekli�inin %25�i d�zeyine ��kt��� zaman veya ard���k d�rt uyar�ya
2-3 tepki al�nd���nda uygulanmal�d�r.
S�rekli inf�zyon:
Rok�ronyum brom�r s�rekli inf�zyon olarak uyguland���nda 0.6 mg/kg rok�ronyum brom�r d�zeyinde bir y�kleme dozu uygulanmas� ve n�rom�sk�ler blokaj zay�flamaya ba�lad���nda inf�zyona ba�lanmas� tavsiye edilmektedir. �nf�zyon h�z�, kontrol se�irme y�ksekli�inin %10�u d�zeyinde bir se�irme yan�t�n� koruyacak �ekilde veya d�rt ard���k uyar�ya 1-2 yan�t muhafaza edilecek �ekilde ayarlanmal�d�r. �ntraven�z anestezi alt�ndaki eri�kinlerde bu d�zeyde n�rom�sk�ler blokaj�n korunmas� i�in gerekli olan inf�zyon h�z� 0.3-0.6 mg/kg/saat aral���nda ve genel anestezi alt�nda, inf�zyon h�z� 0.3-0.4 mg/kg/saat aral���ndad�r. �nf�zyon h�z� gereksinimi hastadan hastaya ve kullan�lan anestezi y�ntemine g�re de�i�ebilece�i i�in n�rom�sk�ler blokaj�n s�rekli monit�rize edilmesi tavsiye edilmektedir.
Pediyatrik hasta:
S�t �ocuklar� (28 g�n-23 ay), �ocuklar (2-11 ya�) ve ad�lesanlar (12-18 ya�) i�in rutin anestezi s�ras�ndaki �nerilen ent�basyon dozu ve idame dozu eri�kinlerinki ile ayn�d�r.
Pediyatrik hastalarda s�rekli inf�zyon i�in; �ocuklar hari�, inf�zyon h�zlar� eri�kinlerinki ile ayn�d�r. �ocuklar i�in daha h�zl� inf�zyon h�zlar� gerekli olabilir. �ocuklar i�in eri�kinlerdeki ba�lang�� inf�zyon h�zlar� �nerilmektedir ve bu inf�zyon h�z�, kontrol se�irme y�ksekli�inin %10�u d�zeyinde bir se�irme yan�t�n� koruyacak �ekilde veya i�lem s�ras�nda d�rt ard���k uyar�ya 1-2 yan�t muhafaza edilecek �ekilde ayarlanmal�d�r.
Rok�ronyum brom�r� yeni do�anlarda (0-1 ay) kullan�m�na ili�kin �nerileri destekleyecek yetersiz veriler vard�r.
Pediyatrik hastalarda h�zl� s�ral� ind�ksiyonda rok�ronyum brom�r ile deneyim s�n�rl�d�r. Pediyatrik hastalarda h�zl� s�ral� ind�ksiyon s�ras�nda trakeal ent�basyon ko�ullar�n� yard�mc� olmak amac�yla rok�ronyum brom�r bundan dolay� �nerilmez.
Geriyatrik (yasl�) hastalarda ve karaci�er ve/veva safra yolu hastal��� ve/veva b�brek yetmezli�i olan hastalarda doz:
Geriyatrik hastalar ve karaci�er ve/veya safra yolu hastal��� ve/veya b�brek yetmezli�i olan hastalar i�in rutin anestezi s�ras�nda standart ent�basyon dozu, 0.6 mg/kg rok�ronyum brom�rd�r. Uzam�� bir etki s�resi beklenilen hastalardaki h�zl� s�ral� ind�ksiyon anestezisi i�in 0.6 mg/kg d�zeyinde bir doz tercih edilmelidir. Kullan�lan anestezi tekni�ine bak�lmaks�z�n, bu hastalar i�in �nerilen idame dozu 0.075-0.1 mg/kg rok�ronyum brom�r ve inf�zyon h�z� 0.3-0.4 mg/kg/saat�tir (bak�n�z S�rekli �nf�zyon).
Kilolu ve as�n �i�man hastalar:
Kilolu veya a��r� �i�man hastalarda kullan�ld���nda (ideal v�cut a��rl���n�n %30 veya daha �st�nde v�cut a��rl���na sahip hastalar olarak tan�mlanmaktad�r), ideal v�cut a��rl��� g�z �n�nde bulundurularak dozlar azalt�lmal�d�r.
Yo�un bak�n� giri�imleri
Trakeal ent�basyon:
Trakeal ent�basyon i�in, yukar�da cerrahi giri�imler i�in tarif edilen dozlar�n ayn�lar� uygulanmal�d�r.
�dame dozu:
Ba�lang�� y�kleme dozu olarak 0.6 mg/kg rok�ronyum brom�r ve ard�ndan, se�irme y�ksekli�i %10 y�zeyine y�kseldi�inde veya ard���k d�rt uyar�ya kar�� yeniden 1-2 se�irme al�nd���nda s�rekli inf�zyona ge�ilmesi tavsiye edilmektedir. Bireysel hastalarda doz her zaman etkileyebilmek i�in titre edilmelidir. Eri�kin hastalarda %80-90 d�zeyinde (TOF stim�lasyonuna 1-2 se�irme) bir n�rom�sk�ler blokaj�n idame ettirilmesine y�nelik �nerilen ba�lang�� inf�zyon h�z�, uygulaman�n birinci saati boyunca 0.3-0.6 mg/kg/saat�tir. Bu dozun bireysel yan�ta g�re sonraki 6-12 saat i�erisinde azalt�lmas� gerekmektedir. Bunu takiben bireysel doz gereksinimi nispeten sabit kalacakt�r.
Kontroll� klinik �al��malarda saatlik inf�zyon h�zlar�nda hastalar aras�nda b�y�k bir de�i�kenlik saptanm�� ve organ yetmezli�inin(-lerinin) nitelik ve kapsam�na, birlikte verilen ila�lara ve hastan�n ki�isel �zelliklerine ba�l� olarak ortalama saatlik inf�zyon h�zlar� 0.2-0.5 mg/kg/saat aras�nda de�i�im g�stermi�tir. Tam bir bireysel hasta kontrol�n�n sa�lanmas� i�in n�rom�sk�ler iletinin monit�rize edilmesi �iddetle �nerilmektedir. Azami 7 g�ne kadar olan uygulama incelenmi�tir.
�zel pop�lasyonlar:
Pediyatrik ve geriyatrik hastalarda yo�un bak�m �nitesinde mekanik ventilasyonun sa�lanmas� i�in g�venlik ve etkililik hakk�nda veri yetersizli�inden dolay� �nerilmez.
Uygulama:
⚠️ Uyarılar
ESMERON solunum kaslar�nda paralize neden oldu�u i�in, bu ila� uygulanan hastalarda kendili�inden solunum yeterli d�zeyde sa�lanana dek solunum deste�i verilmesi zorunludur.
T�m n�rom�sk�ler blok yapan ajanlarda da oldu�u gibi, �zellikle h�zl� s�ral� ind�ksiyon tekni�inin b�l�m� olarak kullan�ld���nda ent�basyon g��l�klerinin ��kabilece�i beklenmelidir. Di�er n�rom�sk�ler bloke edici ajanlarda oldu�u gibi, ESMERON i�in rezid�el k�rarizasyon bildirilmi�tir. Rezid�el k�rarizasyondan kaynaklanan komplikasyonlar� �nlemek i�in; yaln�zca hasta n�rom�sk�ler bloktan yeterli d�zeyde uyand��� zaman ekst�be edilmesi �nerilir. Ameliyat sonras� d�nemde ekst�basyon sonras�nda rezid�el k�rarizasyona neden olabilecek (ila� etkile�imleri ya da hasta ko�ullar� gibi) di�er fakt�rler de de�erlendirilmelidir. E�er klinik uygulaman�n bir par�as� olarak kullan�lm�yorsa, geri d�n��� sa�layan bir ajan�n�n kullan�m�, �zellikle rezid�el k�rarizasyonun ger�ekle�me olas�l���n�n daha fazla oldu�u durumlarda, d���n�lmelidir.
N�rom�sk�ler bloke edici ajanlar�n uygulamas�ndan sonra anafilaktik reaksiyonlar ger�ekle�ebilir. B�yle reaksiyonlar� tedavi etmek i�in gerekli �nlemler her zaman al�nmal�d�r. �zellikle n�rom�sk�ler bloke ajanlara kar�� anafilaktik reaksiyon �yk�s� oldu�unda, n�rom�sk�ler bloke ajanlar�yla alerjik �apraz reaktiviteye ili�kin mevcut raporlar nedeniyle �zel �nlemlerin al�nmas� gerekmektedir.
Genel olarak yo�un bak�m �nitesinde kas gev�eticilerin uzun s�reli kullan�m� sonras�nda uzun s�reli paraliz ve/veya iskelet kaslar�nda zay�flama g�r�lmektedir. N�rom�sk�ler blokajda muhtemel uzaman�n ve/veya doz a��m�n�n ekarte edilmesi i�in n�rom�sk�ler bloke edici ajanlar kullan�ld��� s�re boyunca n�rom�sk�ler iletinin monit�rize edilmesi tavsiye edilmektedir. Buna ek olarak hastalara yeterli d�zeyde analjezi ve sedasyon uygulanmal�d�r. N�rom�sk�ler bloke edici ajanlar ayr�ca, bunlar�n etkileri ve ilgili n�rom�sk�ler monit�rizasyon tekniklerine a�ina, deneyimli doktorlar taraf�ndan veya bunlar�n g�zetimi alt�nda hasta baz�nda etki dozuna titre edilmelidir.
Kortikosteroid terapisi ile kombinasyon halinde di�er non-depolarizan n�rom�sk�ler bloke edici ajanlar�n yo�un bak�m �nitesinde uzun s�reli uygulamas�ndan sonra miyopati d�zenli olarak bildirilmi�tir. Bundan dolay�; hem n�rom�sk�ler bloke edici ajanlar hem de kortikosteroidler verilen hastalar i�in, n�rom�sk�ler bloke edici ajanlar�n kullan�m s�resi m�mk�n oldu�unca s�n�rl� tutulmal�d�r.
E�er s�ksinilkolin ent�basyon i�in kullan�lm�� ise, ESMERON�un uygulamas� hastan�n klinik olarak s�ksinilkolinin ind�kledi�i n�rom�sk�ler bloktan uyanmas�na kadar geciktirilmelidir.
A�a��da belirtilen durumlar ESMERON�un farmakokineti�ini ve/veya farmakodinami�ini etkileyebilmektedir:
Karaci�er ve/veya safra yollar� hastal�klar� ve b�brek yetmezli�i
Rok�ronyum idrar ve safra ile at�ld��� i�in klinik a��dan �nemli karaci�er ve/veya safra yollar� hastal��� ve/veya b�brek yetmezli�i olan hastalarda dikkatli bir �ekilde kullan�lmal�d�r. Bu hasta grubunda, 0.6 mg/kg rok�ronyum brom�r d�zeyinde dozlarda etkide uzama g�r�lm��t�r.
Dola��m s�resinde uzama
Kardiyovask�ler hastal�k, ileri ya� ve da��l�m hacminin artmas� gibi �deme neden olan dola��m s�resinin uzamas�yla ili�kili durumlar, etkinin daha ge� ba�lamas�na neden olabilmektedir. Etki s�resi azalm�� plazma klirensi nedeniyle de uzayabilir.
N�rom�sk�ler hastal�k
Di�er n�rom�sk�ler bloke eden ajanlarda da oldu�u gibi ESMERON n�rom�sk�ler hastal��� olan hastalarda veya poliyomyelit sonras�nda, bu vakalarda n�rom�sk�ler bloke ajanlara kar�� yan�t �nemli �l��de de�i�ebilece�inden a��r� dikkatli bir �ekilde kullan�lmal�d�r. Bu de�i�imin �iddeti ve niteli�i b�y�k �l��de farkl�l�k g�sterebilmektedir. Miyastenia gravis hastalannda veya miyastenik sendromu (Eaton-Lambert) olan hastalarda d���k ESMERON dozlar� g��l� etkilere neden olabilmektedir ve ESMERON�un etki dozuna titre edilmesi gerekmektedir.
Hipotermi
Hipotermik ko�ullar alt�nda yap�lan cerrahi m�dahalelerde ESMERON�un n�rom�sk�ler bloke edici etkisi artmakta ve s�resi uzamaktad�r.
�i�manl�k
Di�er n�rom�sk�ler bloke ajanlar�nda da oldu�u gibi ESMERON, tatbik edilen dozun fiili v�cut a��rl��� �zerinden hesaplanmas� halinde obez hastalarda daha uzun bir etki s�resi ve spontan d�zelmede uzama sergileyebilmektedir.
Yan�klar
Yan�klan olan hastalar�n n�rom�sk�ler bloke ajanlara kar�� diren� geli�tirdikleri bilinmektedir. Dozun yan�t seviyesine g�re titre edilmesi tavsiye edilmektedir.
ESMERON�un etkisini artt�rabilecek durumlar
