⚠️ Uyarılar
K�z �ocuklar�/k�z ergenler/ �ocuk do�urma potansiyeli olan kad�nlar/gebelik.
Valproat k�z �ocuklar�/k�z ergenler/ �ocuk do�urma potansiyeli olan kad�nlar/gebe kad�nlarda, y�ksek teratojenik potansiyel ve uterusta valproata maruz kalan bebeklerde geli�imsel bozukluk riski nedeniyle di�er tedaviler etkisiz de�ilse ya da tolere edilebiliyorsa kullan�lmamal�d�r. D�zenli tedavi izlemlerinde yarar ve risk pubertede ve valproat ile tedavi edilen �ocuk do�urma potansiyeli olan bir kad�n gebelik planlad���nda ya da gebe kald���nda dikkatlice tekrar de�erlendirilmelidir.
�ocuk do�urma potansiyeli olan kad�nlar tedavi s�ras�nda etkili kontrasepsiyon kullanmal�d�r ve gebelik s�ras�nda valproat kullan�m�na ili�kin riskler hakk�nda bilgilendirilmelidir (Bkz. B�l�m 4.6).
Hekim hastaya hasta bilgilendirme kitap���� gibi riskleri anlamas�n� destekleyecek materyaller dahil olmak �zere kapsaml� bilgi verilmesini sa�lamal�d�r.
Hekim hastan�n �zellikle a�a��dakileri anlamas�n� sa�lamal�d�r:
-Gebelik s�ras�nda maruziyette �zellikle teratojenik riskler ve geli�imsel bozukluk riskleri olmak �zere risklerin do�as� ve d�zeyi.
-Etkili kontrasepsiyon kullan�m�n�n gerekli oldu�u.
-Tedavinin d�zenli izlenmesinin gerekli oldu�u.
-Gebe kalmay� d���nd���nde ya da gebelik olas�l���nda hemen doktora dan��mas�n�n gerekli oldu�u.
Gebelik planlayan kad�nda m�mk�nse konsepsiyon �ncesinde uygun bir alternatif tedaviye ge�ilmesi i�in gerekli t�m �aba g�sterilmelidir (Bkz. B�l�m 4.6).
Valproat tedavisine yaln�zca epilepsi ya da bipolar bozukluk tedavisinde deneyimli bir hekim taraf�ndan valproat tedavisinin yarar ve risklerinin tekrar de�erlendirilmesi sonras�nda devam edilmelidir.
Uyanlar:
Tabletler k�r�larak kullan�lmamal�d�r.
Valproat�n kesilmesini takiben daha �nceden olan semptomlar�n ani rek�rans�na ait spesifik bir kan�t olmamakla birlikte, tedavinin kesilmesi doz zamanla azalt�larak bir uzman�n kontrol�nde yap�lmal�d�r. Bu plazma konsantrasyonlar�ndaki ani de�i�ikliklerin semptomlar�n rek�rans�na yol a�ma olas�l��� nedeniyle gereklidir. Plazma konsantrasyonlar�ndaki olas� de�i�kenliklerin klinik etkileri sebebiyle valproat preparatlar�n�n birbiriyle de�i�tirilmesi tavsiye edilmez.
Antiepileptik bir ila� ile tedaviye ba�lad�ktan sonra, baz� epileptik hastal�klarda g�zlemlenen spontan dalgalanmalardan ba��ms�z olarak hastada kriz s�kl���n�n artt��� ya da yeni bir kriz tipinin ortaya ��kt��� nadir olarak g�r�lebilir.
Valproat ile yap�lan tedavide bu durumlar esas olarak, birlikte kullan�lan di�er bir antiepileptik ila�tan ya da farmakokinetik bir etkile�meden (bkz. b�l�m 4.5), bir toksisite durumundan (hepatopati veya ansefalopati: bkz. b�l�m 4.4 ve 4.8) ya da doz a��m�ndan ileri gelir.
Bu t�bbi �r�n v�cutta valproik aside d�n��t�r�ld���nden, olas� bir valproik asit doz a��m�n� �nlemek i�in, ayn� �ekilde d�n���me u�rayan di�er t�bbi �r�nlerle (�rne�in divalproat, valpromid) birlikte kullan�lmamal�d�r.
Karaci�er Yetmezli�i (Hepatopati):
Olu�ma �artlar�:
Bazen fatalite ile de sonu�lanabilen, ciddi karaci�er bozuklu�u vakalar� �ok nadir olarak bildirilmi�tir. Epilepsi alan�ndaki klinik deneyimler g�stermi�tir ki; beyin hasar�, zeka gerili�i ve/veya konjenital metabolik veya dejeneratif hastal��� ve ciddi epilepsi n�betleri olan 3 ya��n alt�ndaki �ocuklar, �zellikle kombine antikonv�lzan tedavi g�r�yorlarsa en fazla risk alt�nda olan hastalard�r. 3 ya��ndan sonra g�r�lme s�kl��� anlaml� olarak azalmakta ve risk ya� ilerledik�e giderek d��mektedir.
Vakalar�n b�y�k b�l�m�nde karaci�er hasar� tedavinin ilk 6 ay�nda, daha �ok 2. ve 12. haftalar aras�nda ve genellikle antiepileptiklerle �oklu tedavi s�ras�nda g�r�lmektedir Belirtiler:
Erken te�his i�in klinik bulgular �nemlidir. Sar�l�k �ncesi g�r�lebilecek a�a��daki belirtiler, �zellikle risk alt�ndaki hastalarda (bkz. �Olu�ma �artlar��) dikkate al�nmal�d�r.
- Spesifik olmayan ve genellikle ani ortaya ��kan ve bazen s�rekli kusma ve kar�n a�r�s�n�n e�lik etti�i asteni, anoreksi, yorgunluk hali ve ba� d�nmesi
- Uygun tedaviye ra�men epilepsi n�betlerinin tekrarlamas� Bunlar ilac�n derhal kesilmesi i�in bir g�stergedir.
Bu tip klinik belirtilerin g�r�lmesi halinde hastan�n derhal doktora ba�vurmas� gerekti�i bilinmelidir. Hasta �ocuksa ayn� uyar� ailesine yap�lmal�d�r. Klinik muayene ve karaci�er fonksiyonunun biyolojik de�erlendirilmesini i�eren incelemeler derhal ger�ekle�tirilmelidir.
Takip:
Tedaviden �nce karaci�er fonksiyon testi yap�lmal� ve daha sonra tedavinin ilk 6 ay�nda karaci�er fonksiyonu periyodik olarak kontrol edilmelidir.
Bilinen incelemeler i�inde protein sentezini, �zellikle protrombin d�zeyini g�steren testler �nemlidir. E�er anormal derecede d���k protrombin d�zeyi saptan�rsa ve �zellikle di�er laboratuvar bulgular� da mevcutsa (f�brinojen ve p�ht�la�ma fakt�rlerinde �nemli azalma, bilirubin d�zeyinde y�kselme ve transaminazlarda y�kselme - kullan�m i�in bkz. ��nlemler�), DEPAK�N tedavisi durdurulmal�d�r ve bir tedbir olarak ayn� metabolik yolu kulland�klar� i�in, DEPAK�N ile birlikte veriliyorsa salisilat kullan�m� da kesilmelidir.
Karaci�er fonksiyon testleri �zellikle riskli hastalarda (bkz. b�l�m 4.4) tedaviden �nce (bkz. b�l�m 4.3) ve tedavinin ilk 6 ay�nda periyodik olarak yap�lmal�d�r.
Pek �ok antiepileptikle oldu�u gibi, �zellikle tedavinin ba�lang�c�nda, karaci�er transaminazlar�n�n klinik belirti olmadan, ge�ici hafif bir y�kseli�i g�r�lebilir.
Bu hastalarda daha geni� biyolojik ara�t�rma (protrombin d�zeyi dahil) �nerilir, gerekiyorsa doz ayarlanmal� ve testler tekrarlanmal�d�r.
Pankreatit
Fatal sonu�lanan a��r pankreatit vakalar� �ok nadir olarak bildirilmi�tir. Bu komplikasyon t�m ya� gruplar�nda t�m tedavi s�resince g�r�lebilir. �zellikle k���k �ocuklarda bu risk daha da artmaktad�r. Ciddi epilepsi n�betleri veya n�rolojik hasar veya �oklu antikonv�lzan tedavi risk fakt�rleri olabilir. Pankreatite e�lik eden karaci�er yetmezli�i fatalite riskini artt�r�r.
Akut karn� a�r�s� olan hastalarda hemen medikal de�erlendirme yap�lmal�d�r. Pankreatit geli�mesi durumunda ise valproat kesilmelidir. Akut kar�n a�r�s� olan veya bulant�, kusma ve anoreksi gibi gastrointestinal �ikayeti olan hastalarda pankreatit d���n�lmelidir. E�er pankreatik enzim d�zeyleri art�yorsa tedavi kesilmeli ve uygun olan alternatif tedavi verilmelidir.
�ocuk do�urma potansiyeli olan kad�nlar:
Bu t�bbi �r�n, mutlaka gerekmedik�e (�rn. di�er tedavilerin etkili olmad��� veya tolere edilemedi�i durumlar) �ocuk do�urma potansiyeli olan kad�nlarda kullan�lmamal�d�r. Bu de�erlendirme, sodyum valproat ilk kez re�ete edilmeden �nce veya halen sodyum valproat ile tedavi edilmekte olan bir kad�n gebeli�i planlamadan �nce yap�lmal�d�r. �ocuk do�urma potansiyeli olan kad�nlar, tedavi s�ras�nda etkili bir do�um kontrol y�ntemi uygulamal�d�r.
Do�urganl�k �a��nda bulunan b�t�n epilepsili kad�nlara, gebelikle ili�kili riskler hakk�nda yeterli bilgi verilmelidir (bkz. b�l�m 4.6).
�ntihar d���ncesi ve intihar davran���:
Bu ila�la tedavi edilen hastalarda intihar d���nceleri ve intihar davran��� bildirilmi�tir. Bu nedenle hastalar intihar d���ncesi ve davran��� a��s�ndan yak�ndan izlenmelidir. �ntihar d���ncesi ve davran��� ortaya ��kt���nda, hasta ve hasta yak�n�n�n t�bbi destek almas� �nerilmelidir.
Karbapenemler:
Sodyum valproat ile karbapenem cinsi antibiyotiklerin birlikte kullan�lmas� �nerilmez (bkz. B�l�m 4.5).
Bilinen ya da ��pheli mitokondrial hastal��� olan hastalar:
Valproat mitokondrial DNA ve n�kleer kodlu POLG geninde mutasyonlar�n neden oldu�u mitokondrial hastal�klar�n klinik belirtilerini tetikleyebilir ya da k�t�le�tirebilir. �zellikle akut karaci�er yetmezli�i ve karaci�er ile ili�kili �l�mler valproat tedavisi ile mitokondrial enzim polimeraz y geninde mutasyonlar�n neden oldu�u herediter n�rometabolik sendromlar� (POLG; �rn. Alpers-Huttenlocher Sendromu) olan hastalarda daha y�ksek oranda ili�kili bulunmu�tur. POLG ile ili�kili bozukluklar aile �yk�s� olan ya da POLG ile ili�kili bozuklu�u d���nd�recek semptomlar� (a��klanamayan ansefalopati, diren�li epilepsi (fokal, miyoklonik), ba�lang��ta status epileptikus, geli�me gerili�i, psikomotor gerilik, aksonal sensorimotor n�ropati, miyopati serebellar ataksi, oftalmopleji ya da oksipital aural� komplike migren) olan hastalarda d���n�lmelidir. Bu bozukluklar�n tan�sal de�erlendirmesine y�nelik g�ncel klinik uygulamalar do�rultusunda POLG mutasyon testi yap�lmal�d�r (Bkz. B�l�m 4.3).
Hematolojik:
Tedaviye ba�lamadan veya cerrahi giri�im �ncesi, spontan kanama veya hematom (bkz. b�l�m 4.8) durumunda kan kontrolleri (trombosit say�m� dahil kan say�m�, kanama zaman� ve koag�lasyon testleri) yap�lmal�d�r.
�ocuklar:
3 ya��n alt�ndaki �ocuklarda DEPAK�N uygulanacaksa monoterapi �nerilir, ancak tedaviye ba�lamadan �nce Sodyum valproat�n potansiyel yarar�na kar��l�k karaci�er harabiyeti veya pankreatit riski bu gruptaki hastalarda iyi de�erlendirilmelidir (bkz. b�l�m 4.4). �ocuklarda ayn� zamanda salisilat kullan�m�, karaci�er toksisitesi (bkz. b�l�m 4.4) ve kanama riski nedeniyle �nerilmemelidir.
Hiperamoniyemi:
�re siklusunda enzim defekti bulunan hastalarda, sodyum valproat kullan�m� tavsiye edilmez ve bu hastalarda tedaviye ba�lamadan �nce metabolik tetkikler yap�lmal�d�r. Baz� hastalarda stupor veya koma ile birlikte birka� hiperamoniyemi vakas� g�r�lm��t�r.
Sebebi a��klanamayan hepatogastrointestinal semptomlar (anoreksi, kusma, sitoliz krizi), letarji epizotlar� veya koma, mental gerilik �yk�s� olan ya da ailesinde yenido�an ya da �ocuk �l�mleri g�r�len �ocuklarda, her t�rl� sodyum valproat tedavisinden �nce, metabolik tetkikler ve �zellikle a� karn�na ve yemekten sonra kandaki amonyak d�zeylerine bak�lmal�d�r.
Sistemik l��p��s eritematozus
Her ne kadar sodyum valproat kullan�m� s�ras�nda imm�n bozukluklar �ok ender g�r�lm��se de, sistemik lupus eritematozuslu hastalarda kullan�m� i�in potansiyel yarar� ile riski iyi de�erlendirilmelidir.
Kilo art���
Hastalar tedaviye ba�larken kilo art��� riski konusunda uyar�lmal� ve bu riski azaltmak i�in, �o�unlukla diyetle ilgili olmak �zere, gerekli d�zenlemeler yap�lmal�d�r.
Rabdomiyoliz
Kamitin palmitoiltransferaz (CPT) tip II eksikli�i olan hastalar valproat kullan�rken rabdomiyoliz riskinin daha y�ksek oldu�u konusunda uyar�lmal�d�r.
Alkol kullan�m�
Sodyum valproatla tedavi s�ras�nda alkol kullan�m� �nerilmez.
B�brek yetmezli�i:
B�brek yetmezli�i olanlarda plazma konsantrasyonlar�n�n takibi yan�lt�c� olabilece�inden, dozaj klinik g�zleme g�re ayarlanmal�d�r (bkz. b�l�m 5.1). Valproik asidin serbest serum konsantrasyonlar�n�n artabilece�i g�z �n�nde bulundurulmal� ve doz azalt�lmal�d�r.
Diyabetik hastalar:
K�smen keton cisimcikleri �eklinde, ba�l�ca b�brekler yoluyla elimine edildi�inden, diyabet ��phesi olanlarda idrar testinde yanl�� olarak pozitif sonu� verebilir.
PillsCard reference image