Betesda

ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПОПЕРЕДЖЕННЯ — Клінічне погіршення та ризик самогубства Клінічне погіршення та ризик самогубства У пацієнтів із великим депресивним розладом (ВДР), як дорослих, так і дітей, може виникати погіршення депресії та/або поява суїцидальних думок і поведінки (суїцидальності) чи незвичних змін поведінки, незалежно від того, чи приймають вони антидепресанти, і цей ризик може зберігатися до настання значної ремісії. Самогубство є відомим ризиком депресії та деяких інших психічних розладів, і самі ці розлади є найсильнішими предикторами самогубства. Однак давно існує занепокоєння, що антидепресанти можуть відігравати роль у виникненні погіршення депресії та появі суїцидальності в деяких пацієнтів на ранніх етапах лікування. Сукупні аналізи короткострокових плацебо-контрольованих досліджень антидепресантів (СІЗЗС та інших) показали, що ці препарати підвищують ризик суїцидального мислення та поведінки (суїцидальності) в дітей, підлітків і молодих людей (віком 18–24 роки) із великим депресивним розладом (ВДР) та іншими психічними розладами. Короткострокові дослідження не показали підвищення ризику суїцидальності при застосуванні антидепресантів порівняно з плацебо в дорослих старше 24 років; спостерігалося зменшення при застосуванні антидепресантів порівняно з плацебо в дорослих віком 65 років і старше. Сукупні аналізи плацебо-контрольованих досліджень у дітей і підлітків із ВДР, обсесивно-компульсивним розладом (ОКР) або іншими психічними розладами включали загалом 24 короткострокові дослідження 9 антидепресантів у понад 4 400 пацієнтів. Сукупні аналізи плацебо-контрольованих досліджень у дорослих із ВДР або іншими психічними розладами включали загалом 295 короткострокових досліджень (медіанна тривалість — 2 місяці) 11 антидепресантів у понад 77 000 пацієнтів. Спостерігалася значна варіабельність ризику суїцидальності серед препаратів, але тенденція до збільшення в молодших пацієнтів майже для всіх досліджуваних препаратів. Спостерігалися відмінності в абсолютному ризику суїцидальності за різними показаннями, найвища частота — при ВДР. Однак відмінності ризику (препарат порівняно з плацебо) були відносно стабільними в межах вікових страт і за показаннями. Ці відмінності ризику (різниця препарат — плацебо в кількості випадків суїцидальності на 1 000 лікованих пацієнтів) наведено в Таблиці 1. У жодному з педіатричних досліджень самогубств не зареєстровано. У дорослих дослідженнях були випадки самогубств, але їхня кількість була недостатньою для будь-яких висновків про вплив препарату на самогубство. Невідомо, чи поширюється ризик суїцидальності на тривале застосування, тобто понад кілька місяців. Однак існують суттєві докази з плацебо-контрольованих підтримувальних досліджень у дорослих із депресією, що застосування антидепресантів може відтерміновувати рецидив депресії. Усіх пацієнтів, які отримують лікування антидепресантами за будь-яким показанням, слід належним чином контролювати та ретельно спостерігати щодо клінічного погіршення, суїцидальності та незвичних змін поведінки, особливо впродовж перших кількох місяців курсу медикаментозної терапії або в періоди змін дози, як підвищення, так і зниження. Про такі симптоми, як тривожність, ажитація, панічні атаки, безсоння, дратівливість, ворожість, агресивність, імпульсивність, акатизія (психомоторний неспокій), гіпоманія та манія, повідомлялося в дорослих і педіатричних пацієнтів, які отримували антидепресанти для лікування великого депресивного розладу, а також за іншими показаннями, як психічними, так і непсихічними. Хоча причинний зв'язок між появою таких симптомів і погіршенням депресії та/або появою суїцидальних імпульсів не встановлено, існує занепокоєння, що такі симптоми можуть бути передвісниками виникнення суїцидальності. Слід розглянути можливість зміни терапевтичного режиму, включно з можливим припиненням прийому препарату, у пацієнтів, у яких депресія стійко погіршується або в яких виникає суїцидальність чи симптоми, що можуть бути передвісниками погіршення депресії чи суїцидальності, особливо якщо ці симптоми тяжкі, різко з'являються або не були частиною початкових симптомів пацієнта. Якщо прийнято рішення про припинення лікування, дозу препарату слід знижувати так швидко, як це можливо, але з розумінням того, що різке припинення може супроводжуватися певними симптомами (див. ЗАСТЕРЕЖЕННЯ та ДОЗУВАННЯ ТА ЗАСТОСУВАННЯ — Припинення лікування таблетками циталопраму, USP щодо опису ризиків припинення таблеток циталопраму). Родини та опікуни пацієнтів, які отримують лікування антидепресантами при великому депресивному розладі чи за іншими показаннями, як психічними, так і непсихічними, повинні бути попереджені про необхідність спостереження за пацієнтами щодо появи ажитації, дратівливості, незвичних змін поведінки та інших симптомів, описаних вище, а також появи суїцидальності, і негайного повідомлення про такі симптоми медичним працівникам. Таке спостереження має включати щоденний нагляд з боку родин і опікунів. Рецепти на таблетки циталопраму слід виписувати на найменшу кількість таблеток, сумісну з належним веденням пацієнта, з метою зменшення ризику передозування. Подовження інтервалу QT і піруетна шлуночкова тахікардія (torsade de pointes) Циталопрам спричиняє дозозалежне подовження QTc, аномалію ЕКГ, що пов'язана з піруетною шлуночковою тахікардією (TdP), шлуночковою тахікардією та раптовою смертю, усі з яких спостерігалися в післяреєстраційних повідомленнях щодо циталопраму. Індивідуально скоригований інтервал QTc (QTcNi) оцінювали в рандомізованому, плацебо- та активно (моксифлоксацин 400 мг) контрольованому перехресному дослідженні з ескалацією багаторазових доз у 119 здорових добровольців. Максимальна середня (верхня межа 95 % однобічного довірчого інтервалу) різниця з плацебо становила 8,5 (10,8) і 18,5 (21,0) мс для 20 мг і 60 мг циталопраму відповідно. На основі встановленого взаємозв'язку доза — реакція, прогнозована зміна QTcNi порівняно з плацебо (верхня межа 95 % однобічного довірчого інтервалу) при Cmax для дози 40 мг становить 12,6 (14,3) мс. Через ризик подовження QTc при вищих дозах циталопраму рекомендується не призначати циталопрам у дозах понад 40 мг/добу. Рекомендується не застосовувати циталопрам у пацієнтів із вродженим синдромом подовженого QT, брадикардією, гіпокаліємією або гіпомагніємією, нещодавнім гострим інфарктом міокарда чи декомпенсованою серцевою недостатністю. Циталопрам також не слід застосовувати в пацієнтів, які приймають інші препарати, що подовжують інтервал QTc. До таких препаратів належать антиаритмічні препарати класу IA (наприклад, хінідин, прокаїнамід) або класу III (наприклад, аміодарон, соталол), антипсихотичні препарати (наприклад, хлорпромазин, тіоридазин), антибіотики (наприклад, гатифлоксацин, моксифлоксацин) або будь-які інші класи препаратів, відомі своєю здатністю подовжувати інтервал QTc (наприклад, пентамідин, левометадилу ацетат, метадон). Дозу циталопраму слід обмежувати в певних популяціях. Максимальна доза має бути обмежена до 20 мг/добу в пацієнтів, які є повільними метаболізаторами CYP2C19, або в тих пацієнтів, які можуть одночасно приймати циметидин чи інший інгібітор CYP2C19, оскільки очікується вища експозиція циталопраму. Максимальна доза також має бути обмежена до 20 мг/добу в пацієнтів із печінковою недостатністю та в пацієнтів віком понад 60 років через очікувану вищу експозицію. У певних обставинах рекомендується моніторинг електролітів та/або ЕКГ. Пацієнтам, яких розглядають для лікування циталопрамом і які мають ризик значних електролітних порушень, слід провести вихідні вимірювання рівня калію та магнію в сироватці крові з періодичним моніторингом. Гіпокаліємія (та/або гіпомагніємія) може підвищувати ризик подовження QTc та аритмії, її слід коригувати до початку лікування та періодично моніторити. Моніторинг ЕКГ рекомендується в пацієнтів, яким застосування циталопраму не рекомендується (див. вище), але, тим не менш, вважається необхідним. До них належать пацієнти із зазначеними вище серцевими станами та ті, хто приймає інші препарати, що можуть подовжувати інтервал QTc. Циталопрам слід відмінити в пацієнтів, у яких виявлено стійкі вимірювання QTc > 500 мс. Якщо в пацієнтів, які приймають циталопрам, виникають симптоми, що можуть свідчити про виникнення серцевих аритмій, наприклад, запаморочення, серцебиття або синкопе, лікар повинен ініціювати подальше обстеження, включаючи серцевий моніторинг. Скринінг пацієнтів на біполярний розлад Великий депресивний епізод може бути початковим проявом біполярного розладу. Загалом вважається (хоча не встановлено в контрольованих дослідженнях), що лікування такого епізоду лише антидепресантом може підвищити ймовірність провокування змішаного/маніакального епізоду в пацієнтів із ризиком біполярного розладу. Невідомо, чи є будь-які з описаних вище симптомів такою конверсією. Однак перед початком лікування антидепресантом пацієнтів із депресивними симптомами слід належним чином скринінгувати для визначення, чи є в них ризик біполярного розладу; такий скринінг має включати детальний психіатричний анамнез, зокрема сімейний анамнез самогубств, біполярного розладу та депресії. Слід зазначити, що циталопрам не затверджено для застосування при лікуванні біполярної депресії. Серотоніновий синдром Повідомлялося про розвиток потенційно загрозливого для життя серотонінового синдрому при застосуванні СІЗЗСН і СІЗЗС, включаючи циталопрам, як окремо, так і особливо при одночасному застосуванні з іншими серотонінергічними препаратами (включно з триптанами, трициклічними антидепресантами, фентанілом, літієм, трамадолом, триптофаном, буспіроном, амфетамінами та звіробоєм) і з препаратами, що порушують метаболізм серотоніну (зокрема ІМАО, як тими, що призначені для лікування психічних розладів, так і іншими, як-от лінезолідом і метиленовим синім внутрішньовенно). Симптоми серотонінового синдрому можуть включати зміни психічного стану (наприклад, ажитацію, галюцинації, делірій і кому), вегетативну нестабільність (наприклад, тахікардію, лабільний артеріальний тиск, запаморочення, діафорез, гіперемію, гіпертермію), нервово-м'язові симптоми (наприклад, тремор, ригідність, міоклонус, гіперрефлексію, порушення координації), судоми та/або шлунково-кишкові симптоми (наприклад, нудоту, блювання, діарею). Пацієнтів слід контролювати щодо появи серотонінового синдрому. Одночасне застосування циталопраму з ІМАО, призначеними для лікування психічних розладів, протипоказано. Циталопрам також не слід починати застосовувати в пацієнта, який отримує лікування ІМАО, як-от лінезолідом або метиленовим синім внутрішньовенно. Усі повідомлення про метиленовий синій, у яких надавалася інформація про шлях введення, стосувалися внутрішньовенного введення в діапазоні доз від 1 мг/кг до 8 мг/кг. Жодне повідомлення не стосувалося введення метиленового синього іншими шляхами (як-от пероральні таблетки чи місцева ін'єкція в тканини) або в нижчих дозах. Можуть виникати обставини, коли необхідно розпочати лікування ІМАО, як-от лінезолідом чи метиленовим синім внутрішньовенно, у пацієнта, який приймає циталопрам. Циталопрам слід відмінити до початку лікування ІМАО (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ДОЗУВАННЯ ТА ЗАСТОСУВАННЯ). Якщо клінічно виправдане одночасне застосування циталопраму з іншими серотонінергічними препаратами, включно з триптанами, трициклічними антидепресантами, фентанілом, літієм, трамадолом, буспіроном, амфетамінами, триптофаном і звіробоєм, пацієнтів слід поінформувати про потенційно підвищений ризик серотонінового синдрому, особливо під час початку лікування та підвищення дози. Лікування циталопрамом і будь-якими супутніми серотонінергічними засобами слід негайно припинити, якщо виникають зазначені вище явища, і розпочати підтримувальне симптоматичне лікування. Закритокутова глаукома Розширення зіниці, що виникає після застосування багатьох антидепресантів, включно з циталопрамом, може спровокувати напад закритокутової глаукоми в пацієнта з анатомічно вузькими кутами, у якого немає патентної іридектомії. зображення