EPIRUBICIN ACCORD 2MG/ML Injekční/infuzní roztok

Obecná Epirubicin-hydrochlorid musí být podáván pod dohledem lékařů, kteří mají zkušenosti s používáním cytotoxické léčby. Před zahájením léčby epirubicin-hydrochloridem se pacienti musí zotavit z akutní toxicity vyvolané předchozí cytotoxickou léčbou (jako je stomatitida, neutropenie, trombocytopenie a generalizované infekce). Zatímco léčba vysokými dávkami epirubicin-hydrochloridu (např.‍​‍‍‍​‍‍‍‍‍‍‍‍​‍ ≥ 90 mg/m 2 každé 3 až 4 týdny) způsobuje nežádoucí účinky, které jsou zpravidla podobné těm, které byly pozorovány při podávání standardních dávek (< 90 mg/m 2 každé 3 nebo 4 týdny), neutropenie a stomatitida/mukozitida mohou být závažnější. Léčba vysokými dávkami epirubicin-hydrochloridu vyžaduje zvláštní péči kvůli možným komplikacím v důsledku těžké myelosuprese. Srdeční funkce – Rizikem léčby antracykliny je kardiotoxicita, která se může projevit akutními nebo opožděnými příhodami. Akutní toxicita: Časná kardiotoxicita epirubicin-hydrochloridu spočívá především v sinusové tachykardii a/nebo abnormalitách EKG, jako jsou nespecifické změny vlny ST-T. Rovněž byly hlášeny tachyarytmie, včetně předčasných kontrakcí komor, komorové tachykardie, bradykardie, a také atrioventrikulární blokáda a blokáda ramének. Tyto účinky obvykle nepředpovídají následný rozvoj pozdní kardiotoxicity, mají zřídkakdy klinický význam a obecně nejsou důvodem k přerušení léčby epirubicinem. Pozdní toxicita: Pozdní kardiotoxicita se obvykle objevuje na konci léčby epirubicinem nebo během 2 až 3 měsíců po ukončení léčby, ale byly hlášeny i pozdější příhody (několik měsíců nebo let po ukončení léčby). Pozdní kardiomyopatie se projevuje sníženou ejekční frakcí levé komory (left ventricular ejection fraction, LVEF) a/nebo známkami a příznaky městnavého srdečního selhání (congestive heart failure, CHF), jako je dušnost, plicní edém, edém závislý na poloze těla, kardiomegalie a hepatomegalie, oligurie, ascites, pleurální výpotek a cvalový rytmus (galop). Život ohrožující CHF je nejzávažnější formou antracykliny navozené kardiomyopatie a představuje kumulativní toxicitu limitující dávku přípravku. Riziko vzniku městnavého srdečního selhání se rychle zvyšuje se zvýšením celkových kumulativních dávek epirubicin-hydrochloridu nad 900 mg/m 2 ; tato kumulativní dávka smí být překročena pouze s extrémní opatrností (viz bod 5.1 ). Před zahájením léčby epirubicin-hydrochloridem musí být vyhodnocena srdeční funkce. Monitorování srdce pacientů léčených epirubicinem je velmi důležité, aby se minimalizovalo riziko závažného poškození srdce. Doporučuje se hodnotit srdeční funkci neinvazivními technikami. Změny na elektrokardiogramu (EKG) mohou svědčit o kardiomyopatii vyvolané antracykliny, ale EKG není citlivá ani specifická metoda pro sledování kardiotoxicity související s antracykliny. Riziko závažného srdečního postižení lze snížit pravidelným sledováním ejekční frakce levé komory (LVEF) v průběhu léčby s okamžitým přerušením podávání epirubicinu při prvních známkách poruchy srdeční funkce. Upřednostňovanou metodou pro opakované hodnocení srdeční funkce je hodnocení míry LVEF pomocí vícenásobné radionuklidové angiografie (MUGA) nebo echokardiografie (ECHO). Doporučuje se základní hodnocení srdeční činnosti pomocí EKG a vyšetření MUGA nebo ECHO, zejména u pacientů s rizikovými faktory pro zvýšení srdeční toxicity. Má být provedeno opakované stanovení LVEF pomocí MUGA nebo ECHO, zejména při vyšších kumulativních dávkách antracyklinů. Technika použitá pro hodnocení má být konzistentní po celou dobu sledování. U pacientů s rizikovými faktory, zejména s předchozím užíváním antracyklinů nebo antracendionů, musí být sledování srdeční funkce obzvláště přísné. S ohledem na riziko vzniku kardiomyopatie smí být kumulativní dávka epirubicin-hydrochloridu 900 mg/m 2 překročena pouze s extrémní opatrností. Rizikové faktory pro srdeční toxicitu zahrnují aktivní či němé kardiovaskulární onemocnění, předchozí či souběžnou radioterapii v perikardiální mediastinální oblasti, předchozí léčbu antracykliny nebo antracendiony, současné užívání dalších léčivých přípravků se schopností potlačovat kontraktilitu srdce nebo užívání kardiotoxických přípravků (např. trastuzumab) (viz bod 4.5 ). Riziko kardiotoxicity se zvyšuje také u starších osob. Srdeční selhání (New York Heart Association, NYHA třídy II-IV) bylo pozorováno u pacientů léčených trastuzumabem v monoterapii nebo v kombinaci s antracykliny, jako je epirubicin. Srdeční selhání může být středně těžké až těžké a bylo spojeno s úmrtím. Trastuzumab a antracykliny, jako je epirubicin, obvykle nesmí být používány v kombinaci s výjimkou dobře kontrolovaných klinických studií s monitorováním srdce. Pacienti, kteří dříve dostávali antracykliny, jsou při léčbě trastuzumabem rovněž ohroženi kardiotoxicitou, i když riziko je nižší než při současném užívání traztuzumabu a antracyklinů. Bylo hlášeno, že trastuzumab má variabilní poločas. Trastuzumab může zůstat v oběhu až sedm měsíců po přerušení léčby. Pacienti, kteří dostávají antracykliny, jako je epirubicin, mohou mít po přerušení léčby trastuzumabem zvýšené riziko kardiotoxicity. Kdykoli je to možné, musí se lékař vyhnout terapiím na bázi antracyklinů po dobu až sedmi měsíců po přerušení nebo ukončení podávání trastuzumabu. Pokud se používají antracykliny, jako je epirubicin, musí být pečlivě sledována srdeční funkce pacienta. Pokud se během léčby trastuzumabem následované léčbou epirubicin-hydrochloridem objeví příznaky srdečního selhání, je nutné je léčit standardní léčebnou terapií. Srdeční funkce musí být pečlivě sledována u pacientů užívajících vysoké kumulativní dávky a u pacientů s rizikovými faktory. Kardiotoxicita epirubicin-hydrochloridu se však může projevit při nižších kumulativních dávkách bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost rizikových faktorů pro srdeční toxicitu. Po expozici epirubicinu in utero byly ojediněle hlášeny kardiotoxické příhody u plodu/novorozence, včetně úmrtí plodu (viz bod 4.6 ). Je pravděpodobné, že toxicita epirubicinu a dalších antracyklinů nebo antracendionů je aditivní. Hematologická toxicita – Podobně jako u jiných cytotoxických látek může i epirubicin způsobit myelosupresi. Krevní profil, včetně diferenciálního počtu leukocytů, musí být vyhodnocen před i během každého léčebného cyklu epirubicinem. Toxicita krve se projevuje hlavně jako reverzibilní a na dávce závislá leukopenie a/nebo granulocytopenie (neutropenie), které představují nejčastější projevy akutní toxicity limitující dávku tohoto léčivého přípravku. Leukopenie a neutropenie jsou obvykle závažnější při vysokých léčebných dávkách, s nejnižší hodnotou ve většině případů mezi 10. a 14. dnem po podání přípravku. To je obecně přechodné a počet leukocytů/neutrofilů se vrátí k normálu do 21 dnů. Může se též objevit trombocytopenie a anémie. Klinické důsledky těžké myelosuprese jsou: horečka, infekce, sepse/septikemie, septický šok, krvácení, tkáňová hypoxie nebo úmrtí. Sekundární leukemie – Sekundární leukemie bez preleukemické fáze nebo s ní byla hlášena u pacientů léčených antracykliny, včetně epirubicinu. Sekundární leukemie je častější, jsou-li takové přípravky podávány v kombinaci s cytostatiky poškozujícími DNA, v kombinaci s radiační léčbou, pokud byli pacienti masivně předléčeni cytotoxickými léčivými přípravky nebo pokud byly zvýšeny dávky antracyklinů. U těchto leukemií může být období latence 1 až 3 roky (viz bod 5.1 ). Gastrointestinální trakt – Epirubicin-hydrochlorid vyvolává zvracení. Mukozitida/stomatitida se obvykle vyskytuje brzy po podání přípravku a je-li závažná, může během několika dní přejít v ulceraci sliznic. U většiny pacientů dojde k zotavení z těchto nežádoucích účinků během třetího týdne léčby. Jaterní funkce – Hlavní cestou eliminace epirubicin-hydrochloridu je hepatobiliární systém. Před zahájením léčby epirubicinem i během léčby je třeba vyhodnotit jaterní funkce (SGOT, SGT, AST, alkalická fosfatáza, bilirubin) (viz bod 4.2 ). U pacientů se zvýšeným bilirubinem nebo AST může dojít ke zpomalení clearance přípravku se zvýšením celkové toxicity. U těchto pacientů se doporučují nižší dávky (viz body 4.2 a 5.2 ). Pacienti s těžkou poruchou funkce jater nesmí epirubicin-hydrochlorid používat (viz bod 4.3 ). Renální funkce – Před léčbou a během ní musí být měřena hladina kreatininu v séru. U pacientů, kteří mají hladinu kreatininu v séru > 5 mg/dl, je nutná úprava dávky (viz bod 4.2 ). Účinky v místě vpichu – Injekce do malé cévy nebo opakované injekce do stejné žíly mohou způsobit flebosklerózu. Riziko flebitidy/tromboflebitidy v místě podání injekce lze minimalizovat dodržováním doporučených postupů podávání (viz bod 4.2 ). Extravazace – Extravazace epirubicin-hydrochloridu během intravenózní injekce může způsobit místní bolest, závažná poranění tkáně (vznik vezikul, těžkou flegmónu) a nekrózu. Pokud se během intravenózní aplikace epirubicin-hydrochloridu objeví známky nebo příznaky extravazace, musí být infuze léčivého přípravku okamžitě přerušena. Nežádoucím účinkům vyplývajícím z extravazace antracyklinů lze předejít nebo je snížit okamžitým použitím specifické léčby, např. dexrazoxanem (viz příslušné informace o použití přípravku). Bolest pacienta lze zmírnit ochlazením příslušného místa a udržováním chladu za použití kyseliny hyaluronové a dimethylsulfoxidu (DMSO). Během následujícího období musí být pacient pečlivě sledován, protože několik týdnů po extravazaci může dojít k nekróze. Možnost excize je třeba konzultovat s plastickým chirurgem. Ostatní – Stejně jako u dalších cytotoxických látek byla při použití epirubicin-hydrochloridu hlášena tromboflebitida a tromboembolické příhody včetně plicní embolie (v některých případech fatální). Syndrom nádorového rozpadu – Epirubicin-hydrochlorid může způsobit hyperurikemii v důsledků rozsáhlého katabolismu purinů, spojeného s rychlým rozpadem nádorových buněk vyvolaných léčivým přípravkem (syndrom nádorového rozpadu). Po zahájení léčby je nutné změřit hladiny kyseliny močové v krvi, draslíku, fosforečnanu vápenatého a kreatininu. Hydratace, alkalizace moči a profylaxe alopurinolem kvůli prevenci kyseliny močové v krvi může minimalizovat potenciální komplikace syndromu nádorového rozpadu. Imunosupresivní účinky/zvýšená citlivost vůči infekcím – Podávání živých nebo živých atenuovaných vakcín pacientům imunosuprimovaným chemoterapeutiky, včetně epirubicin-hydrochloridu, může způsobit závažné nebo fatální infekce (viz bod 4.5 ). U pacientů léčených epirubicin-hydrochloridem je nutné se vyvarovat očkování živou vakcínou. Usmrcené nebo inaktivované vakcíny mohou být podány, ale odpověď na tyto vakcíny může být snížena. Reprodukční systém – Epirubicin-hydrochlorid může způsobit genotoxicitu. Muži a ženy léčení epirubicin-hydrochloridem musí během léčby epirubicinem a po určitou dobu po ukončení léčby používat vhodné metody antikoncepce (viz bod 4.6 ). Pacienti, kteří po skončení léčby chtějí mít děti, musí požádat o genetické poradenství, je-li vhodné a dostupné. Intravezikální podání – Podávání epirubicin-hydrochloridu může způsobit symptomy chemické cystitidy (jako je dysurie, polyurie, nykturie, strangurie, hematurie, diskomfort močového měchýře, nekróza stěny močového měchýře) a konstrikci močového měchýře. Zvláštní pozornost je třeba věnovat problémům s katetrizací (např. uretrální obstrukce způsobená velkými intravezikálními nádory). Intraarteriální cesta – Intraarteriální podání epirubicin-hydrochloridu (transkatetrová arteriální embolizace k lokalizované nebo regionální léčbě primárního hepatocelulárního karcinomu nebo jaterních metastáz) může vyvolat (navíc k systémové toxicitě kvalitativně podobné té, která byla pozorována po intravenózním podání epirubicin-hydrochloridu) lokalizované nebo regionální nežádoucí účinky, které zahrnují gastroduodenální vředy (pravděpodobně v důsledku refluxu léků do gastrické arterie), a zúžení žlučovodu v důsledku sklerotizující cholangitidy vyvolané přípravkem. Tato cesta podání může vést k rozšířené nekróze perfundované tkáně. Pomocné látky Sodík Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jednom ml, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.