EPISODIOS TROMBÓTICOS CARDIOVASCULARES. ENSAYOS CLÍNICOS DE VARIOS AINE SELECTIVOS DE LA COX-2 Y NO SELECTIVOS, DE HASTA TRES AÑOS DE DURACIÓN, HAN MOSTRADO UN AUMENTO DEL RIESGO DE EPISODIOS TROMBÓTICOS CARDIOVASCULARES (CV) GRAVES, INFARTO DE MIOCARDIO E ICTUS, QUE PUEDEN SER MORTALES. SEGÚN LOS DATOS DISPONIBLES, NO ESTÁ CLARO QUE EL RIESGO DE EPISODIOS TROMBÓTICOS CV SEA SIMILAR PARA TODOS LOS AINE. EL AUMENTO RELATIVO DE EPISODIOS TROMBÓTICOS CV GRAVES RESPECTO AL BASAL ATRIBUIDO AL USO DE AINE PARECE SIMILAR EN PACIENTES CON Y SIN ENFERMEDAD CV CONOCIDA O FACTORES DE RIESGO CV. NO OBSTANTE, LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CV CONOCIDA O FACTORES DE RIESGO PRESENTARON UNA INCIDENCIA ABSOLUTA MAYOR DE EPISODIOS TROMBÓTICOS CV GRAVES, DEBIDO A SU MAYOR TASA BASAL. ALGUNOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES HAN DETECTADO QUE ESTE INCREMENTO DEL RIESGO COMENZÓ YA EN LAS PRIMERAS SEMANAS DE TRATAMIENTO. EL AUMENTO DEL RIESGO TROMBÓTICO CV SE HA OBSERVADO DE FORMA MÁS CONSISTENTE CON DOSIS ALTAS. PARA MINIMIZAR EL RIESGO POTENCIAL DE EPISODIOS CV ADVERSOS EN PACIENTES TRATADOS CON AINE, UTILICE LA DOSIS EFICAZ MÁS BAJA DURANTE EL MENOR TIEMPO POSIBLE. MÉDICOS Y PACIENTES DEBEN PERMANECER ALERTA ANTE LA APARICIÓN DE ESTOS EPISODIOS DURANTE TODO EL TRATAMIENTO, INCLUSO SIN SÍNTOMAS CV PREVIOS. INFORME A LOS PACIENTES SOBRE LOS SÍNTOMAS DE EPISODIOS CV GRAVES Y LAS MEDIDAS A TOMAR SI APARECEN. NO HAY EVIDENCIA CONSISTENTE DE QUE EL USO CONCOMITANTE DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO MITIGUE EL MAYOR RIESGO DE EPISODIOS TROMBÓTICOS CV GRAVES ASOCIADOS AL USO DE AINE. EL USO CONCOMITANTE DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y UN AINE, COMO EL NAPROXENO, AUMENTA EL RIESGO DE EPISODIOS GASTROINTESTINALES (GI) GRAVES (VÉASE ADVERTENCIAS; HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN GASTROINTESTINAL). SITUACIÓN POSTERIOR A CIRUGÍA DE INJERTO DE DERIVACIÓN AORTOCORONARIA (CABG). DOS GRANDES ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS DE UN AINE SELECTIVO DE LA COX-2 PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LOS PRIMEROS 10-14 DÍAS TRAS LA CIRUGÍA DE CABG MOSTRARON UN AUMENTO EN LA INCIDENCIA DE INFARTO DE MIOCARDIO E ICTUS. LOS AINE ESTÁN CONTRAINDICADOS EN EL CONTEXTO DE CABG (VÉASE CONTRAINDICACIONES). PACIENTES POSTINFARTO. ESTUDIOS OBSERVACIONALES DEL REGISTRO NACIONAL DANÉS HAN DEMOSTRADO QUE LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE EN EL PERÍODO POSTINFARTO PRESENTARON UN MAYOR RIESGO DE REINFARTO, MUERTE DE CAUSA CV Y MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA, A PARTIR DE LA PRIMERA SEMANA DE TRATAMIENTO. EN ESTA MISMA COHORTE, LA INCIDENCIA DE MUERTE DURANTE EL PRIMER AÑO TRAS EL INFARTO FUE DE 20 POR CADA 100 PERSONAS-AÑO EN LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE, FRENTE A 12 POR CADA 100 PERSONAS-AÑO EN LOS NO EXPUESTOS. AUNQUE LA TASA ABSOLUTA DE MUERTE DISMINUYÓ TRAS EL PRIMER AÑO, EL AUMENTO DEL RIESGO RELATIVO EN LOS USUARIOS DE AINE PERSISTIÓ AL MENOS DURANTE LOS CUATRO AÑOS SIGUIENTES DE SEGUIMIENTO. EVITE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO RECIENTE, SALVO QUE LOS BENEFICIOS SUPEREN EL RIESGO DE EPISODIOS TROMBÓTICOS CV RECURRENTES. SI SE UTILIZA NAPROXENO EN PACIENTES CON INFARTO RECIENTE, VIGILE LA APARICIÓN DE SIGNOS DE ISQUEMIA CARDÍACA. HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN GASTROINTESTINAL. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, PROVOCAN EPISODIOS GASTROINTESTINALES (GI) GRAVES COMO INFLAMACIÓN, HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN DEL ESÓFAGO, ESTÓMAGO, INTESTINO DELGADO O GRUESO, QUE PUEDEN SER MORTALES. ESTOS EPISODIOS GRAVES PUEDEN PRODUCIRSE EN CUALQUIER MOMENTO, CON O SIN SÍNTOMAS PREVIOS, EN PACIENTES TRATADOS CON AINE. SOLO UNO DE CADA CINCO PACIENTES QUE PRESENTAN UN EPISODIO GI SUPERIOR GRAVE CON AINE PRESENTA SÍNTOMAS. LAS ÚLCERAS GI SUPERIORES, LA HEMORRAGIA FRANCA O LA PERFORACIÓN CAUSADAS POR AINE SE PRESENTARON EN APROXIMADAMENTE EL 1 % DE LOS PACIENTES TRATADOS DURANTE 3-6 MESES Y EN EL 2 %-4 % DE LOS TRATADOS DURANTE UN AÑO. NO OBSTANTE, INCLUSO EL TRATAMIENTO A CORTO PLAZO NO ESTÁ EXENTO DE RIESGO. FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN GI. LOS PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ÚLCERA PÉPTICA O DE HEMORRAGIA GI QUE TOMABAN AINE PRESENTARON UN RIESGO MÁS DE 10 VECES MAYOR DE DESARROLLAR HEMORRAGIA GI EN COMPARACIÓN CON LOS PACIENTES SIN ESTOS FACTORES DE RIESGO. OTROS FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE HEMORRAGIA GI EN PACIENTES TRATADOS CON AINE SON: MAYOR DURACIÓN DEL TRATAMIENTO; USO CONCOMITANTE DE CORTICOSTEROIDES ORALES, ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, ANTICOAGULANTES O INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS); TABAQUISMO; CONSUMO DE ALCOHOL; EDAD AVANZADA Y MAL ESTADO DE SALUD GENERAL. LA MAYORÍA DE LAS NOTIFICACIONES POSCOMERCIALIZACIÓN DE EPISODIOS GI MORTALES SE PRODUJERON EN PACIENTES ANCIANOS O DEBILITADOS. ADEMÁS, LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA O COAGULOPATÍA TIENEN MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA GI. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS GI EN PACIENTES TRATADOS CON AINE: UTILICE LA DOSIS EFICAZ MÁS BAJA DURANTE EL MENOR TIEMPO POSIBLE. EVITE LA ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA DE MÁS DE UN AINE. EVITE EL USO EN PACIENTES DE MAYOR RIESGO, SALVO QUE LOS BENEFICIOS SUPEREN EL RIESGO INCREMENTADO DE HEMORRAGIA. EN DICHOS PACIENTES, ASÍ COMO EN AQUELLOS CON HEMORRAGIA GI ACTIVA, CONSIDERE TERAPIAS ALTERNATIVAS A LOS AINE. PERMANEZCA ALERTA ANTE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ULCERACIÓN Y HEMORRAGIA GI DURANTE EL TRATAMIENTO. SI SE SOSPECHA UN EPISODIO GI GRAVE, INICIE DE INMEDIATO LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO, Y SUSPENDA EL NAPROXENO HASTA DESCARTARLO. EN CASO DE USO CONCOMITANTE DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO A DOSIS BAJAS PARA PROFILAXIS CARDIACA, VIGILE MÁS ESTRECHAMENTE LA APARICIÓN DE HEMORRAGIA GI (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). HEPATOTOXICIDAD. SE HAN NOTIFICADO ELEVACIONES DE ALT O AST (TRES O MÁS VECES EL LÍMITE SUPERIOR DE LA NORMALIDAD [LSN]) EN APROXIMADAMENTE EL 1 % DE LOS PACIENTES EN ENSAYOS CLÍNICOS. ADEMÁS, SE HAN COMUNICADO CASOS POCO FRECUENTES, EN OCASIONES MORTALES, DE LESIÓN HEPÁTICA GRAVE, INCLUIDA HEPATITIS FULMINANTE, NECROSIS HEPÁTICA E INSUFICIENCIA HEPÁTICA. LAS ELEVACIONES DE ALT O AST (MENOS DE TRES VECES EL LSN) PUEDEN PRODUCIRSE EN HASTA EL 15 % DE LOS PACIENTES QUE TOMAN AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO. INFORME AL PACIENTE DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALERTA DE HEPATOTOXICIDAD (P. EJ., NÁUSEAS, FATIGA, LETARGO, DIARREA, PRURITO, ICTERICIA, DOLOR A LA PALPACIÓN EN EL HIPOCONDRIO DERECHO Y SÍNTOMAS PSEUDOGRIPALES). SI APARECEN SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS DE ENFERMEDAD HEPÁTICA O MANIFESTACIONES SISTÉMICAS (P. EJ., EOSINOFILIA, EXANTEMA, ETC.), INTERRUMPA EL NAPROXENO INMEDIATAMENTE Y REALICE UNA EVALUACIÓN CLÍNICA. HIPERTENSIÓN. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, PUEDEN PROVOCAR LA APARICIÓN DE HIPERTENSIÓN DE NOVO O EL EMPEORAMIENTO DE UNA HIPERTENSIÓN PREEXISTENTE, AMBOS POSIBLES CONTRIBUYENTES AL AUMENTO DE LOS EPISODIOS CV. LOS PACIENTES QUE TOMAN INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA), TIAZIDAS O DIURÉTICOS DEL ASA PUEDEN PRESENTAR UNA RESPUESTA ATENUADA AL TOMAR AINE (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). VIGILE LA PRESIÓN ARTERIAL (PA) AL INICIAR EL TRATAMIENTO CON AINE Y DURANTE TODO SU CURSO. INSUFICIENCIA CARDÍACA Y EDEMA. EL METAANÁLISIS DE LA COXIB AND TRADITIONAL NSAID TRIALISTS’ COLLABORATION DE ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS DEMOSTRÓ UN INCREMENTO DE APROXIMADAMENTE DOS VECES EN LA HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDÍACA EN LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE SELECTIVOS DE LA COX-2 Y CON AINE NO SELECTIVOS FRENTE A PLACEBO. EN UN ESTUDIO DEL REGISTRO NACIONAL DANÉS DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA, EL USO DE AINE AUMENTÓ EL RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO, HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDÍACA Y MUERTE. ADEMÁS, SE HAN OBSERVADO RETENCIÓN DE LÍQUIDOS Y EDEMA EN ALGUNOS PACIENTES TRATADOS CON AINE. EL USO DE NAPROXENO PUEDE ATENUAR LOS EFECTOS CV DE VARIOS AGENTES TERAPÉUTICOS UTILIZADOS PARA TRATAR ESTAS PATOLOGÍAS (P. EJ., DIURÉTICOS, IECA O ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA [ARA-II]) (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). EVITE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA GRAVE, SALVO QUE LOS BENEFICIOS SUPEREN EL RIESGO DE EMPEORAMIENTO. SI SE UTILIZA, VIGILE LA APARICIÓN DE SIGNOS DE EMPEORAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. TOXICIDAD RENAL E HIPERPOTASEMIA. TOXICIDAD RENAL. LA ADMINISTRACIÓN PROLONGADA DE AINE HA OCASIONADO NECROSIS PAPILAR RENAL Y OTROS DAÑOS RENALES. TAMBIÉN SE HA OBSERVADO TOXICIDAD RENAL EN PACIENTES EN LOS QUE LAS PROSTAGLANDINAS RENALES EJERCEN UN PAPEL COMPENSADOR EN EL MANTENIMIENTO DE LA PERFUSIÓN RENAL. EN ESTOS PACIENTES, LA ADMINISTRACIÓN DE UN AINE PUEDE DISMINUIR LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS DE FORMA DOSIS-DEPENDIENTE Y, SECUNDARIAMENTE, EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL, LO QUE PUEDE PRECIPITAR UNA DESCOMPENSACIÓN RENAL MANIFIESTA. LOS PACIENTES CON MAYOR RIESGO DE ESTA REACCIÓN SON LOS QUE PRESENTAN ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, HIPOVOLEMIA, INSUFICIENCIA CARDÍACA, DISFUNCIÓN HEPÁTICA, DEPLECIÓN DE SAL, AQUELLOS QUE TOMAN DIURÉTICOS E IECA O ARA-II, Y LOS ANCIANOS. LA INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO CON AINE SUELE IR SEGUIDA DE LA RECUPERACIÓN AL ESTADO PREVIO. NO SE DISPONE DE INFORMACIÓN PROCEDENTE DE ESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOS SOBRE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL AVANZADA. LOS EFECTOS RENALES DEL NAPROXENO PUEDEN ACELERAR LA PROGRESIÓN DE LA DISFUNCIÓN RENAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE. CORRIJA EL ESTADO DE VOLEMIA EN PACIENTES DESHIDRATADOS O HIPOVOLÉMICOS ANTES DE INICIAR EL NAPROXENO. VIGILE LA FUNCIÓN RENAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL O HEPÁTICA, INSUFICIENCIA CARDÍACA, DESHIDRATACIÓN O HIPOVOLEMIA DURANTE EL USO DE NAPROXENO (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). EVITE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL AVANZADA, SALVO QUE LOS BENEFICIOS SUPEREN EL RIESGO DE EMPEORAMIENTO RENAL. SI SE UTILIZA, VIGILE LA APARICIÓN DE SIGNOS DE EMPEORAMIENTO. HIPERPOTASEMIA. SE HAN NOTIFICADO ELEVACIONES DE LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE POTASIO, INCLUIDA HIPERPOTASEMIA, CON EL USO DE AINE, INCLUSO EN ALGUNOS PACIENTES SIN INSUFICIENCIA RENAL. EN PACIENTES CON FUNCIÓN RENAL NORMAL, ESTOS EFECTOS SE HAN ATRIBUIDO A UN ESTADO DE HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINÉMICO. REACCIONES ANAFILACTOIDES. EL NAPROXENO SE HA ASOCIADO A REACCIONES ANAFILÁCTICAS EN PACIENTES CON Y SIN HIPERSENSIBILIDAD CONOCIDA AL NAPROXENO Y EN PACIENTES CON ASMA SENSIBLE AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (VÉASE CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIAS; EXACERBACIÓN DEL ASMA RELACIONADA CON SENSIBILIDAD AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO). EXACERBACIÓN DEL ASMA RELACIONADA CON SENSIBILIDAD AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO. UNA SUBPOBLACIÓN DE PACIENTES CON ASMA PUEDE PRESENTAR ASMA SENSIBLE AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO QUE PUEDE INCLUIR RINOSINUSITIS CRÓNICA COMPLICADA CON PÓLIPOS NASALES; BRONCOESPASMO GRAVE, POTENCIALMENTE MORTAL; Y/O INTOLERANCIA AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y A OTROS AINE. DEBIDO A LA REACTIVIDAD CRUZADA NOTIFICADA ENTRE EL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y OTROS AINE EN ESTOS PACIENTES, LOS COMPRIMIDOS DE NAPROXENO ESTÁN CONTRAINDICADOS EN ESTA FORMA DE SENSIBILIDAD (VÉASE CONTRAINDICACIONES). EN PACIENTES CON ASMA PREEXISTENTE (SIN SENSIBILIDAD CONOCIDA AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO), VIGILE LOS CAMBIOS EN LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL ASMA. REACCIONES CUTÁNEAS GRAVES. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, PUEDEN PROVOCAR REACCIONES CUTÁNEAS GRAVES COMO DERMATITIS EXFOLIATIVA, SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ) Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET), QUE PUEDEN SER MORTALES. ESTOS EPISODIOS GRAVES PUEDEN APARECER SIN PREVIO AVISO. INFORME AL PACIENTE SOBRE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE MANIFESTACIONES CUTÁNEAS GRAVES Y SOBRE LA NECESIDAD DE SUSPENDER EL NAPROXENO ANTE LA PRIMERA APARICIÓN DE EXANTEMA O DE CUALQUIER OTRO SIGNO DE HIPERSENSIBILIDAD. LOS COMPRIMIDOS DE NAPROXENO ESTÁN CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE REACCIONES CUTÁNEAS GRAVES A LOS AINE (VÉASE CONTRAINDICACIONES). CIERRE PREMATURO DEL CONDUCTO ARTERIOSO FETAL. EL NAPROXENO PUEDE CAUSAR EL CIERRE PREMATURO DEL CONDUCTO ARTERIOSO FETAL. EVITE EL USO DE AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, EN MUJERES EMBARAZADAS A PARTIR DE LAS 30 SEMANAS DE GESTACIÓN (TERCER TRIMESTRE) (VÉASE PRECAUCIONES; EMBARAZO). TOXICIDAD HEMATOLÓGICA. SE HA NOTIFICADO ANEMIA EN PACIENTES TRATADOS CON AINE. PUEDE DEBERSE A PÉRDIDA DE SANGRE OCULTA O FRANCA, RETENCIÓN DE LÍQUIDOS O UN EFECTO INSUFICIENTEMENTE DESCRITO SOBRE LA ERITROPOYESIS. SI UN PACIENTE TRATADO CON NAPROXENO PRESENTA SIGNOS O SÍNTOMAS DE ANEMIA, VIGILE LA HEMOGLOBINA O EL HEMATOCRITO. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO DE EPISODIOS HEMORRÁGICOS. PATOLOGÍAS CONCOMITANTES COMO TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN, O EL USO SIMULTÁNEO DE WARFARINA Y OTROS ANTICOAGULANTES, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (P. EJ., ÁCIDO ACETILSALICÍLICO), INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) E INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA (IRSN), PUEDEN INCREMENTAR ESTE RIESGO. VIGILE A ESTOS PACIENTES ANTE LA APARICIÓN DE SIGNOS DE SANGRADO (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS).
