Alpraxil

ADVERTENCIAS Riesgos derivados del uso concomitante con opioides El uso concomitante de benzodiazepinas, incluido el alprazolam, y opioides puede producir sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte. Debido a estos riesgos, reserve la prescripción concomitante de estos fármacos para pacientes en los que las alternativas terapéuticas resulten insuficientes. Los estudios observacionales han demostrado que el uso concomitante de analgésicos opioides y benzodiazepinas aumenta el riesgo de mortalidad relacionada con los fármacos en comparación con el uso de opioides en monoterapia. Si decide prescribir alprazolam de forma concomitante con opioides, prescriba las dosis eficaces más bajas y la mínima duración de uso concomitante, y vigile estrechamente a los pacientes en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación. En pacientes que ya reciben un analgésico opioide, prescriba una dosis inicial de alprazolam inferior a la indicada en ausencia de un opioide y ajústela según la respuesta clínica. Si se inicia un opioide en un paciente que ya recibe alprazolam, prescriba una dosis inicial del opioide inferior a la habitual y ajústela según la respuesta clínica. Informe tanto a los pacientes como a sus cuidadores sobre los riesgos de depresión respiratoria y sedación cuando se administre alprazolam con opioides. Advierta a los pacientes de que no conduzcan ni manejen maquinaria pesada hasta que se hayan determinado los efectos del uso concomitante con el opioide (véase PRECAUCIONES — Interacciones). Abuso, uso indebido y adicción El uso de benzodiazepinas, incluido el alprazolam, expone a los usuarios a los riesgos de abuso, uso indebido y adicción, lo que puede conducir a sobredosis o muerte. El abuso y el uso indebido de benzodiazepinas suelen implicar (aunque no siempre) el empleo de dosis superiores a la máxima recomendada y, con frecuencia, el uso concomitante de otros medicamentos, alcohol y/o sustancias ilícitas, lo que se asocia a una mayor frecuencia de resultados adversos graves, incluidos depresión respiratoria, sobredosis o muerte (véase ABUSO Y DEPENDENCIA DE FÁRMACOS — Abuso). Antes de prescribir alprazolam y a lo largo del tratamiento, evalúe el riesgo de abuso, uso indebido y adicción de cada paciente (p. ej., mediante una herramienta estandarizada de cribado). El uso de alprazolam, en particular en pacientes de riesgo elevado, requiere asesoramiento sobre los riesgos y el uso adecuado del alprazolam, junto con la vigilancia de signos y síntomas de abuso, uso indebido y adicción. Prescriba la dosis eficaz más baja; evite o minimice el uso concomitante de depresores del SNC y otras sustancias asociadas a abuso, uso indebido y adicción (p. ej., analgésicos opioides, estimulantes), y aconseje a los pacientes sobre la eliminación adecuada del medicamento no utilizado. Si se sospecha un trastorno por uso de sustancias, evalúe al paciente e instaure (o derive para) un tratamiento precoz, según proceda. Reacciones de dependencia y abstinencia Para reducir el riesgo de reacciones de abstinencia, utilice una pauta de reducción gradual al discontinuar alprazolam o reducir la dosis (debe emplearse un plan individualizado de descenso) (véase POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN — Discontinuación o reducción de dosis de alprazolam). Los pacientes con mayor riesgo de reacciones adversas por abstinencia tras la discontinuación de benzodiazepinas o la reducción rápida de la dosis incluyen los que reciben dosis más altas y los que han tenido tratamientos más prolongados. Reacciones de abstinencia agudas El uso continuado de benzodiazepinas, incluido el alprazolam, puede dar lugar a una dependencia física clínicamente significativa. La interrupción brusca o la reducción rápida de la dosis de alprazolam tras un uso continuado, o la administración de flumazenilo (un antagonista benzodiazepínico), puede precipitar reacciones de abstinencia agudas, que pueden ser potencialmente mortales (p. ej., convulsiones) (véase ABUSO Y DEPENDENCIA DE FÁRMACOS — Dependencia). Síndrome de abstinencia prolongado En algunos casos, los usuarios de benzodiazepinas han desarrollado un síndrome de abstinencia prolongado, con síntomas de abstinencia que duran desde varias semanas hasta más de 12 meses (véase ABUSO Y DEPENDENCIA DE FÁRMACOS — Dependencia). Determinados eventos clínicos adversos, algunos de ellos potencialmente mortales, son consecuencia directa de la dependencia física al alprazolam. Estos incluyen un espectro de síntomas de abstinencia; el más importante es la convulsión (véase ABUSO Y DEPENDENCIA DE FÁRMACOS). Incluso tras un uso relativamente a corto plazo, a las dosis recomendadas para el tratamiento de la ansiedad transitoria y del trastorno de ansiedad (es decir, de 0,75 a 4,0 mg diarios), existe cierto riesgo de dependencia. Los datos del sistema de notificación espontánea sugieren que el riesgo de dependencia y su gravedad parecen ser mayores en los pacientes tratados con dosis superiores a 4 mg/día y durante periodos prolongados (más de 12 semanas). No obstante, en un estudio poscomercialización controlado de discontinuación en pacientes con trastorno de angustia, la duración del tratamiento (3 frente a 6 meses) no influyó en la capacidad de los pacientes para reducir la dosis hasta cero. Por el contrario, los pacientes tratados con dosis de alprazolam superiores a 4 mg/día tuvieron más dificultades para reducir la dosis hasta cero que los tratados con menos de 4 mg/día. Importancia de la dosis y riesgos del alprazolam como tratamiento del trastorno de angustia Dado que el manejo del trastorno de angustia requiere a menudo dosis diarias medias de alprazolam superiores a 4 mg, el riesgo de dependencia entre los pacientes con trastorno de angustia puede ser mayor que entre los tratados por ansiedad menos grave. La experiencia en estudios de discontinuación aleatorizados controlados con placebo en pacientes con trastorno de angustia mostró una elevada tasa de síntomas de rebote y abstinencia en los pacientes tratados con alprazolam en comparación con los tratados con placebo. La recaída o reaparición de la enfermedad se definió como el retorno de los síntomas característicos del trastorno de angustia (principalmente crisis de angustia) a niveles aproximadamente equivalentes a los observados en el momento basal, antes de iniciarse el tratamiento activo. El rebote hace referencia al retorno de los síntomas del trastorno de angustia a un nivel sustancialmente mayor en frecuencia, o más grave en intensidad, que el observado en el momento basal. Los síntomas de abstinencia se identificaron como aquellos no característicos del trastorno de angustia y que aparecieron por primera vez con mayor frecuencia durante la discontinuación que en el momento basal. En un ensayo clínico controlado en el que 63 pacientes fueron aleatorizados a alprazolam y en el que se buscaron específicamente los síntomas de abstinencia, se identificaron los siguientes como síntomas de abstinencia: hiperestesia sensorial, alteración de la concentración, disosmia, embotamiento del sensorio, parestesias, calambres musculares, sacudidas musculares, diarrea, visión borrosa, disminución del apetito y pérdida de peso. Otros síntomas, como ansiedad e insomnio, se observaron con frecuencia durante la discontinuación, pero no pudo determinarse si se debían a reaparición de la enfermedad, rebote o abstinencia. En dos ensayos controlados de 6 a 8 semanas de duración en los que se midió la capacidad de los pacientes para discontinuar la medicación, entre el 71 % y el 93 % de los pacientes tratados con alprazolam suspendieron por completo el tratamiento mediante reducción gradual, frente al 89 %–96 % de los pacientes tratados con placebo. En un estudio poscomercialización controlado de discontinuación en pacientes con trastorno de angustia, la duración del tratamiento (3 frente a 6 meses) no influyó en la capacidad de los pacientes para reducir la dosis hasta cero. Se observaron convulsiones atribuibles al alprazolam tras la suspensión o reducción de la dosis en 8 de 1980 pacientes con trastorno de angustia o en pacientes participantes en ensayos clínicos en los que se permitían dosis de alprazolam superiores a 4 mg/día durante más de 3 meses. Cinco de estos casos ocurrieron claramente durante una reducción brusca de la dosis o la discontinuación desde dosis diarias de 2 a 10 mg. Tres casos ocurrieron en situaciones en las que no había una relación clara con la reducción brusca o la discontinuación. En un caso, la convulsión apareció tras la discontinuación desde una dosis única de 1 mg, tras una pauta de reducción de 1 mg cada 3 días desde 6 mg diarios. En otros dos casos, la relación con la reducción es indeterminada; en ambos los pacientes recibían 3 mg diarios antes de la convulsión. La duración del uso en los 8 casos anteriores osciló entre 4 y 22 semanas. Ha habido notificaciones voluntarias ocasionales de pacientes que desarrollaron convulsiones durante una reducción aparentemente gradual de alprazolam. El riesgo de convulsión parece ser mayor entre las 24 y 72 horas tras la discontinuación (véase POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN — Discontinuación o reducción de dosis de alprazolam). Estado epiléptico y su tratamiento El sistema voluntario de notificación de eventos médicos muestra que se han notificado convulsiones por abstinencia asociadas a la discontinuación de alprazolam. En la mayoría de los casos solo se notificó una única convulsión; sin embargo, también se notificaron convulsiones múltiples y estado epiléptico. Síntomas interdosis Se han notificado ansiedad matinal precoz y la aparición de síntomas de ansiedad entre las dosis de alprazolam en pacientes con trastorno de angustia que reciben dosis de mantenimiento prescritas de alprazolam. Estos síntomas pueden reflejar el desarrollo de tolerancia o un intervalo entre dosis superior a la duración de la acción clínica de la dosis administrada. En ambos casos, se presume que la dosis prescrita no es suficiente para mantener concentraciones plasmáticas por encima de las necesarias para prevenir la recaída, el rebote o los síntomas de abstinencia durante todo el intervalo interdosis. En estas situaciones, se recomienda administrar la misma dosis total diaria repartida en tomas más frecuentes (véase POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN). Depresión del SNC y alteración del rendimiento Debido a sus efectos depresores del SNC, debe advertirse a los pacientes tratados con alprazolam que no realicen ocupaciones o actividades peligrosas que requieran una alerta mental completa, como manejar maquinaria o conducir un vehículo a motor. Por la misma razón, debe advertirse a los pacientes sobre la ingesta simultánea de alcohol y otros fármacos depresores del SNC durante el tratamiento con alprazolam. Riesgo de daño fetal Las benzodiazepinas pueden causar potencialmente daño fetal cuando se administran a mujeres embarazadas. Si se utiliza alprazolam durante el embarazo, o si la paciente queda embarazada mientras toma este medicamento, se le debe informar del peligro potencial para el feto. Debido a la experiencia con otros miembros de la clase de las benzodiazepinas, se asume que el alprazolam puede aumentar el riesgo de anomalías congénitas cuando se administra a una mujer embarazada durante el primer trimestre. Dado que el uso de estos fármacos rara vez constituye una urgencia, su uso durante el primer trimestre debe evitarse casi siempre. Debe considerarse la posibilidad de que una mujer en edad fértil pueda estar embarazada en el momento de instaurar el tratamiento. Se debe aconsejar a las pacientes que, si quedan embarazadas durante el tratamiento o tienen intención de quedarse embarazadas, consulten con su médico la conveniencia de discontinuar el fármaco. Interacción del alprazolam con fármacos que inhiben su metabolismo a través del citocromo P450 3A El primer paso en el metabolismo del alprazolam es una hidroxilación catalizada por el citocromo P450 3A (CYP3A). Los fármacos que inhiben esta vía metabólica pueden tener un efecto profundo sobre el aclaramiento del alprazolam. En consecuencia, debe evitarse el alprazolam en pacientes que reciban inhibidores muy potentes del CYP3A. Con fármacos que inhiben el CYP3A en menor grado, pero aún de forma significativa, el alprazolam debe utilizarse únicamente con precaución y considerando la oportuna reducción de dosis. Para algunos fármacos, la interacción con alprazolam se ha cuantificado mediante datos clínicos; para otros, las interacciones se predicen a partir de datos in vitro y/o de la experiencia con fármacos similares de la misma clase farmacológica. A continuación se presentan ejemplos de fármacos conocidos por inhibir el metabolismo del alprazolam y/o de benzodiazepinas relacionadas, presumiblemente por inhibición del CYP3A. Inhibidores potentes del CYP3A Antifúngicos azólicos: el ketoconazol y el itraconazol son inhibidores potentes del CYP3A y se ha demostrado in vivo que aumentan las concentraciones plasmáticas de alprazolam 3,98 veces y 2,70 veces, respectivamente. No se recomienda la coadministración de alprazolam con estos agentes. Otros antifúngicos de tipo azol también deben considerarse inhibidores potentes del CYP3A, y no se recomienda la coadministración de alprazolam con ellos (véase CONTRAINDICACIONES). Fármacos demostrados como inhibidores del CYP3A sobre la base de estudios clínicos con alprazolam (se recomienda precaución y considerar una reducción apropiada de la dosis de alprazolam durante la coadministración con los siguientes fármacos): Nefazodona: la coadministración de nefazodona duplicó las concentraciones de alprazolam. Fluvoxamina: la coadministración de fluvoxamina duplicó aproximadamente la concentración plasmática máxima de alprazolam, disminuyó el aclaramiento en un 49 %, aumentó la semivida en un 71 % y redujo el rendimiento psicomotor medido. Cimetidina: la coadministración de cimetidina aumentó la concentración plasmática máxima de alprazolam en un 86 %, disminuyó el aclaramiento en un 42 % y aumentó la semivida en un 16 %. Otros fármacos que pueden afectar al metabolismo del alprazolam Otros fármacos que pueden afectar al metabolismo del alprazolam por inhibición del CYP3A se exponen en el apartado de PRECAUCIONES (véase PRECAUCIONES — Interacciones).