⚠️ Upozornenia
Monitorovanie
Pri užívaní azatioprínu existuje potenciálne nebezpečenstvo, preto nemá byť predpísaný, pokiaľ pacient po dobu trvania liečby nemôže byť primerane monitorovaný na toxické účinky.
Počas prvých ôsmich týždňov liečby sa musí vykonávať aspoň raz týždenne kompletný krvný obraz, vrátane počtu krvných doštičiek. Častejšie monitorovanie sa vyžaduje:
ak sú použité vysoké dávky.
u starších pacientov.
ak je porušená funkcia obličiek.
pri miernej až stredne závažnej poruche funkcie pečene (pozri časti
4.2
a
5.2
).
pri miernej až stredne závažnej poruche funkcie kostnej drene (pozri tiež časť
4.2
).
u pacientov s hypersplenizmom.
Frekvencia vyšetrení krvného obrazu môže byť po 8 týždňoch znížená. Odporúča sa, aby sa kompletný krvný obraz vyšetroval každý mesiac alebo aspoň v intervaloch nie dlhších ako 3 mesiace.
Pacienti musia byť poučení, aby okamžite informovali svojho lekára o vredoch v hrdle, horúčke,
infekciách, podliatinách, krvácaní alebo iných prejavoch myelosupresie.
Azatioprín je hepatotoxický a počas liečby treba pravidelne monitorovať testy funkcie pečene. Častejšie monitorovanie sa môže odporučiť u pacientov s existujúcim ochorením pečene alebo u pacientov, ktorí dostávajú inú, potenciálne hepatotoxickú liečbu. Boli hlásené prípady necirhotickej portálnej hypertenzie/portosinusoidálneho cievneho ochorenia. Medzi včasné klinické prejavy patria abnormality pečeňových enzýmov, mierna žltačka, trombocytopénia a splenomegália (pozri časť
4.8
).
Pacient má byť informovaný o príznakoch poškodenia pečene a poučený o tom, aby okamžite
kontaktoval svojho lekára, ak sa tieto príznaky objavia.
Najmä u pacientov s hepatickou dysfunkciou sa má pravidelne kontrolovať funkcia pečene.
Existujú jedinci s vrodeným deficitom enzýmu tiopurín metyltransferázy (TPMT), ktorí môžu byť po začatí liečby s azatioprínom neobvykle citliví na myelosupresívny účinok azatioprínu a náchylní k rýchlemu útlmu kostnej drene. Tento problém by sa mohol zhoršiť pri súčasnom podávaní s
liekmi, ktoré inhibujú TPMT, ako sú olsalazín, mesalazín alebo sulfasalazín. Tiež bolo
zaznamenané, že znížená aktivita TPMT zvyšuje riziko sekundárnych leukémií a myelodysplázie u pacientov liečených 6-merkaptopurínom (účinný metabolit azatioprínu) v kombinácii s inými
cytostatikami (pozri časť
4.8
).
Obmedzené údaje ukazujú, že azatioprín nie je účinný u pacientov s dedičnou deficienciou hypoxantín-guanín-fosforibozyl transferázy (Leschov-Nyhanov syndróm). Z tohto dôvodu sa azatioprín nemá u týchto pacientov používať.
Ak sa spolu s azatioprínom podávajú antikoagulanciá kumarínového typu, má sa pozorne
monitorovať koagulácia (pozri časť
4.5
).
Vysadenie azatioprínu môže mať za následok závažné zhoršenie stavu, napr. pri systémovom lupus erythematosus s nefritídou, dermatomyozitídou a polymyozitídou; Crohnovej chorobe, ulceróznej kolitíde; polyarteritis nodosa; chronickej refraktérnej idiopatickej trombocytopenickej purpure;
autoimunitnej hemolytickej anémii; závažnej aktívnej reumatoidnej artritíde alebo autoimunitnej
hepatitíde.
Vysadenie azatioprínu má byť vždy postupným procesom uskutočneným za starostlivého
sledovania pacienta.
Ak sa súčasne s azatioprínom aplikujú inaktivované alebo toxoidové vakcíny, imunitná odpoveď má byť vždy kontrolovaná pomocou stanovenia titru.
U pacientov sa počas liečby azatioprínom vyskytol zvýšený počet kožných nádorov. Objavili sa hlavne na oblastiach kože vystavených slnku. Pacienti majú byť upozornení na to, aby sa vyvarovali prílišnému vystavovaniu sa slnku alebo UV žiareniu a koža má byť vyšetrovaná v pravidelných intervaloch (pozri tiež časť
4.8
).
Zvláštnu pozornosť je potrebné venovať pacientom s neliečenými akútnymi infekciami (pozri tiež časť
4.3
).
Pacientom so súbežnou cytotoxickou liečbou sa azatioprín môže podať len pod dohľadom.
Pacienti s variantom NUDT15
Pacienti so zdedeným zmutovaným génom NUDT15 sú pri konvenčných dávkach liečby tiopurínom
vystavení zvýšenému riziku závažnej toxicity spôsobenej 6-merkaptopurínom, ako je skorá leukopénia a
alopécia. U týchto pacientov je vo všeobecnosti potrebné zníženie dávky, a to najmä u tých, ktorí sú
homozygotmi variantu NUDT15 (pozri časť
4.2
). Frekvencia NUDT15 c.415C >T má etnickú variabilitu približne 10 % u osôb pochádzajúcich z východnej Ázie, 4 % u Hispáncov, 0,2 % u Európanov a 0 % u Afričanov. V každom prípade treba pozorne sledovať krvný obraz.
Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML)
U pacientov liečených azatioprínom spolu s inými imunosupresívami bol hlásený výskyt PML (oportúnna infekcia spôsobená vírusom JC). Pri prvých príznakoch alebo symptómoch nasvedčujúcich PML sa má imunosupresívna liečba prerušiť a má sa vykonať vhodné vyšetrenie na stanovenie diagnózy (pozri časť
4.8
).
Mutagenita
U pacientov mužského aj ženského pohlavia liečených azatioprínom boli preukázané chromozomálne abnormality. Je ťažké posúdiť úlohu azatioprínu vo vývoji týchto abnormalít.
Karcinogenita (pozri tiež časť
4.8
)
U pacientov, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu vrátane azatioprínu, existuje zvýšené riziko vzniku lymfoproliferatívnych porúch a iných malignít, najmä kožných karcinómov (melanómu a iných karcinómov), sarkómov (Kaposiho sarkómu a iných sarkómov) a karcinómu krčka maternice in situ. Zdá sa, že toto zvýšené riziko súvisí so stupňom a s trvaním imunosupresie. Bolo hlásené, že vysadenie imunosupresie môže viesť k čiastočnej regresii lymfoproliferatívnej poruchy.
Liečebný režim obsahujúci viac imunosupresív (vrátane tiopurínov) sa má preto používať opatrne, pretože by to mohlo viesť k lymfoproliferatívnym poruchám, pričom bolo hlásené, že niektoré poruchy viedli k úmrtiu. Kombinácia viacerých imunosupresív podávaných súbežne zvyšuje riziko lymfoproliferatívnych porúch súvisiacich s Epsteinovým-Barrovým vírusom (EBV).
Poznámka pre manipuláciu s liekom:
Azatioprín je mutagénny a potenciálne karcinogénny. Pri manipulácii s týmto liekom sa musia prijať vhodné opatrenia. Predovšetkým to treba vziať do úvahy pri tehotných zdravotných sestrách (pozri časť 6.6).
Syndróm aktivácie makrofágov (MAS).
Syndróm aktivácie makrofágov je známa, život ohrozujúca porucha, ktorá sa môže vyvinúť u pacientov
s autoimunitnými ochoreniami, najmä so zápalovým ochorením čriev (IBD), čím by sa mohla zvýšiť náchylnosť na vznik tohto ochorenia pri použití azatioprínu. Ak vznikne MAS, alebo je podozrenie na MAS, treba čo najskôr pacienta vyhodnotiť a začať liečbu, pričom liečba azatiprínom sa má ukončiť.
Lekári majú venovať pozornosť príznakom infekcie, ako je EBV a cytomegalovírus (CMV), pretože sú to známe spúšťače MAS.
Poruchy metabolizmu a výživy
Podávanie purínových analógov (azatioprínu a merkaptopurínu) môže interferovať s dráhou niacínu, čo môže viesť k nedostatku kyseliny nikotínovej (pelagra). Pri používaní azatioprínu boli hlásené prípady pelagry, najmä u pacientov s chronickým zápalovým ochorením čriev. Diagnózu pelagry je potrebné zvážiť u pacientov s lokalizovanou pigmentovou vyrážkou, gastroenteritídou a rozsiahlymi neurologickými deficitmi vrátane zníženia kognitívnych funkcií. Musí sa zahájiť adekvátna lekárska starostlivosť suplementáciou niacínu/nikotínamidu a má sa zvážiť zníženie dávky alebo vysadenie azatioprínu.
Neuromuskulárne blokátory
Osobitná opatrnosť je potrebná v prípade, ak sa azatioprín podáva súbežne s neuromuskulárnymi blokátormi ako sú atrakúrium, rokurónium, cisatrakúrium a suxametónium (známe aj ako sukcinylcholín) (pozri časť
4.5
). Anestéziológovia musia skontrolovať, či ich pacientom nebol pred operáciou podaný azatioprín.
Syndróm reverzibilnej posteriórnej encefalopatie (Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) U pacientov užívajúcich azatioprín sa hlásili prípady syndrómu posteriórnej reverzibilnej encefalopatie (PRES). Ak sa u pacientov užívajúcich azatioprín vyskytnú príznaky naznačujúce PRES ako je bolesť
hlavy, zmeny stavu vedomia, záchvaty, hypertenzia a poruchy zraku, je potrebné vykonať diagnostické zobrazenie. Ak sa diagnostikuje PRES, odporúča sa vhodná kontrola krvného tlaku a záchvatov a
okamžité ukončenie liečby azatioprínom. Väčšina hlásených prípadov sa vyriešila po ukončení liečby azatioprínom a príslušnej liečbe.
Laktóza
Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, celkového nedostatku laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.
Sodík
Tento liek obsahuje menej jako 1 mmol sodíka (23 mg) v tablete, t.j. v podstate zanedbateľné množstvo
sodíka.
