DEPO-MEDROL 40 mg/ml Injekčná suspenzia

Forma obsahujúca chlorid myristyl-γ-picolínu (MGPC) Tento produkt nie je vhodný na viacnásobné použitie.‍​‍‍‍​‍‍‍‍‍‍‍‍​‍ Po podaní potrebnej dávky, je potrebné zvyšok suspenzie znehodnotiť. Hoci kryštály adrenálnych steroidov v derme potláčajú zápalové reakcie, ich prítomnosť môže vyvolať dezintegráciu bunkových súčastí a fyzikálno-chemické zmeny v základnej vrstve spojivového tkaniva. Nie často vyskytujúce sa zmeny v dermálnej a subdermálnej vrstve môžu zapríčiniť prehĺbenie kože v mieste vpichu. K úplnej regenerácii obyčajne dochádza v priebehu niekoľkých mesiacov alebo potom, čo sa kryštály adrenálnych steroidov vstrebajú. Aby sa minimalizoval výskyt dermálnej a subdermálnej atrofie, musí sa postupovať s opatrnosťou, aby sa neprekročili odporúčané injekčné dávky. Viacnásobné malé injekcie do oblasti lézie sa majú aplikovať vždy, keď je to možné. Techniky intraartikulárneho a intramuskulárneho podávania majú zahŕňať opatrenia proti aplikácii alebo úniku lieku do kože. Injekcia do deltového svalu sa má vylúčiť vzhľadom na vysoký výskyt subkutánnej atrofie. Metylprednizolónacetát sa nemá podávať žiadnym iným spôsobom, ako je uvedené v časti 4.1 Terapeutické indikácie. Je veľmi dôležité, aby sa pri podávaní metylprednizolónacetátu dodržala primeraná technika podania a zaistilo sa správne umiestnenie lieku. Bolo hlásených viacero nežiaducich účinkov v súvislosti s intratekálnym/epidurálnym podaním (pozri časť 4.8 Nežiaduce účinky). Musia sa prijať náležité opatrenia, aby sa zabránilo intravaskulárnej injekcii. Všeobecné upozornenia a opatrenia pri používaní Nasledovné dodatočné upozornenia sa týkajú parenterálnych kortikosteroidov. Intrasynoviálne injekcie kortikosteroidov môžu mať nielen lokálny, ale aj systémový účinok. Aby sa predišlo septickému procesu, je potrebné každú kĺbovú tekutinu dôsledne vyšetriť. Zvýšenie bolestivosti sprevádzané lokálnym opuchom, ďalším obmedzením hybnosti kĺbu a nepokojom, je prejavom prebiehajúcej septickej artritídy. Pokiaľ sa tieto príznaky vyskytujú a diagnóza sepsy je potvrdená, má sa začať s príslušnou antimikrobiálnou liečbou. Steroidy sa nemajú podávať do infikovaného kĺbu. Kortikosteroidy sa nemajú podávať do nestabilných kĺbov. Sterilná technika podania je nevyhnutná na zabránenie infekcie alebo kontaminácie. Treba vziať do úvahy pomalšiu absorpciu pri intramuskulárnom podaní. Imunosupresívny účinok/Zvýšená náchylnosť na infekcie Kortikosteroidy môžu zvýšiť náchylnosť na infekciu, môžu maskovať niektoré príznaky infekcie, zhoršiť existujúce infekcie, zvýšiť riziko reaktivácie alebo exacerebrácie latentných infekcií a nové infekcie sa môžu objaviť počas ich podávania. Pri používaní kortikosteroidov môže dôjsť ku zníženiu rezistencie a neschopnosti lokalizovať infekciu. Infekcie spôsobené patogénmi ako sú vírusy, baktérie, huby, prvoky alebo parazity kdekoľvek v tele, môžu byť spojené s užívaním kortikosteroidov samotných alebo v kombinácii s inými imunosupresívami, ktoré ovplyvňujú bunkovú imunitu, humorálnu imunitu alebo funkciu neutrofilov. Tieto infekcie môžu byť mierne, ale môžu byť aj závažné, niekedy fatálne. S narastajúcou dávkou kortikosteroidov vzrastá výskyt infekčných komplikácii. V prípade akútnej infekcie neaplikujte liek intraartikulárne, intraburzálne alebo do šľachy. Intramuskulárne podanie sa môže zvážiť len po zavedení vhodnej antimikrobiálnej liečby. Má sa sledovať rozvoj infekcie a podľa potreby sa má zvážiť ukončenie liečby kortikosteroidmi alebo zníženie dávky. Osoby užívajúce lieky potláčajúce imunitný systém sú viac náchylné na infekcie ako zdraví ľudia. Napríklad varicela a osýpky môžu mať závažnejší až fatálny priebeh u neimunizovaných detí alebo dospelých pacientov užívajúcich kortikosteroidy. Podanie vakcín založených na oslabených živých vírusoch je kontraindikované u pacientov dostávajúcich kortikosteroidy v imunosupresívnych dávkach. Neživé alebo inaktivované vakcíny sa môžu použiť u pacientov, ktorí dostávajú kortikosteroidy v imunosupresívnych dávkach, avšak odpoveď na takéto vakcíny môže byť znížená. Indikovaná imunizácia sa môže uskutočniť u pacientov na ne-imunosupresívnych dávkach kortikosteroidov. Použitie kortikosteroidov pri aktívnej tuberkulóze sa má obmedziť na tie prípady fulminantnej a diseminovanej tuberkulózy, pri ktorých sa kortikosteroid používa na liečbu spolu s vhodným antituberkulóznym režimom. Ak sú kortikosteroidy indikované u pacientov s latentnou tuberkulózou alebo tuberkulínovou reakciou, je nutné dôkladné vyšetrenie, nakoľko môže dôjsť k reaktivácii ochorenia. Počas dlhodobej terapie kortikosteroidmi majú títo pacienti dostávať chemoprofylaxiu. Výskyt Kaposiho sarkómu bol hlásený u pacientov dostávajúcich liečbu kortikosteroidmi. Prerušenie liečby kortikosteroidmi môže viesť ku klinickej remisii. Úloha kortikosteroidov pri septickom šoku je nejednoznačná. V skorých štúdiách sa zistili pozitívne aj škodlivé účinky. Najnovšie sa ukazuje pozitívny účinok suplementárneho podania kortikosteroidov u pacientov so septickým šokom s prejavmi adrenálnej insuficiencie. Avšak rutinné podanie kortikosteroidov pri septickom šoku sa neodporúča. Systematický prieskum literárnych údajov krátkodobého podania vysokých dávok kortikosteroidov nepodporuje ich podanie. Avšak meta-analýzy a systematický prieskum naznačujú, že dlhodobejšie podanie nižších dávok kortikosteroidov (5 – 11 dní) môže mortalitu znižovať, obzvlášť u pacientov s vazopresor-dependentným septickým šokom. Účinky na imunitný systém Môžu sa vyskytnúť alergické reakcie. Keďže u pacientov, ktorí dostávali kortikosteroidnú terapiu, sa vyskytli zriedkavé prípady kožných reakcií a vzniku anafylaktických/anafylaktoidných reakcií, pred podaním lieku sa musia urobiť vhodné preventívne opatrenia, obzvlášť u pacientov s alergiou na akýkoľvek liek v anamnéze. Účinky na endokrinný systém U pacientov liečených kortikosteridmi a vystavených nezvyčajnému stresu sa pred, počas a po stresovej situácii indikuje zvýšená dávka rýchlo účinkujúcich kortikosteroidov. Farmakologické dávky kortikosteroidov podávané dlhšie obdobie môžu vyústiť do supresie hypotalamo-hypofýzo-nadobličkovej osi (HPA) (sekundárna adrenokortikálna insuficiencia). Stupeň a trvanie vzniknutej adrenokortikálnej insuficiencie sa líši u jednotlivých pacientov a závisí od dávky, frekvencie, času podania a trvania glukokortikoidnej terapie. Tento účinok je možné minimalizovať podávaním obdeň. Náhle vysadenie glukokortikoidov môže vyvolať akútnu adrenálnu insuficienciu s fatálnym koncom. Vznik liekmi indukovanej sekundárnej adrenokortikálnej insuficiencie je možné minimalizovať postupným znižovaním dávky/dávkovania; tento typ relatívnej insuficiencie môže pretrvávať niekoľko mesiacov po prerušení liečby a preto počas tohto obdobia v prípade akejkoľvek stresovej situácie by sa mala hormonálna liečba obnoviť. Po náhlom vysadení glukokortikoidov sa môže vyskytnúť aj steroidný “syndróm z vysadenia”, ktorý zdanlivo nesúvisí s adrenokortikálnou insuficienciou. Tento syndróm sa prejavuje anorexiou, nauzeou, vracaním, letargiou, bolesťami hlavy, horúčkou, bolesťami kĺbov, olupovaním kože, myalgiou, stratou hmotnosti a/alebo hypotenziou. Predpokladá sa, že tieto účinky súvisia skôr s náhlou zmenou koncentrácie glukokortikoidov než s ich nízkou hladinou. Keďže glukokortikoidy môžu spôsobiť alebo zhoršiť Cushingov syndróm, nemajú sa podávať pacientom s Cushingovou chorobou. U pacientov s hypotyreózou je účinok kortikosteroidov zosilnený. U pacientov s hypertyreózou a s hypokaliémiou vyvolanou metylprednizolónom môže dôjsť k tyreotoxickej periodickej paralýze (TPP). U pacientov liečených metylprednizolónom, ktorí majú prejavy alebo príznaky svalovej slabosti, najmä u pacientov s hypertyreózou, treba vziať do úvahy podozrenie na TPP. V prípade podozrenia na TPP sa majú ihneď sledovať hladiny draslíka v krvi a majú sa primerane liečiť, aby sa dosiahlo obnovenie požadovaných hladín draslíka v krvi. Po podaní systémových kortikosteroidov bola hlásená feochromocytómová kríza, ktorá môže byť fatálna. Pacientom s podozrením alebo s potvrdeným feochromocytómom majú byť systémové kortikosteroidy podané až po zhodnotení rizika/benefitu. Účinky na metabolizmus a výživu Kortikosteroidy vrátane metylprednizolónu môžu zvýšiť hladinu glukózy v krvi, zhoršiť už existujúci diabetes a pri dlhodobej liečbe kortikosteroidmi zvýšiť náchylnosť na diabetes mellitus. Účinky na psychiku Pri použití kortikosteroidov sa môžu objaviť psychické poruchy - od eufórie, insomnie, výkyvov nálad cez zmeny osobnosti, ťažkej depresie až po klinicky zistené psychotické prejavy. Takisto môžu kortikosteroidy zhoršovať emocionálnu instabilitu alebo psychotické sklony. Pri systémovom podávaní steroidov sú možné závažné psychické nežiaduce reakcie. Symptómy sa obyčajne objavia v priebehu niekoľkých dní až týždňov po začatí terapie. Väčšina príznakov sa upraví po znížení dávky alebo vysadení lieku, ale niekedy je potrebná špecifická liečba. Po vysadení kortikosteroidov sa zaznamenali psychologické následky, ale ich frekvencia je neznáma. Pacientom/opatrovateľom by sa malo odporučiť, aby vyhľadali zdravotnú pomoc, ak sa u pacienta rozvinú psychologické príznaky, najmä pri podozrení na depresívne nálady či samovražedné myšlienky. Pacient/opatrovateľ by mal byť upozornený, že počas znižovania dávkovania alebo po vysadení liečby systémovými steroidmi sa môžu vyskytnúť psychické poruchy. Účinky na nervový systém U pacientov s ochoreniami, u ktorých sa vyskytujú záchvaty by sa mali kortikosteroidy podávať s opatrnosťou. Kortikosteroidy by sa mali používať s opatrnosťou aj u pacientov s myasténiou gravis (pozri tiež odkaz o myopatii v časti „Účinky na muskuloskeletárny systém“ nižšie). U pacientov užívajúcich kortikoidy zvyčajne dlhodobo vo vyšších dávkach bola hlásená epidurálna lipomatóza. Účinok na zrakový aparát Poruchy videnia môžu byť hlásené pri systémovom a lokálnom použití kortikosteroidov. Ak sa u pacienta objavia symptómy, ako je rozmazané videnie alebo iné poruchy videnia, pacient má byť odporučený k oftalmológovi na posúdenie možných príčin, medzi ktoré môže patriť sivý zákal, glaukóm alebo zriedkavé ochorenia, ako je napríklad centrálna serózna chorioretinopatia (CSCR), ktoré boli hlásené po použití systémových a lokálnych kortikosteroidov. Centrálna serózna chorioretinopatia môže viesť k odlúčeniu sietnice. Dlhšie trvajúce užívanie kortikosteroidov môže spôsobiť zadnú subkapsulárnu kataraktu a nukleárne katarakty (najmä u detí), exoftalmus alebo zvýšený vnútroočný tlak, ktorý môže vyústiť do glaukómu s možným poškodením zrakového nervu. Tiež môžu zvýšiť náchylnosť na vznik sekundárnej očnej mykotickej alebo vírusovej infekcie. U pacientov s očným herpes simplex sa majú kortikosteroidy podávať s opatrnosťou pre možnosť perforácie rohovky. Účinok na kardiovaskulárny systém Nežiaduce účinky kortikosteroidov na kardiovaskulárny systém, ako sú dyslipidémia a hypertenzia, môžu pacientov s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi predisponovať k ďalším kardiovaskulárnym účinkom kortikosteroidov, najmä pri podávaní vysokých dávok alebo pri dlhodobom podávaní. Z tohto dôvodu by sa takýmto pacientom mali kortikosteroidy podávať iba v naozaj opodstatnených prípadoch a je potrebné dodatočné kardiologické sledovanie a sledovanie rizikových faktorov. V prípadoch kardiálneho zlyhávania sa majú systémové kortikosteroidy používať so zvýšenou opatrnosťou a iba v nevyhnutných prípadoch. Účinky na vaskulárny systém Pri podávaní kortikosteroidov sa hlásil výskyt trombózy vrátane žilovej tromboembólie. V dôsledku toho sa kortikosteroidy majú používať s opatrnosťou u pacientov, ktorí majú alebo môžu mať predispozíciu k tromboembolickým poruchám. U pacientov s artériovou hypertenziou sa majú kortikosteroidy používať s opatrnosťou. Účinky na gastrointestinálny systém Vysoké dávky kortikosteroidov môžu vyvolávať akútnu pankreatitídu. Neexistuje všeobecná zhoda, či sú kortikosteroidy zodpovedné za peptické vredy, ktoré vznikli počas terapie. Terapia glukokortikoidmi, ale môže spôsobiť maskovanie príznakov peptického vredu a môže tak zapríčiniť vznik perforácie alebo krvácania bez výraznejších bolestí. Liečba glukokortikoidmi môže maskovať peritonitídu alebo iné prejavy alebo príznaky, ktoré sa spájajú s gastrointestinálnymi poruchami, ako sú perforácia, obštrukcia alebo pankreatitída. V kombinácii s nesteroidnými antiflogistikami je riziko vzniku gastrointestinálnych vredov zvýšené. Kortikosteroidy sa musia používať s opatrnosťou pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde s pravdepodobnosťou hroziacej perforácie, abscesu alebo inej pyogénnej infekcie. Taktiež sa musí postupovať s opatrnosťou pri divertikulitíde, nedávnej intestinálnej anastomóze, aktívnom alebo latentnom peptickom vrede. Účinky na muskuloskeletárny systém Pri liečbe vysokými dávkami kortikosteroidov sa zaznamenali prípady akútnej myopatie. Väčšinou sa vyskytli u pacientov s poruchami neuromuskulárnej transmisie (napr. myasténia gravis) alebo u pacientov užívajúcich súbežne anticholinergiká ako neuromuskulárne blokátory (napr. pankurónium). Takto vzniknutá akútna myopatia je generalizovaná a môže postihnúť aj očné a respiračné svaly a môže vyústiť do kvadriparézy. Môže ju sprevádzať zvýšenie kreatínkinázy. Zlepšenie klinického stavu po vysadení liečby môže trvať niekoľko týždňov až rokov. Osteoporóza je nežiaduci účinok spojený s dlhodobou liečbou veľkými dávkami glukokortikoidov. Účinky na pečeň a žlčové cesty Cyklické pulzné dávky intravenózneho metylprednizolónu (zvyčajne pri začiatočnej dávke ≥ 1g/deň) môžu viesť k liekovému poškodeniu pečene vrátane akútnej hepatitídy alebo zvýšenia hladiny pečeňových enzýmov. Hlásené boli zriedkavé prípady hepatotoxicity. Čas do nástupu môže predstavovať niekoľko týždňov alebo dlhšie obdobie. Vo väčšine prípadov sa odoznenie nežiaducich udalostí pozorovalo po ukončení liečby. Preto je potrebné pacienta vhodným spôsobom sledovať. Sklerodermická renálna kríza Opatrnosť je potrebná u pacientov so systémovou sklerózou z dôvodu zvýšenej incidencie (možno aj smrteľnej) sklerodermickej renálnej krízy s hypertenziou a zníženou tvorbou moču. Krvný tlak a obličkové funkcie (s-kreatinín) sa preto musia rutinne kontrolovať. V prípade podozrenia na renálnu krízu, krvný tlak treba starostlivo kontrolovať. Poruchy obličiek a močových ciest U pacientov s renálnou insuficienciou je potrebné podávať kortikosteroidy s opatrnosťou. Pri renálnom zlyhávaní nie je potrebná úprava dávkovania. Metylprednizolón je hemodialyzovateľný. Laboratórne a funkčné vyšetrenia Priemerné a vysoké dávky hydrokortizónu alebo kortizónu môžu spôsobiť zvýšenie krvného tlaku, retenciu sodíka a vody a zvýšené vylučovanie draslíka. Pri použití syntetických derivátov (s výnimkou vysokého dávkovania) je výskyt týchto účinkov menej pravdepodobný. Môže byť potrebná úprava príjmu soli v strave a zvýšený príjem draslíka. Všetky kortikosteroidy zvyšujú vylučovanie kalcia. Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu Systémové kortikosteroidy nie sú určené na liečbu traumatickéhou úrazu mozgu, a preto sa nemajú v tejto indikácii používať. V multicentrickej štúdii sa odhalila zvýšená mortalita v 2. týždni až 6. mesiaci po úraze u pacientov užívajúcich sodnú soľ metylprednizolónsukcinátu v porovnaní s placebom. Príčinná súvislosť pri liečbe sodnou soľou metylprednizolónsukcinátu preukázaná nebola. Ostatné Keďže komplikácie liečby glukokortikoidmi závisia na dávke a trvaní liečby, je potrebné v každom jednotlivom prípade zhodnotiť riziko a prínos liečby z hľadiska dávky, trvania liečby a spôsobu podávania – denne alebo intermitentne. Očakáva sa, že súbežná liečba inhibítormi CYP3A vrátane liekov obsahujúcich kobicistát zvyšuje riziko systémových vedľajších účinkov. Kombinácii sa treba vyhnúť, ak prínos neprevyšuje zvýšené riziko vzniku systémových vedľajších účinkov kortikosteroidov. V takomto prípade treba pacientov sledovať z hľadiska systémových vedľajších účinkov kortikosteroidov (pozri časť 4.5 ). Súbežné užívanie aspirínu a nesteroidných antireumatík s kortikosteroidmi má podliehať zvýšenej opatrnosti. Súbežné užívanie perorálnych antikoagulancií a metylprednizolónu môže zvýšiť riziko krvácania. Zaznamenali sa tiež prípady zníženého účinku perorálneho antikoagulancia. U pacientov liečených antagonistami vitamínu K sa odporúča častejšie sledovanie protrombínového času (INR), obzvlášť na začiatku liečby alebo počas úpravy dávky metylprednizolónu (pozri časť4.5). V rámci skúseností po uvedení lieku na trh bol hlásený syndróm z rozpadu nádoru (Tumor Lysis Syndrome; TLS) u pacientov s malignitami vrátane hematologických malignít a solídnych nádorov po použití systémových kortikosteroidov samostatne alebo v kombinácii s inými chemoterapeutikami. Pacienti s vysokým rizikom TLS, ako sú pacienti s nádormi, ktoré majú vysokú mieru proliferácie, vysokú nádorovú záťaž a vysokú citlivosť na cytotoxické látky, sa musia starostlivo monitorovať a musia sa prijať príslušné preventívne opatrenia. Pediatrická populácia U detí na dlhodobej liečbe kortikosteroidmi je potrebné pozorne sledovať rast a vývoj. Pri dlhotrvajúcom dennom podávaní glukokortikoidov môže byť spomalený rast. Preto sa takáto schéma podávania má obmedziť iba na najvážnejšie indikácie. Dojčatá a deti sú pri dlhodobej liečbe kortikosteroidmi vystavené riziku zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Vysoké dávky kortikosteroidov môžu u detí vyvolať pankreatitídu. DEPO-MEDROL 40 mg/ml obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej dávke, t. j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.