Afobam

ЗАСТЕРЕЖЕННЯ Ризики при одночасному застосуванні з опіоїдами Одночасне застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, та опіоїдів може спричинити виражену седацію, пригнічення дихання, кому та летальний наслідок. З огляду на ці ризики, одночасне призначення таких препаратів слід обмежувати пацієнтами, для яких альтернативні варіанти лікування є недостатніми. Обсерваційні дослідження показали, що одночасне застосування опіоїдних анальгетиків та бензодіазепінів підвищує ризик смертності, пов’язаної з ліками, порівняно із застосуванням лише опіоїдів. У разі прийняття рішення про одночасне призначення альпразоламу з опіоїдами слід призначати мінімально ефективні дози та найкоротший термін одночасного застосування, а також ретельно спостерігати за пацієнтами щодо ознак і симптомів пригнічення дихання та седації. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдний анальгетик, призначайте альпразолам у нижчій початковій дозі, ніж у разі відсутності опіоїду, та титруйте її залежно від клінічної відповіді. Якщо опіоїд призначається пацієнту, який вже приймає альпразолам, слід застосовувати нижчу початкову дозу опіоїду та титрувати її залежно від клінічної відповіді. Інформуйте пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, про ризики пригнічення дихання та седації при застосуванні альпразоламу разом з опіоїдами. Рекомендуйте пацієнтам не керувати транспортними засобами та не працювати з важкими механізмами, доки не будуть з’ясовані ефекти одночасного застосування з опіоїдом (див. ЗАПОБІЖНІ ЗАХОДИ — Взаємодія з лікарськими засобами). Зловживання, неналежне застосування та залежність Застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, наражає пацієнтів на ризики зловживання, неналежного застосування та залежності, що може призвести до передозування або летального наслідку. Зловживання та неналежне застосування бензодіазепінів часто (але не завжди) пов’язані із застосуванням доз, що перевищують максимально рекомендовані, і зазвичай поєднуються з одночасним вживанням інших лікарських засобів, алкоголю та/або заборонених речовин, що пов’язано зі збільшенням частоти серйозних небажаних наслідків, у тому числі пригнічення дихання, передозування або летального наслідку (див. ЗЛОВЖИВАННЯ ТА ЗАЛЕЖНІСТЬ — Зловживання). Перед призначенням альпразоламу та впродовж лікування слід оцінювати індивідуальний ризик зловживання, неналежного застосування та залежності у кожного пацієнта (наприклад, за допомогою стандартизованого скринінгового інструменту). Застосування альпразоламу, особливо у пацієнтів із підвищеним ризиком, потребує консультування щодо ризиків та правильного застосування препарату, а також моніторингу ознак і симптомів зловживання, неналежного застосування та залежності. Призначайте найнижчу ефективну дозу; уникайте або зведіть до мінімуму одночасне застосування депресантів ЦНС та інших речовин, пов’язаних зі зловживанням, неналежним застосуванням і залежністю (наприклад, опіоїдні анальгетики, стимулятори); інформуйте пацієнтів щодо належної утилізації невикористаних залишків препарату. У разі підозри на розлад, пов’язаний із вживанням психоактивних речовин, слід обстежити пацієнта та своєчасно розпочати лікування (або скерувати до фахівця). Залежність та реакції відміни Для зниження ризику реакцій відміни застосовуйте поступове зниження дози при припиненні застосування альпразоламу або зменшенні дози (слід використовувати індивідуальний для пацієнта план зниження дози) (див. СПОСІБ ЗАСТОСУВАННЯ ТА ДОЗИ — Припинення застосування або зниження дози альпразоламу). До пацієнтів з підвищеним ризиком небажаних реакцій відміни після припинення прийому бензодіазепіну або швидкого зниження дози належать ті, хто отримує вищі дози, а також ті, хто має тривалий період застосування. Гострі реакції відміни Тривале застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, може призвести до клінічно значущої фізичної залежності. Раптове припинення прийому або швидке зниження дози альпразоламу після тривалого застосування, а також введення флумазенілу (антагоніста бензодіазепінових рецепторів) можуть спровокувати гострі реакції відміни, що можуть бути небезпечними для життя (наприклад, судоми) (див. ЗЛОВЖИВАННЯ ТА ЗАЛЕЖНІСТЬ — Залежність). Затяжний синдром відміни У деяких випадках у пацієнтів, які приймали бензодіазепіни, розвивався затяжний синдром відміни із симптомами, що тривали від кількох тижнів до понад 12 місяців (див. ЗЛОВЖИВАННЯ ТА ЗАЛЕЖНІСТЬ — Залежність). Певні небажані клінічні явища, деякі з яких є небезпечними для життя, є прямим наслідком фізичної залежності від альпразоламу. До них належить спектр симптомів відміни; найважливішим є судомний напад (див. ЗЛОВЖИВАННЯ ТА ЗАЛЕЖНІСТЬ). Навіть після відносно короткочасного застосування у дозах, рекомендованих для лікування транзиторної тривоги та тривожного розладу (тобто від 0,75 до 4,0 мг на добу), існує певний ризик розвитку залежності. Дані системи спонтанних повідомлень свідчать, що ризик залежності та її тяжкість є вищими у пацієнтів, які отримують дози понад 4 мг на добу впродовж тривалого часу (понад 12 тижнів). Проте у контрольованому післяреєстраційному дослідженні припинення лікування у пацієнтів з панічним розладом тривалість терапії (3 місяці порівняно з 6 місяцями) не впливала на здатність пацієнтів зменшити дозу до нуля. Натомість пацієнтам, які отримували альпразолам у дозах понад 4 мг на добу, було складніше знизити дозу до нуля, ніж пацієнтам, які отримували менше ніж 4 мг на добу. Значення дози та ризики альпразоламу як засобу лікування панічного розладу Оскільки лікування панічного розладу часто потребує застосування середньодобових доз альпразоламу понад 4 мг, ризик розвитку залежності у пацієнтів з панічним розладом може бути вищим, ніж у пацієнтів, які лікуються від тривоги меншої тяжкості. Досвід рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень припинення лікування у пацієнтів з панічним розладом показав високу частоту симптомів рикошету та відміни у пацієнтів, які отримували альпразолам, порівняно з пацієнтами групи плацебо. Рецидив або повернення захворювання визначався як повернення симптомів, характерних для панічного розладу (передусім панічних нападів), до рівнів, приблизно еквівалентних тим, що спостерігалися на вихідному рівні до початку активного лікування. Рикошет означає повернення симптомів панічного розладу на рівень, значно вищий за частотою або тяжчий за інтенсивністю, ніж на вихідному рівні. Симптоми відміни визначалися як такі, що загалом не є характерними для панічного розладу і виникали вперше частіше під час припинення лікування, ніж на вихідному рівні. У контрольованому клінічному дослідженні, у якому 63 пацієнти були рандомізовані до групи альпразоламу та в якому цілеспрямовано виявлялися симптоми відміни, як симптоми відміни були ідентифіковані: підвищена сенсорна сприйнятливість, порушення концентрації уваги, дизосмія, потьмарення свідомості, парестезії, м’язові судоми, посмикування м’язів, діарея, нечіткість зору, зниження апетиту та зменшення маси тіла. Інші симптоми, такі як тривога та безсоння, часто спостерігалися під час припинення лікування, проте не вдалося визначити, чи були вони наслідком повернення захворювання, рикошету або відміни. У двох контрольованих дослідженнях тривалістю від 6 до 8 тижнів, у яких оцінювали здатність пацієнтів припиняти прийом препарату, 71 %–93 % пацієнтів, які отримували альпразолам, повністю припинили терапію поступовим зниженням дози порівняно з 89 %–96 % пацієнтів, які отримували плацебо. У контрольованому післяреєстраційному дослідженні припинення лікування у пацієнтів з панічним розладом тривалість терапії (3 місяці порівняно з 6 місяцями) не впливала на здатність пацієнтів знизити дозу до нуля. Судоми, які пов’язували із застосуванням альпразоламу, спостерігалися після припинення лікування або зниження дози у 8 із 1980 пацієнтів з панічним розладом або у пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, де дозволялися дози альпразоламу понад 4 мг на добу впродовж понад 3 місяців. П’ять із цих випадків чітко виникли під час раптового зниження дози або припинення прийому з добових доз від 2 до 10 мг. Три випадки виникли в ситуаціях, коли чіткого зв’язку з раптовим зниженням дози або припиненням прийому не було. В одному випадку судоми виникли після припинення прийому однократної дози 1 мг після поступового зниження зі швидкістю 1 мг кожні 3 дні з добової дози 6 мг. У двох інших випадках зв’язок зі зниженням дози не вдалося чітко визначити; в обох цих випадках пацієнти отримували по 3 мг на добу до виникнення судом. Тривалість застосування у наведених вище 8 випадках становила від 4 до 22 тижнів. Зрідка надходили добровільні повідомлення про випадки розвитку судом у пацієнтів, які, очевидно, поступово знижували дозу альпразоламу. Ризик судом, очевидно, найвищий через 24–72 години після припинення прийому (див. СПОСІБ ЗАСТОСУВАННЯ ТА ДОЗИ — Припинення застосування або зниження дози альпразоламу). Епілептичний статус та його лікування Система добровільних повідомлень про медичні явища свідчить, що судоми відміни повідомлялися у зв’язку з припиненням застосування альпразоламу. У більшості випадків повідомлялося про один судомний напад; однак також повідомлялося про множинні судоми та епілептичний статус. Симптоми між прийомами доз У пацієнтів з панічним розладом, які приймали призначені підтримувальні дози альпразоламу, повідомлялося про вранішню тривогу та виникнення симптомів тривоги між прийомами доз. Ці симптоми можуть відображати розвиток толерантності або інтервал між прийомами, який перевищує тривалість клінічної дії введеної дози. У будь-якому разі вважається, що призначена доза є недостатньою для підтримання рівнів препарату в плазмі вище тих, що необхідні для запобігання рецидиву, рикошету або симптомам відміни впродовж усього інтервалу між прийомами. У таких ситуаціях рекомендується розподіляти ту саму загальну добову дозу на частіші прийоми (див. СПОСІБ ЗАСТОСУВАННЯ ТА ДОЗИ). Пригнічення ЦНС та порушення функцій У зв’язку з пригнічувальною дією на ЦНС пацієнтам, які приймають альпразолам, слід уникати небезпечних видів діяльності та занять, що потребують повної психічної уваги, таких як робота з механізмами або керування транспортними засобами. З тієї ж причини пацієнтів слід попередити про неприпустимість одночасного вживання алкоголю та інших препаратів, що пригнічують ЦНС, під час лікування альпразоламом. Ризик ушкодження плода Бензодіазепіни можуть потенційно спричиняти ушкодження плода при застосуванні вагітним. Якщо альпразолам застосовується під час вагітності або пацієнтка завагітніє під час прийому препарату, її слід поінформувати про потенційну небезпеку для плода. На підставі досвіду застосування інших представників класу бензодіазепінів припускається, що альпразолам здатний підвищувати ризик вроджених аномалій при застосуванні вагітній у першому триместрі. Оскільки застосування цих препаратів рідко є нагальною потребою, їх застосування у першому триместрі майже завжди слід уникати. Слід враховувати можливість того, що жінка дітородного віку може бути вагітною на момент початку терапії. Пацієнток слід поінформувати, що в разі настання вагітності або наміру завагітніти під час терапії їм слід обговорити з лікарем доцільність припинення прийому препарату. Взаємодія альпразоламу з препаратами, які пригнічують метаболізм через цитохром P4503A Початковим етапом метаболізму альпразоламу є гідроксилювання, що каталізується цитохромом P450 3A (CYP3A). Препарати, які пригнічують цей метаболічний шлях, можуть мати виражений вплив на кліренс альпразоламу. Тому слід уникати застосування альпразоламу у пацієнтів, які отримують дуже потужні інгібітори CYP3A. У разі застосування препаратів, які пригнічують CYP3A меншою, але все ж значущою мірою, альпразолам слід застосовувати лише з обережністю та з урахуванням доцільного зниження дози. Для деяких препаратів взаємодія з альпразоламом була кількісно визначена за клінічними даними; для інших препаратів взаємодія прогнозується на основі даних in vitro та/або досвіду застосування подібних препаратів того ж фармакологічного класу. Нижче наведено приклади препаратів, які, як відомо, пригнічують метаболізм альпразоламу та/або споріднених бензодіазепінів, імовірно через пригнічення CYP3A. Потужні інгібітори CYP3A Протигрибкові засоби азольного ряду Кетоконазол та ітраконазол є потужними інгібіторами CYP3A, які in vivo, як було показано, підвищують плазмові концентрації альпразоламу у 3,98 та 2,70 разу відповідно. Одночасне застосування альпразоламу з цими засобами не рекомендується. Інші протигрибкові засоби азольного ряду також слід вважати потужними інгібіторами CYP3A, і одночасне застосування альпразоламу з ними не рекомендується (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Препарати, для яких пригнічення CYP3A підтверджено клінічними дослідженнями за участю альпразоламу (під час одночасного застосування з наведеними нижче препаратами рекомендується обережність та розгляд доцільного зниження дози альпразоламу) Нефазодон Одночасне застосування нефазодону вдвічі підвищувало концентрацію альпразоламу. Флувоксамін Одночасне застосування флувоксаміну приблизно вдвічі підвищувало максимальну плазмову концентрацію альпразоламу, знижувало кліренс на 49 %, збільшувало період напіввиведення на 71 % та погіршувало вимірювані показники психомоторної діяльності. Циметидин Одночасне застосування циметидину підвищувало максимальну плазмову концентрацію альпразоламу на 86 %, знижувало кліренс на 42 % та збільшувало період напіввиведення на 16 %. Інші препарати, які можуть впливати на метаболізм альпразоламу Інші препарати, які можуть впливати на метаболізм альпразоламу шляхом пригнічення CYP3A, обговорюються в розділі ЗАПОБІЖНІ ЗАХОДИ (див. ЗАПОБІЖНІ ЗАХОДИ — Взаємодія з лікарськими засобами).