Alpraxil

Ризики при одночасному застосуванні з опіоїдами. Одночасне застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, з опіоїдами може спричинити виражену седацію, пригнічення дихання, кому та смерть. З огляду на ці ризики, одночасне призначення цих препаратів слід застосовувати лише у випадках, коли альтернативне лікування є недостатньо ефективним. Дані обсерваційних досліджень свідчать про те, що одночасне застосування опіоїдних анальгетиків та бензодіазепінів підвищує ризик смерті, пов'язаної з лікарськими засобами, порівняно з застосуванням лише опіоїдів. У разі прийняття рішення про одночасне призначення альпразоламу з опіоїдами слід призначати найнижчі ефективні дози та мінімальну тривалість сумісного застосування, ретельно спостерігаючи за пацієнтами щодо ознак пригнічення дихання та седації. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдні анальгетики, слід призначати нижчу початкову дозу альпразоламу і титрувати її залежно від клінічної відповіді. Якщо пацієнту, який вже приймає альпразолам, призначається опіоїд, необхідно розпочати з нижчої дози опіоїду з подальшою титрацією. Поінформуйте пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, про ризик пригнічення дихання та седації. Пацієнтам слід рекомендувати утриматися від керування автомобілем і роботи з важкою технікою до встановлення індивідуальної реакції на одночасне застосування. Зловживання, нецільове застосування та залежність. Застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, пов'язане з ризиком зловживання, нецільового застосування та формування залежності, що може призвести до передозування або смерті. Зловживання часто (але не завжди) передбачає приймання доз, що перевищують рекомендовані, а також сумісне застосування інших препаратів, алкоголю та/або заборонених речовин, що збільшує частоту тяжких побічних наслідків, включно з пригніченням дихання, передозуванням і смертю. Перед призначенням Alpraxil та впродовж усього курсу терапії оцінюйте індивідуальний ризик зловживання, нецільового застосування і залежності у кожного пацієнта (наприклад, за допомогою стандартизованих скринінгових інструментів). Призначайте найнижчу ефективну дозу; уникайте або мінімізуйте одночасне застосування засобів, що пригнічують ЦНС, та інших речовин, пов'язаних із ризиком залежності (опіоїдні анальгетики, психостимулятори); надайте пацієнтам інформацію щодо належної утилізації невикористаного препарату. У разі підозри на розлад, пов'язаний із вживанням психоактивних речовин, проведіть обстеження пацієнта та забезпечте відповідне лікування. Реакції залежності та відміни. Для зниження ризику синдрому відміни Alpraxil слід відміняти поступово, з індивідуально підібраною схемою зменшення дози. Підвищений ризик реакцій відміни мають пацієнти, які приймали високі дози або застосовували препарат тривалий час. Гострі реакції відміни. Тривале застосування бензодіазепінів, у тому числі Alpraxil, може призвести до клінічно значущої фізичної залежності. Раптове припинення прийому або швидке зниження дози Alpraxil, а також застосування флумазенілу (антагоніста бензодіазепінів) можуть спричинити гострі реакції відміни, у тому числі загрозливі для життя (наприклад, судоми). Затяжний синдром відміни. В окремих випадках у пацієнтів спостерігався затяжний синдром відміни з симптомами, що тривали від кількох тижнів до понад 12 місяців. Деякі небажані клінічні явища, у тому числі загрозливі для життя, є прямим наслідком фізичної залежності від Alpraxil; найважливішим серед них є судомний напад. Навіть після відносно нетривалого застосування у рекомендованих дозах для лікування тривожних розладів (0,75–4,0 мг/добу) існує певний ризик розвитку залежності. За даними спонтанних повідомлень, ризик залежності та її тяжкість вищі у пацієнтів, які отримували дози понад 4 мг/добу впродовж тривалого періоду (понад 12 тижнів). Водночас у контрольованому постмаркетинговому дослідженні відміни препарату у пацієнтів із панічним розладом тривалість лікування (3 місяці порівняно з 6 місяцями) не впливала на здатність пацієнтів припинити прийом препарату. Натомість пацієнти, які отримували Alpraxil у дозах понад 4 мг/добу, мали труднощі зі зниженням дози до нуля порівняно з тими, хто приймав менш ніж 4 мг/добу. Значення дози та ризики застосування Alpraxil при панічному розладі. Оскільки лікування панічного розладу часто потребує середніх добових доз понад 4 мг, ризик розвитку залежності у таких пацієнтів може бути вищим, ніж у пацієнтів з менш тяжкими формами тривожних розладів. У рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях відміни препарату у пацієнтів з панічним розладом спостерігалася висока частота явищ «рикошету» та симптомів відміни порівняно з групою плацебо. Рецидив визначався як повернення симптомів, характерних для панічного розладу (передусім панічних атак), до рівня, наближеного до вихідного. Феномен «рикошету» — повернення симптомів панічного розладу з більшою частотою або інтенсивністю, ніж до початку лікування. Симптоми відміни — це симптоми, які зазвичай не характерні для панічного розладу та які вперше виникають частіше під час припинення лікування, ніж до нього. У контрольованому клінічному дослідженні (63 пацієнти, рандомізовані на терапію Alpraxil) у якості симптомів відміни були виявлені: загострене сприйняття подразників, порушення концентрації уваги, дизосмія, потьмарення свідомості, парестезії, м'язові спазми, м'язові посмикування, діарея, затуманення зору, зниження апетиту та зменшення маси тіла. Інші симптоми (тривога, безсоння) часто спостерігалися під час відміни, проте їхнє віднесення до повернення хвороби, «рикошету» чи власне відміни не вдалося встановити. У двох контрольованих дослідженнях тривалістю 6–8 тижнів, де оцінювалася здатність пацієнтів припинити лікування, 71–93 % пацієнтів, які отримували Alpraxil, повністю припинили терапію порівняно з 89–96 % у групі плацебо. Судоми, пов'язані з застосуванням Alpraxil, спостерігалися після припинення прийому або зниження дози у 8 з 1980 пацієнтів з панічним розладом або у пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, де допускалися дози понад 4 мг/добу впродовж понад 3 місяців. У п'яти випадках напади чітко виникали під час раптового зниження або припинення прийому добових доз 2–10 мг. У трьох випадках чіткого зв'язку з різкою відміною встановити не вдалося. В одному випадку судоми виникли після прийому останньої дози 1 мг при поступовому зниженні дози по 1 мг кожні 3 дні з 6 мг/добу. У двох інших випадках зв'язок зі зниженням дози був невизначеним; обидва пацієнти отримували по 3 мг/добу до моменту виникнення нападу. Тривалість лікування у наведених 8 випадках становила від 4 до 22 тижнів. Надходили окремі спонтанні повідомлення про розвиток судом у пацієнтів, які поступово знижували дозу Alpraxil. Ризик судом, очевидно, є найвищим протягом 24–72 годин після припинення прийому препарату. Епілептичний статус та його лікування. За даними системи спонтанних повідомлень про побічні явища, у зв'язку з припиненням прийому Alpraxil зареєстровано судоми відміни. У більшості випадків повідомлялося про поодинокі напади, проте описано також повторні судоми та епілептичний статус. Симптоми між прийомами. У пацієнтів з панічним розладом, які приймали призначені підтримувальні дози альпразоламу, повідомлялося про вранішню тривогу та появу симптомів тривоги в інтервалах між прийомами препарату. Ці симптоми можуть відображати розвиток толерантності або те, що інтервал між прийомами є довшим за тривалість клінічної дії застосовуваної дози. В обох випадках вважається, що призначена доза є недостатньою для підтримання плазмових концентрацій вище рівня, необхідного для запобігання рецидивам, «рикошету» чи симптомам відміни впродовж усього інтервалу. У таких випадках рекомендується розділити ту саму добову дозу на більш часті прийоми. Пригнічення ЦНС і порушення психомоторних реакцій. У зв'язку з пригнічувальним впливом на ЦНС пацієнти, які отримують альпразолам, повинні утримуватися від видів діяльності, що потребують підвищеної концентрації уваги, зокрема керування транспортними засобами та роботи з механізмами. З тих самих причин слід уникати одночасного вживання алкоголю та інших засобів, що пригнічують ЦНС. Ризик впливу на плід. Бензодіазепіни потенційно можуть негативно впливати на плід при застосуванні у вагітних жінок. У разі застосування альпразоламу під час вагітності або настання вагітності під час лікування слід поінформувати пацієнтку про можливі ризики для плода. З огляду на досвід застосування інших бензодіазепінів, припускається, що альпразолам може підвищувати ризик уроджених аномалій при застосуванні у I триместрі вагітності. Оскільки застосування цих препаратів рідко є невідкладним, у I триместрі їх слід уникати. Слід враховувати ймовірність вагітності у жінок репродуктивного віку на момент початку терапії. Пацієнток слід поінформувати про необхідність обговорити з лікарем доцільність припинення прийому препарату у разі настання вагітності або планування зачаття. Взаємодія альпразоламу з препаратами, що інгібують метаболізм за участю цитохрому P4503A. Початковою стадією метаболізму альпразоламу є гідроксилювання, що каталізується CYP3A. Препарати, які інгібують цей шлях, можуть суттєво впливати на кліренс альпразоламу. Тому слід уникати застосування альпразоламу у пацієнтів, які отримують потужні інгібітори CYP3A. У разі застосування з менш потужними, але клінічно значущими інгібіторами CYP3A альпразолам слід застосовувати з обережністю, передбачаючи відповідне зниження дози. Для одних препаратів взаємодію з альпразоламом кількісно оцінено за клінічними даними; для інших — її прогнозовано на підставі досліджень in vitro та/або досвіду застосування подібних препаратів. Потужні інгібітори CYP3A. Азольні протигрибкові засоби. Кетоконазол та ітраконазол є потужними інгібіторами CYP3A; за даними досліджень in vivo, вони підвищували плазмові концентрації альпразоламу у 3,98 та 2,70 раза відповідно. Одночасне застосування альпразоламу з цими препаратами не рекомендоване. Інші азольні протигрибкові засоби також слід вважати потужними інгібіторами CYP3A; одночасне застосування з ними не рекомендоване. Препарати, доведено інгібітори CYP3A на підставі клінічних досліджень із альпразоламом (під час одночасного застосування з наведеними нижче препаратами рекомендована обережність і доцільне зниження дози альпразоламу). Нефазодон. Одночасне застосування нефазодону вдвічі підвищувало концентрацію альпразоламу. Флувоксамін. Одночасне застосування флувоксаміну приблизно вдвічі підвищувало максимальну плазмову концентрацію альпразоламу, знижувало кліренс на 49 %, подовжувало період напіввиведення на 71 % та погіршувало психомоторні показники. Циметидин. Одночасне застосування циметидину підвищувало максимальну плазмову концентрацію альпразоламу на 86 %, знижувало кліренс на 42 % та подовжувало період напіввиведення на 16 %. Інші препарати, що можуть впливати на метаболізм альпразоламу шляхом інгібування CYP3A, розглядаються в розділі «Особливості застосування — Взаємодія з іншими лікарськими засобами».