Alprox

Ризики при одночасному застосуванні з опіоїдами Одночасне застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, та опіоїдів може призвести до глибокої седації, пригнічення дихання, коми та смерті. У зв'язку з цими ризиками одночасне призначення цих препаратів слід застосовувати лише у пацієнтів, для яких альтернативні варіанти лікування є недостатніми. Обсерваційні дослідження продемонстрували, що одночасне застосування опіоїдних анальгетиків та бензодіазепінів підвищує ризик смертності, пов'язаної з препаратами, порівняно із застосуванням лише опіоїдів. У разі прийняття рішення про спільне призначення альпразоламу з опіоїдами слід призначати найменші ефективні дози та мінімальну тривалість одночасного застосування і ретельно спостерігати за пацієнтами щодо ознак пригнічення дихання та седації. Пацієнтам, які вже отримують опіоїдний анальгетик, призначають нижчу початкову дозу альпразоламу, ніж за відсутності опіоїду, і титрують відповідно до клінічної відповіді. Якщо опіоїд призначають пацієнту, який уже приймає альпразолам, призначають нижчу початкову дозу опіоїду з подальшим титруванням. Слід попередити пацієнтів та осіб, що здійснюють догляд, про ризики пригнічення дихання та седації. Радьте пацієнтам не керувати транспортом і не працювати з важкими механізмами до встановлення ефектів одночасного застосування. Зловживання, неправильне застосування та залежність Застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, пов'язане з ризиками зловживання, неправильного застосування та залежності, що може призвести до передозування або смерті. Зловживання та неправильне застосування бензодіазепінів часто (але не завжди) пов'язане із застосуванням доз, що перевищують максимально рекомендовану, та супутнім застосуванням інших препаратів, алкоголю та/або заборонених речовин, що пов'язане з підвищеною частотою серйозних наслідків, у тому числі пригнічення дихання, передозування або смерті. Перед призначенням альпразоламу та впродовж лікування слід оцінювати індивідуальний ризик зловживання, неправильного застосування та залежності (наприклад, за допомогою стандартизованого скринінгового інструменту). Слід призначати найменшу ефективну дозу; уникати або мінімізувати одночасне застосування засобів, що пригнічують ЦНС, та інших речовин, пов'язаних зі зловживанням, і консультувати пацієнтів щодо належної утилізації невикористаного препарату. У разі підозри на розлад, пов'язаний із вживанням психоактивних речовин, слід обстежити пацієнта та розпочати (або направити на) лікування. Реакції залежності та відміни Для зменшення ризику реакцій відміни застосовують поступове зниження дози. До пацієнтів із підвищеним ризиком небажаних реакцій відміни після припинення прийому бензодіазепінів або швидкого зниження дози належать ті, хто отримує вищі дози, та ті, у кого тривалість застосування була довшою. Гострі реакції відміни Тривале застосування бензодіазепінів, у тому числі альпразоламу, може призвести до клінічно значущої фізичної залежності. Раптове припинення або швидке зниження дози альпразоламу після тривалого застосування або введення флумазенілу (антагоніста бензодіазепінів) може спровокувати гострі реакції відміни, що можуть бути загрозливими для життя (наприклад, судоми). Затяжний синдром відміни У деяких випадках у пацієнтів, які застосовували бензодіазепіни, розвивався затяжний синдром відміни із симптомами тривалістю від кількох тижнів до понад 12 місяців. Деякі небажані клінічні явища, у тому числі загрозливі для життя, є прямим наслідком фізичної залежності від альпразоламу. Найважливішим симптомом є судомний напад. Навіть після відносно нетривалого застосування у дозах, рекомендованих для лікування транзиторної тривоги і тривожного розладу (тобто 0,75–4,0 мг на добу), існує певний ризик розвитку залежності. За даними спонтанних повідомлень ризик розвитку залежності та її тяжкість є вищими у пацієнтів, які отримували дози понад 4 мг/добу впродовж тривалого часу (більше 12 тижнів). Однак у контрольованому постмаркетинговому дослідженні припинення лікування у пацієнтів із панічним розладом тривалість лікування (3 проти 6 місяців) не впливала на здатність пацієнтів до повного зниження дози. На противагу цьому, пацієнти, які отримували дози альпразоламу понад 4 мг/добу, мали більші труднощі зі зменшенням дози до нуля, ніж пацієнти, які отримували дози менше 4 мг/добу. Значення дози та ризики альпразоламу як засобу лікування панічного розладу Оскільки лікування панічного розладу часто потребує середніх добових доз понад 4 мг, ризик розвитку залежності у пацієнтів із панічним розладом може бути вищим, ніж у пацієнтів, які отримують лікування з приводу менш тяжкої тривоги. У рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях припинення лікування у пацієнтів із панічним розладом спостерігалися високі частоти рикошетних симптомів і симптомів відміни. Рецидив або повернення захворювання визначали як повернення характерних для панічного розладу симптомів (передусім панічних атак) до рівнів, приблизно рівних вихідним. Рикошет — це повернення симптомів панічного розладу до рівня, що суттєво перевищує вихідний за частотою або тяжкістю. Симптоми відміни — ті, що зазвичай не є характерними для панічного розладу і вперше виникали частіше під час припинення лікування, ніж на вихідному рівні. У контрольованому клінічному дослідженні, в якому 63 пацієнти були рандомізовані на прийом альпразоламу, як симптоми відміни ідентифіковано: загострене сенсорне сприйняття, порушення концентрації, дизосмію, потьмарення свідомості, парестезії, м'язові судоми, м'язові посмикування, діарею, затуманення зору, зниження апетиту та зменшення маси тіла. Інші симптоми, такі як тривога та безсоння, часто спостерігалися під час припинення лікування, проте неможливо було встановити, чи зумовлені вони поверненням захворювання, рикошетом або відміною. У двох контрольованих дослідженнях тривалістю 6–8 тижнів 71–93 % пацієнтів, які отримували альпразолам, повністю припинили лікування проти 89–96 % пацієнтів, які отримували плацебо. Судоми, пов'язані з альпразоламом, спостерігалися після припинення прийому препарату або зниження дози у 8 з 1980 пацієнтів із панічним розладом або в учасників клінічних досліджень, у яких дозволялися дози понад 4 мг/добу понад 3 місяці. П'ять із цих випадків чітко виникли під час раптового зниження дози або припинення прийому добових доз 2–10 мг. Тривалість застосування у наведених 8 випадках становила від 4 до 22 тижнів. Ризик судом є найбільшим протягом 24–72 годин після припинення лікування. Епілептичний статус та його лікування Система добровільних повідомлень про медичні події свідчить про повідомлення щодо судом відміни, пов'язаних із припиненням прийому альпразоламу. У більшості випадків повідомлялося лише про один напад; однак повідомлялося також про множинні напади та епілептичний статус. Симптоми між дозами У пацієнтів із панічним розладом, які отримують підтримувальні дози альпразоламу, повідомлялося про ранкову тривогу та появу симптомів тривоги в інтервалах між прийомами. Ці симптоми можуть відображати розвиток толерантності або інтервал між дозами, що перевищує тривалість клінічної дії дози. У таких ситуаціях рекомендується ту саму добову дозу розподіляти на частіші прийоми. Пригнічення ЦНС та порушення працездатності З огляду на пригнічувальний вплив на ЦНС пацієнтів, які отримують альпразолам, слід попереджати про небажаність небезпечних видів діяльності, що потребують повної психічної зосередженості, таких як робота з механізмами або керування транспортним засобом. З цієї ж причини пацієнтів слід попередити щодо одночасного вживання алкоголю та інших засобів, що пригнічують ЦНС, під час лікування альпразоламом. Ризик ушкодження плода Бензодіазепіни можуть потенційно завдавати шкоди плоду при застосуванні вагітним. Якщо альпразолам застосовують під час вагітності або якщо пацієнтка завагітніла під час прийому препарату, її слід поінформувати про потенційну небезпеку для плода. На підставі досвіду застосування інших бензодіазепінів припускається, що альпразолам може спричиняти підвищений ризик вроджених аномалій при застосуванні вагітній у першому триместрі. Оскільки застосування цих препаратів рідко є невідкладним, у першому триместрі їх слід майже завжди уникати. Слід враховувати ймовірність того, що жінка дітородного віку може бути вагітною на момент початку лікування. Пацієнток слід повідомляти про необхідність консультації з лікарем щодо доцільності припинення прийому препарату у разі вагітності або планування вагітності. Взаємодія альпразоламу з препаратами, що пригнічують метаболізм через цитохром P4503A Початковим етапом метаболізму альпразоламу є гідроксилювання, що каталізується цитохромом P450 3A (CYP3A). Препарати, які пригнічують цей метаболічний шлях, можуть мати значний вплив на кліренс альпразоламу. Тому альпразоламу слід уникати у пацієнтів, які отримують дуже потужні інгібітори CYP3A. У разі застосування з препаратами, що пригнічують CYP3A менш виражено, але все ж істотно, альпразолам застосовують лише з обережністю та з належним зниженням дози. Потужні інгібітори CYP3A Протигрибкові засоби азолового ряду. Кетоконазол та ітраконазол є потужними інгібіторами CYP3A та, за даними in vivo, підвищують концентрацію альпразоламу в плазмі крові у 3,98 та 2,70 раза відповідно. Сумісне застосування альпразоламу з цими засобами не рекомендоване. Інші протигрибкові засоби азолового ряду також слід вважати потужними інгібіторами CYP3A, і їх сумісне застосування з альпразоламом не рекомендоване. Препарати, для яких на основі клінічних досліджень за участю альпразоламу встановлено інгібіторну активність щодо CYP3A (рекомендується обережність та належне зниження дози альпразоламу) Нефазодон. Сумісне застосування нефазодону підвищувало концентрацію альпразоламу удвічі. Флувоксамін. Сумісне застосування флувоксаміну приблизно подвоювало максимальну концентрацію альпразоламу в плазмі крові, знижувало кліренс на 49 %, збільшувало період напіввиведення на 71 % і знижувало психомоторну працездатність. Циметидин. Сумісне застосування циметидину підвищувало максимальну концентрацію альпразоламу в плазмі крові на 86 %, знижувало кліренс на 42 % і збільшувало період напіввиведення на 16 %. Інші препарати, що можуть впливати на метаболізм альпразоламу шляхом інгібування CYP3A, обговорюються у розділі «ЗАСТЕРЕЖЕННЯ — Взаємодія з іншими лікарськими засобами».