DAZUBLYS 150MG Prášek pro koncentrát pro infuzní roztok

Farmakoterapeutická skupina: cytostatika, monoklonální protilátky, ATC kód: L01FD01 Trastuzumab je rekombinantní humanizovaná IgG1 monoklonální protilátka proti receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (HER2).‍‍‍‍‍‍​​​‍​​​​​​ Zvýšená exprese HER2 je pozorována u 20 – 30% primárních karcinomů prsu. Studie hodnotící četnost HER2 pozitivity u karcinomu žaludku za použití imunohistochemie (IHC) a fluorescenční in situ hybridizace (FISH) nebo chromogenní in situ hybridizace (CISH) ukázaly na širokou variabilitu HER2 pozitivity s rozpětím 6,8% až 34,0% pro IHC a 7,1% až 42,6% pro FISH. Studie naznačují, že pacienti s karcinomem prsu se zvýšenou expresí HER2 mají kratší dobu přežití bez známek choroby ve srovnání s pacienty, jejichž nádory nemají zvýšenou expresi HER2. Extracelulární doména receptoru (ECD, p105) může být uvolněna do krevního oběhu a měřena ve vzorcích séra. Mechanismus účinku Trastuzumab se s vysokou afinitou a specificky váže na subdoménu IV, což je juxtamembránová oblast extracelulární domény HER2. Vazba trastuzumabu na HER2 vede k inhibici na ligandu nezávislé signalizace HER2 a brání proteolytickému odštěpení extracelulární domény HER2, což je aktivační mechanismus HER2. Důsledkem je, jak bylo prokázáno ve zkouškách in vitro i ve studiích na zvířatech, že trastuzumab inhibuje proliferaci lidských nádorových buněk, které ve zvýšené míře exprimují HER2. Navíc je trastuzumab silný mediátor na protilátce závislé buňkami zprostředkované cytotoxicity (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC ). In vitro byla trastuzumabem zprostředkovaná ADCC pozorována především na nádorových buňkách se zvýšenou expresí HER2 ve srovnání s nádorovými buňkami bez zvýšené exprese HER2. Detekce zvýšené exprese HER2 nebo amplifikace genu HER2 Detekce zvýšené exprese HER2 nebo amplifikace genu HER2 u karcinomu prsu Trastuzumab má být používán pouze u pacientů, jejichž nádory mají prokázanou zvýšenou expresi HER2 nebo amplifikaci genu HER2, které byly stanoveny přesnou a validovanou metodou. Zvýšená exprese HER2 má být zjištěna IHC vyšetřením fixovaných vzorků nádorové tkáně (viz bod 4.4 ). Amplifikace genu HER2 má být zjištěna pomocí metody FISH nebo CISH při použití fixovaných vzorků nádorové tkáně. Léčba je vhodná u pacientů, u kterých se prokáže silně zvýšená exprese HER2 vyjádřená imunohistochemicky (IHC) jako skóre 3+ nebo pozitivními výsledky metod FISH nebo CISH. Aby byla zajištěna přesnost a reprodukovatelnost výsledků, musí být testování prováděno ve specializované laboratoři při zajištění validace testovacích postupů. Doporučený systém skórování k posouzení imunohistochemické charakteristiky barvení je uveden v tabulce 2: Tabulka 2: Doporučený systém skórování pro hodnocení imunohistochemického (IHC) barvení ukarcinomu prsu Skóre Charakteristika barvení Posouzení zvýšené exprese HER2 0 Žádné barvení nebo membránové barvení u < 10% nádorovýchbuněk Negativní 1+ Slabé/stěží rozeznatelné membránové barvení u > 10% nádorových buněk.Buňky jsou obarvené jen na části své membrány. Negativní 2+ Slabé až středně silné barvení na celé membráně u > 10% nádorových buněk. Nejednoznačný nález 3+ Silné barvení na celé membráně u > 10% nádorových buněk Pozitivní Stanovení metodou FISH je všeobecně považováno za pozitivní, pokud je poměr počtu kopií genu HER2 v jedné nádorové buňce k počtu kopií chromozomu 17 větší nebo roven 2 nebo pokud jsou nalezeny více než 4 kopie genu HER2 v jedné nádorové buňce, není-li chromozom 17 použit jako kontrola stanovení. Stanovení metodou CISH je všeobecně považováno za pozitivní, pokud je zjištěno více než 5 kopií genu HER2 v buněčném jádře u více než 50% nádorových buněk. Kompletní informace o provádění metod stanovení HER2 pozitivity a interpretaci jejich výsledků najdete v příbalových informacích validovaných FISH a CISH metod. Uplatnit se mohou rovněž oficiální doporučení k testování HER2. Pokud bude pro stanovení genové exprese nebo proteinu HER2 použita jakákoliv jiná metoda, je třeba, aby analýza byla provedena pouze laboratoří, která poskytuje dostatečné záruky kvality validovaných metod. Tyto metody musí být dostatečně správné a přesné jak pro samotné stanovení zvýšené exprese HER2, tak pro zřetelné rozlišení středně (ve shodě s 2+) a silně (ve shodě s 3+) zvýšené exprese HER2. Detekce zvýšené exprese HER2 nebo amplifikace genu HER2 u karcinomu žaludku K detekci zvýšené exprese HER2 nebo amplifikace genu HER2 má být použita pouze přesná a validovaná metoda. Jako primární testovací modalita se doporučuje IHC a v případech, kdy je požadován rovněž stav amplifikace genu HER2, je nutné použít metodu in situ hybridizace s impregnací stříbrem (SISH) nebo FISH. K paralelnímu hodnocení histologie nádoru a jeho morfologie je však doporučena metoda SISH. Aby byla zajištěna validace testovacích postupů a generování přesných a reprodukovatelných výsledků, musí být testování HER2 prováděno v laboratoři, která má vyškolený personál. Mají být použity úplné instrukce pro provádění testu a interpretaci výsledků poskytované s použitým testem. Ve studii ToGA (BO18255) byla u pacientů s nádorem definována HER2 pozitivita jako IHC3+ nebo FISH pozitivita nádoru. Tito pacienti byli zařazeni do studie. Dle výsledků studie byly prospěšné účinky omezeny na pacienty s nejvyšší úrovní zvýšené exprese bílkoviny HER2, která je definována jako skóre 3+ při vyšetření metodou IHC nebo jako skóre 2+ při vyšetření metodou IHC při pozitivním výsledku FISH vyšetření. V systematické srovnávací studii (studie D008548) byl u metod SISH a FISH, používaných k detekci amplifikace genu HER2 u pacientů s karcinomem žaludku, pozorován vysoký stupeň shody (> 95%). Zvýšená exprese HER2 má být stanovena vyšetřením fixovaného vzorku nádorové tkáně metodou na bázi imunohistochemie (IHC) (viz bod 4.4 ). Amplifikace genu HER2 má být zjištěna in situ hybridizací za použití metody SISH nebo FISH ve fixovaných vzorcích nádorové tkáně. Systém skórování doporučený pro hodnocení výsledků IHC barvení je uveden v tabulce 3: Tabulka 3: Doporučený systém skórování pro hodnocení imunohistochemického (IHC) barvení ukarcinomu žaludku Skóre Chirurgický vzorek –vzor barvení Bioptický vzorek –vzor barvení Posouzení zvýšenéexprese HER2 0 Žádná reakce nebo reakce namembráně u < 10 % nádorovýchbuněk Žádná reakce nebo reakce namembráně u jakékoli nádorovébuňky Negativní 1+ Slabá/sotva znatelná reakce na membráně u ≥ 10 % nádorovýchbuněk; buňky reagují jen na částisvé buněčné membrány Shluk nádorových buněk se slabou/sotva znatelnou reakcí na membráně bez ohledu na procento nádorových buněk, které byly zbarveny Negativní Skóre Chirurgický vzorek –vzor barvení Bioptický vzorek –vzor barvení Posouzení zvýšenéexprese HER2 2+ Slabá až středně výrazná úplná, basolaterální nebo laterální reakcena membráně u ≥ 10% nádorovýchbuněk Shluk nádorových buněk se slabouaž středně výraznou úplnou, basolaterální nebo laterální reakcí na membráně bez ohledu na procentozbarvených buněk Nejednoznačnýnález 3+ Silná úplná, basolaterální nebolaterální reakce na membráně u≥ 10% nádorových buněk Shluk nádorových buněk se silnouúplnou, basolaterální nebo laterální reakcí na membráně bez ohledu naprocento zbarvených buněk Pozitivní SISH nebo FISH jsou všeobecně považovány za pozitivní, pokud je poměr počtu kopií genu HER2 na nádorovou buňku k počtu kopií chromozomu 17 větší nebo roven 2. Klinická účinnost a bezpečnost Metastazující karcinom prsu V klinických studiích byl použit trastuzumab v monoterapii u pacientek s metastazujícím karcinomem prsu, které měly nádor s nadměrnou expresí HER2 a u kterých selhal jeden nebo více režimů chemoterapie při léčbě metastazujícího onemocnění (trastuzumab samotný). Trastuzumab byl použit rovněž v kombinaci s paklitaxelem nebo docetaxelem k léčbě pacientek, které dosud nebyly léčeny chemoterapií pro metastazující onemocnění. Pacientky, které byly dříve léčeny režimem adjuvantní chemoterapie s antracyklinem, byly léčeny paklitaxelem (175 mg/m 2 ve tříhodinové infuzi) s trastuzumabem nebo bez trastuzumabu. V pivotní studii s docetaxelem (100 mg/m 2 v hodinové infuzi) s trastuzumabem nebo bez trastuzumabu 60 % pacientek dříve podstoupilo adjuvantní chemoterapii s antracyklinem. Pacientky byly léčeny trastuzumabem do progrese onemocnění. Účinnost trastuzumabu v kombinaci s paklitaxelem u pacientek, které dříve nepodstoupily adjuvantní chemoterapii s antracyklinem, nebyla hodnocena. Kombinace trastuzumabu s docetaxelem však byla účinná bez ohledu na to, zda byly předtím jako adjuvantní léčba podány antracykliny, či nikoli. Kritériem pro zařazení pacientek do pivotních studií s trastuzumabem v monoterapii nebo s trastuzumabem plus paklitaxelem byla zvýšená exprese HER2, která byla zjištěna pomocí imunohistochemického barvení k detekci HER2 ve fixovaném vzorku nádorové tkáně prsu za použití myších monoklonálních protilátek CB11 a 4D5. Tkáň byla fixována formalinem nebo Boinovým fixativem. Tyto testy pro klinickou studii byly provedeny v centrální laboratoři a k jejich hodnocení byla použita stupnice 0 až 3+. Pacientky s barvením klasifikovaným jako 2+ nebo 3+ bylyzařazeny do studie, při barvení 0 nebo 1+ byly vyřazeny. Více než 70% zařazených pacientek vykazovalo nadměrnou expresi 3+. Data naznačují, že léčebný benefit byl větší u pacientek s vyšší úrovní nadměrné exprese HER2 (3+). Hlavní metodou stanovení HER2-pozitivity v pivotní studii s docetaxelem a s trastuzumabem nebo bez trastuzumabu byla imunohistochemie. U menšiny pacientek byl proveden test za použití fluorescenční in-situ hybridizace (FISH). V této studii mělo 87% zařazených pacientek onemocnění IHC3+ a 95% pacientek zařazených do studie mělo onemocnění IHC3+a/nebo FISH-pozitivní. Týdenní dávkování při metastazujícím karcinomu prsu Výsledky účinnosti léčby při monoterapii a při kombinované terapii jsou shrnuty v tabulce 4: Tabulka 4: Výsledky účinnosti ve studiích s monoterapií a kombinovanou léčbou Parametr Monoterapie Kombinovaná léčba Trastuzumab 1 n = 172 Trastuzu mab plus aklitaxel 2 n = 68 Paklitaxel 2 n = 77 Trastuzu mab plus docetaxel 3 n = 92 Docetaxel 3 n = 94 Míra odpovědi(95% interval spolehlivosti) 18%(13 - 25) 49%(36 - 61) 17%(9 - 27) 61%(50 - 71) 34%(25 - 45) Medián doby trváníodpovědi(měsíce) (95%interval spolehlivosti) 9,1(5,6 - 10,3) 8,3(7,3 - 8,8) 4,6(3,7 - 7,4) 11,7(9,3 – 15,0) 5,7(4,6 – 7,6) Medián doby doprogrese (měsíce)(95% interval spolehlivosti) 3,2(2,6 - 3,5) 7,1(6,2 - 12,0) 3,0(2,0 - 4,4) 11,7(9,2 - 13,5) 6,1(5,4 - 7,2) Medián přežití(měsíce) (95 %interval spolehlivosti) 16,4(12,3 - ne) 24,8(18,6 - 33,7) 17,9(11,2 - 23,8) 31,2(27,3 - 40,8) 22,74(19,1 - 30,8) „ne" označuje, že tento údaj nebylo možné odhadnout nebo jej dosud nebylo dosaženo. 1. Studie H0649g: podskupina pacientů s IHC3+ 2. Studie H0648g: podskupina pacientů s IHC3+ 3. Studie M77001: Celková analýza (skupina “intent-to-treat” = populace podle původního léčebného záměru), výsledkypo 24 měsících Léčba kombinací trastuzumabu plus anastrozolu Trastuzumab v kombinaci s anastrozolem byly studovány pro použití v první linii léčby postmenopauzálních pacientek s metastazujícím karcinomem prsu se zvýšenou expresí HER2 a pozitivitou hormonálních receptorů (tj. estrogenního receptoru [ER] a/nebo progesteronového receptoru [PR]). Přežití bez progrese bylo v rameni s trastuzumabem plus anastrozolem zdvojnásobeno ve srovnání s anastrozolem (4,8 měsíce versus 2,4 měsíce). Z ostatních parametrů bylo zlepšení v rameni kombinované léčby dosaženo u celkové odpovědi (16,5 % versus 6,7 %), míry klinické prospěšnosti (42,7 % versus 27,9 %), doby do progrese (4,8 měsíce versus 2,4 měsíce). Nebyl zaznamenán rozdíl mezi oběma rameny pro dobu do dosažení odpovědi a délku odpovědi. Medián celkového přežití byl u pacientek v rameni kombinované léčby o 4,6 měsíce delší. Tento rozdíl nebyl statisticky významný, v rameni se samotným anastrozolem však více než polovina pacientek po progresi onemocnění přešla na léčbu režimem obsahujícím trastuzumab. Třítýdenní dávkování při metastazujícím karcinomu prsu V tabulce 5 jsou shrnuté výsledky získané z nekomparativních studií s monoterapií a kombinovanou léčbou: Tabulka 5: Výsledky účinnosti v nesrovnávacích studiích s monoterapií a kombinovanou léčbou Parametr Monoterapie Kombinovaná léčba Trastuzumab 1 n = 105 Trastuzumab 2 n = 72 Trastuzumabplus paklitaxel 3 n = 32 Trastuzumabplus docetaxel 4 n = 110 Míra odpovědi(95% interval spolehlivosti) 24 %(15 – 35) 27 %(14 – 43) 59 %(41 – 76) 73 %(63 – 81) Medián doby trvání odpovědi (měsíce) (rozpětí) 10,1(2,8 – 35,6) 7,9(2,1 – 18.8) 10,5(1,8 – 21) 13,4(2,1 – 55,1) Medián doby do progrese (měsíce)(95% interval spolehlivost) 3,4(2,8 – 4,1) 7,7(4,2 – 8,3) 12,2(6,2 – ne) 13,6(11 – 16) Medián přežití(měsíce)(95% interval spolehlivosti) ne ne ne 47,3(32 – ne) „ne" označuje, že tento údaj nebylo možné odhadnout nebo jej dosud nebylo dosaženo. 1. Studie WO16229: nasycovací dávka 8 mg/kg tělesné hmotnosti, následovaná dávkou 6 mg/kgtělesné hmotnosti v 3týdenních intervalech 2. Studie MO16982: nasycovací dávka 6 mg/kg tělesné hmotnosti týdně x 3, následovaná dávkou 6 mg/kg tělesné hmotnosti v 3týdenních intervalech 3. Studie BO15935 4. Studie MO16419 Místa progrese onemocnění U pacientek léčených kombinací trastuzumabu s paklitaxelem byla významně snížena frekvence progrese v játrech ve srovnání se samotným paklitaxelem (21,8% versus 45,7%; p = 0,004). Více pacientek léčených trastuzumabem a paklitaxelem mělo progresi v centrálním nervovém systému než při léčbě samotným paklitaxelem (12,6% versus 6,5%; p = 0,377). Časný karcinom prsu (adjuvantní léčba) Časný karcinom prsu je definován jako nemetastazující primární invazivní karcinom prsu. Adjuvantní léčba trastuzumabem byla hodnocena ve 4 velkých multicentrických randomizovaných klinických studiích: Cílem studie BO16348 bylo porovnání ročního a dvouletého podávání trastuzumabu v třítýdenních cyklech oproti observaci u pacientů s časným HER2 pozitivním karcinomem prsu po chirurgickém zákroku, obvyklé chemoterapii a radioterapii (pokud byla relevantní). Bylo rovněž provedeno srovnání dvouleté léčby trastuzumabem a jednoleté léčby trastuzumabem. Pacienti zařazení do skupiny léčené trastuzumabem dostávali úvodní nasycovací dávku 8 mg/kg a následně 6 mg/kg jedenkrát za tři týdny po dobu jednoho roku nebo dvou let. Cílem studií NSABP B-31 a NCCTG N9831, které byly vyhodnoceny ve společné analýze, bylo zhodnocení klinického přínosu kombinace trastuzumabu a paklitaxelu po chemoterapii režimem obsahujícím antracyklin a cyklofosfamid (AC. Ve studii NCCTG N9831 bylo kromě toho hodnoceno sekvenční podání trastuzumabu po chemoterapii režimem obsahujícím antracyklin a cyklofosfamid a následně paklitaxel (AC→P) u pacientů s časným HER2 pozitivním karcinomem prsu po chirurgickém zákroku. Cílem studie BCIRG 006 bylo zhodnocení trastuzumabu buď v kombinaci s docetaxelem po předchozí chemoterapii AC nebo v kombinaci s docetaxelem a karboplatinou u pacientů s HER2 pozitivním časným karcinomem prsu po chirurgickém zákroku. Ve studii HERA byl časný karcinom prsu omezen na operabilní primární invazivní adenokarcinom prsu s pozitivními axilárními uzlinami nebo s negativními axilárními uzlinami při velikosti nádoru nejméně 1 cm v průměru. Ve společné analýze studií NSABP B-31 a NCCTG N9831 se časný karcinom prsu týkal žen s operabilním karcinomem prsu s vysokým rizikem, definovaným jako HER2 pozitivní s pozitivními axilárními uzlinami nebo HER2 pozitivní s negativními axilárními uzlinami a známkami vysokého rizika (velikost nádoru > 1 cm a ER negativní, nebo velikost nádoru > 2 cm při jakémkoli stavu hormonálních receptorů). Ve studii BCIRG 006 byl časný HER2 pozitivní karcinom prsu definován buď pozitivitou uzlin, nebo vysokým rizikem při negativních uzlinách bez postižení uzlin (pN0) a nejméně jedním z následujících faktorů: nádor větší než 2 cm, negativní estrogenní a progesteronový receptor, histologický a/nebo jaderný stupeň 2-3, nebo věk < 35 let. Výsledky účinnosti ze studie BO16348 při mediánu sledování 12 měsíců* a 8 let** jsou uvedeny v tabulce 6: Tabulka 6: Výsledky účinnosti ve studii BO16348 Parametr Medián sledování 12 měsíců* Medián sledování 8 let** Sledování n = 1 693 Trastuzumab 1 rok n = 1 693 Sledování n = 1 697*** Trastuzumab 1 rok n = 1 702*** Přežití bez nemoci - Počet pacientů s příhodou 219 (12,9%) 127 (7,5%) 570 (33,6%) 471 (27,7%) - Počet pacientů bez příhody 1 474 (87,1%) 1 566 (92,5%) 1 127 (66,4%) 1 231 (72,3%) p-hodnota versus sledování < 0,0001 < 0,0001 Poměr rizik versus sledování 0,54 0,76 Přežití bez rekurence - Počet pacientů s příhodou 208 (12,3%) 113 (6,7%) 506 (29,8%) 399 (23,4%) - Počet pacientů bez příhody 1 485 (87,7%) 1 580 (93,3%) 1 191 (70,2%) 1 303 (76,6%) p-hodnota versus sledování < 0,0001 < 0,0001 Poměr rizik versus sledování 0,51 0,73 Přežití bez vzdálené nemoci - Počet pacientů s příhodou 184 (10,9%) 99 (5,8%) 488 (28,8%) 399 (23,4%) - Počet pacientů bez příhody 1 508 (89,1%) 1 594 (94,6%) 1 209 (71,2%) 1 303 (76,6%) p-hodnota versus sledování < 0,0001 < 0,0001 Poměr rizik versus sledování 0,50 0,76 Celkové přežití (úmrtí) Parametr Medián sledování 12 měsíců* Medián sledování 8 let** Sledování n = 1 693 Trastuzumab 1 rok n = 1 693 Sledování n = 1 697*** Trastuzumab 1 rok n = 1 702*** - Počet pacientů s příhodou 40 (2,4 %) 31 (1,8 %) 350 (20,6 %) 278 (16,3 %) - Počet pacientů bez příhody 1 653 (97,6 %) 1 662 (98,2 %) 1 347 (79,4%) 1 424 (83,7 %) p-hodnota versus sledování 0,24 0,0005 Poměr rizik versus sledování 0,75 0,76 * Společný primární cílový parametr přežití bez nemoci při léčbě 1 rok versus při sledování dosáhl předem definované hranice statistické významnosti ** Konečná analýza (zahrnující přechod (cross-over) na trastuzumab u 52% pacientů v rameni sledování) *** Neshoda v celkovém počtu zařazených pacientů vzhledem k malému počtu pacientů zařazených až po datu ukončení sběru údajů při mediánu sledování 12 měsíců Při průběžné analýze účinnosti porovnávající 1 rok léčby trastuzumabem oproti sledování překročily výsledky účinnosti předem stanovenou hranici statistické významnosti. Po mediánu sledování 12 měsíců byl poměr rizik pro přežití bez nemoci 0,54 (95% interval spolehlivosti 0,44 - 0,67), což vyjadřuje absolutní prospěšnost léčby ve smyslu dvouletého přežití bez nemoci, přičemž zjištěný rozdíl 7,6 procentních bodů (85,8% versus 78,2%) svědčí ve prospěch skupiny léčené trastuzumabem. Konečná analýza byla provedena při mediánu sledování 8 let a ukázala, že jeden rok léčby trastuzumabem vede k 24% snížení rizika ve srovnání se samotným sledováním (poměr rizik 0,76, 95% interval spolehlivosti 0,67 - 0,86). To vyjadřuje absolutní prospěšnost léčby ve smylu osmiletého přežití bez nemoci, přičemž zjištěný rozdíl 6,4 procentních bodů svědčí ve prospěch roční léčby trastuzumabem. Tato konečná analýza neprokázala, že by prodloužení léčby trastuzumabem na dva roky dále zlepšilo výsledky ve srovnání s roční léčbou [poměr rizik pro přežití bez nemoci při hodnocení populace podle původního léčebného záměru (ITT) při léčbě 2 roky versus 1 rok = 0,99 (95% interval spolehlivosti 0,87-1,13), p-hodnota = 0,90 a poměr rizik pro celkové přežití = 0,98 (0,83 - 1,15), p-hodnota = 0,78]. Četnost asymptomatické kardiální dysfunkce se zvýšila v rameni s dvouletou léčbou (8,1 % versus 4,6 % v rameni s roční léčbou). V rameni s dvouletou léčbou byla u vyššího počtu pacientů zaznamenána alespoň jedna nežádoucí příhoda stupně 3 nebo 4 (20,4 %) než v rameni s jednoletou léčbou (16,3 %). Ve studiích NSABP B-31 a NCCTG N9831 byl trastuzumab podáván v kombinaci s paklitaxelem následně po chemoterapii režimu AC. Doxorubicin a cyklofosfamid byly podávány souběžně následovně: doxorubicin 60 mg/m 2 podávaný intravenózně, a to každé 3 týdny ve 4 cyklech. cyklofosfamid 600 mg/m 2 podávaný intravenózně po dobu 30 minut, a to každé 3 týdny ve 4 cyklech. Paklitaxel v kombinaci s trastuzumabem byl podáván následovně: intravenózní paklitaxel – 80 mg/m 2 v kontinuální intravenózní infuzi, podávaný každý týden po dobu 12 týdnů. nebo intravenózní paklitaxel – 175 mg/m 2 v kontinuální intravenózní infuzi, podávaný každé 3 týdny ve 4 cyklech (v den 1 každého cyklu). Výsledky účinnosti ze společné analýzy studií NSABP B-31 a NCCTG N9831 v době konečné analýzy přežití bez nemoci* shrnuje tabulka 7. Medián sledování byl 1,8 roku u pacientů v rameni AC→P a 2,0 roky u pacientů v rameni AC→PH. Tabulka 7: Shrnutí výsledků účinnosti ze společné analýzy studií NSABP B-31 a NCCTG 9831v době konečné analýzy přežití bez nemoci* Parametr AC→P(n = 1 679) AC→PH(n = 1 672) Poměr rizik vs. rameno AC→P(95% interval spolehlivosti) p-hodnota Přežití bez nemociPočet pacientů s příhodou (%) 261 (15,5) 133 (8,0) 0,48 (0,39; 0,59)p < 0,0001 Vzdálená rekurencePočet pacientů s příhodou 193 (11,5) 96 (5,7) 0,47 (0,37; 0,60)p < 0,0001 Úmrtí (počet příhod pro hodnocení celkového přežití)Počet pacientů s příhodou 92 (5,5) 62 (3,7) 0,67 (0,48; 0,92)p = 0,014** A: doxorubicin; C: cyklofosfamid; P: paklitaxel; H: trastuzumab * Medián sledování byl 1,8 roku u pacientů v rameni AC→P a 2,0 roku u pacientů v rameni AC→PH ** p-hodnota u celkového přežití nepřesáhla předem stanovenou statistickou hranici pro srovnání AC→PH versus AC→P Při hodnocení primárního cílového parametru – přežití bez nemoci – vedlo přidání trastuzumabu k paklitaxelu k 52% poklesu rizika rekurence nemoci. Tento poměr rizik se promítá do absolutního benefitu ve smyslu odhadu míry tříletého přežití bez nemoci o 11,8 procentních bodů (87,2% versus 75,4 %) ve prospěch ramene AC→PH (trastuzumab). Analýza přežití bez nemoci provedená v době aktualizovaného hodnocení bezpečnosti při mediánu sledování 3,5-3,8 roku potvrdila velikost benefitu prokázaného při konečné analýze přežití bez nemoci. Navzdory tomu, že v kontrolním rameni došlo k přechodu na léčbu trastuzumabem (cross- over), vedlo přidání trastuzumabu k paklitaxelu k 52% snížení rizika rekurence nemoci. Přidání trastuzumabu k paklitaxelu vedlo rovněž k 37% snížení rizika úmrtí. Předem plánovaná konečná analýza celkového přežití ve společné analýze studií NSABP B-31 a NCCTG N9831 byla provedena po výskytu 707 úmrtí (medián sledování 8,3 roku ve skupině AC→PH). Léčba s AC→PH měla statisticky významné zlepšení výsledků celkového přežití v porovnání s AC→P (stratifikovaný poměr rizik = 0,64; 95% interval spolehlivosti [0,55; 0,74]; log- rank p-hodnoty < 0,0001). Po 8 letech byla míra přežití odhadnuta na 86,9 % v rameni AC→PH a 79,4 % v rameni AC→P, celkový prospěch 7,4 % (95% interval spolehlivosti 4,9%; 10,0%). Konečné výsledky celkového přežití ze společné analýzy studií NSABP B-31 a NCCTG N9831 jsou shrnuty níže v tabulce 8: Tabulka 8: Konečná analýza celkového přežití ve společné analýze studií NSABPB-31 a NCCTG N9831 Parametr AC→P(n = 2 032) AC→PH(n = 2 031) p-hodnota versusAC→P Poměr rizikversus AC→P(95% interval spolehlivosti) Úmrtí (počet příhod pro hodnocení celkového přežití): Počet pacientů s příhodou (%) 418(20,6%) 289(14,2%) < 0,0001 0,64(0,55; 0,74) A: doxorubicin; C: cyklofosfamid; P: paklitaxel; H: trastuzumab Při konečné analýze celkového přežití ve společné analýze studií NSABP B-31 a NCCTG N9831 byla provedena také analýza přežití bez nemoci. Aktualizované výsledky analýzy přežití bez nemoci (stratifikovaný poměr rizik = 0,61; 95% interval spolehlivosti [0,54; 0,69]) ukazují na podobný benefit přežití bez nemoci jako v konečné primární analýze přežití bez nemoci, přestože 24,8 % pacientů v rameni AC→P přešlo na léčbu trastuzumabem. Po 8 letech byla míra přežití bez nemoci stanovena na 77,2% (95% interval spolehlivosti: 75,4%; 79,1%) v rameni AC→PH, celkový prospěch byl 11,8% v porovnání s ramenem AC→P. Ve studii BCIRG 006 byl trastuzumab podáván buď v kombinaci s docetaxelem následně po chemoterapii režimu AC (AC→DH) nebo v kombinaci s docetaxelem a karboplatinou (DCarbH). Docetaxel byl podáván následovně: intravenózní docetaxel – 100 mg/m 2 v jednohodinové intravenózní infuzi podávaný každé 3 týdny ve 4 cyklech (v den 2 prvního cyklu docetaxelu a v den 1 následných cyklů) nebo intravenózní docetaxel – 75 mg/m 2 v jednohodinové intravenózní infuzi podávaný každé 3 týdny v 6 cyklech (v den 2 prvního cyklu a v den 1 následných cyklů) po kterém následovala: karboplatina při cílové AUC = 6 mg/ml/min podávaná v intravenózní infuzi trvající 30-60 minut, opakované každé 3 týdny v celkem 6 cyklech Trastuzumab byl podáván týdně souběžně s chemoterapií a následně každé 3 týdny, celkem 52 týdnů. Výsledky účinnosti ve studii BCIRG 006 shrnují tabulky 9 a 10. Medián sledování byl 2,9 roku v rameni AC→D a 3,0 roky v každém z ramen AC→DH a DCarbH. Tabulka 9: Přehled analýzy účinnosti ve studii BCIRG 006, rameno AC→D versus AC→DH Parametr AC→D(n = 1 073) AC→DH(n = 1 074) Poměr rizik vs. rameno AC→D(95% interval spolehlivosti) Hodnota p Přežití bez nemociPočet pacientů s příhodou 195 134 0,61 (0,49; 0,77)p < 0,0001 Vzdálená rekurencePočet pacientů s příhodou 144 95 0,59 (0,46; 0,77)p < 0,0001 Úmrtí (počet příhod prohodnocení celkového přežití) Počet pacientů s příhodou 80 49 0,58 (0,40; 0,83)p = 0,0024 AC→D = doxorubicin plus cyklofosfamid, následně docetaxel; AC→DH = doxorubicin plus cyklofosfamid, následně docetaxel plus trastuzumab Tabulka 10: Přehled analýzy účinnosti ve studii BCIRG 006, rameno AC→D versus DCarbH Parametr AC→D(n = 1 073) DkarbH (n = 1 074) Poměr rizik vs. rameno AC→D(95% interval spolehlivosti) p-hodnota Přežití bez nemociPočet pacientů s příhodou 195 145 0,67 (0,54; 0,83)p = 0,0003 Vzdálená rekurencePočet pacientů s příhodou 144 103 0,65 (0,50; 0,84)p = 0,0008 Úmrtí (počet příhod pro hodnocení celkového přežití) Počet pacientů s příhodou 80 56 0,66 (0,47; 0,93)p = 0,0182 AC→D = doxorubicin plus cyklofosfamid, následně docetaxel; DCarbH = docetaxel, karboplatina a trastuzumab Ve studii BCIRG 006 se při hodnocení primárního cílového parametru – přežití bez nemoci – poměr rizik promítá do absolutního benefitu odhadu míry tříletého přežití bez nemoci o 5,8 procentních bodů (86,7% versus 80,9%) ve prospěch ramene AC→DH (trastuzumab) a o 4,6 procentních bodů (85,5% versus 80,9%) ve prospěch ramene DCarbH (trastuzumab) v porovnání s ramenem AC→D. Ve studii BCIRG 006 mělo 213/1 075 pacientů v rameni DCarbH (TCH), 221/1 074 pacientů v rameni AC→DH (AC→TH) a 217/1 073 pacientů v rameni AC→D (AC→T) stav tělesné výkonnosti dle Karnofského ≤ 90 (buď 80, nebo 90). U této podskupiny pacientů nebyl zaznamenán benefit přežití bez nemoci (poměr rizik = 1,16; 95% interval spolehlivosti [0,73; 1,83] pro DCarbH (TCH) versus AC→D (AC→T); poměr rizik 0,97; 95% interval spolehlivosti [0,60; 1,55] pro AC→DH (AC→TH) versus AC→D). Dále byla provedena post-hoc explorační analýza dat ze společné analýzy klinických studií NSABP B- 31/NCCTG N9831* a studie BCIRG 006, která kombinovala příhody pro stanovení doby přežití bez nemoci a symptomatické kardiální příhody; výsledky jsou shrnuty v tabulce 11: Tabulka 11: Výsledky post-hoc explorační analýz dat ze společné analýzy klinických studií NSABP B-31/NCCTG N9831 * a studie BCIRG 006, která kombinovala příhody pro stanovení doby přežití bez nemoci a symptomatické kardiální příhody AC®PH(vs. AC®P) (NSABP B-31 a NCCTGN9831)* AC®DH(vs. AC®D) (BCIRG 006) DCarbH (vs. AC®D)(BCIRG 006) Primární analýza účinnostiPoměry rizik pro přežití beznemoci (95% interval spolehlivosti)p-hodnota 0,48(0,39; 0,59)p < 0,0001 0,61(0,49; 0,77)p < 0,0001 0,67(0,54; 0,83)p = 0,0003 Analýza účinnosti po dlouhodobém sledování ** Poměry rizik pro přežití beznemoci (95% interval spolehlivosti)p-hodnota 0,61(0,54; 0,69)p < 0,0001 0,72(0,61; 0,85)p < 0,0001 0,77(0,65; 0,90)p = 0,0011 Post-hoc explorační analýza sdobou přežití bez nemoci a symptomatickými kardiálními příhodamiDlouhodobé sledování ** Poměry rizik(95% interval spolehlivosti) 0,67(0,60; 0,75) 0,77(0,66; 0,90) 0,77(0,66; 0,90) A: doxorubicin; C: cyklofosfamid; P: paklitaxel; D: docetaxel; Carb: karboplatina; H: trastuzumab * V době konečné analýzy přežití bez nemoci. Medián sledování byl 1,8 roku u pacientů v rameniAC→P a 2,0 roku u pacientů v rameni AC→PH ** Medián trvání dlouhodobého sledování pro společnou analýzu klinických studií byl 8,3 roku (rozmezí: 0,1 až 12,1) v rameni AC→PH a 7,9 roku (rozmezí: 0,0 až 12,2) v rameni AC→P; Medián trvání dlouhodobého sledování pro studii BCIRG 006 studii byl 10,3 roku jak v rameni AC→D (rozmezí: 0,0 až 12,6) tak v rameni DCarbH (rozmezí: 0,0 až 13,1) a 10,4 roku (rozmezí: 0,0 až 12,7) v rameni AC→DH. Časný karcinom prsu (neoadjuvantní a adjuvantní léčba) Dosud nejsou k dispozici žádné výsledky porovnávající účinnost trastuzumabu podávaného s chemoterapií v adjuvantní léčbě s výsledky získanými při neoadjuvantním/adjuvantním podání. Cílem multicentrické randomizované studie MO16432 s neoadjuvantní a adjuvantní léčbou bylo zhodnocení klinické účinnosti souběžného podávání trastuzumabu a neoadjuvantní chemoterapie zahrnující jak antracyklin, tak taxan a následného adjuvantního podávání trastuzumabu až do celkové doby léčby 1 rok. Do studie byli zařazeni pacienti s nově diagnostikovaným lokálně pokročilým (stadium III) nebo inflamatorním časným karcinomem prsu. Pacienti s HER2+ nádorem byli randomizováni buď k léčbě neoadjuvantní chemoterapií souběžně s neoadjuvantním a adjuvantním podáním trastuzumabu, nebo k neoadjuvantní chemoterapii samotné. Ve studii MO16432 byl trastuzumab (úvodní nasycovací dávka 8 mg/kg následovaná udržovacími dávkami 6 mg/kg každé 3 týdny) podáván souběžně s 10 cykly neoadjuvantní chemoterapie, a to následovně: Doxorubicin 60 mg/m 2 a paklitaxel 150 mg/m 2 , podávané každé 3 týdny ve 3 cyklech, následně Paklitaxel 175 mg/m 2 , podávaný každé 3 týdny ve 4 cyklech, následně CMF v den 1 a 8, podávaný každé 4 týdny ve 3 cyklech a po operaci následovaly další cykly adjuvantního trastuzumabu (do dokončení 1 roku léčby) Výsledky účinnosti ve studii MO16432 shrnuje tabulka 12. Medián sledování v rameni s trastuzumabem byl 3,8 roku. Tabulka 12: Výsledky účinnosti ve studii MO16432 Parametr Chemoterapie+ trastuzumab (n = 115) Chemoterapie samotná(n = 116) Přežití bez příhodyPočet pacientů s příhodou 46 59 Poměr rizik (95% interval spolehlivosti) 0,65 (0,44 - 0,96)p = 0,0275 Celková patologická úplná odpověď* 40% 20,7% p = 0,0014 (95% intervalspolehlivosti) (31,0 - 49,6) (13,7 - 29,2) Celkové přežití Poměr rizik (95% interval spolehlivosti) Počet pacientů s příhodou 22 33 0,59 (0,35 - 1,02) p = 0,0555 * definovaná jako úplná absence jakéhokoli invazivního nádoru jak v prsu, tak v axilárních uzlinách Při hodnocení míry přežití 3 roky bez příhody se odhaduje absolutní prospěch 13 procentních bodů ve prospěch ramene s trastuzumabem (65% versus 52%). Metastazující karcinom žaludku Trastuzumab byl hodnocen v randomizované, otevřené studii fáze III ToGA (BO18255) v kombinaci s chemoterapií oproti chemoterapii samotné. Chemoterapie byla podávána následovně: kapecitabin - 1000 mg/m 2 perorálně dvakrát denně po dobu 14 dní, podávaný každé 3 týdny v 6 cyklech (od večera v den 1 do rána dne 15 každého cyklu) nebo intravenózně fluoruracil - 800 mg/m 2 /den jako kontinuální intravenózní infuze po dobu 5 dní, podaná každé 3 týdny v 6 cyklech (dny 1 až 5 každého cyklu) Každý z nich byl podáván společně s: cisplatinou - 80 mg/m 2 podaná každé 3 týdny v 6 cyklech, v den 1 každého cyklu Výsledky účinnosti ve studii BO18225 jsou shrnuty v tabulce 13: Tabulka 13: Výsledky účinnosti ve studii BO18225 Parametr FPn = 290 FP+H n = 294 Poměr rizik(95% interval polehlivosti) p-hodnota Celkové přežití, medián měsíců 11,1 13,8 0,74 (0,60-0,91) 0,0046 Přežití bez progrese, medián měsíců 5,5 6,7 0,71 (0,59-0,85) 0,0002 Doba do progrese nemoci, medián měsíců 5,6 7,1 0,70 (0,58-0,85) 0,0003 Celková četnost odpovědi,% 34,5% 47,3% 1,70 a (1,22, 2,38) 0,0017 Trvání odpovědi, medián měsíců 4,8 6,9 0,54 (0,40-0,73) < 0,0001 FP+H : Fluorpyrimidin/cisplatina + trastuzumab FP : Fluorpyrimidin/cisplatina a poměr šancí Do studie byli zařazeni pacienti, kteří dosud nebyli léčeni pro HER2 pozitivní inoperabilní lokálně pokročilý nebo rekurentní a/nebo metastazující adenokarcinom žaludku nebo gastroesofageálního spojení, u kterých nebyla indikována kurativní léčba. Primárním cílovým parametrem bylo stanovení doby celkového přežití, která byla definována jako doba od randomizace do úmrtí z jakékoli příčiny. V době analýzy zemřelo celkem 349 randomizovaných pacientů: 182 (62,8%) pacientů v kontrolním rameni a 167 (56,8%) pacientů v léčebném rameni. Většina úmrtí byla důsledkem příhody souvisejícís nádorovým onemocněním. Post-hoc analýza podskupin ukazuje, že pozitivní účinky léčby jsou většinou omezeny na nádory s vyššími hladinami proteinu HER2 (IHC2+/FISH+ nebo IHC3+). Medián celkového přežití ve skupině s vysokou expresí HER2 byl 11,8 měsíců versus 16 měsíců, relativní riziko (HR) bylo 0,65 (95% interval spolehlivosti 0,51 - 0,83) a medián přežití bez progrese byl 5,5 měsíce versus 7,6 měsíce, poměr rizik 0,64 (95%interval spolehlivosti 0,51 - 0,79) v rameni FP versus v rameni FP+H, v uvedeném pořadí. Poměr rizik (HR) pro celkové přežití byl 0,75 (95% interval spolehlivosti 0,51 - 1,11) ve skupině s IHC 2+/FISH+, a ve skupině s IHC 3+/FISH+ byl poměr rizik 0,58 (95% interval spolehlivosti 0,41 - 0,81). V explorační analýze podskupin provedené ve studii TOGA (BO18255) nemělo přidání trastuzumabu žádný zjevný přínos s ohledem na dobu celkového přežití u pacientů, jejichž stav tělesné výkonnosti (ECOG PS) při vstupu do studie byl hodnocen stupněm 2 [poměr rizik 0,96 (95% interval spolehlivosti 0,51 - 1,79)], a kteří měli neměřitelné [poměr rizik 1,78 (95% interval spolehlivosti 0,87 - 3,66)] a lokálně pokročilé onemocnění [poměr rizik 1,20 (95% interval spolehlivosti 0,29 - 4,97)]. Pediatrická populace Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s referenčním přípravkem u všech podskupin pediatrické populace pro karcinom prsu a žaludku (informace o použití u dětí viz bod 4.2 ).