⚠️ Upozornění
Symptomatická hypotenze
U pacientů se srdečním selháním, ať už s přidruženou renální insuficiencí nebo bez ní, byla pozorována symptomatická hypotenze. Nejčastěji se projevuje u pacientů se závažnějším stupněm srdečního selhání, což se odráží v užívání vysokých dávek kličkových diuretik, hyponatremii nebo funkční poruše funkce ledvin. U těchto pacientů je třeba léčbu zahájit pod lékařským dohledem a při každé úpravě dávky přípravku AQUMELDI a/nebo diuretik je nutno pacienty pečlivě sledovat.
Podobná opatření mohou být zapotřebí i u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u nichž by nadměrný pokles krevního tlaku mohl vést k infarktu myokardu nebo cerebrovaskulární příhodě.
U některých pacientů se srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může při užívání přípravku AQUMELDI dojít k dalšímu snížení systémového krevního tlaku. Tento účinek se očekává a obvykle není důvodem k ukončení léčby. Pokud se hypotenze stane symptomatickou, může být nutné dávku diuretika a/nebo přípravku AQUMELDI snížit nebo jeho podávání ukončit.
Pokud dojde k hypotenzi, je třeba pacienta položit na záda a v případě potřeby mu zavést intravenózní infuzi roztoku chloridu sodného o koncentraci 9 mg/ml (0,9%). Přechodná hypotenzní reakce není kontraindikací proti podávání dalších dávek, což obvykle probíhá bez obtíží, jakmile se krevní tlak po rozšíření objemu zvýší.
Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie
Stejně jako je tomu u ostatních vazodilatancií, je u pacientů s valvulární a odtokovou obstrukcí levé komory při podávání inhibitorů ACE třeba opatrnosti a v případě kardiogenního šoku a hemodynamicky významné obstrukce je nutno od jejich podávání zcela upustit.
Porucha funkce ledvin
V souvislosti s podáváním enalaprilu bylo hlášeno selhání ledvin, pozorované zejména u pacientů se závažným srdečním selháním nebo základním onemocněním ledvin, včetně stenózy renálních tepen. Při rychlém rozpoznání a náležité léčbě je selhání ledvin v souvislosti s léčbou enalaprilem obvykle reverzibilní (viz bod
4.8
).
U některých hypertenzních pacientů bez zjevného současného onemocnění ledvin došlo při souběžném podávání enalaprilu a diuretika ke zvýšení močoviny a kreatininu v krvi. Může být
zapotřebí dávku enalaprilu snížit a/nebo diuretikum vysadit (viz bod
4.2
). Tato situace by měla zvýšit možnost stenózy renální arterie (viz renovaskulární hypertenze níže).
Renovaskulární hypertenze
Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie jediné funkční ledviny léčeni inhibitory ACE, je u nich zvýšené riziko hypotenze a renální insuficience. Ke ztrátě funkce ledvin může dojít i při mírných změnách hladin sérového kreatininu. U těchto pacientů je třeba léčbu zahájit pod přísným lékařským dohledem, s nízkými dávkami, opatrnou titrací a sledováním funkce ledvin.
Transplantace ledvin
U pacientů s nedávnou transplantací ledvin nejsou s podáváním přípravku AQUMELDI k dispozici
žádné zkušenosti; proto se u nich léčba přípravkem AQUMELDI nedoporučuje.
Selhání jater
Vzácně se podávání inhibitorů AEC pojí se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou nebo hepatitidou a progreduje až po fulminantní nekrózu jater a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není dosud prostudovaný. U pacientů užívajících inhibitory ACE, u nichž se objeví žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, je třeba léčbu inhibitory ACE přerušit a nadále je nutno je příslušným způsobem lékařsky sledovat.
Neutropenie/agranulocytóza
U pacientů užívajících inhibitory ICE byla hlášena neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie. U pacientů s normální funkcí ledvin a bez dalších komplikujících faktorů se neutropenie vyskytuje zřídka. U pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, imunosupresivní léčbou, léčbou alopurinolem nebo prokainamidem nebo s kombinací těchto komplikujících faktorů je třeba používat enalapril s mimořádnou opatrností, zejména pokud již mají poškozenou funkci ledvin.
U některých z těchto pacientů se rozvinula závažná infekce, která v několika případech nereagovala ani na intenzivní antibiotickou terapii. Pokud se u těchto pacientů používá enalapril, doporučuje se pravidelně sledovat hladinu leukocytů a pacienty je třeba poučit, že mají hlásit jakékoli známky infekce.
Hypersenzitivita/angioedém
U pacientů léčených inhibitory ACE, včetně enalaprilu, byl hlášen angioedém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivky a/nebo hrtanu. K tomu může dojít kdykoli během léčby. V takových případech je nutno léčbu přípravkem AQUMELDI okamžitě ukončit a zavést odpovídající sledování, aby bylo zajištěno, že než bude pacient propuštěn, tyto příznaky zcela vymizí. I v těch případech, kdy dojde pouze k otoku jazyka, bez dechové tísně, může být zapotřebí pacienty déle sledovat, protože léčba antihistaminiky a kortikosteroidy nemusí být dostatečná.
Velmi vzácně byly hlášeny případy úmrtí v důsledku angioedému spojeného s laryngeálním edémem nebo edémem jazyka. U pacientů se zasažením jazyka, glottis nebo hrtanu dochází často k obstrukci dýchacích cest, zejména u pacientů s anamnézou chirurgického zákroku na dýchacích cestách. Pokud dojde k zasažení jazyka, hlasivky nebo hrtanu, které může vést k obstrukci dýchacích cest, je třeba okamžitě zajistit vhodnou léčbu, která může zahrnovat podání subkutánního roztoku epinefrinu
1:1 000 a/nebo opatření k zajištění průchodnosti dýchacích cest.
U černošských pacientů, kteří užívali inhibitory ACE, byla hlášena vyšší incidence angioedému než u pacientů nečernošského etnika.
Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou inhibitorem ACE mohou být během léčby inhibitorem ACE vystaveni zvýšenému riziku angioedému (viz bod
4.3
).
U pacientů, kteří již inhibitor ACE užívají, je při zahájení léčby racekadortrilem, inhibitory mTOR (např. sirolimem, everolimem, temsirolimem) a vildagliptinem třeba opatrnosti.
U pacientů, kteří užívají souběžně inhibitor ACE a inhibitor neprilysinu (např. sakubitril, racekadotril), může hrozit zvýšené riziko rozvoje angioedému (viz bod
4.5
). Kombinace enalaprilu se sakubitrilem/valsartanem je kvůli zvýšenému riziku angioedému kontraindikována (viz bod
4.3
).
Podávání sakubitrilu/valsartanu se nesmí zahájit dříve než 36 hodin po užití poslední dávky enalaprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, nesmí se léčba enalaprilem zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body
4.3
a
4.5
).
Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace pomocí jedu blanokřídlých
Ve vzácných případech došlo u pacientů užívajících inhibitory ACE během desenzibilizace jedem blanokřídlých k život ohrožujícím anafylaktoidním reakcím. Těmto reakcím se zamezilo pozastavením léčby inhibitory ACE před každou desenzibilizací.
Anafylaktoidní reakce během aferézy LDL
Vzácně se u pacientů užívajících inhibitory ACE v průběhu aferézy lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) za použití dextransulfátu vyskytly život ohrožující anafylaktoidní reakce. Těmto reakcím se zamezilo pozastavením léčby inhibitory ACE před každou aferézou.
Hemodialyzovaní pacienti
Anafylaktoidní reakce byly hlášeny u pacientů, kteří byli dialyzováni pomocí vysokoprůtokových membrán (např. AN 69
®
) a současně léčeni inhibitorem ACE. U těchto pacientů je třeba zvážit použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné třídy antihypertenziv.
Hypoglykemie
Diabetické pacienty léčené perorálními antidiabetiky nebo inzulinem, u nichž se začíná s léčbou inhibitory ACE, je třeba poučit, že si mají pečlivě hlídat hypoglykemii, zejména během prvního měsíce kombinovaného používání (viz bod
4.5
).
Kašel
Při používání inhibitorů ACE byl zaznamenán kašel. Kašel je obvykle neproduktivní, přetrvávající a po ukončení léčby ustupuje. Kašel vyvolaný inhibitory ACE je třeba považovat za součást diferenciální diagnózy kašle.
Chirurgický zákrok/anestezie
U pacientů podstupujících závažný chirurgický zákrok nebo během anestezie léčivým přípravkem vyvolávajícím hypotenzi blokuje enalapril tvorbu angiotenzinu II vedle kompenzačního uvolňování reninu. Pokud dojde k hypotenzi a má se za to, že je důsledkem tohoto mechanismu, lze ji korigovat objemovou expanzí.
Hyperkalemie
U některých pacientů léčených inhibitory ACE, včetně enalaprilu, bylo pozorováno zvýšení hladiny draslíku v séru. Mezi rizikové faktory rozvoje hyperkalemie patří renální insuficience, zhoršení funkce ledvin, vyšší věk (nad 70 let), diabetes mellitus, interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolická acidóza a současné užívání draslík šetřících diuretik (jako je spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid), draslíkové doplňky nebo náhrady soli obsahující draslík; nebo užívání jiných léčivých přípravků spojené se zvýšením hladiny draslíku v séru (jako je heparin nebo přípravky obsahující trimethoprim, například kotrimoxazol). Novorozenci jsou vystaveni
zvýšenému riziku vzniku hyperkalemie. Používání doplňků draslíku, draslík šetřících diuretik, náhražek soli obsahujících draslík nebo jiných léčivých přípravků, které mohou zvýšit hladinu draslíku v séru, zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin, může vést k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Hyperkalemie může způsobit závažnou, někdy fatální arytmii. Pokud je souběžné užívání enalaprilu a kterékoli z výše uvedených látek považováno za vhodné, je třeba je používat
s opatrností za častého sledování hladiny draslíku v séru (viz bod
4.5
). Lithium
Kombinace lithia a enalaprilu se obecně nedoporučuje (viz bod
4.5
).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body
4.5
a
5.1
).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.
Těhotenství
Během těhotenství se s podáváním inhibitorů ACE nezačíná. Pokud se pokračování léčby inhibitory ACE nepovažuje za nezbytné, pacientky plánující těhotenství se převedou na alternativní léčby s prokázaným bezpečnostním profilem pro použití v těhotenství. Pokud je těhotenství diagnostikováno, je nutno léčbu inhibitory ACE okamžitě ukončit a podle situace zahájit alternativní léčbu (viz body
4.3
a
4.6
).
Etnické rozdíly
Stejně jako ostatní inhibitory ACE je i enalapril při snižování krevního tlaku u osob černošského původu zjevně méně účinný než u jiných etnik; důvodem může být vyšší prevalence nízkých hladin reninu u černošské hypertenzní populace.
Pediatrická populace
U dětí s jinými indikacemi, než je srdeční selhání, se přípravek AQUMELDI nedoporučuje.
U dětí mladší než 1 měsíc se doporučuje opatrnost, protože tyto děti mohou být na léčivý přípravek velmi citlivé. Údaje o používání přípravku AQUMELDI v klinických studiích s dětmi mladšími než 1 měsíc jsou omezené (n = 4). Veškeré příznaky nežádoucích příhod a elektrolyty je třeba pečlivě sledovat.
Porucha funkce jater
O léčbě dětských pacientů s již existujícím onemocněním jater nejsou k dispozici žádné údaje. Proto se pediatričtí pacienti s již existující poruchou funkce jater mohou enalaprilem léčit pouze za přísného sledování. U dětí s poruchou funkce jater, které jsou mladší než 1 měsíc, se léčba nedoporučuje.
Sodík
Přípravek AQUMELDI obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
