INTRAROSA 6,5MG Vaginální kulička

Léčbu přípravkem Intrarosa u postmenopauzálních žen je vhodné zahájit pouze v případě příznaků, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života.‍​‍‍‍​‍‍‍‍‍‍‍‍​‍ Ve všech případech je minimálně jednou za 6 měsíců nutné pečlivě opětovně zvážit rizika a přínosy a přípravek Intrarosa podávat pouze pokud z odborného pohledu převažují přínosy nad riziky léčby. Lékařské vyšetření/sledování Před zahájením léčby přípravkem Intrarosa je třeba odebrat úplnou osobní a rodinnou anamnézu. Ze zjištěných údajů a kontraindikací přípravku, zvláštních upozornění a opatření pro použití bude vycházet fyzikální vyšetření (včetně vyšetření pánve a prsou). Během léčby se doporučují pravidelné kontroly. Jejich četnost a charakter je nutné individuálně přizpůsobit dané pacientce. Pacientky je nutné poučit o tom, které změny na prsou je třeba hlásit lékaři nebo zdravotní sestře (viz část „Karcinom prsu“ níže). Vyšetření, včetně cytologického stěru (test podle Papanicolaoua) a měření krevního tlaku, je třeba provést v souladu s aktuálně platnou screeningovou praxí s přihlédnutím k individuálním klinickým potřebám pacientky. Stavy vyžadující dohled V případě přítomnosti kterýchkoli z následujících stavů, jejich přítomnosti v anamnéze a/nebo jejich zhoršení během těhotenství nebo předchozí hormonální léčby je nutné pacientku pečlivě sledovat. Je potřeba mít na paměti, že tyto stavy se mohou během léčby přípravkem Intrarosa znovu objevit nebo zhoršit, zejména: leiomyom (děložní fibroid) nebo endometrióza rizikové faktory pro tromboembolické onemocnění (viz níže) rizikové faktory vzniku estrogen-dependentních tumorů, např. dědičnost 1. stupně pro karcinom prsu hypertenze jaterní onemocnění (např. adenom jater) diabetes mellitus s poškozením cév nebo bez něj cholelitiáza migréna nebo (těžká) bolest hlavy systémový lupus erythematodes anamnéza hyperplazie endometria (viz níže) epilepsie astma otoskleróza Důvody pro okamžité ukončení léčby Léčbu je nutné ukončit v případě zjištěných kontraindikací a v následujících situacích: žloutenka nebo zhoršení jaterních funkcí významné zvýšení krevního tlaku nový vznik migrenózního typu bolesti hlavy těhotenství Hyperplazie a karcinom endometria Estrogen je metabolit prasteronu. U žen s intaktní dělohou se při dlouhodobém podávání exogenních estrogenů zvyšuje riziko hyperplazie a karcinomu endometria. V klinických studiích u žen s délkou léčby 52 týdnů nebyly hlášeny žádné případy hyperplazie endometria. Přípravek Intrarosa nebyl hodnocen u žen s hyperplazií endometria. S estrogenními přípravky určenými k vaginálnímu podání, kdy systémová expozice estrogenu zůstává v normálním postmenopauzálním rozmezí, se nedoporučuje přidávat progestagen. Endometriální bezpečnost dlouhodobého lokálního vaginálního podávání prasteronu nebyla hodnocena déle než jeden rok. Z toho důvodu je v případě opakování léčby nutná kontrola alespoň jednou ročně. V případě krvácení nebo špinění kdykoli během léčby je nutné vyšetřit příčiny. Diagnostika může zahrnovat biopsii endometria za účelem vyloučení malignity endometria. Stimulace samotnými estrogeny může vést k premaligní nebo maligní transformaci reziduálních ložisek endometriózy. Z toho důvodu se při použití tohoto přípravku u žen, které kvůli endometrióze podstoupily hysterektomii, doporučuje obezřetnost, hlavně pokud mají potvrzenou reziduální endometriózu, jelikož vaginálně podávaný prasteron nebyl hodnocen u žen s endometriózou. Prasteron se metabolizuje na estrogenní sloučeniny. Se systémovou hormonální substituční terapií (HRT) jsou spojována následující rizika, která se v menší míře vztahují k přípravkům s obsahem estrogenu k vaginálnímu podání, kdy systémová expozice estrogenu zůstává v normálním postmenopauzálním rozmezí. V případě dlouhodobého nebo opakovaného použití tohoto přípravku je však nutné na to myslet. Karcinom prsu Celkové důkazy naznačují zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících kombinaci estrogenu a progesteronu a případně i čistě estrogenní systémovou HRT v závislosti na její délce. Zvýšené riziko je zjevné po několika letech užívání. Po ukončení léčby se však po několika letech (nanejvýše pěti) vrací na výchozí úroveň. Přípravek Intrarosa nebyl hodnocen u žen s aktivním karcinomem prsu ani anamnézou tohoto onemocnění. Ve skupině 1 196 žen vystavených dávce 6,5 mg prasteronu byl v týdnu 52 hlášen jeden případ karcinomu prsu. Tato úroveň je pod incidencí pozorovanou u normální populace stejného věku. Karcinom ovaria Karcinom ovaria je mnohem vzácnější než karcinom prsu. Epidemiologické důkazy z rozsáhlé metaanalýzy naznačují lehce zvýšené riziko u žen užívajících čistě estrogenní systémovou HRT, které se projevuje do 5 let od použití a po ukončení léčby opět klesá. Přípravek Intrarosa nebyl hodnocen u žen s aktivním karcinomem ovaria ani anamnézou tohoto onemocnění. Ve skupině 1 196 žen vystavených dávce 6,5 mg prasteronu byl hlášen jeden případ karcinomu ovaria. Tato úroveň je nad incidencí pozorovanou u normální populace stejného věku. Důležité je, že tento případ se objevil před zahájením léčby. Pacientka byla nositelkou mutace BRCA1. Abnormální cervikální stěr Přípravek Intrarosa nebyl hodnocen u žen s abnormálními cervikálními stěry (atypické dlaždicové buňky nejasného významu (ASCUS)) nebo horšími. Případy abnormálních cervikálních stěrů odpovídající ASCUS nebo dlaždicobuněčné intraepiteliální lézi nízkého stupně (LSIL) byly hlášeny u žen léčených dávkou 6,5 mg prasteronu ( s frekvencí „časté“). Žilní tromboembolické onemocnění Přípravek Intrarosa nebyl hodnocen u žen s aktivním žilním tromboembolickým onemocněním ani anamnézou tohoto onemocnění. Systémová HRT je spojena s 1,3 až 3násobným rizikem rozvoje žilních tromboembolických příhod (VTE), tzn. hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. Výskyt takové příhody je pravděpodobnější v prvním roce HRT než později (viz bod 4.8 ). Pacientky se známými trombofilními stavy mají zvýšené riziko VTE a HRT může toto riziko zvyšovat. HRT je tudíž u takových pacientek kontraindikována (viz bod 4.3 ). Mezi obecně uznávané rizikové faktory VTE patří použití estrogenů, vyšší věk, velký chirurgický výkon, dlouhodobá imobilizace, obezita (BMI >30 kg/m 2 ), těhotenství / poporodní období, systémový lupus erythematodes (SLE) a maligní nádorové onemocnění. Neexistuje žádný konsenzus k možné úloze varikózních žil u VTE. Podobně jako u všech pacientů po operaci je po zákroku nutné zajistit opatření k prevenci VTE. Pokud má po plánovaném chirurgickém výkonu následovat delší imobilizace, doporučuje se 4 až 6 týdnů před tím dočasné přerušit HRT. Léčba se nemá obnovovat, dokud nebude pacientka plně mobilní. U žen bez osobní anamnézy VTE, ale s příbuzným prvního stupně s anamnézou trombózy v nízkém věku lze po pečlivém zvážení omezení screeningu nabídnout screening (screening identifikuje pouze část trombofilních vad). Pokud bude identifikována trombofilní vada, která vedla u rodinných příslušníků k trombóze, nebo pokud je vada „závažná“ (např. deficit antithrombinu, proteinu S nebo proteinu C nebo kombinace vad), je HRT kontraindikována. U pacientek již užívajících chronickou antikoagulační léčbu je nutné pečlivě zvážit přínosy a rizika použití HRT. Pokud se po zahájení léčby rozvine VTE, léčbu přípravkem Intrarosa je nutné ihned ukončit. Pacientky je třeba poučit, aby v případě výskytu možného příznaku tromboembolie (např. bolestivý otok dolní končetiny, náhlá bolest na hrudi, dyspnoe) ihned kontaktovaly svého lékaře. Jeden případ plicní embolie byl hlášen během klinických studií ve skupině s 6,5 mg prasteronu a jeden ve skupině s placebem. Ischemická choroba srdeční (CAD)/hypertenze Přípravek Intrarosa nebyl hodnocen u žen s nekontrolovanou hypertenzí (krevní tlak nad 140/90 mmHg) a kardiovaskulárními onemocněními. V klinických studiích byly hlášeny případy hypertenze s frekvencí „méně časté“. V obou skupinách (6,5 mg prasteronu a placebo) byly pozorovány podobné incidence. Během klinických studií nebyly hlášeny žádné případy ischemické choroby srdeční. Ischemická cévní mozková příhoda Čistě estrogenní systémová terapie je spojena s až 1,5násobným zvýšením rizika ischemické cévní mozkové příhody. Relativní riziko se nemění s věkem ani s dobou, která uplynula od menopauzy. Jelikož je však výchozí riziko cévní mozkové příhody silně závislé na věku, celkové riziko cévní mozkové příhody u žen užívajících HRT se s věkem bude zvyšovat (viz bod 4.8 ). Přípravek Intrarosa nebyl hodnocen u žen s aktivním arteriálním tromboembolickým onemocněním ani anamnézou tohoto onemocnění. Během klinických studií nebyly hlášeny žádné případy arteriálního tromboembolického onemocnění. Další stavy pozorované u HRT Estrogeny můžou způsobovat retenci tekutin. Pacientky se srdeční nebo renální dysfunkcí tudíž vyžadují pečlivé sledování. Ženy s preexistující hypertriacylglycerolemií je nutné během estrogenní substituční terapie nebo HRT pečlivě sledovat, jelikož při terapii estrogenem v případě tohoto stavu byly pozorovány vzácné případy významného nárůstu plazmatické hladiny triacylglycerolů s následnou pankreatitidou. Estrogeny zvyšují hladinu globulinu vázajícího hormony štítné žlázy (TBG), což dle měření hladiny jódu vázaného na proteiny (PBI), hladin T4 (v koloně nebo pomocí radioimunoanalýzy) nebo hladin T3 (pomocí radioimunoanalýzy) vede ke zvýšení celkové hladiny tyroidních hormonů v krevním oběhu. Snižuje se zpětné vychytávání T3, což se odráží v podobě zvýšeného TBG. Koncentrace volného T4 a T3 se nemění. Jiné vazebné proteiny mohou být v séru zvýšené, tzn. globulin vázající kortikoidy (CBG), globulin vázající pohlavní hormony (SHBG), což vede ke zvýšení hladiny cirkulujících kortikosteroidů, resp. pohlavních hormonů. Koncentrace volných nebo biologicky aktivních hormonů se nemění. Jiné plazmatické proteiny mohou být zvýšené (angiotensin/reninový substrát, alfa-I-antitrypsin, ceruloplasmin). HRT nezlepšuje kognitivní funkce. Určité důkazy naznačují zvýšené riziko pravděpodobnosti demence u žen, které začnou užívat kontinuální kombinovanou nebo čistě estrogenní HRT po 65. roce věku. V klinických studiích s přípravkem Intrarosa nebylo pozorováno žádné z těchto onemocnění. Ženy s vaginální infekcí je před zahájením používání přípravku Intrarosa nutné léčit odpovídající antimikrobiální terapií. Vzhledem k tání čípkového základu v přípravku může v kombinaci s očekávaným zvýšením vaginální sekrece v důsledku léčby docházet k vaginálnímu výtoku. Tento stav však nevyžaduje ukončení léčby přípravkem Intrarosa (viz bod 4.8 ). Je třeba se vyhnout používání přípravku Intrarosa v kombinaci s kondomy, pesary nebo cervikálními kloboučky vyrobenými z latexu, jelikož přípravek může poškodit pryž, která je jejich součástí. Přípravek Intrarosa nebyl hodnocen u žen s probíhající hormonální terapií: HRT (samostatné estrogeny nebo jejich kombinace s progesterony) a androgenní léčba.