ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CARDIOVASCULARES. ENSAYOS CLÍNICOS DE VARIOS AINE SELECTIVOS Y NO SELECTIVOS DE LA COX-2 DE HASTA TRES AÑOS DE DURACIÓN HAN MOSTRADO UN AUMENTO DEL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CARDIOVASCULARES (CV) GRAVES, INFARTO DE MIOCARDIO E ICTUS, QUE PUEDEN SER MORTALES. SEGÚN LOS DATOS DISPONIBLES, NO ESTÁ CLARO QUE EL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV SEA SIMILAR PARA TODOS LOS AINE. EL INCREMENTO RELATIVO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV GRAVES SOBRE EL VALOR BASAL CONFERIDO POR EL USO DE AINE PARECE SIMILAR EN PACIENTES CON Y SIN ENFERMEDAD CV CONOCIDA O FACTORES DE RIESGO CV. NO OBSTANTE, LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CV CONOCIDA O FACTORES DE RIESGO PRESENTARON UNA INCIDENCIA ABSOLUTA MAYOR DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV GRAVES, DEBIDO A SU TASA BASAL AUMENTADA. ALGUNOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES HALLARON QUE ESTE INCREMENTO DEL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV GRAVES COMENZABA YA EN LAS PRIMERAS SEMANAS DE TRATAMIENTO. EL INCREMENTO DEL RIESGO TROMBÓTICO CV SE HA OBSERVADO DE FORMA MÁS CONSISTENTE A DOSIS MÁS ELEVADAS. PARA MINIMIZAR EL POSIBLE RIESGO DE UN ACONTECIMIENTO CV ADVERSO EN PACIENTES TRATADOS CON AINE, UTILICE LA DOSIS EFICAZ MÁS BAJA DURANTE EL MENOR TIEMPO POSIBLE. MÉDICOS Y PACIENTES DEBEN PERMANECER ATENTOS AL DESARROLLO DE TALES ACONTECIMIENTOS DURANTE TODO EL CURSO DEL TRATAMIENTO, INCLUSO EN AUSENCIA DE SÍNTOMAS CV PREVIOS. SE DEBE INFORMAR A LOS PACIENTES SOBRE LOS SÍNTOMAS DE LOS ACONTECIMIENTOS CV GRAVES Y SOBRE LAS MEDIDAS QUE DEBEN ADOPTAR SI SE PRODUCEN. NO HAY EVIDENCIA CONSISTENTE DE QUE EL USO CONCOMITANTE DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO MITIGUE EL MAYOR RIESGO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV GRAVES ASOCIADOS AL USO DE AINE. EL USO CONCOMITANTE DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y UN AINE, COMO EL NAPROXENO, AUMENTA EL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS GASTROINTESTINALES (GI) GRAVES (VÉASE ADVERTENCIAS; HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN GASTROINTESTINAL). ESTADO POSTERIOR A CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN AORTOCORONARIA (CABG). DOS GRANDES ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS DE UN AINE SELECTIVO DE LA COX-2 PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LOS PRIMEROS 10-14 DÍAS POSTERIORES A LA CIRUGÍA DE CABG HALLARON UN AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE INFARTO DE MIOCARDIO E ICTUS. LOS AINE ESTÁN CONTRAINDICADOS EN EL CONTEXTO DE LA CABG (VÉASE CONTRAINDICACIONES). PACIENTES POST-IAM. ESTUDIOS OBSERVACIONALES REALIZADOS EN EL REGISTRO NACIONAL DANÉS HAN DEMOSTRADO QUE LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE EN EL PERIODO POST-IAM PRESENTABAN UN MAYOR RIESGO DE REINFARTO, MUERTE DE CAUSA CV Y MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS, COMENZANDO EN LA PRIMERA SEMANA DE TRATAMIENTO. EN ESTA MISMA COHORTE, LA INCIDENCIA DE MUERTE EN EL PRIMER AÑO POST-IAM FUE DE 20 POR CADA 100 PERSONAS-AÑO EN LOS PACIENTES TRATADOS CON AINE FRENTE A 12 POR CADA 100 PERSONAS-AÑO EN LOS NO EXPUESTOS A AINE. AUNQUE LA TASA ABSOLUTA DE MUERTE DISMINUYÓ ALGO TRAS EL PRIMER AÑO POST-IAM, EL MAYOR RIESGO RELATIVO DE MUERTE EN USUARIOS DE AINE PERSISTIÓ DURANTE AL MENOS LOS CUATRO AÑOS SIGUIENTES DE SEGUIMIENTO. EVITE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON UN IAM RECIENTE A MENOS QUE SE ESPERE QUE LOS BENEFICIOS SUPEREN EL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS TROMBÓTICOS CV RECURRENTES. SI SE EMPLEA NAPROXENO EN PACIENTES CON UN IAM RECIENTE, VIGILE LOS SIGNOS DE ISQUEMIA CARDIACA. HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN GASTROINTESTINAL. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, CAUSAN ACONTECIMIENTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES (GI) GRAVES, INCLUIDOS INFLAMACIÓN, HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN DEL ESÓFAGO, ESTÓMAGO, INTESTINO DELGADO O INTESTINO GRUESO, QUE PUEDEN SER MORTALES. ESTOS ACONTECIMIENTOS ADVERSOS GRAVES PUEDEN OCURRIR EN CUALQUIER MOMENTO, CON O SIN SÍNTOMAS DE ALERTA, EN PACIENTES TRATADOS CON AINE. SOLO UNO DE CADA CINCO PACIENTES QUE DESARROLLAN UN ACONTECIMIENTO ADVERSO GI ALTO GRAVE CON TRATAMIENTO CON AINE PRESENTA SÍNTOMAS. LAS ÚLCERAS GI ALTAS, LA HEMORRAGIA MACROSCÓPICA O LA PERFORACIÓN CAUSADAS POR LOS AINE SE PRODUJERON EN APROXIMADAMENTE EL 1% DE LOS PACIENTES TRATADOS DURANTE 3-6 MESES Y EN ALREDEDOR DEL 2%-4% DE LOS TRATADOS DURANTE UN AÑO. SIN EMBARGO, INCLUSO EL TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON AINE NO ESTÁ EXENTO DE RIESGO. FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA, ULCERACIÓN Y PERFORACIÓN GI. LOS PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA Y/O HEMORRAGIA GI QUE UTILIZARON AINE PRESENTARON UN RIESGO MÁS DE 10 VECES MAYOR DE DESARROLLAR HEMORRAGIA GI EN COMPARACIÓN CON LOS PACIENTES SIN ESTOS FACTORES DE RIESGO. OTROS FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE HEMORRAGIA GI EN PACIENTES TRATADOS CON AINE INCLUYEN MAYOR DURACIÓN DEL TRATAMIENTO CON AINE; USO CONCOMITANTE DE CORTICOSTEROIDES ORALES, ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, ANTICOAGULANTES O INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS); TABAQUISMO; CONSUMO DE ALCOHOL; EDAD AVANZADA; Y MAL ESTADO GENERAL DE SALUD. LA MAYORÍA DE LAS NOTIFICACIONES POSCOMERCIALIZACIÓN DE ACONTECIMIENTOS GI MORTALES SE PRODUJERON EN PACIENTES ANCIANOS O DEBILITADOS. ADEMÁS, LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA Y/O COAGULOPATÍA PRESENTAN UN MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA GI. ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS GI EN PACIENTES TRATADOS CON AINE: UTILICE LA DOSIS EFICAZ MÁS BAJA DURANTE EL MENOR TIEMPO POSIBLE. EVITE LA ADMINISTRACIÓN DE MÁS DE UN AINE A LA VEZ. EVITE EL USO EN PACIENTES CON MAYOR RIESGO A MENOS QUE SE ESPERE QUE LOS BENEFICIOS SUPEREN EL MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA. PARA TALES PACIENTES, ASÍ COMO PARA AQUELLOS CON HEMORRAGIA GI ACTIVA, CONSIDERE TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS DISTINTOS A LOS AINE. PERMANEZCA ALERTA A LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ULCERACIÓN Y HEMORRAGIA GI DURANTE EL TRATAMIENTO CON AINE. SI SE SOSPECHA UN ACONTECIMIENTO ADVERSO GI GRAVE, INICIE PRONTAMENTE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO, E INTERRUMPA EL NAPROXENO HASTA DESCARTAR UN ACONTECIMIENTO GI GRAVE. EN EL CONTEXTO DEL USO CONCOMITANTE DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO A DOSIS BAJAS PARA LA PROFILAXIS CARDIACA, VIGILE A LOS PACIENTES MÁS ESTRECHAMENTE POR INDICIOS DE HEMORRAGIA GI (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). HEPATOTOXICIDAD. SE HAN NOTIFICADO ELEVACIONES DE ALT O AST (TRES O MÁS VECES EL LÍMITE SUPERIOR DE LA NORMALIDAD [LSN]) EN APROXIMADAMENTE EL 1% DE LOS PACIENTES EN ENSAYOS CLÍNICOS. ADEMÁS, SE HAN NOTIFICADO CASOS RAROS, A VECES MORTALES, DE LESIÓN HEPÁTICA GRAVE, INCLUIDA HEPATITIS FULMINANTE, NECROSIS HEPÁTICA E INSUFICIENCIA HEPÁTICA. LAS ELEVACIONES DE ALT O AST (INFERIORES A TRES VECES EL LSN) PUEDEN PRODUCIRSE EN HASTA EL 15% DE LOS PACIENTES QUE TOMAN AINE INCLUIDO EL NAPROXENO. INFORME A LOS PACIENTES DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALERTA DE HEPATOTOXICIDAD (P. EJ., NÁUSEAS, FATIGA, LETARGIA, DIARREA, PRURITO, ICTERICIA, SENSIBILIDAD EN EL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Y SÍNTOMAS «PSEUDOGRIPALES»). SI SE DESARROLLAN SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS COMPATIBLES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA, O SI APARECEN MANIFESTACIONES SISTÉMICAS (P. EJ., EOSINOFILIA, EXANTEMA, ETC.), INTERRUMPA EL NAPROXENO INMEDIATAMENTE Y REALICE UNA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE. HIPERTENSIÓN. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, PUEDEN PROVOCAR LA APARICIÓN DE HIPERTENSIÓN NUEVA O EL EMPEORAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PREEXISTENTE, CUALQUIERA DE LAS CUALES PUEDE CONTRIBUIR AL AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE ACONTECIMIENTOS CV. LOS PACIENTES QUE TOMAN INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA), TIAZIDAS O DIURÉTICOS DEL ASA PUEDEN PRESENTAR UNA RESPUESTA DETERIORADA A ESTOS TRATAMIENTOS CUANDO TOMAN AINE (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). VIGILE LA PRESIÓN ARTERIAL (PA) DURANTE EL INICIO DEL TRATAMIENTO CON AINE Y A LO LARGO DE TODO EL CURSO DEL TRATAMIENTO. INSUFICIENCIA CARDIACA Y EDEMA. EL METAANÁLISIS COXIB AND TRADITIONAL NSAID TRIALISTS’ COLLABORATION DE ENSAYOS ALEATORIZADOS Y CONTROLADOS DEMOSTRÓ UN AUMENTO APROXIMADAMENTE DEL DOBLE EN LAS HOSPITALIZACIONES POR INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES TRATADOS CON INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2 Y EN PACIENTES TRATADOS CON AINE NO SELECTIVOS EN COMPARACIÓN CON LOS TRATADOS CON PLACEBO. EN UN ESTUDIO DEL REGISTRO NACIONAL DANÉS DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA, EL USO DE AINE AUMENTÓ EL RIESGO DE IAM, HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA Y MUERTE. ADEMÁS, SE HAN OBSERVADO RETENCIÓN DE LÍQUIDOS Y EDEMA EN ALGUNOS PACIENTES TRATADOS CON AINE. EL USO DE NAPROXENO PUEDE ATENUAR LOS EFECTOS CV DE VARIOS AGENTES TERAPÉUTICOS UTILIZADOS PARA TRATAR ESTAS AFECCIONES MÉDICAS (P. EJ., DIURÉTICOS, IECA O BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA [ARA II]) (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). EVITE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE A MENOS QUE SE ESPERE QUE LOS BENEFICIOS SUPEREN EL RIESGO DE EMPEORAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA. SI SE EMPLEA NAPROXENO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE, VIGILE LOS SIGNOS DE EMPEORAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA. TOXICIDAD RENAL E HIPERPOTASEMIA. TOXICIDAD RENAL. LA ADMINISTRACIÓN PROLONGADA DE AINE HA DADO LUGAR A NECROSIS PAPILAR RENAL Y A OTRAS LESIONES RENALES. TAMBIÉN SE HA OBSERVADO TOXICIDAD RENAL EN PACIENTES EN LOS QUE LAS PROSTAGLANDINAS RENALES DESEMPEÑAN UN PAPEL COMPENSADOR EN EL MANTENIMIENTO DE LA PERFUSIÓN RENAL. EN ESTOS PACIENTES, LA ADMINISTRACIÓN DE UN AINE PUEDE PROVOCAR UNA REDUCCIÓN DEPENDIENTE DE LA DOSIS EN LA FORMACIÓN DE PROSTAGLANDINAS Y, SECUNDARIAMENTE, EN EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL, LO QUE PUEDE PRECIPITAR UNA DESCOMPENSACIÓN RENAL MANIFIESTA. LOS PACIENTES CON MAYOR RIESGO DE ESTA REACCIÓN SON AQUELLOS CON DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL, HIPOVOLEMIA, INSUFICIENCIA CARDIACA, DISFUNCIÓN HEPÁTICA, DEPLECIÓN SALINA, QUIENES TOMAN DIURÉTICOS E IECA O ARA II, Y LOS ANCIANOS. LA INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO CON AINE SUELE IR SEGUIDA DE LA RECUPERACIÓN AL ESTADO PREVIO AL TRATAMIENTO. NO SE DISPONE DE INFORMACIÓN PROCEDENTE DE ESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOS SOBRE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL AVANZADA. LOS EFECTOS RENALES DEL NAPROXENO PUEDEN ACELERAR LA PROGRESIÓN DE LA DISFUNCIÓN RENAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE. CORRIJA EL ESTADO DE VOLUMEN EN LOS PACIENTES DESHIDRATADOS O HIPOVOLÉMICOS ANTES DE INICIAR EL NAPROXENO. VIGILE LA FUNCIÓN RENAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL O HEPÁTICA, INSUFICIENCIA CARDIACA, DESHIDRATACIÓN O HIPOVOLEMIA DURANTE EL USO DE NAPROXENO (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS). EVITE EL USO DE NAPROXENO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL AVANZADA A MENOS QUE SE ESPERE QUE LOS BENEFICIOS SUPEREN EL RIESGO DE EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL. SI SE EMPLEA NAPROXENO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL AVANZADA, VIGILE LOS SIGNOS DE EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL. HIPERPOTASEMIA. SE HAN NOTIFICADO AUMENTOS DE LA CONCENTRACIÓN DE POTASIO SÉRICO, INCLUIDA HIPERPOTASEMIA, CON EL USO DE AINE, INCLUSO EN ALGUNOS PACIENTES SIN INSUFICIENCIA RENAL. EN PACIENTES CON FUNCIÓN RENAL NORMAL, ESTOS EFECTOS SE HAN ATRIBUIDO A UN ESTADO DE HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINÉMICO. REACCIONES ANAFILACTOIDES. EL NAPROXENO SE HA ASOCIADO A REACCIONES ANAFILÁCTICAS EN PACIENTES CON Y SIN HIPERSENSIBILIDAD CONOCIDA AL NAPROXENO Y EN PACIENTES CON ASMA SENSIBLE AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (VÉASE CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIAS; EXACERBACIÓN DEL ASMA RELACIONADA CON LA SENSIBILIDAD AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO). EXACERBACIÓN DEL ASMA RELACIONADA CON LA SENSIBILIDAD AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO. UNA SUBPOBLACIÓN DE PACIENTES CON ASMA PUEDE PRESENTAR ASMA SENSIBLE AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, QUE PUEDE INCLUIR RINOSINUSITIS CRÓNICA COMPLICADA POR PÓLIPOS NASALES; BRONCOESPASMO GRAVE, POTENCIALMENTE MORTAL; Y/O INTOLERANCIA AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y A OTROS AINE. DEBIDO A QUE SE HA NOTIFICADO REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE EL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y OTROS AINE EN TALES PACIENTES SENSIBLES AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, LOS COMPRIMIDOS DE NAPROXENO ESTÁN CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON ESTA FORMA DE SENSIBILIDAD AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (VÉASE CONTRAINDICACIONES). CUANDO LOS COMPRIMIDOS DE NAPROXENO SE UTILICEN EN PACIENTES CON ASMA PREEXISTENTE (SIN SENSIBILIDAD CONOCIDA AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO), VIGILE A LOS PACIENTES POR CAMBIOS EN LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL ASMA. REACCIONES CUTÁNEAS GRAVES. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, PUEDEN CAUSAR ACONTECIMIENTOS ADVERSOS CUTÁNEOS GRAVES COMO DERMATITIS EXFOLIATIVA, SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ) Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET), QUE PUEDEN SER MORTALES. ESTOS ACONTECIMIENTOS GRAVES PUEDEN PRODUCIRSE SIN AVISO. SE DEBE INFORMAR A LOS PACIENTES SOBRE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS GRAVES Y SUSPENDER EL USO DE NAPROXENO ANTE LA PRIMERA APARICIÓN DE EXANTEMA CUTÁNEO O CUALQUIER OTRO SIGNO DE HIPERSENSIBILIDAD. LOS COMPRIMIDOS DE NAPROXENO ESTÁN CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON REACCIONES CUTÁNEAS GRAVES PREVIAS A AINE (VÉASE CONTRAINDICACIONES). CIERRE PREMATURO DEL CONDUCTO ARTERIOSO FETAL. EL NAPROXENO PUEDE PROVOCAR EL CIERRE PREMATURO DEL CONDUCTO ARTERIOSO FETAL. EVITE EL USO DE AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, EN MUJERES EMBARAZADAS A PARTIR DE LAS 30 SEMANAS DE GESTACIÓN (TERCER TRIMESTRE) (VÉASE PRECAUCIONES; EMBARAZO). TOXICIDAD HEMATOLÓGICA. SE HA PRODUCIDO ANEMIA EN PACIENTES TRATADOS CON AINE. ESTO PUEDE DEBERSE A PÉRDIDA DE SANGRE OCULTA O MACROSCÓPICA, RETENCIÓN DE LÍQUIDOS O UN EFECTO INCOMPLETAMENTE DESCRITO SOBRE LA ERITROPOYESIS. SI UN PACIENTE TRATADO CON NAPROXENO PRESENTA SIGNOS O SÍNTOMAS DE ANEMIA, VIGILE LA HEMOGLOBINA O EL HEMATOCRITO. LOS AINE, INCLUIDO EL NAPROXENO, PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO DE ACONTECIMIENTOS HEMORRÁGICOS. CONDICIONES CO-MÓRBIDAS COMO LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN, O EL USO CONCOMITANTE DE WARFARINA Y OTROS ANTICOAGULANTES, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (P. EJ., ÁCIDO ACETILSALICÍLICO), INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) E INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA (IRSN), PUEDEN INCREMENTAR ESTE RIESGO. VIGILE A ESTOS PACIENTES POR SIGNOS DE HEMORRAGIA (VÉASE PRECAUCIONES; INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS).
