Migrena: przyczyny, objawy alarmowe, leczenie i kiedy zgłosić się do lekarza

## Przegląd Migrena to złożone, nawracające zaburzenie neurologiczne charakteryzujące się bólem głowy o nasileniu umiarkowanym do silnego — zwykle jednostronnym i pulsującym — któremu często towarzyszą nudności, wymioty oraz nadwrażliwość na światło (fotofobia) i dźwięk (fonofobia). Jest sklasyfikowana pod kodem ICD-10 **G43** i stanowi jedno z najbardziej rozpowszechnionych i najbardziej upośledzających schorzeń na świecie. Według badania Global Burden of Disease (GBD 2016) migrena jest drugą wiodącą przyczyną lat przeżytych z niepełnosprawnością na świecie, dotykając około **1 miliarda osób** we wszystkich grupach wiekowych (PMID:28919117) [1]. W Stanach Zjednoczonych dane epidemiologiczne wskazują, że około **15–18% kobiet** i **6–8% mężczyzn** doświadcza migreny w danym roku (PMID:25600719) [4]. Szczyt zachorowań przypada między 25. a 55. rokiem życia, czyli w najbardziej produktywnych latach pracy zawodowej. Ludzie szukają informacji o migrenie z kilku powodów: aby odróżnić migrenę od innych typów bólu głowy, rozpoznać objawy ostrzegawcze wymagające pilnej pomocy, znaleźć skuteczne strategie ulgi w bólu oraz zrozumieć, kiedy uzasadnione jest leczenie na receptę. Ten artykuł zapewnia kompleksowy, oparty na dowodach przegląd migreny — jej przyczyn, leczenia i krytycznych objawów alarmowych, których nigdy nie należy lekceważyć. Migrena to nie jest po prostu „silny ból głowy". Jest to zaburzenie spektralne z wyraźnymi fazami — **prodromalną** (godziny do dni przed napadem), **aurą** (u ~25–30% pacjentów), **fazą bólu głowy** i **postdromalną** — z których każda odzwierciedla różne procesy neurobiologiczne leżące u podstaw choroby. Zrozumienie tej złożoności jest kluczem do skutecznego postępowania. ## Najczęstsze przyczyny Patofizjologia migreny obejmuje kaskadę zdarzeń neurologicznych i naczyniowych. Badania z ostatnich dwóch dekad zmieniły rozumienie migreny z modelu czysto naczyniowego na **ramy neuronaczyniowe** skupione wokół nieprawidłowej pobudliwości mózgu i aktywacji układu trójdzielno-naczyniowego (PMID:28179394) [2]. ### 1. Predyspozycja genetyczna (najczęstszy czynnik) Migrena ma silny komponent dziedziczny. Badania bliźniąt sugerują **odziedziczalność na poziomie 42–57%**. Wiele wariantów genów — w tym te wpływające na kanały jonowe (np. *CACNA1A*, *SCN1A*), szlaki neuroprzekaźników i funkcję naczyń — przyczynia się do podatności na migrenę. Posiadanie krewnego pierwszego stopnia z migreną znacząco zwiększa ryzyko. ### 2. Aktywacja układu trójdzielno-naczyniowego Układ trójdzielno-naczyniowy — obejmujący włókna nerwu trójdzielnego unerwiające naczynia krwionośne opon mózgowych — jest centralny dla bólu migrenowego. Aktywacja tych włókien czuciowych powoduje uwolnienie wazoaktywnych neuropeptydów, w szczególności **peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP)**, substancji P i neurokininy A, które promują zapalenie neurogenne i rozszerzenie naczyń opon twardych (PMID:28179394) [2]. ### 3. Korowa depresja szerząca się (CSD) CSD to powoli rozprzestrzeniająca się fala depolaryzacji neuronalnej i glejowej w korze mózgowej, po której następuje przedłużone tłumienie aktywności neuronalnej. Jest to przyjęty substrat fizjologiczny **aury migrenowej** i może również wywoływać ból głowy poprzez aktywację nocyceptorów oponowych nawet u pacjentów bez klinicznej aury (PMID:33211930) [3]. ### 4. Sensytyzacja ośrodkowa Powtarzająca się aktywacja trójdzielno-naczyniowa może prowadzić do sensytyzacji ośrodkowej — stanu, w którym neurony drugiego i trzeciego rzędu w pniu mózgu i wzgórzu stają się nadpobudliwe. Wyjaśnia to **alodynię skórną** (ból z zwykle niebolesnych bodźców, takich jak czesanie włosów) i przejście od migreny epizodycznej do przewlekłej. ### 5. Najczęstsze czynniki wyzwalające Chociaż czynniki wyzwalające nie powodują migreny, mogą wywoływać napady u osób podatnych. Czynniki wyzwalające poparte dowodami obejmują: - **Wahania hormonalne** — spadek estrogenów (miesiączka, perimenopauza) jest pojedynczym najbardziej spójnym czynnikiem wyzwalającym u kobiet - **Stres i odprężenie po stresie** („migrena weekendowa") - **Zaburzenia snu** — zarówno niedobór snu, jak i nadmierny sen - **Czynniki dietetyczne** — alkohol (zwłaszcza czerwone wino), dojrzałe sery, glutaminian sodu (MSG), odstawienie kofeiny, opuszczanie posiłków - **Bodźce środowiskowe** — jasne lub migoczące światła, silne zapachy, zmiany ciśnienia atmosferycznego - **Nadużywanie leków** — stosowanie leków doraźnych na ból głowy ≥10–15 dni/miesiąc może paradoksalnie pogarszać częstotliwość migreny (ból głowy z nadużywania leków) ### 6. Dysregulacja serotoniny Zmieniony metabolizm serotoniny (5-HT) odgrywa rolę w migrenie. Poziomy serotoniny w płytkach krwi spadają podczas napadów, a tryptany — wysoce skuteczne leki doraźne — działają poprzez aktywację receptorów 5-HT₁B/₁D. Potwierdza to udział szlaków serotoninergicznych w modulacji migreny. ## OBJAWY ALARMOWE Większość migren, choć wyniszczająca, nie jest niebezpieczna. Jednak pewne cechy — czasami podsumowywane mnemonikiem **SNOOP4** — wskazują na potencjalnie zagrażające życiu stany, które naśladują lub współistnieją z migreną. **Niezwłocznie szukaj pomocy medycznej w stanach nagłych (SOR/112)**, jeśli wystąpi: - **Ból głowy „pioruna"** — najgorszy ból głowy w życiu, osiągający maksymalne nasilenie w ciągu sekund do minut (może wskazywać na krwotok podpajęczynówkowy) - **Nowy ból głowy z gorączką, sztywnością karku i wysypką** — możliwe zapalenie opon mózgowych lub mózgu - **Ból głowy z ogniskowymi deficytami neurologicznymi**, które nie ustępują w ciągu 60 minut — osłabienie po jednej stronie, trudności w mowie, utrata wzroku (możliwy udar) - **Nowy ból głowy po 50. roku życia** — budzi obawy o olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, masę wewnątrzczaszkową lub inne wtórne przyczyny - **Ból głowy z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego** — sugeruje podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe - **Postępujące pogarszanie się bólu głowy w ciągu dni do tygodni** mimo leczenia — możliwa zmiana zajmująca przestrzeń wewnątrzczaszkową - **Ból głowy wywoływany kaszlem, wysiłkiem fizycznym lub manewrem Valsalvy** — może wskazywać na malformację Chiariego lub zmianę wewnątrzczaszkową - **Nowy ból głowy u pacjenta z nowotworem, HIV lub immunosupresją** — ryzyko infekcji OUN lub przerzutów - **Ból głowy po urazie głowy** — możliwy krwiak podtwardówkowy lub nadtwardówkowy - **Objawy aury, które zawsze występują po tej samej stronie** lub obejmują osłabienie ruchowe — może wskazywać na migrenę połowiczoporaźną lub zmianę strukturalną wymagającą badań obrazowych - **Napad drgawkowy występujący wraz z bólem głowy** > **Ważne:** Jeśli masz ustalony wzorzec migreny, a obecny napad wydaje się inny — bardziej nasilony, dłużej trwający lub z nowymi objawami — potraktuj go jako objaw alarmowy i niezwłocznie zgłoś się na ocenę medyczną. ## Samoopieka w domu Strategie niefarmakologiczne stanowią kluczowy element postępowania w migrenie. Kilka podejść ma dowody potwierdzające ich skuteczność. ### Podczas ostrego napadu - **Odpoczynek w cichym, ciemnym pomieszczeniu** — ograniczenie bodźców sensorycznych może pomóc zmniejszyć nasilenie objawów - **Zimne okłady** — przyłożenie zimnego okładu na czoło lub skronie na 15–20 minut może zmniejszyć intensywność bólu. Małe randomizowane badanie wykazało korzyść z mrożonych okładów na szyję stosowanych na początku bólu głowy - **Nawodnienie** — odwodnienie jest uznanym czynnikiem wyzwalającym; odpowiednie spożycie płynów podczas napadu jest wskazane - **Niewielkie ilości kofeiny** — 65–200 mg kofeiny może wzmocnić skuteczność przeciwbólową (jest adiuwantem w kilku produktach złożonych OTC), ale regularne stosowanie niesie ryzyko bólu głowy z nadużywania leków ### Środki profilaktyczne dotyczące stylu życia - **Regularny rytm snu** — utrzymywanie stałych pór kładzenia się spać i wstawania, nawet w weekendy, jest jedną z najbardziej konsekwentnie zalecanych interwencji behawioralnych (PMID:25600718) [6] - **Ćwiczenia aerobowe** — umiarkowanej intensywności ćwiczenia aerobowe (np. 30–40 minut, 3–5 razy w tygodniu) wykazano w randomizowanych badaniach, że zmniejszają częstotliwość migreny porównywalnie do profilaktyki topiramatem - **Zarządzanie stresem** — terapia poznawczo-behawioralna (CBT), redukcja stresu oparta na uważności (MBSR) i biofeedback wykazały skuteczność w zapobieganiu migrenie. Biofeedback (termiczny i EMG) ma ocenę dowodu na poziomie A według American Academy of Neurology - **Regularność diety** — unikanie długotrwałego głodzenia się, utrzymywanie regularnych pór posiłków i identyfikacja osobistych czynników wyzwalających związanych z jedzeniem poprzez dziennik - **Dziennik czynników wyzwalających** — prowadzenie dziennika bólu głowy w celu rejestrowania częstotliwości napadów, nasilenia, czasu trwania, czynników wyzwalających i stosowania leków. Jest to nieocenione dla oceny klinicznej i optymalizacji leczenia - **Suplementacja magnezu** — doustny magnez (400–600 mg/dobę tlenku lub cytrynianu magnezu) może zmniejszyć częstotliwość migreny, szczególnie u pacjentów z aurą. Dowody są umiarkowane, ale wspierające (PMID:22529202) [5] - **Ryboflawina (witamina B2)** — 400 mg/dobę wykazała korzyść w zapobieganiu migrenie w badaniu kontrolowanym placebo, z korzystnym profilem bezpieczeństwa - **Koenzym Q10** — 100 mg trzy razy dziennie może pomóc zmniejszyć częstotliwość napadów, w oparciu o ograniczone, ale pozytywne dane z badań ## Leki dostępne bez recepty (OTC), które pomagają Leki przeciwbólowe dostępne bez recepty są odpowiednim leczeniem pierwszego wyboru w łagodnych do umiarkowanych napadach migreny. Ocena dowodów American Headache Society wspiera stosowanie kilku środków OTC (PMID:25600718) [6]. | Klasa | Przykład | Typowa dawka dla dorosłych | Uwagi | |---|---|---|---| | **NLPZ** | Ibuprofen | 400–600 mg na początku, można powtórzyć co 6–8 h (maks. 1200 mg/dobę w samoleczeniu) | Pierwsza linia OTC. Należy przyjąć wcześnie w czasie napadu dla najlepszych rezultatów. Unikać przy niewydolności nerek, czynnych wrzodach żołądka lub w III trymestrze ciąży. | | **NLPZ** | Naproksen sodowy | 500–550 mg na początku, można powtórzyć 250 mg co 12 h (maks. 750 mg/dobę) | Dłuższy czas działania niż ibuprofen. Te same środki ostrożności dotyczące przewodu pokarmowego i nerek. | | **NLPZ** | Aspiryna | 900–1000 mg na początku | Dawka oparta na dowodach w migrenie. Unikać u dzieci/nastolatków (ryzyko zespołu Reye'a), w zaburzeniach krzepnięcia, astmie nadwrażliwej na aspirynę. | | **Lek przeciwbólowy** | Acetaminofen (paracetamol) | 1000 mg na początku (maks. 3000–4000 mg/dobę) | Mniej skuteczny niż NLPZ w umiarkowanej migrenie, ale przydatny, gdy NLPZ są przeciwwskazane. Unikać przekraczania dziennych limitów; ryzyko hepatotoksyczności przy nadużywaniu lub spożyciu alkoholu. | | **Lek złożony** | Aspiryna + Acetaminofen + Kofeina (np. Excedrin Migraine) | 2 tabletki (250 mg ASA + 250 mg APAP + 65 mg kofeiny na tabletkę) | Zatwierdzone przez FDA leczenie migreny OTC. Kofeina zwiększa wchłanianie i skuteczność leków przeciwbólowych. Ograniczyć stosowanie do ≤2 dni/tydzień, aby uniknąć bólu głowy z nadużywania leków. | | **Lek przeciwwymiotny** | Dimenhydrynat | 50–100 mg co 4–6 h (maks. 400 mg/dobę) | Łagodzi nudności/wymioty. Może powodować senność. | **Kluczowe zasady stosowania OTC:** - **Leczyć wcześnie** — przyjmować lek przy pierwszych oznakach migreny, zanim ból się nasili i rozwinie się sensytyzacja ośrodkowa - **Odpowiednia dawka** — niedostateczne dawkowanie jest częstą przyczyną niepowodzenia leków OTC - **Ograniczenie częstotliwości** — stosowanie leków doraźnych (OTC lub na receptę) przez ≥10–15 dni/miesiąc może prowadzić do bólu głowy z nadużywania leków (MOH) - **Najpierw leki przeciwwymiotne przy wymiotach** — leki doustne są słabo wchłaniane podczas gastroparezy związanej z migreną; należy rozważyć lek przeciwwymiotny 15–20 minut przed lekiem przeciwbólowym ## Opcje na receptę Leczenie migreny na receptę dzieli się na dwie kategorie: terapię **doraźną (przerywającą)** i terapię **profilaktyczną**. Lekami tymi zwykle zarządza neurolog lub lekarz pierwszego kontaktu. ### Doraźne (przerywające) leczenie na receptę | Klasa | Przykład(y) | Droga / Dawka | Uwagi | |---|---|---|---| | **Tryptany** (agoniści 5-HT₁B/₁D) | Sumatryptan, ryzatryptan, eletryptan, zolmitryptan | Sumatryptan 50–100 mg PO, 6 mg SC lub 20 mg donosowo | Złoty standard w migrenie umiarkowanej do ciężkiej. Przeciwwskazane w niekontrolowanym nadciśnieniu, chorobie wieńcowej, udarze i chorobie naczyń obwodowych. Nie należy stosować w ciągu 24 godzin od ergotamin. | | **Gepanty** (antagoniści receptora CGRP) | Ubrogepant, rimegepant | Ubrogepant 50–100 mg PO; rimegepant 75 mg ODT | Nowsza klasa; przydatne, gdy tryptany są przeciwwskazane lub nieskuteczne. Brak właściwości naczynioskurczowych. Rimegepant jest również zatwierdzony do profilaktyki (dawkowanie co drugi dzień). | | **Ditany** (agoniści 5-HT₁F) | Lasmiditan | 50–200 mg PO | Brak działania naczynioskurczowego — może być stosowany w chorobach sercowo-naczyniowych. Powoduje zawroty głowy/sedację; pacjenci nie powinni prowadzić pojazdów przez 8 godzin po podaniu dawki. Wykaz V DEA. | | **Ergotaminy** | Dihydroergotamina (DHE) | 1 mg IV/IM/SC lub aerozol donosowy | Skuteczna w przedłużonych napadach i stanie migrenowym. Przeciwwskazana w chorobach sercowo-naczyniowych i ciąży. Nie do częstego stosowania. | | **Leki przeciwwymiotne** (antagoniści dopaminy) | Metoklopramid, prochlorperazyna | Metoklopramid 10 mg IV/PO; prochlorperazyna 10 mg IV/PO | Przydatne jako monoterapia lub uzupełnienie. Prochlorperazyna IV jest leczeniem pierwszego wyboru w warunkach SOR. | | **Kortykosteroidy** | Deksametazon | 4–8 mg IV (pojedyncza dawka) | Stosowanie wspomagające w SOR w celu zmniejszenia nawrotu bólu głowy w ciągu 72 godzin. Nie do rutynowego stosowania. | ### Profilaktyczne leczenie na receptę Profilaktyka jest zwykle zalecana, gdy migrena występuje **≥4 dni w miesiącu**, znacząco upośledza funkcjonowanie lub gdy leczenie doraźne jest przeciwwskazane lub nadużywane (PMID:22529202) [5]. | Klasa | Przykład(y) | Typowa dawka | Uwagi | |---|---|---|---| | **Beta-adrenolityki** | Propranolol, metoprolol | Propranolol 40–240 mg/dobę | Pierwsza linia profilaktyki. Unikać w astmie, niewyrównanej niewydolności serca. Może powodować zmęczenie i nietolerancję wysiłku. | | **Leki przeciwpadaczkowe** | Topiramat, walproinian | Topiramat 50–100 mg/dobę; walproinian 500–1500 mg/dobę | Silna baza dowodów. Topiramat może powodować przytępienie funkcji poznawczych i utratę masy ciała; walproinian jest **teratogenny** (przeciwwskazany w ciąży lub u kobiet w wieku rozrodczym bez antykoncepcji). | | **Leki przeciwdepresyjne** | Amitryptylina, wenlafaksyna | Amitryptylina 10–75 mg na noc | Szczególnie przydatne, gdy migrena współistnieje z bólem głowy typu napięciowego lub bezsennością. Działania niepożądane antycholinergiczne. | | **Przeciwciała monoklonalne anty-CGRP** | Erenumab, fremanezumab, galkanezumab, eptinezumab | Erenumab 70–140 mg SC raz w miesiącu | Terapia celowana; ogólnie dobrze tolerowana. Erenumab jest skierowany przeciwko receptorowi CGRP; pozostałe są skierowane przeciwko ligandowi CGRP. Eptinezumab jest podawany IV (kwartalnie). | | **Gepanty (profilaktyczne)** | Rimegepant, atogepant | Atogepant 30–60 mg/dobę PO; rimegepant 75 mg co drugi dzień | Doustni antagoniści szlaku CGRP z podwójnym potencjałem doraźno-profilaktycznym. | | **OnabotulinumtoxinA** | Botoks | 155–195 jednostek IM co 12 tygodni | Zatwierdzony przez FDA specjalnie dla **migreny przewlekłej** (≥15 dni z bólem głowy/miesiąc). Podawany przez przeszkolonego specjalistę. | | **Urządzenia neuromodulacyjne** | sTMS, eTNS, nVNS, REN | Zależnie od urządzenia | Niefarmakologiczne opcje na receptę. Urządzenia zatwierdzone przez FDA obejmują jednoimpulsowy TMS (SpringTMS), zewnętrzną stymulację nerwu trójdzielnego (Cefaly), nieinwazyjną stymulację nerwu błędnego (gammaCore) i zdalną neuromodulację elektryczną (Nerivio). | ## Typowo zlecane badania laboratoryjne Migrena jest **rozpoznaniem klinicznym** — nie istnieje konkretne badanie laboratoryjne ani obrazowe potwierdzające migrenę. Jednak badania mogą być zlecane w celu wykluczenia przyczyn wtórnych, oceny chorób współistniejących lub kierowania bezpiecznym przepisywaniem leków. | Badanie | Uzasadnienie | |---|---| | [Pełna morfologia krwi (CBC)](/tests/complete-blood-count) | Wykluczenie niedokrwistości lub infekcji jako czynników bólu głowy | | [Odczyn opadania erytrocytów (OB)](/tests/esr) i [białko C-reaktywne (CRP)](/tests/c-reactive-protein) | Podwyższone w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic (zwłaszcza u pacjentów >50 lat z nowym bólem głowy) | | [Badania funkcji tarczycy (TSH)](/tests/thyroid-function-tests) | Dysfunkcja tarczycy może zaostrzać lub naśladować zaburzenia bólu głowy | | [Podstawowy panel metaboliczny (BMP)](/tests/basic-metabolic-panel) | Ocena elektrolitów i funkcji nerek, zwłaszcza przed przepisaniem NLPZ lub niektórych leków profilaktycznych | | [Próby wątrobowe](/tests/liver-function-tests) | Wartość wyjściowa przed rozpoczęciem walproinianu lub innych leków profilaktycznych metabolizowanych w wątrobie | | [Poziom magnezu](/tests/magnesium) | Hipomagnezemia jest związana z migreną; może kierować suplementacją | | [MRI mózgu z/bez kontrastu](/tests/mri-brain) | Nie jest rutynowe w typowej migrenie, ale wskazane w cechach atypowych, nowych objawach neurologicznych lub objawach alarmowych | | TK głowy (bez kontrastu) | Pilne badanie obrazowe w bólu głowy „pioruna" w celu wykluczenia krwotoku podpajęczynówkowego | | Punkcja lędźwiowa | W przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowych, idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego lub bólu głowy z niskiego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (po badaniu obrazowym) | ## Populacje szczególne ### Dzieci i młodzież Migrena dotyka około **8–10% dzieci w wieku szkolnym**. Migrena pediatryczna często prezentuje się inaczej niż migrena u dorosłych: - Napady mogą być krótsze (już od 2 godzin, w porównaniu do minimum 4 godzin u dorosłych) - Ból jest częściej obustronny (czołowy lub skroniowy) niż jednostronny - Objawy żołądkowo-jelitowe (ból brzucha, nudności) mogą być wyraźne — „migrena brzuszna" jest uznanym wariantem pediatrycznym **Uwagi dotyczące leczenia:** - Ibuprofen i acetaminofen są lekami pierwszego wyboru w doraźnym leczeniu u dzieci, ale **dawkowanie musi być oparte na masie ciała i ustalone przez pediatrę** - Spośród tryptanów almotryptan (≥12 lat) i ryzatryptan (≥6 lat) mają zatwierdzenie FDA do stosowania pediatrycznego - Lekami profilaktycznymi u dzieci powinien zarządzać neurolog dziecięcy. Dowody dla większości środków profilaktycznych w pediatrii są ograniczone; badanie CHAMP wykazało, że topiramat i amitryptylina nie były lepsze od placebo w profilaktyce migreny pediatrycznej - Interwencje behawioralne (CBT, biofeedback) mają silne dowody w migrenie pediatrycznej i są ogólnie preferowane jako profilaktyka pierwszego wyboru ### Ciąża Migrena — szczególnie migrena bez aury — często **poprawia się w ciąży**, zwłaszcza w drugim i trzecim trymestrze, prawdopodobnie z powodu stabilnego poziomu estrogenów. Jednak niektóre kobiety doświadczają pogorszenia lub nowo powstałej migreny. **Uwagi dotyczące leczenia:** - **Acetaminofen** jest preferowanym lekiem przeciwbólowym doraźnym (ogólnie uważany za zgodny z ciążą we wszystkich trymestrach) - **NLPZ** należy unikać po 20. tygodniu ciąży (ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego i małowodzia; komunikat bezpieczeństwa FDA 2020) [7] - **Tryptany**: Sumatryptan ma najwięcej danych dotyczących ekspozycji w ciąży. Dane z rejestrów nie wykazały wyraźnego wzrostu poważnych wad wrodzonych, ale tryptany są zwykle stosowane tylko wtedy, gdy korzyść przewyższa ryzyko, w konsultacji z położnikiem - **Ergotaminy** są **przeciwwskazane** w ciąży (działanie obkurczające macicę) - **Walproinian** jest **bezwzględnie przeciwwskazany** w ciąży (wysokie ryzyko teratogenne — wady cewy nerwowej, opóźnienie rozwoju) - W profilaktyce można rozważyć **propranolol** lub **niskodawkową amitryptylinę**, gdy podejścia niefarmakologiczne są niewystarczające - **Terapie celowane na CGRP** (przeciwciała monoklonalne i gepanty) nie mają odpowiednich danych dotyczących bezpieczeństwa w ciąży; odstawienie jest ogólnie zalecane przed poczęciem lub po potwierdzeniu ciąży - Strategie niefarmakologiczne (regularny sen, nawodnienie, zarządzanie stresem, akupunktura) powinny być maksymalnie wykorzystywane ### Osoby starsze (≥65 lat) - Nowo powstała migrena jest rzadka po 50. roku życia — zawsze należy ocenić wtórne przyczyny (olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, patologia wewnątrzczaszkowa) - Tryptany niosą zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe u osób starszych; gepanty lub lasmiditan mogą być bezpieczniejszymi alternatywami - Leki profilaktyczne wymagają starannego dostosowywania dawki ze względu na choroby współistniejące i polipragmazję. Beta-adrenolityki mogą nasilać bradykardię lub niedociśnienie ortostatyczne; trójcykliczne leki przeciwdepresyjne niosą obciążenie antycholinergiczne (splątanie, zatrzymanie moczu, upadki) - NLPZ należy stosować oszczędnie ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i niewydolności nerek - Przeciwciała monoklonalne anty-CGRP wydają się mieć korzystny profil bezpieczeństwa u osób starszych, choć dane z badań w tej grupie wiekowej są ograniczone ### Sportowcy - **Migrena wywoływana wysiłkiem** jest częsta i powinna być odróżniana od pierwotnego bólu głowy wysiłkowego i bólu głowy pochodzenia kardiologicznego - Odpowiednie nawodnienie, stopniowa rozgrzewka i unikanie ćwiczeń w skrajnym upale mogą zmniejszyć liczbę napadów wywołanych wysiłkiem - Beta-adrenolityki mogą upośledzać wydajność sportową (zmniejszona rezerwa tętna, nietolerancja wysiłku); przeciwciała monoklonalne anty-CGRP lub urządzenia neuromodulacyjne mogą być preferowanymi opcjami profilaktycznymi - Sportowcy w sportach zorganizowanych powinni być świadomi, że niektóre leki na migrenę mogą znajdować się na listach substancji zabronionych przez przepisy antydopingowe (np. niektóre beta-adrenolityki w sportach precyzyjnych); należy skonsultować się z medycyną sportową - Ból głowy pourazowy może naśladować lub zaostrzać migrenę — każdy nowy lub nasilający się ból głowy po urazie głowy u sportowca wymaga odpowiedniej oceny wstrząśnienia mózgu i protokołu powrotu do gry ## Kiedy eskalować Skorzystaj z poniższego przewodnika, aby określić odpowiedni poziom opieki: ### Wizyta tego samego dnia u lekarza rodzinnego / podstawowej opieki zdrowotnej - Migrena, która **nie jest odpowiednio kontrolowana** przez leki OTC - Migrena występująca **≥4 dni w miesiącu** lub o rosnącej częstotliwości - Potrzeba **leczenia doraźnego na receptę** (tryptany, gepanty) lub omówienia profilaktyki - Migrena z nowymi lub nieznanymi **objawami aury** (np. pierwsza w życiu aura wzrokowa) - Obawa o **ból głowy z nadużywania leków** (stosowanie leków doraźnych ≥10–15 dni/miesiąc) ### Pomoc doraźna / Ocena tego samego dnia - Migrena trwająca **>72 godziny** mimo odpowiedniego leczenia doraźnego (stan migrenowy) - Migrena z **uporczywymi wymiotami** uniemożliwiającymi przyjmowanie leków doustnych i płynów (ryzyko odwodnienia) - Migrena z **nietypową lub przedłużoną aurą** (>60 minut) - Migrena podczas **ciąży** z nowymi cechami ### Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR) / Telefon na 112 - **Ból głowy „pioruna"** — nagły, silny ból głowy osiągający szczytowe nasilenie w ciągu sekund - Ból głowy z **gorączką, sztywnością karku, splątaniem lub wysypką** - **Nowe ogniskowe deficyty neurologiczne** — osłabienie, drętwienie, trudności w mowie, utrata wzroku — które nie przebiegają zgodnie z typowym wzorcem aury lub utrzymują się powyżej 60 minut - **Pierwszy napad drgawkowy** związany z bólem głowy - Ból głowy po **urazie głowy**, zwłaszcza ze zmianą stanu świadomości - Ból głowy z **objawami podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego** — obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, nasilenie przy kaszlu/parciu, komponent pozycyjny - Ból głowy u pacjenta **z obniżoną odpornością, przyjmującego leki przeciwzakrzepowe lub ze znanym nowotworem złośliwym** > **Zastrzeżenie:** Niniejszy artykuł ma wyłącznie charakter informacyjny i nie stanowi porady medycznej. Zawsze skonsultuj się z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia w celu rozpoznania i leczenia migreny lub jakiegokolwiek schorzenia. Indywidualne decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane we współpracy z lekarzem prowadzącym, w oparciu o historię medyczną, choroby współistniejące i preferencje. ## Piśmiennictwo [1] GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. *Lancet*. 2017;390(10100):1211-1259. PMID:28919117. [2] Goadsby PJ, Holland PR, Martins-Oliveira M, Hoffmann J, Schankin C, Akerman S. Pathophysiology of Migraine: A Disorder of Sensory Processing. *Physiol Rev*. 2017;97(2):553-622. PMID:28179394. [3] Ashina M. Migraine. *N Engl J Med*. 2020;383(19):1866-1876. PMID:33211930. [4] Burch RC, Loder S, Loder E, Smitherman TA. The prevalence and burden of migraine and severe headache in the United States: updated statistics from government health surveillance studies. *Headache*. 2015;55(1):21-34. PMID:25600719. [5] Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults. *Neurology*. 2012;78(17):1337-1345. PMID:22529202. [6] Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. *Headache*. 2015;55(1):3-20. PMID:25600718. [7] U.S. Food and Drug Administration. FDA recommends avoiding use of NSAIDs in pregnancy at 20 weeks or later because they can result in low amniotic fluid. FDA Drug Safety Communication. October 2020. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-recommends-avoiding-use-nsaids-pregnancy-20-weeks-or-later. [8] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Headaches in over 12s: diagnosis and management. Clinical Guideline CG150. September 2012 (updated November 2021). Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg150. [9] Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF; AMPP Advisory Group. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. *Neurology*. 2007;68(5):343-349. PMID:17261680.