EVENIMENTE TROMBOTICE CARDIOVASCULARE STUDIILE CLINICE ALE MAI MULTOR AINS COX-2 SELECTIVE ȘI NESELECTIVE CU O DURATĂ DE PÂNĂ LA TREI ANI AU ARĂTAT UN RISC CRESCUT DE EVENIMENTE TROMBOTICE CARDIOVASCULARE (CV) GRAVE, INFARCT MIOCARDIC ȘI ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL, CARE POT FI FATALE. PE BAZA DATELOR DISPONIBILE, NU ESTE CLAR DACĂ RISCUL DE EVENIMENTE TROMBOTICE CV ESTE SIMILAR PENTRU TOATE AINS. CREȘTEREA RELATIVĂ A EVENIMENTELOR TROMBOTICE CV GRAVE FAȚĂ DE NIVELUL DE BAZĂ CONFERITĂ DE UTILIZAREA AINS PARE SĂ FIE SIMILARĂ LA CEI CU ȘI FĂRĂ BOALĂ CV CUNOSCUTĂ SAU FACTORI DE RISC PENTRU BOALA CV. CU TOATE ACESTEA, PACIENȚII CU BOALĂ CV CUNOSCUTĂ SAU FACTORI DE RISC AU AVUT O INCIDENȚĂ ABSOLUTĂ MAI MARE A EVENIMENTELOR TROMBOTICE CV GRAVE EXCEDENTARE, DATORITĂ RATEI LOR DE BAZĂ CRESCUTE. UNELE STUDII OBSERVAȚIONALE AU CONSTATAT CĂ ACEST RISC CRESCUT DE EVENIMENTE TROMBOTICE CV GRAVE A APĂRUT ÎNCĂ DIN PRIMELE SĂPTĂMÂNI DE TRATAMENT. CREȘTEREA RISCULUI TROMBOTIC CV A FOST OBSERVATĂ CEL MAI CONSECVENT LA DOZE MAI MARI. PENTRU A MINIMIZA RISCUL POTENȚIAL DE EVENIMENT CV ADVERS LA PACIENȚII TRATAȚI CU AINS, UTILIZAȚI CEA MAI MICĂ DOZĂ EFICACE PENTRU CEA MAI SCURTĂ DURATĂ POSIBILĂ. MEDICII ȘI PACIENȚII TREBUIE SĂ RĂMÂNĂ VIGILENȚI PENTRU APARIȚIA UNOR ASTFEL DE EVENIMENTE PE TOT PARCURSUL TRATAMENTULUI, CHIAR ȘI ÎN ABSENȚA SIMPTOMELOR CV ANTERIOARE. PACIENȚII TREBUIE INFORMAȚI DESPRE SIMPTOMELE EVENIMENTELOR CV GRAVE ȘI MĂSURILE CARE TREBUIE LUATE DACĂ ACESTEA APAR. NU EXISTĂ DOVEZI CONSECVENTE CĂ UTILIZAREA CONCOMITENTĂ A ACIDULUI ACETILSALICILIC ATENUEAZĂ RISCUL CRESCUT DE EVENIMENTE TROMBOTICE CV GRAVE ASOCIATE CU UTILIZAREA AINS. UTILIZAREA CONCOMITENTĂ A ACIDULUI ACETILSALICILIC ȘI A UNUI AINS, PRECUM NAPROXENUL, CREȘTE RISCUL DE EVENIMENTE GASTROINTESTINALE (GI) GRAVE (A SE VEDEA ATENȚIONĂRI; SÂNGERARE, ULCERAȚIE ȘI PERFORAȚIE GASTROINTESTINALĂ). STATUS POST INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ DE BYPASS AORTO-CORONARIAN (CABG) DOUĂ STUDII CLINICE MARI, CONTROLATE, ALE UNUI AINS COX-2 SELECTIV PENTRU TRATAMENTUL DURERII ÎN PRIMELE 10-14 ZILE DUPĂ INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ CABG AU CONSTATAT O INCIDENȚĂ CRESCUTĂ A INFARCTULUI MIOCARDIC ȘI A ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL. AINS SUNT CONTRAINDICATE ÎN CONTEXTUL CABG (A SE VEDEA CONTRAINDICAȚII). PACIENȚI POST-INFARCT MIOCARDIC STUDIILE OBSERVAȚIONALE EFECTUATE ÎN REGISTRUL NAȚIONAL DANEZ AU DEMONSTRAT CĂ PACIENȚII TRATAȚI CU AINS ÎN PERIOADA POST-INFARCT MIOCARDIC AU PREZENTAT UN RISC CRESCUT DE REINFARCTARE, DECES LEGAT DE CV ȘI MORTALITATE DE TOATE CAUZELE, ÎNCEPÂND CU PRIMA SĂPTĂMÂNĂ DE TRATAMENT. ÎN ACEEAȘI COHORTĂ, INCIDENȚA DECESULUI ÎN PRIMUL AN POST-INFARCT MIOCARDIC A FOST DE 20 LA 100 PERSOANE-ANI LA PACIENȚII TRATAȚI CU AINS, COMPARATIV CU 12 LA 100 PERSOANE-ANI LA PACIENȚII NEEXPUȘI LA AINS. DEȘI RATA ABSOLUTĂ A DECESULUI A SCĂZUT OARECUM DUPĂ PRIMUL AN POST-INFARCT MIOCARDIC, RISCUL RELATIV CRESCUT DE DECES LA UTILIZATORII DE AINS A PERSISTAT CEL PUȚIN ÎN URMĂTORII PATRU ANI DE URMĂRIRE. EVITAȚI UTILIZAREA NAPROXENULUI LA PACIENȚII CU INFARCT MIOCARDIC RECENT, CU EXCEPȚIA CAZULUI ÎN CARE SE PREVEDE CĂ BENEFICIILE VOR DEPĂȘI RISCUL DE EVENIMENTE TROMBOTICE CV RECURENTE. DACĂ NAPROXENUL ESTE UTILIZAT LA PACIENȚII CU INFARCT MIOCARDIC RECENT, MONITORIZAȚI PACIENȚII PENTRU SEMNE DE ISCHEMIE CARDIACĂ. SÂNGERARE, ULCERAȚIE ȘI PERFORAȚIE GASTROINTESTINALĂ AINS, INCLUSIV NAPROXENUL, PROVOACĂ EVENIMENTE ADVERSE GASTROINTESTINALE (GI) GRAVE, INCLUSIV INFLAMAȚIE, SÂNGERARE, ULCERAȚIE ȘI PERFORAȚIE A ESOFAGULUI, STOMACULUI, INTESTINULUI SUBȚIRE SAU INTESTINULUI GROS, CARE POT FI FATALE. ACESTE EVENIMENTE ADVERSE GRAVE POT APĂREA ORICÂND, CU SAU FĂRĂ SIMPTOME DE AVERTIZARE, LA PACIENȚII TRATAȚI CU AINS. DOAR UNUL DIN CINCI PACIENȚI CARE DEZVOLTĂ UN EVENIMENT ADVERS GI SUPERIOR GRAV ÎN TIMPUL TERAPIEI CU AINS ESTE SIMPTOMATIC. ULCERELE GI SUPERIOARE, SÂNGERAREA MASIVĂ SAU PERFORAȚIA CAUZATE DE AINS AU APĂRUT LA APROXIMATIV 1% DINTRE PACIENȚII TRATAȚI TIMP DE 3-6 LUNI ȘI LA APROXIMATIV 2%-4% DINTRE PACIENȚII TRATAȚI TIMP DE UN AN. CU TOATE ACESTEA, NICI TERAPIA AINS PE TERMEN SCURT NU ESTE LIPSITĂ DE RISC. FACTORII DE RISC PENTRU SÂNGERARE, ULCERAȚIE ȘI PERFORAȚIE GI PACIENȚII CU ANTECEDENTE DE BOALĂ ULCEROASĂ PEPTICĂ ȘI/SAU SÂNGERARE GI CARE AU UTILIZAT AINS AU AVUT UN RISC DE PESTE 10 ORI MAI MARE DE A DEZVOLTA O SÂNGERARE GI, COMPARATIV CU PACIENȚII FĂRĂ ACEȘTI FACTORI DE RISC. ALȚI FACTORI CARE CRESC RISCUL DE SÂNGERARE GI LA PACIENȚII TRATAȚI CU AINS INCLUD: DURATA MAI LUNGĂ A TERAPIEI CU AINS; UTILIZAREA CONCOMITENTĂ DE CORTICOSTEROIZI ORALI, ACID ACETILSALICILIC, ANTICOAGULANTE SAU INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI (ISRS); FUMATUL; CONSUMUL DE ALCOOL; VÂRSTA ÎNAINTATĂ; ȘI STAREA GENERALĂ PRECARĂ DE SĂNĂTATE. MAJORITATEA RAPOARTELOR POST-COMERCIALIZARE DE EVENIMENTE GI FATALE AU APĂRUT LA PACIENȚI VÂRSTNICI SAU DEBILITAȚI. ÎN PLUS, PACIENȚII CU BOALĂ HEPATICĂ AVANSATĂ ȘI/SAU COAGULOPATIE PREZINTĂ UN RISC CRESCUT DE SÂNGERARE GI. STRATEGII PENTRU MINIMIZAREA RISCURILOR GI LA PACIENȚII TRATAȚI CU AINS: UTILIZAȚI CEA MAI MICĂ DOZĂ EFICACE PENTRU CEA MAI SCURTĂ DURATĂ POSIBILĂ. EVITAȚI ADMINISTRAREA SIMULTANĂ A MAI MULT DE UN AINS. EVITAȚI UTILIZAREA LA PACIENȚII CU RISC CRESCUT, CU EXCEPȚIA CAZULUI ÎN CARE SE PREVEDE CĂ BENEFICIILE VOR DEPĂȘI RISCUL CRESCUT DE SÂNGERARE. PENTRU ASTFEL DE PACIENȚI, PRECUM ȘI PENTRU CEI CU SÂNGERARE GI ACTIVĂ, LUAȚI ÎN CONSIDERARE TERAPII ALTERNATIVE ÎN LOC DE AINS. RĂMÂNEȚI VIGILENȚI LA SEMNELE ȘI SIMPTOMELE DE ULCERAȚIE ȘI SÂNGERARE GI ÎN TIMPUL TERAPIEI CU AINS. DACĂ SE SUSPECTEAZĂ UN EVENIMENT ADVERS GI GRAV, INIȚIAȚI PROMPT EVALUAREA ȘI TRATAMENTUL ȘI ÎNTRERUPEȚI NAPROXENUL PÂNĂ CÂND UN EVENIMENT ADVERS GI GRAV ESTE EXCLUS. ÎN CONTEXTUL UTILIZĂRII CONCOMITENTE A ACIDULUI ACETILSALICILIC ÎN DOZE MICI PENTRU PROFILAXIA CARDIACĂ, MONITORIZAȚI PACIENȚII MAI ATENT PENTRU DOVEZI DE SÂNGERARE GI (A SE VEDEA PRECAUȚII; INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE). HEPATOTOXICITATE CREȘTERI ALE ALT SAU AST (DE TREI SAU MAI MULTE ORI LIMITA SUPERIOARĂ A NORMALULUI [LSN]) AU FOST RAPORTATE LA APROXIMATIV 1% DINTRE PACIENȚII DIN STUDIILE CLINICE. ÎN PLUS, AU FOST RAPORTATE CAZURI RARE, UNEORI FATALE, DE LEZIUNI HEPATICE SEVERE, INCLUSIV HEPATITĂ FULMINANTĂ, NECROZĂ HEPATICĂ ȘI INSUFICIENȚĂ HEPATICĂ. CREȘTERI ALE ALT SAU AST (MAI PUȚIN DE TREI ORI LSN) POT APĂREA LA PÂNĂ LA 15% DINTRE PACIENȚII CARE IAU AINS, INCLUSIV NAPROXEN. INFORMAȚI PACIENȚII DESPRE SEMNELE ȘI SIMPTOMELE DE AVERTIZARE ALE HEPATOTOXICITĂȚII (DE EXEMPLU, GREAȚĂ, OBOSEALĂ, LETARGIE, DIAREE, PRURIT, ICTER, SENSIBILITATE ÎN CADRANUL SUPERIOR DREPT ȘI SIMPTOME „PSEUDOGRIPALE”). DACĂ SE DEZVOLTĂ SEMNE ȘI SIMPTOME CLINICE COMPATIBILE CU BOLI HEPATICE SAU DACĂ APAR MANIFESTĂRI SISTEMICE (DE EXEMPLU, EOZINOFILIE, ERUPȚIE CUTANATĂ ETC.), ÎNTRERUPEȚI IMEDIAT NAPROXENUL ȘI EFECTUAȚI O EVALUARE CLINICĂ A PACIENTULUI. HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ AINS, INCLUSIV NAPROXENUL, POT DUCE LA APARIȚIA UNEI HIPERTENSIUNI ARTERIALE NOI SAU LA AGRAVAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE PREEXISTENTE, ORICARE DINTRE ACESTEA POATE CONTRIBUI LA INCIDENȚA CRESCUTĂ A EVENIMENTELOR CV. PACIENȚII CARE IAU INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI (IECA), TIAZIDE SAU DIURETICE DE ANSĂ POT AVEA UN RĂSPUNS DIMINUAT LA ACESTE TERAPII CÂND IAU AINS (A SE VEDEA PRECAUȚII; INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE). MONITORIZAȚI TENSIUNEA ARTERIALĂ (TA) ÎN TIMPUL INIȚIERII TRATAMENTULUI CU AINS ȘI PE TOT PARCURSUL TERAPIEI. INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ ȘI EDEM META-ANALIZA COXIB AND TRADITIONAL NSAID TRIALISTS' COLLABORATION A STUDIILOR CONTROLATE RANDOMIZATE A DEMONSTRAT O CREȘTERE DE APROXIMATIV DOUĂ ORI A SPITALIZĂRII PENTRU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ LA PACIENȚII TRATAȚI CU COX-2 SELECTIV ȘI LA PACIENȚII TRATAȚI CU AINS NESELECTIVE COMPARATIV CU PACIENȚII TRATAȚI CU PLACEBO. ÎNTR-UN STUDIU AL REGISTRULUI NAȚIONAL DANEZ LA PACIENȚII CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ, UTILIZAREA AINS A CRESCUT RISCUL DE INFARCT MIOCARDIC, SPITALIZARE PENTRU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ ȘI DECES. ÎN PLUS, RETENȚIA DE LICHIDE ȘI EDEMUL AU FOST OBSERVATE LA UNII PACIENȚI TRATAȚI CU AINS. UTILIZAREA NAPROXENULUI POATE ATENUA EFECTELE CV ALE MAI MULTOR AGENȚI TERAPEUTICI UTILIZAȚI PENTRU TRATAREA ACESTOR AFECȚIUNI MEDICALE (DE EXEMPLU, DIURETICE, IECA SAU BLOCANTE ALE RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI [BRA]) (A SE VEDEA PRECAUȚII; INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE). EVITAȚI UTILIZAREA NAPROXENULUI LA PACIENȚII CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ SEVERĂ, CU EXCEPȚIA CAZULUI ÎN CARE SE PREVEDE CĂ BENEFICIILE VOR DEPĂȘI RISCUL DE AGRAVARE A INSUFICIENȚEI CARDIACE. DACĂ NAPROXENUL ESTE UTILIZAT LA PACIENȚII CU INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ SEVERĂ, MONITORIZAȚI PACIENȚII PENTRU SEMNE DE AGRAVARE A INSUFICIENȚEI CARDIACE. TOXICITATE RENALĂ ȘI HIPERKALIEMIE TOXICITATE RENALĂ ADMINISTRAREA PE TERMEN LUNG A AINS A AVUT CA REZULTAT NECROZA PAPILARĂ RENALĂ ȘI ALTE LEZIUNI RENALE. TOXICITATEA RENALĂ A FOST OBSERVATĂ ȘI LA PACIENȚII LA CARE PROSTAGLANDINELE RENALE AU UN ROL COMPENSATOR ÎN MENȚINEREA PERFUZIEI RENALE. LA ACEȘTI PACIENȚI, ADMINISTRAREA UNUI AINS POATE CAUZA O REDUCERE DOZĂ-DEPENDENTĂ A FORMĂRII PROSTAGLANDINELOR ȘI, SECUNDAR, A FLUXULUI SANGUIN RENAL, CARE POATE PRECIPITA O DECOMPENSARE RENALĂ MANIFESTĂ. PACIENȚII CU CEL MAI MARE RISC PENTRU ACEASTĂ REACȚIE SUNT CEI CU FUNCȚIE RENALĂ ALTERATĂ, HIPOVOLEMIE, INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ, DISFUNCȚIE HEPATICĂ, DEPLEȚIE DE SARE, CEI CARE IAU DIURETICE ȘI IECA SAU BRA, ȘI VÂRSTNICII. ÎNTRERUPEREA TERAPIEI CU AINS ESTE URMATĂ DE OBICEI DE REVENIREA LA STAREA DE DINAINTEA TRATAMENTULUI. NU SUNT DISPONIBILE INFORMAȚII DIN STUDII CLINICE CONTROLATE PRIVIND UTILIZAREA NAPROXENULUI LA PACIENȚII CU BOALĂ RENALĂ AVANSATĂ. EFECTELE RENALE ALE NAPROXENULUI POT GRĂBI PROGRESIA DISFUNCȚIEI RENALE LA PACIENȚII CU BOALĂ RENALĂ PREEXISTENTĂ. CORECTAȚI STAREA VOLEMICĂ LA PACIENȚII DESHIDRATAȚI SAU HIPOVOLEMICI ÎNAINTE DE INIȚIEREA NAPROXENULUI. MONITORIZAȚI FUNCȚIA RENALĂ LA PACIENȚII CU INSUFICIENȚĂ RENALĂ SAU HEPATICĂ, INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ, DESHIDRATARE SAU HIPOVOLEMIE ÎN TIMPUL UTILIZĂRII NAPROXENULUI (A SE VEDEA PRECAUȚII; INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE). EVITAȚI UTILIZAREA NAPROXENULUI LA PACIENȚII CU BOALĂ RENALĂ AVANSATĂ, CU EXCEPȚIA CAZULUI ÎN CARE SE PREVEDE CĂ BENEFICIILE VOR DEPĂȘI RISCUL DE AGRAVARE A FUNCȚIEI RENALE. DACĂ NAPROXENUL ESTE UTILIZAT LA PACIENȚII CU BOALĂ RENALĂ AVANSATĂ, MONITORIZAȚI PACIENȚII PENTRU SEMNE DE AGRAVARE A FUNCȚIEI RENALE. HIPERKALIEMIE CREȘTERI ALE CONCENTRAȚIEI SERICE DE POTASIU, INCLUSIV HIPERKALIEMIA, AU FOST RAPORTATE LA UTILIZAREA AINS, CHIAR ȘI LA UNII PACIENȚI FĂRĂ INSUFICIENȚĂ RENALĂ. LA PACIENȚII CU FUNCȚIE RENALĂ NORMALĂ, ACESTE EFECTE AU FOST ATRIBUITE UNEI STĂRI DE HIPOALDOSTERONISM HIPORENINEMIC. REACȚII ANAFILACTOIDE NAPROXENUL A FOST ASOCIAT CU REACȚII ANAFILACTICE LA PACIENȚII CU ȘI FĂRĂ HIPERSENSIBILITATE CUNOSCUTĂ LA NAPROXEN ȘI LA PACIENȚII CU ASTM SENSIBIL LA ACID ACETILSALICILIC (A SE VEDEA CONTRAINDICAȚII, ATENȚIONĂRI; EXACERBAREA ASTMULUI LEGAT DE SENSIBILITATEA LA ACID ACETILSALICILIC). EXACERBAREA ASTMULUI LEGAT DE SENSIBILITATEA LA ACID ACETILSALICILIC O SUBPOPULAȚIE DE PACIENȚI CU ASTM POATE AVEA ASTM SENSIBIL LA ACID ACETILSALICILIC, CARE POATE INCLUDE RINOSINUZITĂ CRONICĂ COMPLICATĂ DE POLIPI NAZALI; BRONHOSPASM SEVER, POTENȚIAL FATAL; ȘI/SAU INTOLERANȚĂ LA ACID ACETILSALICILIC ȘI ALTE AINS. DEOARECE LA ACEȘTI PACIENȚI SENSIBILI LA ACID ACETILSALICILIC S-A RAPORTAT REACTIVITATE ÎNCRUCIȘATĂ ÎNTRE ACID ACETILSALICILIC ȘI ALTE AINS, COMPRIMATELE DE NAPROXEN SUNT CONTRAINDICATE LA PACIENȚII CU ACEASTĂ FORMĂ DE SENSIBILITATE LA ACID ACETILSALICILIC (A SE VEDEA CONTRAINDICAȚII). CÂND COMPRIMATELE DE NAPROXEN SUNT UTILIZATE LA PACIENȚII CU ASTM PREEXISTENT (FĂRĂ SENSIBILITATE CUNOSCUTĂ LA ACID ACETILSALICILIC), MONITORIZAȚI PACIENȚII PENTRU MODIFICĂRI ALE SEMNELOR ȘI SIMPTOMELOR ASTMULUI. REACȚII CUTANATE GRAVE AINS, INCLUSIV NAPROXENUL, POT CAUZA EVENIMENTE ADVERSE CUTANATE GRAVE, CUM AR FI DERMATITĂ EXFOLIATIVĂ, SINDROMUL STEVENS-JOHNSON (SJS) ȘI NECROLIZĂ EPIDERMICĂ TOXICĂ (NET), CARE POT FI FATALE. ACESTE EVENIMENTE GRAVE POT APĂREA FĂRĂ AVERTISMENT. PACIENȚII TREBUIE INFORMAȚI DESPRE SEMNELE ȘI SIMPTOMELE MANIFESTĂRILOR CUTANATE GRAVE ȘI SĂ ÎNTRERUPĂ UTILIZAREA NAPROXENULUI LA PRIMA APARIȚIE A ERUPȚIEI CUTANATE SAU A ORICĂRUI ALT SEMN DE HIPERSENSIBILITATE. COMPRIMATELE DE NAPROXEN SUNT CONTRAINDICATE LA PACIENȚII CU REACȚII CUTANATE GRAVE ANTERIOARE LA AINS (A SE VEDEA CONTRAINDICAȚII). ÎNCHIDERE PREMATURĂ A CANALULUI ARTERIAL FETAL NAPROXENUL POATE CAUZA ÎNCHIDEREA PREMATURĂ A CANALULUI ARTERIAL FETAL. EVITAȚI UTILIZAREA AINS, INCLUSIV A NAPROXENULUI, LA FEMEILE GRAVIDE ÎNCEPÂND CU 30 DE SĂPTĂMÂNI DE GESTAȚIE (TRIMESTRUL TREI) (A SE VEDEA PRECAUȚII; SARCINĂ). TOXICITATE HEMATOLOGICĂ ANEMIA A APĂRUT LA PACIENȚII TRATAȚI CU AINS. ACEASTA POATE FI CAUZATĂ DE PIERDEREA OCULTĂ SAU MASIVĂ DE SÂNGE, RETENȚIA DE LICHIDE SAU UN EFECT INCOMPLET DESCRIS ASUPRA ERITROPOIEZEI. DACĂ UN PACIENT TRATAT CU NAPROXEN PREZINTĂ SEMNE SAU SIMPTOME DE ANEMIE, MONITORIZAȚI HEMOGLOBINA SAU HEMATOCRITUL. AINS, INCLUSIV NAPROXENUL, POT CREȘTE RISCUL DE EVENIMENTE HEMORAGICE. AFECȚIUNI CO-MORBIDE, CUM AR FI TULBURĂRILE DE COAGULARE SAU UTILIZAREA CONCOMITENTĂ DE WARFARINĂ ȘI ALTE ANTICOAGULANTE, AGENȚI ANTIPLACHETARI (DE EXEMPLU, ACID ACETILSALICILIC), INHIBITORI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI (ISRS) ȘI INHIBITORI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI ȘI NORADRENALINEI (ISRSN) POT CREȘTE ACEST RISC. MONITORIZAȚI ACEȘTI PACIENȚI PENTRU SEMNE DE SÂNGERARE (A SE VEDEA PRECAUȚII; INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE).
